颅脑损伤康复

颅脑损伤的康复一、概述二、常见类型三、康复评定四、康复治疗五、预后第一节概述颅脑损伤

（traumaticbraininjury, TBI）

外界暴力作用于头部所致的脑组织损伤，可导致意识丧失、记忆缺失和神经功能障碍。青年人因创伤致死的主要原因之一。颅脑损伤（TBI）是暴力作用于头部而引起头皮、颅骨、脑膜、脑血管和脑组织的创伤。包括头部软组织损伤、颅骨骨折和脑损伤，尤以脑损伤后果严重，不少患者遗留躯体、智力、心理、社会残疾。利用各种综合康复手段，对患者身体、精神、职业上的功能障碍进行训练，使其减轻或消除功能缺陷，最大限度地恢复正常或较正常的生活、劳动能力并参加社会活动颅脑损伤的康复发病情况年龄分布：颅脑损伤可以发生在各年龄组，其分布呈两极分化，即15～24岁青少年（200/10万人口），65～75岁老年人（200/10万人口）居多发生率：男性多于女性，两者比例为2：1；男性TBI死亡率是女性的3～4倍.原因：半数TBI与交通事故有关另50％由坠落、遭人打劫和其他原因所致。第二节临床分类按损伤方式：开放性颅脑损伤

闭合性颅脑损伤

临床分类前者是指头皮、颅骨和硬脑膜三层同时破损，脑组织与外界沟通者；后者是指头皮、颅骨和硬脑膜的任何一层保持完整，脑组织不与外界沟通者。按损伤部位：局部颅脑损伤

弥漫性颅脑损伤临床分类按损伤性质：原发性继发性

脑震荡原发性脑损伤脑挫裂伤弥漫性轴索损伤脑水肿继发性脑损伤脑肿胀颅内血肿临床分类症状特点

轻症患者多可以很快地恢复正常，但部分患者会出现持续不同时间的头痛、易疲劳、记忆力差、眩晕、情绪不稳定和烦躁等脑外伤综合征表现，影响正常的工作与生活。

严重颅脑损伤的患者则表现为不同程度的意识、运动、感觉、认知、行为和心理等方面的障碍，甚至植物状态、死亡等。脑震荡（BrainConcussion）临床表现：

（1）短暂的意识障碍（＜30分钟）；（2）逆行性健忘；（3）神经系统无阳性体征，CT检查颅内无异常。意识障碍与脑干网状结构受损有关，外力作用于头部的瞬间，颅内压急剧升高，脑干扭曲或拉长，网状结构受损。

临床表现：（1）意识障碍：伤后立即出现，意识障碍的程度与时间与损伤程度、范围直接相关。一般以>30分钟为参考时限。（2）局灶性症状与体征：依损伤部位和程度而定，有偏瘫、失语等。（3）头痛、恶心、呕吐：与颅内高压、蛛网膜下腔出血有关或植物神经功能紊乱，要注意排除血肿。（4）生命体征：轻中度挫伤生命体征变化不明显；重度挫伤出现继发性脑水肿或颅内血肿→ICP↑→BP↑、P↓、R↓、瞳孔不等大及锥体束征，应高度怀疑脑疝可能。（5）脑膜刺激：蛛网膜下腔出血所致，头痛、畏光，脑膜刺激征（+）。大脑皮层损伤，可为单发、多发，部位多在额极、颞极及其底面，小者为点状，大者为片状出血，白质广泛碎裂、坏死、出血。脑挫裂伤

(braincontusionsandlacerations)颅内血肿

（intracranialhematoma）

颅内血肿是颅脑损伤中最常见最严重的继发病变，占闭合性的10%和重型的40%~50%按血肿的来源和部位分：1、硬脑膜外血肿（epiduralhematoma）2、硬脑膜下血肿（subduralhematoma3、脑内血肿（intracerebralhematoma）硬脑膜外血肿意识障碍：中间清醒期（lucidinterval）：原发损伤轻，引起的原发性昏迷，时间短，清醒后可有头痛、呕吐。血肿增大继发脑疝引起再昏迷。此间有一段意识好转或清醒时间，称～中间清醒期。最典型的临床表现。昏迷-清醒-再昏迷颅内压ICP升高动眼神经损伤引起患侧瞳孔散大锥体束证，病变对侧伤后一段时间出现或呈进行性加重的肢体活动障碍CT检查，可发现在硬膜与颅骨之间有一双凸镜或弓形高密度阴影，可有脑室受压，中线移位情况硬脑膜下血肿意识障碍：进行性加重颅内压增高瞳孔改变神经系统体征CT：脑表面出现半月性、新月性的高密度影硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿脑内血肿主要由脑挫裂伤导致的脑实质内血肿，临床表现同硬膜下血肿

