医院自评工作的建议

医院自评工作的建议医院自评工作的建议医院自评工作的建议主要内容一、广东省医院评审动态二、医院评审体系架构三、医院自评注意的事项一、广东省医院评审动态新创三甲医院：1.云浮市人民医院2.南方医科大学第三附属医院复审三甲医院：1.佛山市一2.中山大学附属第一医院

二、医院评审的体系架构

1.医院书面评价（自我评价）评审申请材料（评审申请书、自评报告）不定期重点评价资料专科评价、技术评估资料医疗质控中心评价资料其他内容及项目1.医院书面评价评审申请书：体现医院评审准备工作各项工作取得的进展；围绕医疗质量及患者安全管理取得的成效；医疗质量管理工具的培训及运用。自评报告：评审准备期间内部的自评，分为二次或以上，每次在原有的基础上取得进步（A、B、C的比率逐步上升）；提交正式申请前自评必须达标。2.医疗信息统计评价(自我评价)医院运行基本数据：如工作量、医院人员和设备、医院财务运行等情况根据医院病案首页信息所作的病案首页分析：DRGs（疾病诊断相关分组）分析、医院医疗综合能力评估、医疗质量评价报告等单病种数据（第七章）3.现场评价核实对医疗机构基本标准依从性核实对评审标准的依从性单病种检查自评及评审的差异性省卫计委（领导）、医政处带队，下设临床药事组2人院感护理组2人

综合管理组2人3.现场评价检查三天4.社会评价满意度调查行风评价其他评价三、医院自评注意的事项1.评审的标准2.评审评分的原则三、医院自评注意的事项3.评审方法的改变三、医院自评注意的事项三、医院自评注意的事项三、医院自评注意的事项追踪检查法理论上很好，但医院内审员没有经过专业的训练，在实际运用中会很困难。如何操作？三、医院自评注意的事项4.检查现场注意时刻把握及提醒：人机料法环测三、医院自评注意的事项（1）人：包括医方、患方资质、授权、人员调配。常见技术及应急技能。患者安全目标知晓。医院核心制度掌握。本职岗位职责及工作流程。患方的健康教育结果。三、医院自评注意的事项（2）机：医疗活动中涉及的设备、消防等仪器设备摆放、计量校准。日常维护及保养记录。信息管理程度。应急需要的调配。消防设备及日常检查及培训的效果。三、医院自评注意的事项（3）料：各种耗材、药品、血制品、危险品标识清晰。购销、储备、使用是否符合规定。出现问题能否追溯。应急能否满足需要。使用合理性有否监管。三、医院自评注意的事项（4）法：国家及卫生行政部门相关法规及院内规章的落实配套制度的建立及修订。制度的落实。诊疗常规及操作指南。日常相关的培训。三、医院自评注意的事项（5）环：医院环境各种标识、展板。患者隐私保护。各类危险提示。防护措施。医疗废物。环境清洁。三、医院自评注意的事项（6）测：日常管理及工具的运用显示医院科室常态管理的记录。对问题解决的PDCA的运用。各类监测指标的使用。统计数据的应用。取得成效数据结果及文字资料。三、医院自评注意的事项5.内审员工作中注意：（1）评审条款内容要熟悉，最好检查前设计一个比较全面的流程建议按科室行进路线设计。各个科室有针对性的检查重点。根据现场检查结果，适时调整路线及重点（个案追踪）核心条款内容需在多科室检查。三、医院自评注意的事项5.内审员工作中注意：（2）现场检查过程经常有跨专业问题坚持评审的核心是以病人为中心，抓住质量及安全两个主线。多观察，利用发现的细节上的问题为突破口，有针对地扩大检查范围。提问后，多听，营造一个宽松的氛围。检查中发现的问题不能急于否定对方、指教对方，多思考有无系统性的管理问题。三、医院自评注意的事项专家路线（实例）1.临床药事组2.院感护理组3.综合管理组院感护理组院感科—肿瘤科-手术室--内镜室-注射室-供应室-污水站-血透室-病理科-检验科院感科询问院感科的基本运作询问院感科的人员结构，院感科科长的职称、任职条件院感科是否运用电子系统进行院感的监测查看医院感染管理委员会的运作记录。查看院感科现患率调查情况，医院感染率情况；职业暴露的费用如何使用；多重耐药菌的培训情况；多重耐药菌多部门管理协作机制，联席会议解决了什么问题；了解医院目前主要的耐药菌情况。主要的多重耐药菌是多少，什么种类。如何做院感的监测，主要监测什么内容、什么项目查看多重耐药菌院内感染例数，多重耐药菌感染率的计算方式。查看手术部位的感染风险目标性监测情况。询问如果发生一例多重耐药菌，如何监测，如何发布。查看手术风险评估表、每月份NNIS手术分级感染统计数据，呼吸机相关性肺炎统计表。ICU呼吸机相关性肺炎的千日感染率情况，指导如何评判细菌培养标本送检。询问如何应对ICU的呼吸机千日感染率高问题，有什么措施控制。手术风险NNIS监测系统的数据有无全年统计。内镜室：查看活检钳等无菌物品；询问胃镜检查结果报告时间；查看胃肠镜的存放情况，询问护士胃镜、肠镜的清洗流程，洗镜机的维护频率等；查看茂二醛浓度监测记录本登记本；检查胃镜、肠镜清洗、酶洗、消毒、吹干等环节。询问胃镜、肠镜由谁进行清洗，查看监测结果。供应室

