小柴胡汤慢性肾脏病运用

小柴胡汤慢性肾脏病运用1、慢性肾炎柴胡、黄芩为小柴胡汤中的两位主药，也是疏利少阳、枢转气机的药对。柴胡苦平微寒，味薄气升为阳，为少阳经、厥阴经行经之药，透泄少阳之邪从外而散，柯韵伯：“柴胡为枢机之剂，凡风寒不全在表，未全入里者，皆可用。”黄芩气寒，味微苦，泄中焦实火，除脾家湿热（《本草备要》）。时珍曰：“柴胡乃苦以发之，散火之标也；黄芩乃寒能胜热，折火之本也。”柴胡、黄芩一升一降，一热一寒，使气机调畅，驱邪不伤正。党参、甘草、大枣能益气健脾，扶正以驱邪；黄芪、山萸肉、山药、白术补中益肾，以固虚之本。久病入络为血瘀，血不利则为水，益母草活血利水，丹参、桃仁、红花活血祛瘀，当归养血活血，共通瘀滞之肾络，畅利血行，利水消肿。芡实、金樱子合称水陆二仙丹，固精缩尿，收涩蛋白，金银花、萹蓄、白花蛇舌草清热利湿解毒，尤为效验。小柴胡汤治疗慢性肾炎的药物加味：利水渗湿药：石苇、车前子、茯苓、泽泻、萆薢清热药：芦根、金银花、连翘、夏枯草收涩药：五味子、莲子、桑螵蛸、芡实活血祛瘀药：益母草、泽兰、丹参、红花补虚药：黄芪、当归、太子参止血药：白茅根、小蓟、仙鹤草平肝息风药：蜈蚣、全蝎、牡蛎解表药：羌活、防风泻下药：大黄2、肾病综合症肾病综合征的病理性质属本虚标实，以脾肾二脏阳气不足为本，以水湿、湿热及瘀血等邪实阻滞为标，临床多表现为虚实夹杂之证。柴胡生发少阳阳气，“能去脏腑内外俱乏，能引清气上行而顺阳道。盖以少阳之气初出地之皮为嫩阳，故以少阳当之。”党参味甘平，补中益气，和脾胃，解渴，中气微虚，用以调补甚为平安（《本草纲目拾遗》）。甘草味甘，炙用气温，补三焦元气，入和剂则补益（《本草备要》）。三药合用，补脾益气，有助于恢复人体阳气，为治本之药。柴胡、黄芩为伍畅利三焦水道，半夏下逆气、利小便，黄芪固表利尿，益母草活血利水，白茅根凉血利尿，茯苓、猪苓利水消肿，大队药物皆为利水除湿而设，是为治标之药。水肿日久，病程迁延，水阻经隧，气血阻滞，日久留血成淤，湿瘀互结，化热酿毒。水蛭、茜草、当归、三七粉集破血、化瘀、补血、活血为一炉，再合白花蛇舌草、土茯苓、半枝莲、鱼腥草、金钱草、石苇等清热利湿、解毒利尿的药物，可使湿邪自小便而走，则热自除，瘀自去。小柴胡汤治疗肾病综合征的药物加味补虚药：山药、黄芪、续断、白术、菟丝子、益智仁、杜仲、枸杞、补骨脂清热药：黄柏、知母、板蓝根、金银花、蒲公英、赤芍、土茯苓、半枝莲、凤尾草利水渗湿药：薏苡仁、茯苓、猪苓、泽泻、黑大豆化湿药：苍术、砂仁祛风湿药：狗脊、桑寄生温里药：附子、肉桂解表药：蝉蜕收涩药：芡实理气药：枳壳化痰止咳平喘药：桔梗3、慢性肾衰慢性肾衰病情绵长，多由于脾肾阳衰，气化无力，升清降浊功能受损，不能及时疏导运化水液及毒物，造成湿浊、湿热、瘀血和尿毒潴留。临床常见倦怠、呕恶、贫血、尿少、水肿等症状。小柴胡汤方中之柴胡、黄芩寒热并用，升降同施，和解疏利，畅达三焦，黄芩、半夏辛开苦降，止呕消痞，均针对肾阳气化无权，脾胃升降逆乱致湿阻毒蕴而设，气机畅则邪有出路，三焦通则湿去毒排。半夏与生姜相配，取小半夏汤之意，化痰散饮，和胃降逆，再加上茯苓健脾渗湿，陈皮健脾化痰，黄连清胃火燥湿，共奏消痰除湿、调治中焦之功。大黄性浮而不沉，其用走而不守，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷道，调中化食，安和五脏（《神农本草经》）。