胰腺炎护理查房-复习过程

胰腺炎护理(hùlǐ)查房汇报(huìbào)人：2018.07第一页，共37页。目录(mùlù)DIRECTORY疾病(jíbìng)概述01病例(bìnglì)汇报02护理诊断03护理措施04第二页，共37页。疾病(jíbìng)概述01第三页，共37页。胰腺炎相关(xiāngguān)知识-胰腺解剖胰腺是人体第二大消化器官，位于胃的后方，在第1、2腰椎体前方，分胰头、体、尾三部分，胰头部被十二指肠包绕，主胰管与胆总管汇合(huìhé)共同开口于十二指肠乳头。胰头胰体胰尾胰体胰头胰管第四页，共37页。急性胰腺炎定义(dìngyì)(definition)急性(jíxìng)胰腺炎（acutepancreatitis）是多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身(zìshēn)消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应。多见于青壮年，女性高于男性（约2:1），急性出血坏死型约占2.4～12％，其病死率很高，达20～40%。第五页，共37页。急性胰腺炎分型(classification)按病情轻重(qīngzhòng)分为：轻症急性(jíxìng)胰腺炎：预后较好重症急性(jíxìng)胰腺炎（SAP）：病死率高关键(guānjiàn)：有无器官功能障碍或局部并发症按病理改变分类

急性单纯水肿型胰腺炎：预后较好急性出血坏死型胰腺炎：病死率高第六页，共37页。急性胰腺炎病因(bìngyīn)(cause)胆道疾病：胆道结石、胆囊炎、胆管炎、胆道蛔虫症等酗酒(xùjiǔ)、暴饮暴食十二指肠液返流：入胰管，其内肠酶激活胰酶外伤及手术检查：胰腺外伤；胃、胆道手术；ERCP等其他:如高脂血症、高钙血症、细菌或病毒感染第七页，共37页。急性胰腺炎病理(bìnglǐ)生理变化(patho-physiologicchange)包括局部和全身性改变胆汁、胰液返流或胰管内压胰酶被激活自身消化胰腺充血、水肿及急性炎症反应重症者胰腺及周围组织有出血坏死，并导致(dǎozhì)多器官功能受损（障碍、衰竭）第八页，共37页。临床表现1.腹痛（abdominalpain）：上腹正中(zhèngzhōng)或偏左，有时呈束带状放射至腰背部；持续性刀割样剧痛、阵发性加重；

与体位、饮食有关（屈曲位减轻，进食后加重）；

不易为止痛药缓解急性胰腺炎第九页，共37页。2．恶心(ěxīn)和呕吐：早期呈反射性;晚期呈溢出性、持续性吐后疼痛不缓解。3．腹胀：严重腹膜炎引起的麻痹性肠梗阻。腹胀进行性加重是本病特征之一，也是病情加重之征兆。4．腹膜炎体征：全腹压痛、反跳痛、肌紧张以中上腹或左上腹为甚移动性浊音（＋）、肠鸣音减弱或消失急性胰腺炎第十页，共37页。5．休克、多系统器官功能衰竭：休克：AP早期(zǎoqī)主要死因肺衰：出现最早、死亡率最高肾衰：出现时间和死亡率仅次于肺衰6．其它：发热、黄疸脱水、代谢性酸/碱中毒、血钙↓、血糖↑等急性胰腺炎第十一页，共37页。急性胰腺炎临床表现轻症：仅中上腹轻压痛重症：上腹广泛压痛腹膜刺激征显著移动性浊音(zhuóyīn)肠鸣音减弱或消失腰部皮肤青紫色（Grey-Turner征）脐周皮肤青紫色（Cullen征）体征：(signs)

第十二页，共37页。急性胰腺炎辅助(fǔzhù)检查血淀粉酶：发病后3h内升高(shēnɡɡāo)，24h达高峰，维持5d.左右；>5000U/L（Somogyi法）有诊断价值。尿淀粉酶：发病24h后开始升高(shēnɡɡāo)，下降较缓慢，可维持1～2W;>3000U/L（Somogyi法）有诊断价值。血清钙：＜2.0mmol/L预示病情严重血糖：提示胰岛受破坏实验室检查(jiǎnchá)：(laboratoryexamination)第十三页，共37页。急性胰腺炎辅助(fǔzhù)检查B超：有助判断有无(yǒuwú)胆道疾病腹部X线平片：胃肠道充气扩张等腹部CT：助诊断、明确坏死部位和胰外侵犯程度影像学检查(jiǎnchá):(imageanalysis)腹腔穿刺：适用于有腹膜炎体征而诊断困难者抽出液：淡黄色：炎症水肿型