颅脑损伤与脑卒中的不同之处

脑卒中颅脑损伤发病原因脑出血、脑栓塞、蛛网膜下腔出血外伤前提条件高血压、动脉硬化、脑血管畸形、心脏病－病变性质有较局限的好发部位；局部脑血供障碍和脑组织受压多为弥漫性、多灶性损害；原发的和继发的合并症发生率非常高症状常有典型偏瘫障碍多种多样，常有精神、情感异常和认知及行为障碍康复治疗以运动疗法为主的综合康复治疗以认知功能训练为主的综合康复治疗主要功能障碍意识障碍：与颅脑损伤程度一致，表现嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷认知功能障碍：感知、注意、记忆、思维、失用、失认原因：半数TBI与交通事故有关另50％由坠落、遭人打劫和其他原因所致。病例病史：患者xx，女，34岁，因“昏迷、运动障碍6月余”入院。6个月前因车祸致昏迷，头颅CT示“脑挫伤、原发性脑干损伤、颅底骨折、蛛网膜下腔广泛出血、脑室内出血”，当时GCS评分3分，经清创缝合、防治脑水肿等治疗，患者昏迷20余天后清醒。查体：言语不清，记忆力、定向力、计算力、注意力下降，双上肢肌力Ⅳ+，双下肢近端肌力Ⅳ+，远端肌力Ⅲ。双侧指鼻试验不准确，闭目难立征阳性。功能状态：独立完成床上翻身、卧坐转移，坐位平衡2级，坐站转移不能，不能站立，不能步行，双侧跟腱挛缩，左足下垂、内翻，ADL小部分自理。问题1、入院诊断2、主要存在的问题3、康复训练方法4、康复治疗的长期目标第三节康复评定康复评定的意义了解功能障碍的程度，判断预后以此为依据制定合理的康复方案，判断康复治疗的疗效早期评定，正确评价，恰当地使用评价工具康复评定内容

意识障碍、运动-感觉功能障碍、言语-交流功能障碍、认知-知觉功能障碍、日常生活活动障碍、社会心理等（一）严重程度的评定颅脑损伤程度主要通过意识障碍程度来反应，昏迷的深度和持续时间是判断TBI严重程度的指标。国际上普遍采用格拉斯哥昏迷量表（GCS）来判断急性损伤期意识情况。（一）严重程度的评定格拉斯哥昏迷评分（GlasgowComaScale,GCS）轻型：总分13-15分，伤后昏迷20分钟以内者中型：总分9-12分，伤后昏迷20分钟-6小时重型：总分6-8分，伤后昏迷或再次昏迷持续6小时以上特重型：总分3-5分GCS能简单、客观、定量评定昏迷及其深度，而且对预后也有估测意义。根据昏迷时间长短，将颅脑损伤分为四型：持续植物状态

persistentvegetativestate,PVS在重度脑损伤中，PVS占10％，是大脑广泛性缺血性损害而脑干功能仍然保留的结果。诊断标准：①认知功能丧失，不能执行指令；②保持自主呼吸和血压；③有睡眠-觉醒周期；④不能理解和表达言语；⑤能自动睁眼或刺痛睁眼；⑥可有无目的眼球跟踪活动；⑦丘脑下部及脑干功能基本正常。以上7个条件持续1个月以上。昏迷：是一种丧失意识的状态，既不能被唤醒也没有注意力，眼睛闭合因而缺乏睡眠-觉醒周期，对指令没有反应和没有语言，昏迷存在于损伤的早期阶段，通常持续不超过3-4周。（二）运动功能障碍评定评定内容：

肌力、肌张力、随意性、协调性和平衡能力、步行能力等评定方法：

手法肌力测定（MMT）

Ashworth肌张力（痉挛）分级指鼻试验和跟-膝-胫试验定量平衡能力评定临床步态分析（三）认知功能的评定认知功能包括判断、记忆、注意力、逻辑推理、抽象思维、解决问题、数字计算、排列顺序等，属于大脑皮层的高级活动范畴。认知功能障碍包括意识的改变、记忆障碍、听力理解异常、空间辨别障碍、失用症、失认症、忽略症等。常用的认知评定量表RanchoLosAmigos（RLA)认知障碍分级韦氏成人智力量表（WAIS)

