骨筋膜室综合症

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骨筋膜室综合症4一、定义

由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内的肌肉和神经因急性缺血而产生的一系列早期症状和体征。5二、病因

由骨筋膜室内压力增高所致骨筋膜室容积骤减骨筋膜室内容物体积骤增6

骨筋膜室容积骤减敷料包扎过紧严重的局部压迫7

骨筋膜室内容物体积骤增缺血后水肿损伤小腿的激烈运动出血8筋膜下血肿肌肉组织水肿骨筋膜室内容物体积增加骨筋膜室内压力增加肢体挤压伤外包扎过紧骨筋膜室内容积减少静脉被压毛细血管压上升渗出增加水肿动脉痉挛休克抬高患肢小动脉压下降小动脉壁内外压力差下降组织灌注压下降组织灌注减少

小动脉关闭（早期大动脉搏动仍可存在）毛细血管通透性增加肌肉及神经组织进行性坏死肌球蛋白尿肾功能衰竭大量渗出液休克酸中毒高钾血症心律不齐9三、病理机制缺血—水肿—缺血的恶性循环10

当组织压力达到一定程度[前臂8.7kPa(65mmHg),小腿7.3kPa(55mmHg)]，可使供应肌肉的小动脉关闭。

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缺血30分钟，即可出现神经功能异常，完全缺血12~24小时，将发生永久性神经功能丧失；肌肉缺血2~4小时，即可出现功能改变，8~12小时后发生不可逆性损害。12

根据缺血的不同程度分为濒临缺血性肌挛缩缺血性肌挛缩坏疽13濒临缺血性肌挛缩

严重缺血的早期，经积极处理，及时恢复血液供应，可不发生或仅发生极小量肌肉坏死。可不影响肢体功能。14缺血性肌挛缩

较短时间或程度较重的不完全缺血，恢复血液供应后大部分肌肉坏死，由纤维组织修复，因瘢痕挛缩而形成特有的畸形，严重影响患肢功能。如：爪形手、爪形足15坏疽

广泛、长时间完全缺血，大量肌肉坏疽，无法修复，常需

截肢。16四、临床表现

早期临床表现以局部为主，只在肌肉缺血较久，已发生广泛坏死时，才出现全身症状。如体温升高、脉率增快、血压下降，血中白细胞增多，血沉加快，尿中出现肌球蛋白。17五、诊断一、依据临床症状及体征18

随着缺血加重，发展为缺血性肌挛缩和坏疽，可出现5P

征Painless

疼痛转为无痛Pallor

苍白或紫绀、大理石花纹Paresthesia

感觉异常Paralysis

肌肉瘫痪Pulselessness

无脉19疼痛为本征最早期的症状是骨筋膜室内神经受压和缺血的重要表现。

超出骨折范围至晚期缺血严重可无疼痛20指或趾呈屈曲状态，肌力减弱。被动牵伸指或趾时，可引起剧烈疼痛，为肌肉缺血的早期表现。21患室表面皮肤略红，温度稍高，肿胀，有严重压痛，触诊可感到室内张力增高。22远侧脉搏和毛细血管充盈时间正常。

肢体远侧动脉搏动存在并不是安全的指标23二、诊断金标准：测定室内压（ICP）2425六、治疗本征一经确诊，应立即切开筋膜减压。早期彻底切开筋膜减压是防止肌肉、神经发生缺血性坏死的唯一有效方法。26筋膜切开减压指征血压正常，有明确临床表现，筋膜间室压力超过30mmHg，组织受压迫时间不清楚或推测超过8小时的病人；筋膜间室内压力超过30mmHg的不合作或昏迷病人；筋膜间室内压力高于20mmHg的低血压病人。总的原则是，如果有怀疑，就应该开放筋膜间室。如果事后证明筋膜切开术是不必要的，添一条伤疤是其唯一后果，但如果应该行筋膜切开术而未施行时，将可能发生肌肉功能丧失或更坏的后果。2728筋膜腔切开常用部位293031323334应用甘露醇，可以防止或减轻并发症。甘露醇的作用可减少血管的阻力，增加血流及氧的利用，使组织压力尽快降低并促进组织功能恢复。并且可以清除再通血后产生的羟自由基，有利于防止缺血--再灌注损伤。应用甘露醇对早期病人有效，但不能使一些不可逆的病理变化发生逆转。甘露醇的应用问题35

应用甘露醇应注意以下问题:①早期使用②明确诊断为主要血管损伤和严重软组织损伤者不用;③密切观察病情变化。无效的表现是疼痛、肿胀未缓解，尿量未增加;④与654-2合用有协同作用;⑤对筋膜减压术的患者，术中、术后应用甘露醇，可以防止或减轻并发症。36低分子右旋糖酐的应用可以提高血浆胶体渗透压、增加血流量、降低周围循环阻力、改善微循环。37医源性筋膜室综合征的预防首先医务人员必须熟悉产生筋膜间室综合征的原因，对肢体的创伤、尤其是闭合性创伤的患者必须有充分的认识，在骨折复位时要轻柔稳妥，切勿反复而粗暴地进行整复而加重软组织损伤。禁止抬高、按摩、热敷患肢，以免增加渗出及组织对无氧代谢产物的吸收。38对施行外固定，如应用石膏、绷带、夹板、牵引的患者，应严密观察，注意末稍血运的情况，应向其交待注意事项，24小时内复查。在应用止血带时最长时限不应超过1.5小时，反复应用必须间隔5-10分钟。39对于某些手术，如前臂和小腿择期手术，在手术后缝合间室筋膜过紧，使筋膜间室容量缩小；开放性损伤关闭伤口时，皮肤及筋膜缺损时强行将伤口闭合，减少了间室容量，限制了创伤后组织因水肿而产生的肿胀，引起间室内压力急剧上升。所以，对这类病例一般不宜将缺损的皮肤或筋膜缝合过紧，必要时可闭合一部分，其它部分敞开。40在动脉和静脉中输液、输血时因操作不慎，护理不仔细，使液体或血液外渗