肺动脉栓塞综述

肺动脉栓塞的诊断新进展急性肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）是我国常见的心血管系统疾病[1]。PE脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。肺血栓栓塞症(pulmonarythromboembolism，PTE)PE(deepvenousthrombosis，DVT)PTE两个不同阶段的临床表现，统称静脉血栓栓塞症(venousthromboembolism，VTE)。脉血栓形成。在欧美等西方国家，肺栓塞是除和外的第三大致死性血管性疾病[2]。根据流行病学模型估计[3]，20046PE317,000PE34％，59％，7％的早期死亡病例在死亡前得以确诊。PE，4010PE11997~200860PE16,792,18218,206PE，发生率为%[4]。PE10%或更多的有症状性肺栓塞是突发5%1/32%的患者1、危险因素VTEVTEVTE血症、高血压、糖尿病；3VTEVTE3VTEVTE1[5]。竭、心房颤动或心房扑动入院竭、心房颤动或心房扑动入院髋关节或膝关节置换输血高血压术严重创伤中心静脉置管久坐不动（如长时间乘车或飞机旅行）3化疗年龄增长死VTE慢性心力衰竭或呼吸衰竭腹腔镜手术（如腹腔镜下胆囊切除术）脊髓损伤应用促红细胞生成因肥胖子激素替代治疗妊♘体外受精静脉曲张感染（尤其呼吸系强易患因素（OR＞中等易患因素（OR2－弱易患因素（OR＜10）下肢骨折9）膝关节镜手术2）卧床>3天3个月内因心力衰自身免疫疾病糖尿病HIV感染）炎症性肠道疾病肿瘤口服避孕药卒中瘫痪产后浅静脉血栓遗传性血栓形成倾向注：OR=oddsratio，相对危险度深静脉血栓存在复发的风险。VTE早期复发的累计比例2周时为％，3个月时为％，6个月时为8％[6,7]。复发率在前2周最高，随后逐渐下降，活动期肿瘤和抗凝剂未快速达标是复发风险增高的独立预测因素[7,8]。深静脉血栓晚期复发（6个月后，多数在停用抗凝剂后）的累计比例1年时达13％，5年时达23％，10年时达30％[7]。有深静脉血栓复发史的患者更易反复发作，无明显诱因的VTE较有暂时性危险因素的VTE更易复发。抗凝治疗期间或停药后D二聚体水平升高者复发风险增高。追问病史及治疗史，并采取相应的临床预防措施有助于深静脉血栓的预防，降低PE的发生。2、症状与体征PEPEPE几无任何症状，重者因肺血管阻力突然增加，肺动脉压升高，压力超负荷导致右心室衰PEPEPEPEPEPEPE24hPE20/分)、90/PE/1cm，或下肢静脉曲张，应高度VTE。其他呼吸系统体征有肺部听诊湿啰音及哮鸣音，胸腔积液等。肺动脉瓣区可出2PE1880PE[4]，困难（50%）、胸膜性胸痛（39%）、咳嗽（23%）、胸骨后胸痛（15%）、发热（10%）咯血（8%）、晕厥（6%）、单侧肢体疼痛（6%）、单侧肢体肿胀（24%）。3、常见的辅助检查肺栓塞诊断性检查的基本目标是甄别出能从治疗中获益的患者。D-PED-二聚体是在交联的纤维蛋白被纤溶酶降解时产生。在静脉血栓栓塞症中通常升高，其水平正常可协助排除肺栓塞（预测值较高）。D-科手术等，其异常结果对于肺栓塞的阳性预测价值较低。D10％[9]D体的评估价值。年龄校正的临界值（50×10μg/L）在保持敏感度的同时，使34％-46％97％以上[10]。使用年龄校正的D500μg/LPE[11]PEDPE患者，DPEDDPE，均需CTCTPE98%，95%～98%。CT动脉造影，可直观判断肺动脉栓塞的程度和形态，以及累及的部位及范围。PE内血栓的敏感性较差。在临床应用中，CTCTPE；对临床评分为高危的患者，CTPECTPE，段或以远血栓，需进一步结合下肢静脉超声、肺通气灌注扫描等检查明确诊断。PE90%，95%[12]。PE92%，87%，PEXCTPEPE，可明确诊断，但阳性率低；间接征象多是右心负荷过重的表室间隔左移运动异常，肺动脉干增宽等。磁共振肺动脉造影(MRPA)：20MRPAPE临床研究结果（IRM-EP、PIOPEDIII）PEMRPACUSPEX其他原因导致的呼吸困难和胸痛等。2015PE[5]，PE走”策略，首先进行临床可能性评估，再进行初始危险分层，然后逐级选择检查手段以明确诊断。（/有效的证据尚有矛盾或存在不同观点的操作或治/观点倾向于有用/关证据/观点尚不能充分证明有用/有效，可以考虑应用。Ⅲ类：指那些已证实和(或)一致公认无用和(或)无效，并对一些病例可能有害的操作或治疗，不推荐使用。B：资料来源于单项随机临床试验或多项非随机对照研究。证据水平C：共识意见和(或)小规模研究、回顾性研究、注册研究。）Wells（2）Geneva（3）[15,16]。2WellsWells 原始版 简化版PEDVT1心率≥100bpm1过去4周内有手术或制动史1咯血11肿瘤活动期11DVT临床表现31其他鉴别诊断的可能性低于PE31临床概率三分类法（简化版不推荐三分类法）低0-1中高2-6≥7两分类法PE可能性小0-40-1PE可能≥5≥2表3Geneva评分Geneva原始版简化版PEDVT31心率3175-94bpm52≥95bpm过去1个月内手术史或骨折史21咯血21肿瘤活动期21单侧下肢痛31下肢深静脉触痛和单侧肿胀41年龄>65岁11临床概率三分类法低0-30-1中4-102-4高≥11≥5两分类法PE可能性小0-50-2PE可能≥6≥3初始危险分层对急性PE（1）PE30）PE，休克或者持续低血压是指收缩压<90mmHg，或收缩压下降≥40mmHg15PE。