神经行为认知状况测试(NCSE)

简易智能精神状态量表(MMSE)

RanchoLosAmigos认知功能评定描述脑损伤恢复中行为变化

Ⅰ级：没有反应病人处于深睡眠，对任何刺激完全无反应Ⅱ级：一般反应病人对无特定方式的刺激呈现不协调和无目的反应，与出现的刺激无关Ⅲ级：局部反应病人对特殊刺激起反应，但与刺激不协调，反应直接与刺激的类型有关，以不协调延迟方式（如闭着眼睛或握着手）执行简单命令Ⅳ级：烦躁反应病人处于躁动状态，行为古怪，毫无目的，不能辨别人与物，不能配合治疗，词语常与环境不相干或不恰当，可以出现虚构症，无选择性注意，缺乏短期和长期的回忆。Ⅴ级：错乱反应病人能对简单命令取得相当一致的反应，但随着命令复杂性增加或缺乏外在结构，反应呈现无目的、随机或零碎的；对环境可表现出总体上的注意，但精力涣散，缺乏特殊注意能力，用词不达意常常不恰当并且是闲谈，记忆严重障碍常显示出使用对象不当，可以完成以前常有结构性的学习任务，如借助帮助可完成自理活动，在监护下可完成进食，但不能学习新信息。Ⅵ级：适当反应病人表现出与目的有关的行为，但要依赖外界的传入与指导，遵从简单的指令，过去的记忆比现在的记忆更深更详细。Ⅶ级：自主反应病人在医院和家中表现恰当，能自主地进行日常生活活动，很少差错，但比较机械，对活动回忆肤浅，能进行新的学习，但速度慢，借助结构能够启动社会或娱乐性活动，判断力仍有障碍。Ⅷ级：有目的反应病人能够回忆并且整合过去和最近的事件，对环境有认识和反应，能进行新的学习，一旦学习活动展开，不需要监视，但仍未完全恢复到发病前的能力，如抽象思维，对应急的耐受性，对紧急或不寻常情况的判断等。（四）言语功能障碍评定

失语症筛查失语症检查口颜面失用、言语失用检查构音障碍检查

（五）日常生活能力的评定

Activitiesofdailyliving(ADL)是指人们为独立生活而每天必须反复进行的、最基本的、具有共性的身体动作群，即进行衣、食、住、行、个人卫生等基本动作和技巧。常用量表：Barthel指数（BI）改良Barthel指数（MBI）功能独立性评定（FIM）六、其他评定感觉障碍评定行为障碍评定情绪障碍评定第四节康复治疗康复治疗的原则病情稳定，即可进入康复期。综合康复治疗。整体考虑、全面康复，家属参与。争取达到提高患者的生存质量，重返社会。康复治疗的目标通过以功能训练

为主的综合措施，争取达到生活自理，过正常人生活。具体目标防治并发症，减少后遗症促进患者功能恢复，充分发挥残存功能调整心理状态学习使用辅助器具，指导家庭生活脑外伤康复的三个阶段早期康复后遗症期康复恢复期康复康复目标稳定病情，提高觉醒能力，促进健忘症恢复，预防并发症，促进功能恢复（一）早期康复治疗康复治疗原则利用躯干肌的主动运动，通过联合反射、共同运动、姿势反射等手段，诱发软弱无力的瘫痪肌群收缩，防止各种并发症和二次损伤的产生。（一）早期康复治疗治疗方法一般处理促神经恢复药物维持营养、保持水和电解质平衡合理体位催醒治疗预防并发症一般处理

密切观察生命体征变化，随时给予必要的处理。维持营养，保持水和电解质平衡，昏迷患者应鼻饲充足的饮食。保持呼吸道通畅，防止呕吐物误吸入气道，随时翻身、拍背、吸痰，气管切开者要做好气管切开护理。防治泌尿系统感染，尿潴留者应保留导尿。使用充气气垫，保持床面整洁，定时翻身并用温水擦洗全身，大、小便后必须用湿毛巾擦干净，防治压疮。药物治疗选用改善脑细胞代谢药物，如脑蛋白水解物、三磷酸腺苷、谷氨酸、脑复康等。伴蛛网膜下腔出血者可应用尼莫地平等钙离子拮抗剂防治脑血管痉挛，适当应用止血剂。因出血、脑水肿引起颅内压增高者需应用脱水药物，必要时行手术减压。重度昏迷者可应用促醒药物。抗痉挛体位

