胃食管反流病-GERD教学文案

胃食管(shíguǎn)反流病GERD

gastroesophealrefluxdisease

中南大学湘雅二医院(yīyuàn)老年科郭永红第一页，共40页。胃食管(shíguǎn)反流病GERD胃十二指肠内容物反流入食管引起的影响生活质量的症状，食管及食管以外的组织损伤。发病率：GER症状7-15%(8.97%）GERD5.77%RE1.92%男女比例相近，但男性RE和BE较高。北京(běijīnɡ)，上海流行病学调查结果(2003.1)

第二页，共40页。GERD(按内镜分)

NERD-内镜阴性GERD或非糜烂性反流病（non-erosiverefluxdisease）RE-反流性食管炎（refluxdisease）

Barrett食管(BE)GER导致齿状线2cm以上食管原有鳞状上皮被柱状上皮所替代，为GERD的并发症。三者相互独立，之间很少发生(fāshēng)转化。第三页，共40页。反流物对食管粘膜攻击(gōngjī)作用

胃酸---轻微的粘膜上皮损伤(sǔnshāng)胃蛋白酶、胰蛋白酶、脂肪酶---粘膜上皮细胞溶解性坏死

第四页，共40页。生理性抗胃食管(shíguǎn)反流的屏障食管下段括约肌功能-食管下段括约肌(LES):食管下段3-4cm长的环形(huánxínɡ)肌束，静息压为10-30mmHg。-一过性食管下段括约肌松弛(TLESR)食管清除作用食管粘膜屏障第五页，共40页。影响食管(shíguǎn)下段括约肌压的因素-激素:缩胆囊素、胰升糖素、血管活性肽等-食物:高脂肪、巧克力、浓茶、咖啡、酒-药物:钙抗剂、地西泮、硝酸甘油类、茶碱(chájiǎn)、多巴胺受体激动剂-腹内压、胃内压增高第六页，共40页。老年(lǎonián)GERD病因

老年人生理性抗胃食管(shíguǎn)反流的屏障作用减弱老年病对抗胃食管(shíguǎn)反流屏障的破坏药物对食管(shíguǎn)下段括约肌功能的影响第七页，共40页。老年生理性抗胃食管反流的屏障(píngzhàng)作用减弱食管下段括约肌退行性变老年性食管：排空障碍老年人唾液分泌减少(jiǎnshǎo)老年食管粘膜上皮修复，増生能力降低第八页，共40页。老年病对抗胃食管反流屏障(píngzhàng)破坏

食管裂孔疝(hiatusherniaH.H):部分胃经食管裂孔进入胸腔所致。发病率：50岁以后多见，60-70岁近40%，70岁以上可达70%，女多于(duōyú)男。临床类型:滑动型裂孔疝食管旁裂孔疝混合型裂孔疝第九页，共40页。食道(shídào)裂孔疝第十页，共40页。食管(shíguǎn)裂孔疝临床表现胃食管反流症状：烧心，反酸，反食等食管-冠脉综合征：疝入胸腔的胃压迫迷走神经(mízǒu-shéngjīng)，反射性引起冠脉痉挛所致。占位症状：咽下困难，咳嗽，气促等并发症：GERD，疝嵌顿诊断X线检查内镜检查第十一页，共40页。药物对食管(shíguǎn)下段括约肌功能影响诱发反流或导致(dǎozhì)食管粘膜损伤的药物:抗碱药、钙抗剂、非甾体类抗炎药、氨茶碱、地西泮、肾上腺能激动剂、多巴胺、硝酸盐制剂等。

第十二页，共40页。GERD临床表现

胃食管反流典型症状:烧心、反酸、反食；与餐饮、体位有关胃食管反流不典型症状:胸痛、上腹痛、恶心(ěxīn)、吞咽困难；消化道外症状:口腔、咽喉部、肺部、心脏及其他症状。

第十三页，共40页。非心源性胸痛(xiōnɡtònɡ)NCCP—GERD

原因:1.食管性胸痛—GERD、非反流性食管炎、食管异物和外伤、食管动力性疾病2.食管外胃肠疾病—吞气症、溃疡、胆绞痛(jiǎotònɡ)3.胸壁综合症4.其他第十四页，共40页。非心源性胸痛(xiōnɡtònɡ)NCCP—GERD

25-60%NCCP与GERD相关；10-30%NCCP为非心源性心绞痛样痛；非心源性心绞痛样胸痛中80%为GERD；75%以上NCCP的患者大剂量抑酸药治疗(zhìliáo)有效。

第十五页，共40页。心绞痛与GERD相关(xiāngguān)的非心源性心绞痛样胸痛鉴别病史：诱因-发作与进食、体位(tǐwèi)有关持续时间-长伴随症状-胃食管反流症状缓解方式-体位(tǐwèi)、碱性药物检查：24小时食管PH监测等心电图、运动试验、冠脉造影*老年人应注意GERD与冠心病并存。第十六页，共40页。胃肺反流肺部感染哮喘(xiàochuǎn)咳嗽发生率为40-60%第十七页，共40页。哮喘(xiàochuǎn)—GERD

