促进合理用药-保障用药安全

促进合理用药保障用药安全

不合理用药现状

药物的不合理使用已经成为了威胁人类健康的全球性问题。早在20世纪70年代，WHO曾指出全球1/7的患者死于不合理用药，据有关部门统计，我国每年因为药源性疾病而住院的患者达250多万人，住院患者中每年约有19.2万人死于用药不当。我国现有180万聋哑儿童中60%是不合理用药（氨基糖苷类抗生素）造成的。据最新统计，药源性疾病死亡的人数竟是主要传染病死亡人数的10倍，且有逐年增长的趋势。

不合理用药导致的不良后果

耐药性如：青霉素的滥用，导致现在治疗淋病青霉素已不是临床的首选；肺炎双球菌的耐青霉素的发生率在我国也已高达60%。延误疾病的治疗产生药物不良反应甚至药源性疾病，酿成药疗事故浪费医药资源，加重患者的经济负担医患关系紧张

提高合理用药的水平一合理用药的概念——WHO对合理用药的定义

患者能得到适合于他们的临床需要和符合他们个体需要的药品以及正确的用药方法（给药途径、剂量、给药间隔时间和疗程）；这些药物必须质量可靠、可获得，而且可负担得起（对患者和社会的费用最低）。基本药物就具备这些特质合理用药的基本要素：

安全

有效

经济

适当合理用药（RationalUseDrugs）（一）

合理用药的基本原则1.正确的疾病诊断和正确的药物选择，做到有的放矢，防治误诊误治2.注意病史和用药史，明确用药指征，防止由于病史和用药史不明而导致药

源性疾病的发生3.用药个体化4.严格掌握适应症，防止药物滥用造成不良后果5.注意药物相互作用5.注意药物的不良反应7.根据药物和其制剂的药动学特点及药效学特点，合理选择和应用合理用药遵循正确的病人rightpatient正确的药品rightmedication正确的剂量rightdoes正确的时间righttime正确的用法rightroute5R原则科别诊断药品名称医嘱用法干预结果解析心血管高血压吲达帕胺缓释片3.0mg,qd1.5mg,qd加大剂量并不能提高吲达帕胺的抗高血压疗效，只能增加利尿作用（说明书）科别诊断药品名称医嘱用法干预结果解析心血管急性心梗阿司匹林肠溶片300mg,口服300mg,嚼服建议嚼碎后服用以快速吸收（说明书、指南）科别诊断药品名称医嘱用法干预结果解析泌尿外科尿路感染莫西沙星片0.4g,口服诺氟沙星、环丙沙星或左氧氟沙星莫西沙星说明书中无尿路感染适应症（二）

临床常见几类药物的不合理使用1、抗菌药物的不合理使用；2、激素类药物的不合理使用；3、维生素类药物的不合理使用；4、大输液的不合理使用。“三素一汤”（三）

临床常见几种不合理用药情况1、重复用药；2、配伍不合理；3、选药不具针对性；4、用药剂量、疗程不恰当；5、给药方案不合理。二抗菌药物合理使用——《抗菌药物临床应用指导原则》国卫办医发〔2015〕43号附件（一）抗菌药物不合理应用表现

1、选用对病原体感染无效或疗效不强的药物。2、药物剂量不足或过大。3、应用于病毒感染。4、疗程过长或过短。5、给药途径或给药间隔时间不恰当。6、发生过敏反应或严重不良反应仍继续用药。7、不适当的抗菌药物联合用药。不合理用药案例：案例1：某社区卫生服务站接待一患咽炎患者，患者仅有咽痛，不发烧，肺部也无阳性体征。既往有慢性咽炎史。医生开出头孢曲松2克，1次/日静脉点滴，连续使用3天。问题：本案例在使用抗生素方面有什么问题吗？不合理用药案例：案例2：

一位女性患者因痛风来就诊，医生给予头孢他啶3克，1次/日静脉点滴，连续使用10天。医生告知疼痛就是发炎，给予头孢他啶的目的是为了消炎。

问题：本案例在使用抗生素方面有什么问题吗？（二）抗菌药物治疗性应用的基本原则1、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物2、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物3、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药4、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌药物治疗性应用的基本原则1、用药指征：

诊断、生命体征、检验检查结果、既往疾病及用药史抗菌药物治疗性应用的基本原则用不用？指征不严——“滥”：发热、上感、其他病毒性疾病－麻疹、水痘、肝炎等昏迷、休克、慢支、中毒、心力衰竭、肿瘤、激素应用、粒减等“保险系数”?抗菌药物治疗性应用的基本原则2、品种选择：

根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。

经验性用药。抗菌药物治疗性应用的基本原则用什么？概念不清——“乱”：金葡菌——青霉素G老人——头孢唑啉幼儿——氟喹诺酮类青霉素+头孢唑啉三代头孢+左氧氟沙星“越新越好”?抗菌药物治疗性应用的基本原则治疗重症感染（如血流感染、感染性心内膜炎）抗菌药物不易达到的部位的感染(如中枢神经系统感染等)}治疗单纯性下尿路感染治疗剂量范围高限治疗剂量范围低限3、给药剂量：抗菌药物治疗性应用的基本原则4、给药途径：

4.1轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物，不必采用静脉或肌内注射给药。重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效；病情好转能口服时应及早转为口服给药。