血性：出血坏死型

淀粉酶：明显高于血清淀粉酶水平，

提示AP严重第十四页，共37页。急性胰腺炎诊断(zhěnduàn)要点(mainpointsofdiagnosis)病史：病因和诱因症状和体征血清或尿淀粉酶值高于正常影像学检查尤其CT可明确(míngquè)程度和范围第十五页，共37页。急性胰腺炎处理(chǔlǐ)原则禁食和胃肠减压纠正体液失衡和微循环障碍抑制胰腺(yíxiàn)分泌及抗胰酶疗法镇痛、解痉非手术治疗(non-surgicaltreatment)预防和治疗感染(gǎnrǎn)营养支持中医中药第十六页，共37页。将生大黄15-30克放入开水200ml中浸泡(jìnpào)至深褐色，每次20-40ml口服或胃管注入，每2-3h/次，注后夹管1h.芒硝500-1000g碾碎后装入棉布袋中，外敷于胰腺区，约6-8h后，芒硝结成板块状予以(yǔyǐ)更换，疗程5-7天[ImageInfo]www.wizdata.co.kr-Notetocustomers:ThisimagehasbeenlicensedtobeusedwithinthisPowerPointtemplateonly.Youmaynotextracttheimageforanyotheruse.胰腺炎护理(hùlǐ)新进展第十七页，共37页。急性胰腺炎处理(chǔlǐ)原则手术(shǒushù)治疗：(surgicaltreatment)处理(chǔlǐ)胆道病变胆道紧急减压引流清除坏死组织及渗出液掌握手术指征Indicationofoperation第十八页，共37页。病例(bìnglì)汇报02第十九页，共37页。姓名：性别：女年龄：住院(zhùyuàn)号：入院诊断：急性胰腺炎入院日期：2018/7/3基本(jīběn)资料第二十页，共37页。“既往有两次急性胰腺炎发作病史、高血压病、糖尿病病史否认“肝炎、结核”等慢性传染病史，否认“冠心病”等病史；无手术史、外伤史；无输血史；无药物(yàowù)食物过敏史；预防接种史正常。简要(jiǎnyào)病史第二十一页，共37页。主诉：中上腹痛13小时余。入院时体温：36.9℃脉搏：106次/分呼吸：21次/分血压：123/85mmHg。病区指测血糖32.3mmol/L。体型肥胖，疲乏，腹痛呈持续性闷胀痛恶心(ěxīn)、呕吐非咖啡色胃内容物数次。按医嘱给予一级护理、告知禁食、病重、建立心电监护、应用生长抑素、加贝酯抑制胰酶活性及胰腺分泌药物、硫酸镁解痉止痛，10%氯化钠小量不保留灌肠、杜冷丁止痛、胰岛素泵降血糖、输氧等治疗。简要(jiǎnyào)病史第二十二页，共37页。7.401：00血糖10.1mmol/L，按医嘱停止胰岛素组输液，改为指测血糖q6h，胰岛素定时定量皮下注射，血糖控制4.2~17.7mmol/L之间。留置胃管，按医嘱应用生大黄胃管注入，后患者腹胀症状加剧7.5改为生大黄灌肠，7.10腹痛、腹胀缓解，停止胃肠减压及生大黄灌肠，停止使用心电监护。该患者遵医行为(xíngwéi)差，留置胃肠减压期间有两次自行拔除胃管，7.12给予少量碳水化合物饮食。简要(jiǎnyào)病史第二十三页，共37页。实验室检查(jiǎnchá)日期血淀粉酶U/L(28-100)总蛋白g/L(65-85)7.3952未查7.4735未查7.543050.47.615051.07.7未复查54.57.94158.97.103761.6胰腺CT：1.急性胰腺炎及脂肪肝、胰周及腹腔(fùqiāng)内渗出性改变范围较前明显增大、腹腔(fùqiāng)新见积液。酮体（-）甘油三脂(TG)12.05mmol/L,脂浊（+）第二十四页，共37页。护理(hùlǐ)诊断03第二十五页，共37页。0102030405THETITLE疼痛(téngtòng)：与胰腺及其周围组织炎症、水肿或出血坏死有关有体液不足的危险：与禁食、胃肠减压导致(dǎozhì)大量失水有关活动无耐力：与胃肠减压(jiǎnyā)导致失水、电解质丢失有关知识缺乏：缺乏有关本病的病因和预防知识潜在并发症：低血糖护理诊断第二十六页，共37页。护理(hùlǐ)措施04第二十七页，共37页。护理目标：1234疼痛缓解护理评价：7.10腹痛、腹胀缓解护理(hùlǐ)措施：疼痛：与胰腺及其周围组织炎症、水肿(shuǐzhǒng)或出血坏死有关1、体位与休息绝对卧床休息，降低机体代谢率可抬高床头，协助患者(huànzhě)取弯腰屈膝侧卧位，以减轻疼痛；因病人有腹腔积液，故采取半坐卧位也有利于积液的吸收。防止患者(huànzhě)坠床，保证患者(huànzhě)安全。2、禁饮、禁食和胃肠减压多数患者(huànzhě)需禁饮食1-3天，该患者(huànzhě)腹痛腹胀明显，故需行胃肠减压，以减少胃酸分泌，进而减少胰腺分泌，减轻腹痛和腹胀。告知患者(huànzhě)胃肠减压的重要性，妥善固定，以防导管的滑脱。患者(huànzhě)遵义行为较差，应反复多次宣教。严密观察并记录胃肠减压引出的量、颜色、性质以判断病情的进展。患者(huànzhě)口渴时，可含漱或湿润口唇，并做好口腔护理，避免发生口腔感染。做好输液管理，评估患者(huànzhě)每日的出入量是否平衡，避免发生电解质紊乱或体液不足的危险。3、用药护理腹痛剧烈者，可遵医嘱给予杜冷丁、硫酸镁等止痛药；遵医嘱用生大黄注入胃管及灌肠等处理。禁用吗啡，以防引起Oddi括约肌痉挛，加重病情；观察用药前后疼痛有无减轻，疼痛性质和特点有无变化。4、观察并记录患者(huànzhě)腹痛的性质和程度，以及发作的时间和频率。