1.护士长介绍供应室的布局和工作情况；

2.查看供应室的清洁间；

3.查问喉镜是否送来供应室清洗消毒；

4.询问感染性的物品如何清洗；

5.询问：什么物品需要先浸泡？如何检查清洗的效果；

6.查看无菌物品存放间，检查器械清洗效果，以及工作人员如何检查器械清洗情况；

7.查问发生停电和火灾的时候的应急处理措施；

8.查看供应室监测的资料、质量监测记录、过氧化氢等离子生物监测记录仪；

9.询问护士长：供应室的人员结构护理院感组手术室--供应室-放射科-门急诊注射室-介入手术室供应室：——几个炉？灭菌物品从哪里出去？看灭菌的钳子物品。——一年有多少湿包。问一名护士身份？——查看灭菌器程序监测表，炉次记录报告表——蒸汽灭菌试纸放在什么地方？——怎么安排护士清洗器械。——外来器械怎么清洗？——看消防栓、灭火器材——供应室有多少位护士?——护士负责下送吗？放射科：

——放射科的危急值。门诊病人危急值怎么通知？

——员工有定期体检吗？多长时间体检？体检的结果在哪里？

——计量计多长时间检测一次

——放射科几件铅衣？有编号吗？

——抢救药的编号，问医生是否知道。

——紫外线灯的使用有记录吗？多长时间登记一次？

——有没有做床边X光？

——床边怎么防辐射？肿瘤外科—手术室-ICU-影像科-神经内科-胃肠镜室-病理科肿瘤外科——肿瘤外科的床位数，专科方向、科室人员配置。——根据《手术分级管理制度》例举科室可以开展的四级手术名称。——《手术分级管理制度》的内容。——如何界定高年资副主任医师？临床药事组——问有没有肺癌根治手术的资质人员。——查看病人住院登记一览表，抽查住院时间超30天的病历、手术病历等病历。——查看：《住院病人30天以上病情上报表》、阶段小结、会诊记录（医院对急、普通会诊的要求）、病历讨论记录（科对病历讨论的规定、院级病历讨论的流程）。——术前论论的流程及时间、手术前风险评估、什么情况下的手术需要报告医务科——肿瘤手术知情同意书中的术式及手术记录术式是否一致。——高危肿瘤手术术后风险评估、预防深静脉栓塞、肺栓塞的措施。——孍有输血，输血的治疗记录、效果评价。——询问手术医师手术安全核查表是指哪三次核查？术后核对包括哪些内容？——手术安全核查制度有无培训？——是否制定一类手术切口抗生素使用的相关规定？一类手术切口什么情况下可以使用抗生素？——请现场描述徒手心肺复苏的操作流程。——抽查科室单病种、临床路径的病种？上报的部门？——单病种管理中，抗生素使用时限情况——如果是甲状腺手术科室，有否常备气管切口包。手术室——询问手术室的室间数、手术床数和人员配置——询问手术室间的分配利用。——询问麻醉医师资质管理的制度和流程。——查看麻醉科质控资料——询问麻醉复苏室的床位配置；——询问术前访视人员的安排及访视流程。——询问麻醉复苏室的出入室标准、流程。——询问麻醉不良事件上报情况。——询问术后疼痛的评估情况——询问有无开展血气分析的相关检查？——询问无痛胃肠镜检查中由哪个科室进行镇痛处理。——询问麻醉机检查情况、麻醉机故障的标识？——查看复苏室抢救药物，有无抢救药物检查登记本？多久对抢救药物进行检查？如何处理即将到期或过期药物？——查看麻醉药品的管理。——检查精二类处方管理。——询问麻醉药品管理的人员。