此分层方法对诊断和治疗策略都具有非常重要意义，由此决定下一步诊疗策略。伴休克或低血压的可疑PE 临床可能性评估分值通常很高，属可疑高危PE，随时危及生命，首选CT肺动脉造影明确诊断（I，C），鉴别诊断包括急性血管功能障碍、心包填塞、急性冠脉综合征和主动脉夹层。如患者和医院条件所限无法行CT肺动脉造影，首选床旁超声心动图检查（I，C），以发现急性肺高压和右心室功能障碍的证据。对于病不稳定不能行CT肺动脉造影者，超声心动图证实右心室功能障碍足以立即启动再灌注治疗，无需进一步检查，如果发现右心血栓则更强化PE诊断。床旁辅助影像学检查图2 可疑高危图2 可疑高危PE患<0mg经胸超声心动图检查时声窗不理想，还可选择经食道超声心动图（Ⅱb，C），PECTPE（Ⅱb，C）2。不伴休克或低血压的可疑PE 首先进行临床可能性评估，在此基础上决定下一步诊断策略（I，A）。对于临床概率为低、中或PE可能性小的患者，进行血浆D二聚体检测，以减少不必要的影像学检查和辐射，建议使用高敏法检测（I，A）。临床概率为低PEDPE（I，A）；D（Ⅱb，C）；患者，需行CT肺动脉造影明确诊断。推荐诊断策略见图3。图3可疑非高危PE患者诊断流程图PE参考文献程显声.进一步提高肺动脉栓塞诊断与处理水平.中华结核和呼吸杂志,23:517-518.WolfeTR,AllenTL.Syncopeasanemergencydepartmentpresentationpulmonaryembolism.JEmergMed,1998,16:27-31.CohenAT,AgnelliG,AndersonFA,et thromboembolism(VTE)inEurope.numberofVTEeventsandassociatedmorbidityandmortality.ThrombHaemost,2007,98:756–764.YangY,LiangL,ZhaiZ,etembolismincidenceandfatalitytrendschinesehospitalsfrom1997to2008:amulticenterregistrationPLoSOne,2011,6:e26861.KonstantinidesSV,TorbickiA,AgnelliG,etal.2014ESCguidelinesondiagnosisandmanagementofacutepulmonaryembolism.EurHeartJ,2014,35:3033-3069.KyrlePA,RosendaalFR,EichingerS.Riskassessmentforrecurrentvenous,2010,376:2032–2039.HeitJA.Predictingtheriskofvenousthromboembolismrecurrence.AmHematol,2012,87Suppl1:S63–S67.HeitJA,LahrBD,PettersonTM,etal.Heparinandwarfarinanticoagulationintensityaspredictorsofrecurrenceafterdeepthrombosisorpulmonaryembolism:apopulation-basedcohortstudy.Blood,2011,118:4992–4999.RighiniM,GoehringC,BounameauxH,etal.Effectsofageontheperformanceofcommondiagnostictestsforpulmonaryembolism.AmMed,2000,109:357–361.SchoutenHJ,GeersingGJ,KoekHL,etal.DiagnosticaccuracyofconventionalorageadjustedD-dimercut-offvaluesinolderpatientssuspectedvenousthromboembolism:systematicreviewandmeta-analysis.BMJ,2013,346:f2492.RighiniM,VanEsJ,denExterPL,etal.Age-adjustedD-dimerlevelstoruleoutpulmonaryembolism:theADJUST-PEstudy.JAMA,2014,311:1117–1124.KearonC,GinsbergJS,HirshJ.Theroleofvenousultrasonographyindiagnosisofsuspecteddeepvenousthrombosisandpulmonaryembolism.InternMed,1998,129:1044–1049.SostmanHD,SteinPD,GottschalkA,etal.Acutepulmonaryembolism:sensitivityandspecificityofventilation-perfusionscintigraphyinPIOPEDIIstudy.Radiology,2008,246:941–946.,.MRimaging/magneticresonanceangiographyofthepulmonaryarteriesandpulmonarythromboembolicdisease. 2008,16:263-273.WellsPS,AndersonDR,RodgerM,etal.Derivationofasimpleclinicalmodeltocategorizepatientsprobability