张景岳言其“夺土郁壅滞，破积聚坚癥，涤实痰，导瘀血，通水道，退湿热。”在慢性肾衰体内秽浊重时（BUN、Cr明显升高），以大黄通泄阳明之腹，使浊邪通过泻下而外排，从而去其标实，减轻其因实致虚之病机，效如桴鼓。益母草辛微苦寒，消水行血，去瘀生新，调经解毒；丹参气平而降，“《本经》治心腹邪气，肠鸣幽幽如走水等疾，皆瘀血内滞，而化为水之候”（《本经逢源》），此两味乃水病治血的代表。黄芪益元气而补三焦（《药性赋》），协党参以补气健脾，与当归相配，又为补气生血的重要组合，现代药理实验表明，该药对能有效提高肝脏对血浆白蛋白的合成能力。至于车前草、车前子、薏苡仁、猪苓、泽泻等药利尿祛湿，骨碎补、淫羊藿、女贞子、何首乌、牛膝等药补肾养血，蝉蜕、僵蚕荆芥、菊花、桑叶、牛蒡子等药疏风解毒，或为固本，或为驱邪。小柴胡汤治疗慢性肾衰竭的药物加味补虚药：太子参、黄芪、白术、枸杞子、何首乌清热药：生地黄、赤芍、白花蛇舌草、土茯苓、白鲜皮利水渗湿药：车前子、茯苓、地肤子止血药：白茅根、仙鹤草、小蓟消食药：麦芽、神曲、鸡内金平肝息风药：牡蛎、钩藤、石决明活血祛瘀药：鸡血藤、穿山甲收涩药：芡实、金樱子理气药：陈皮、枳壳化痰止咳平喘药：竹茹泻下药：大黄温里药：附子安神药：龙骨小柴胡汤肾病合方①五苓散与小柴胡汤合方而成的柴苓汤在慢性肾炎、特别是肾病综合征中研究颇多。概肾主水，肾系疾病以水液代谢失调为其主要表现。小柴胡汤通过疏利少阳枢机，通调三焦水道以助气行，行津液，达到调整机体水液代谢的目的。因方中并无利水渗湿药，利水消肿作用嫌不足。五苓散原方用于治疗膀胱气化不利之蓄水证，将五苓散与小柴胡汤合用，在气行水行的同时增强了去湿消水的力量，正如《血证论》所云，“水邪不去则水阴亦不能生，故五苓散去水邪而即能散津止渴，并能发汗退热，以水邪去则水阴布故也。然水阴不滋，则水邪亦不能去，故小柴胡汤通达津液而即能下调水道。”对于调整机体水液代谢，治疗以水肿津停为主症的慢性肾炎、肾病综合征尤为妥切。②四物汤、五苓散，其与小柴胡汤合方而成的小四五汤在肾病综合征的治疗中效亦颇著。肾脏病与血瘀密切相关。瘀血既是病理产物，又是致病因素。肾病可以导致瘀血的形成，瘀血可以使肾病加重或缠绵难愈。肾病综合征的病理，突出地表现为阳气衰微，气化障碍，水液泛滥，瘀血停积。瘀血既停，影响水气的敷布、代谢，使水液留连，形成恶性循环。气血水三者彼此互相影响，互相制约，然总以血不利为轴心。肾小球基底膜所沉积的免疫复合物以及高脂血症，既属于瘀血范畴，加上水肿征，当属仲景所说的“血分”，“血不利则为水”。治宜活血化瘀，利水消肿。四物汤以熟地、白芍阴柔之品（血中血药）与辛香之当归、川芎（血中气药）相配，动静相宜，补血而不滞血，行血而不伤血，温而不燥，滋而不腻。上述已知，小柴胡汤合五苓散利水消肿之效宏大，再合补血调血之良方四物汤共奏活血利水之功。③升降散，配合小柴胡汤多用于慢性肾衰竭的治疗。慢性肾衰与浊毒关系密切，浊毒既是慢性肾衰竭病程中出现的特征性病理产物，同时又是一种致病因素。在慢性肾衰，痰饮、湿浊、瘀血等病理实邪蕴阻，彼此互相影响，层层相因，裹结日久，化成浊毒为害，且一旦浊毒形成，更增加了疾病的顽缠性，易阻滞气机，产生气郁、气滞，加快了浊毒泛发五脏的风险。