抗菌药物治疗性应用的基本原则4.2抗菌药物的局部应用宜尽量避免：抗菌药物的局部应用只限于少数情况，如眼科感染的局部用药等。某些皮肤表层及口腔、阴道等黏膜表面的感染可采用抗菌药物局部应用或外用，但应避免将主要供全身应用的品种作局部用药。局部用药宜采用刺激性小、不易吸收、不易导致耐药性和不易致过敏反应的杀菌剂，青霉素类、头孢菌素类等易产生过敏反应的药物不可局部应用。氨基糖苷类等耳毒性药不可局部滴耳。抗菌药物治疗性应用的基本原则5、给药次数：时间依赖性抗菌药物β-内酰胺类红霉素、克林霉素一日多次给药浓度依赖性抗菌药物喹诺酮类氨基糖苷类一日给药一次时间与浓度依赖性抗菌药物的区分

特点与分类代表药物投药方法时间依赖杀菌作用非浓度依赖无PAE青霉素类第一、二、三代头孢菌素，氨曲南缩短投药间隔，尽量延长药物浓度超过MIC时间浓度依赖杀菌作用浓度依赖有较好PAE氨基甙类喹诺酮类提高血药浓度，延长投药间隔时间，可每日应用一次（氨基甙类）介于二者之间杀菌作用非浓度依赖有一定PAE碳青霉烯类，第四代头孢，大环内酯，林可霉素，万古霉素介于二者之间抗菌药物治疗性应用的基本原则6、疗程：

抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后72～96小时。败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。

抗菌药物治疗性应用的基本原则7、抗菌药物的联合应用要有明确指征：①病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染；②单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染；③单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染；④需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病；⑤联合用药使毒性较大药物剂量相应减少。

不合理用药案例：案例1：某社区卫生服务站接待一患咽炎患者，患者仅有咽痛，不发烧，肺部也无阳性体征。既往有慢性咽炎史。医生开出头孢曲松2克，1次/日静脉点滴，连续使用7天。问题：本案例在使用抗生素方面有什么问题吗？不合理用药案例：案例2：

一位女性患者因痛风来就诊，医生给予头孢他啶3克，1次/日静脉点滴，连续使用10天。医生告知疼痛就是发炎，给予头孢他啶的目的是为了消炎。

问题：本案例在使用抗生素方面有什么问题吗？三

糖皮质激素的合理使用——《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》2011年卫生部印发糖皮质激素：四抗三多一少五调节作用抗炎、抗过敏、抗休克、免疫抑制红细胞、Hb增多，血小板增多，中性粒细胞增多骨质疏松调节糖、蛋白质、脂肪、核酸、水电解质代谢糖皮质激素的正确、合理肾上腺皮质功能的损害骨质疏松与自发性骨折对儿童生长发育和生殖功能的影响诱发和加重感染诱发和加重溃疡无菌性骨坏死行为与精神异常激素的不良反应：（一）

常用糖皮质激素类药物比较类别药物对糖皮质激素受体的亲和力水盐代谢

(比值)糖代谢（比值）抗炎作用（比值）等效剂量（mg）血浆半衰期（min）作用持续时间（h）短效氢化可的松1.001.01.01.020.00908～12可的松0.010.80.80.825.00308～12中效泼尼松0.050.84.03.55.006012～36泼尼松龙2.200.84.04.05.0020012～36甲泼尼龙11.900.55.05.04.0018012～36曲安西龙1.9005.05.04.00＞20012～36长效地塞米松7.10020～30300.75100～30036～54倍他米松5.40020～3025～350.60100～30036～54（二）

合理使用糖皮质激素主要取决于以下两方面：

一是治疗适应证掌握是否准确；

二是品种及给药方案选用是否正确、合理。例1：患儿，男4岁，主因发热，口腔溃疡就诊。医生给予强的松10ml口服，每日3次，3天后该患儿出现全身广泛性、弥漫性、出血性水痘，伴发感染。住院治疗多日，增加了患儿痛苦及家长负担。激素虽能抑制内源性致热原的释放和直接作用于下丘脑体温中枢使体温下降或防止体温升高，但同时可诱发许多不良反应。激素既能抑制体液免疫，又能抑制巨噬细胞与白细胞，从而有利于微生物的生长繁殖，使感染扩散，甚至激发霉菌或二重感染。例2：患者，男，74岁，关节痛、头痛，医师开具“激素类”药物口服后疗效明显，遂长期、不规律服用该“激素药物”10年余，4年前行胃穿孔手术。腹痛半年，解黑便1月余入院治疗，自诉近10天未再服用该药。例2：例2：

例2：

例3：把激素当做“预防过敏”药使用例3：

品种选择，如:

过敏反应——静脉注射地塞米松（甲泼尼龙？）慢性的自身免疫性疾病——泼尼松（龙）、甲泼尼龙（倍他米松？）慢性自身免疫性疾病伴肝功能不全——泼尼松龙（不经肝代谢）危重的自身免疫性疾病——甲泼尼龙冲击治疗肾上腺皮质功能不全——氢化可的松、可的松（二）

合理使用糖皮质激素疗程不同疾病应用激素治疗的目的不同所以疗程不一，原则上时间愈短愈好。维持剂量激素治疗的剂量与糖皮质激素的生理分泌\量接近，且完全通过基因效应发挥作用而不良反应最小，因此可以长期维持治疗。小、中剂量的疗程一般不超过8～10周，大剂量的疗程多在1周左右，冲击治疗为3～5d，随后逐渐递减激素用量，直至小剂量维持或停药。（二）

合理使用糖皮质激素长期服用维持剂量：2.5-15mg/d（泼尼龙为例）小剂量：＜0.5mg/kg.d中等剂量：0.5-1mg/kg.d大剂量>1mg/kg.d冲击治疗：7.5-30mg/kg.d（以甲泼尼龙为例），连用3～5d后减量至1mg/kg.d，应特别注意严格掌握适应证，避免引起感染、高血压、高血