发病年龄；与季节(jìjié)无关；常有阵发性、夜间发作的特点；茶碱类效果欠佳；PPI治疗有效。

第十八页，共40页。慢性(mànxìng)咳嗽—GERD

以咳嗽为唯一症状或主要症状，时间(shíjiān)超过8周，胸片无明显异常者。常见原因：嗜酸细胞性支气管炎，鼻后漏综合症，咳嗽变异型哮喘，GERD。由GERD引起的慢性咳嗽在欧美为20-41%，我国为12%。病史部分患者有胃食管反流症状，但也可无。第十九页，共40页。慢性(mànxìng)咳嗽—GERD

诊断(zhěnduàn)标准1：慢性咳嗽；2：24小时食管PH监测异常或反流与咳嗽症状相关概率SPA>75%；3：排除其他疾病；4：抗反流治疗有效。第二十页，共40页。慢性(mànxìng)咳嗽—GERD诊断标准1：咳嗽与进食明显相关，如餐时或餐后咳嗽；2：常有胃食管反流症状；3：排除其他疾病或按这些疾病治疗(zhìliáo)无效。第二十一页，共40页。GERD并发症

上消化道出血(chūxiě)5%食管狭窄8-20%Barrett食管:8-20%。食管腺癌的主要癌前病变，为正常人腺癌发生率的30-50倍。

第二十二页，共40页。实验室检查(jiǎnchá)

内镜X线吞钡检查核素24小时食管PH监测食管Bilitec2000监测食管引流(yǐnliú)酸灌注试验-(Bernstein)试验食管下段压力监测第二十三页，共40页。内镜(1999年制定(zhìdìng))

0级正常NERD1级食管下段粘膜点状或条状发红，糜烂，但不融合。轻度RE2级食管粘膜条状发红，糜烂，有融合，但非全周性。中度(zhōnɡdù)RE3级病变广泛，粘膜糜烂，融合，呈全周性，或有溃疡。重度RE第二十四页，共40页。食管(shíguǎn)PH监测

正常食管PH为6异常PH<4百分比次数(cìshù)持续5分钟以上次数(cìshù)最长反流持续时间Demeester积分欧美为大于14.72，我国为大于12.70。注:检查前三天停用抑酸剂和胃动力药

第二十五页，共40页。酸灌注(guànzhù)试验将胃管插至食道，先滴注15分钟生理盐水，后改滴注0.1当量的稀盐酸，注酸过程中出现烧心或疼痛(téngtòng)者为阳性，注酸30分钟不产生症状者为阴性。

第二十六页，共40页。食管下段压力(yālì)监测

正常(zhèngcháng)为10-30mmHg异常时低于6mmHg第二十七页，共40页。其他(qítā)诊断方法

药物治疗试验：洛赛克20mgBID7天准确率75%，特异性92%，敏感性80%

反流性疾病诊断问卷（NexiumRDQ）：大于或等于12分步诊断符合率阳性88.07%，阴性(yīnxìng)68.42%；敏感度94.12%，特异度50.00%第二十八页，共40页。GERD诊断(zhěnduàn)标准

症状+内镜症状+反流证据(zhèngjù)症状+药物治疗试验

第二十九页，共40页。GERD鉴别(jiànbié)诊断

冠心病上消化道肿瘤(zhǒngliú)消化性溃疡第三十页，共40页。GERD治疗

非药物(yàowù)治疗药物(yàowù)治疗抗反流手术治疗第三十一页，共40页。非药物(yàowù)治疗

体位疗法改变(gǎibiàn)饮食习惯其他第三十二页，共40页。药物(yàowù)治疗

抗酸剂：起效快，作用时间短粘膜保护剂：H2受体拮抗剂：起效慢，作用时间长质子泵抑制剂：促胃动力药：GERD是慢性，易复发(fùfā)疾病。需长期服药治疗。可采用渐减，渐增或按需三方案治疗

第三十三页，共40页。抗反流手术(shǒushù)治疗

内科治疗无效；内科治疗有效，但不能耐受长期服药(fúyào)；食管狭窄；反流引起严重呼吸系统疾病。第三十四页，共40页。Barrett食管(shíguǎn)处理

质子泵抑制剂长期维持治疗抗反流手术(shǒushù)治疗加强随访3-6月查胃镜一次第三十五页，共40页。老年胃食管(shíguǎn)反流病特点

发病与肥胖，食管裂孔疝有关混合(hùnhé)反流，时间长，浓度高病程长，重度反流性食管炎多(35%)症状少，以并发症多见第三十六页，共40页。思考题

1.GERD按内镜分类为2.食管腺癌的主要癌前病变是3.GERD典型症状是4.GERD的药物治疗试验(shìyàn)方法第三十七页，共40页。思考