严重颅脑损伤者，常需较长时间的卧床。由于患者肌张力增高后会出现一些异常的痉挛姿势，影响功能的恢复。因此，应参照脑卒中的抗痉挛体位保持适当的卧位姿势。关节被动活动

重点做容易发生挛缩的关节（肩关节外旋、外展和屈曲，肘关节伸展，腕和手指伸展，髋关节外展和伸展，膝关节伸展，足背屈和外翻）和无自主活动的肢体。在急性期每天做两次，以后每天做一次，每次每个关节做3～5遍。大小便管理

拔除导尿管，避免长期插导尿管引起的泌尿系统感染。

保持每日的排便常规，注意会阴部清洁，减少泌尿系的感染机会。预防并发症压疮呼吸道感染泌尿道感染关节挛缩变形深静脉血栓形成等压疮催醒治疗

药物之外，可考虑以下刺激的方法，以助催醒。1）音乐疗法2）亲人谈话3）肢体运动和皮肤刺激4）按摩和针灸治疗5）高压氧治疗（二）恢复期康复治疗（一）康复目标促进分离动作的进一步完善，提高患侧肢体的协调控制能力。提高记忆、注意、思维、知觉、学习等能力。最大限度的恢复感觉、运动、认知、知觉、语言等功能，提高生活自理能力。（二）恢复期康复治疗运动障碍认知障碍行为障碍言语障碍情绪障碍迟发癫痫恢复与增强肌力训练抗痉挛练习改善关节活动度功能活动训练ADL训练:进食、穿衣、洗漱、沐浴等运动障碍的训练从哪个阶段开始训练运动发育程序：翻身-起坐-坐位平衡-坐到站-站位平衡-步行（1）床上训练（2）坐起训练（3）坐位平衡训练（4）从坐到站训练（5）站立及及站位平衡训练（6）步行训练（7）上肢与手功能训练认知障碍的康复认知是大脑处理、储存、回忆和应用信息的能力。认知障碍主要表现在觉醒和注意障碍、学习和记忆障碍、问题解决能力障碍等。根据认知障碍的恢复程度不同，采用相应的治疗策略。训练内容

定向力、专注力、结构组织能力、记忆力、计算力、推理能力等训练训练工具

图片操作法电脑软件(自编)

真实环境中指导认知障碍的训练认知障碍的训练1.记忆能力训练原则：循序渐进、正性鼓励方法：1）PQRST法预习-提问-阅读-陈述-检验

2）编故事法

3）多种途径：计算机辅助、图形、声音

4）记忆辅助物：记事本2.注意力训练注意力是指在某一时间内人的精神活动集中于某一特定对象的心理过程。猜测游戏删字母作业认知障碍的训练3.定向力训练定向力：指对人、地、时间的辨别能力代偿方法：如提示卡、钟表、日历认知障碍的训练4.言语功能障碍的康复训练内容

失语训练；构音障碍训练；

训练工具

复读机、写字板、电脑软件、实物等语言障碍的训练物理因子治疗超声波、中低频电疗等，对头颅、患肢以及大脑神经功能进行治疗。中医治疗针灸推拿气功（三）后遗症期康复治疗一）康复目标使患者学会应付功能不全状况，学会用新的方法代偿功能不全，增强患者在各种环境中的独立和适应能力，回归社会。对患者进行身体上、精神上和职业上的康复训练，为能顺利重返工作、社会和家庭打好基础。（三）后遗症期康复治疗继续强化日常生活活动能力的训练，提高其生活质量矫形支具与轮椅的训练复职前的训练继续强化认知、心理等功能训练矫形支具肩吊带；腕手伸展矫形器动态性踝足矫形器伸腕夹板固定腕关节；预防腕偏斜；预防及矫正腕关节挛缩缓解关节疼痛第五节预后GOS是对颅脑外伤病人恢复及其结局进行评定

根据病人能否恢复工作、学习、生活能否自理，残疾之严重程度分为5个等级

该量表一般在颅脑外伤后至少半年才能评定。格拉斯哥预后量表（GOS）格拉斯哥预后分级（GOS）

1级（死亡）

2级（植物状态）无意识、无言语、无反应，可有自发性睁眼或闭眼，大脑皮层无功能。特点：无意识但仍存活。

3级（重度残疾）患者神志清醒，但生活不能自理，依赖他人照料，严重精神、躯体残疾。特点：有意识但不能独立。

4级（中度残疾）患者不能恢复到原来的生活水平，但日常生活能自理。特点：残疾，但能