——查对麻醉药品交接本登记情况及药品使用的登记情况。医学影像科——询问有无患者就诊指引？申请单有无保存，如何保存？——询问透视室铅衣有无检测记录。检查室门口有无患者相关的警示标志——询问放射科急救车的管理及检查。——急救药物药房多久来检查一次药期？——询问医院有无规定高糖是否需要做高危药物标记？——询问造影室氧气瓶有无检查登记？——提问医师徒手心肺复苏术的内容。——询问有无进行过放射安全应急演练？——询问对于发片医师的资格管理有无规定？查看每月医疗质量持续改进记录表——询问x线检查发报告的时间限定？查看X线检查申请单，填写项目，医师开单时间。查看影像科诊断资料评价资料、每月影像诊断符合率统计表等质控资料。——询问有无进行CT、MR阳性率进行统计？查看危急值登记本肿瘤内科：查看抢救车、备用药、毒麻药及冰箱冷藏药物等的管理，如有效期及高危药品。外用氯化钠溶液、灭菌注射用水及大输液的管理。检查药品的基数管理和有效期。毒麻药品、精神药品管理要求。提问药品不良反应处理流程及医生是否能开限制或者特殊使用级抗菌药物。门诊药房：药品有效期管理制度、急救备用药品放置。中心药房：追踪检查麻醉药品吗啡缓释片，批号管理。避光药品管理。拆零药品如何体现先进先出。药库：验收记录、报废记录、口服药阴凉处贮存目录。养护记录、毒性药品管理、药库储存条件。抽3月24日处方约40张，应急备用药品目录，差错登记、不合格处方登记。临床药事组5.药学部：抗菌药物分级管理中医师可有一天超权限使用量，但应有记录说明。外科预防性应用抗菌药物使用率。HIS系统质量监控网络平台，系统体现质量监控管理体系。合理用药软件。拆零药品制度。病区麻醉药品使用登记。药品标签、仪器状态牌。前十名、前二十名药品情况。突发事件后，药事管理的应急流程。放疗科-门诊-挂号收费-消防设施-妇产科-内科病区-医务科-质控科-医保办-外科病区放疗科——提问：人员配置、上岗证。如何定位。——有无抢救室、抢救床、抢救药品、心电图、除颤仪,怎么拿除颤仪？——病人心跳呼吸骤停怎么处理，胸外按压及口对口呼吸比例？——除颤仪如何操作，使用记录，有无操作流程，维护记录，由谁维护？心肺复苏的培训，有无考核，培训时间的怎么安排？综合管理组门诊服务台如果有病人晕倒怎么处理，如果是心跳呼吸骤停怎么处理？查看护士执业证？2.突发有火灾的苗头怎么办，最近的消防栓在哪，怎么使用灭火器？有无进行消防培训？3.意见箱电话，投诉电话？4.有无车床和轮椅，如果有病人需用轮椅怎么办？挂号、收费处查看挂号流程提醒，查看收费明细公布，专家号以及挂号的途径；有无分诊系统；询问收费员的培训门诊科室查看生活垃圾桶有无其他（棉签）。查看医疗垃圾桶标识。查看门诊大厅盲人通道。门诊平价门诊的疾病种类、出诊人员。询问病人就诊有什么权利？病人的宣教栏；查看门诊叫号系统。专家按时出诊率，没有按时出诊有否处理，那个部门处理，处理记录。妇科肿瘤及妇产科门诊男家属的管理；查看人流室抢救设备，和抢救药物箱。3.有无应急预案，有大出血病人怎么处理？总务科：1.科室管理架构、岗位职责、外包管理制度、爱卫会资料，现场考核2.后勤班组人员资格证、上岗证、饭堂人员健康证等

3.停电应急预案、演练记录，临床重点部门停电预案；

4.物资配送制度、固定资产管理制度；账物管理