升降散由蝉蜕、僵蚕、姜黄、大黄组成，杨栗山解释升降散方义说：“僵蚕、蝉蜕升阳中之清阳，姜黄、大黄降阴中之浊阴，一升一降，内外通和而杂气之流毒顿消矣。”（《伤寒瘟疫条辨》）。杨氏的一升一降，旨在调理气机，疏解郁结。此与小柴胡汤之和枢机、解郁结有异曲同工之妙，二者相合治疗慢性肾衰竭，能够在改善肾功能的基础上减慢浊毒泛发五脏的病理进程。④玉屏风散合小柴胡汤论治慢性肾炎，风邪为患是肾脏病发生和发展过程中一个重要的病因。风邪易兼夹寒、湿、热、毒之邪侵袭机体，致肺失宣降，脾失健运，肾失开阖，而发生水肿。现代医学认为，肾小球疾病外感证常见于原发性肾小球疾病临床综合征，及部分全身疾病所致肾小球肾炎。玉屏风散为治卫气虚弱，不能固表，易感风邪而设，方中黄芪内可大补脾肺之气，外可固表止汗，白术健脾益气，与黄芪合用使气旺表实，外邪难侵。再加防风走表而散风御邪，共成固表不留邪，祛风不伤正之用。小柴胡汤与玉屏风散合用，在和解少阳的基础上御邪于外，使风邪无外乘之机，对于防治肾小球疾病外感证，延缓慢性肾炎的进展过程有重要意义。柴芩双解汤（时逸人）：柴胡、黄芩、葛根、防风、半夏、生石膏、茯苓、甘草。和解表里。慢性肾炎或慢性肾衰竭患者合并外感而有往来寒热者可用之。加减小柴胡汤（陈以平）：柴胡、黄芩、桂枝、白术、枸杞子、菊花、白芍、六月雪、制大黄。疏利三焦，斡旋中运。用于治疗近期肾功能恶化加快者，或见于IgA肾病系膜增生伴硬化类型，尿中红细胞、蛋白多，但无明显浮肿者。症见面色萎黄，恶心呕吐，口苦咽干，腰酸乏力，夜尿多，苔薄白，脉细。清热通淋汤（杜雨茂）：柴胡、黄芩、山栀、金银花、茯苓、车前子、甘草梢、益母草、丹参。和解少阳，清热解毒，疏达三焦。主治IgA肾病证属少阳郁热型。症见小便色赤而热，同时有尿急、尿频，肉眼血尿或镜检血尿，口苦咽干或寒热往来，颜面四肢轻度浮肿或全身水肿，舌质红，脉弦数。厥少浊毒两解饮（杜雨茂）：柴胡、黄芩、姜半夏、生姜、党参、泽泻、白术、桂枝、桑寄生、虎杖、益母草。调畅厥阴少阳气机，兼利湿泄浊。主治慢性肾衰竭证属厥阴少阳俱病。症见病势较缓，常见腰膝酸软，头晕目眩，耳鸣耳聋，尿少不利，心悸怔忡，胸闷气短，皮肤瘙痒，体倦乏力，少气懒言，纳差食少，恶心呕吐，不思饮食，面色、唇甲不华，胸闷口苦，或四肢抽搐，颜面浮肿，或晨起眼睑浮肿，或往来寒热，或四肢不温，或畏寒肢冷，脉沉细弦或沉细无力。肾炎4号方（杜雨茂）：柴胡、黄芩、茯苓、党参、姜半夏、甘草、大枣、生姜、土茯苓、石苇、鱼腥草、金钱草、半边莲、益母草。疏利三焦。主治肾病综合征患者由于三焦气机不畅引发水液停滞而出现的高度浮肿。小四五汤（陈宝田）此方是小柴胡汤、五苓散、四物汤的合方：柴胡、黄芩、人参、半夏、生姜、甘草、大枣、猪苓、泽泻、白术、茯苓、桂枝、当归熟地黄、川芎。和解退热，调气行水，益气养血，活血祛瘀主治急、慢性肾炎；肾病综合征；慢性肾衰竭；急、慢性肾盂肾炎，膀胱炎，青年前列腺炎；特发性水肿。症见浮肿，小便不利，口渴；往来寒热、或身有微热，脉弦细或涩；或口苦咽干，目眩、胸胁苦满、纳呆、月经不调者。柴苓汤（龚志贤）：柴胡、黄芩、法半夏、猪苓、泽泻、茯苓、车前草、银花藤、白茅根、滑石、甘草。和解少阳，疏化三焦，清热除湿，利尿止血。主治血淋。症见往来寒热，头昏目眩，口苦胸闷，干呕，不思食，腰部酸胀，小腹拘急，小便频数短涩，尿时尿道疼痛，甚者其尿道痛如刀割，尿血，舌质红，苔白滑，脉弦数。加味柴皮饮（