第二十八页，共37页。护理(hùlǐ)目标：。纠正(jiūzhèng)体液不足无出现(chūxiàn)体液不足。3、准确记录24小时出入量，必要时给予导尿。4、准备好抢救物品、注意保暖。5、如出现低血容量性休克时，立即协助病人取中凹位，遵医嘱给予氧气吸入，迅速建立静脉通路，遵医嘱输注液体、血浆或全血以补充血容量，根据血压随时调整输液速度，必要时检测中心静脉压以决定输液的量和速度，如血压仍不回升，准医嘱给予血管活性药物。护理评价：有体液不足的危险：与禁食、胃肠减压导致大量失水有关。1、迅速建立静脉通路，遵医嘱补充水电解质，禁食期间应每日补液3000ml以上，胃肠减压时补液量应适当增加，注意维持水电解质平衡。2、密切观察病人生命体征、意识，准确记录患者每日的出入量、尿比重，观察腹部症状和体征的变化及胃肠减压时引流物的性质和量，观察皮肤弹性、温度及颜色，判断失水程度。第二十九页，共37页。YOURTITLE1YOURTITLE2YOURTITLE3YOURTITLE41、急性期活动不便的患者应当协助进行生活护理，调整生活用品摆放位置便于病人(bìngrén)取用，鼓励病人(bìngrén)多翻身并且保持床单位平整、干燥。协助病人(bìngrén)变换体位。待症状缓解后鼓励病人(bìngrén)多活动（以不疲劳为主），保证充足的睡眠。2、禁食期间给予营养支持(zhīchí)（如遵医嘱给予脂肪乳、氨基酸、卡文等）。积极补充水分和电解质。3、体位：给予指导弯腰、屈膝侧卧位、严重者应绝对卧床休息(xiūxi)，避免因疼痛引起坠床。教会病人床上大小便，告知家属使用便盆时应注意放置方式，不能拖拉拽，以免刮伤臀部皮肤。患者周围不要有危险物品。4、告知患者长时间卧床突然起身可能出现头晕、心悸等不适，知道患者起床“三部曲”即：平躺30秒、坐30秒、站30秒，无不适方可行走，避免由于体位的改变导致体位性低血压的发生，预防发生坠床。活动无耐力

与胃肠减压导致失水、电解质丢失有关护理评价：患者能自行下床活动。护理目标：提高患者活动能力第三十页，共37页。。知识(zhīshi)缺乏1.根据患者情况，选择适当时间，教会患者及家属正确认识胰腺炎及相应健康知识，给予强调(qiángdiào)预防复发的重要性，尽快恢复和促进健康。2.对患者反复宣教，并指导阅读病房健康宣教本等，使其掌握疾病相关知识，从根本上预防胰腺炎。3.该患者遵医行为较差，曾自行拔出胃肠减压管，应告知患者及家属留置胃肠减压管及禁食的重要性，减少胰液的分泌，减轻腹胀，减轻疼痛，如果多次插胃管不仅对患者的黏膜损伤增加也增加患者的痛苦。4.指导患者及家属饮食卫生知识，平时应养成规律进食习惯，避免暴饮暴食。腹痛缓解后可从少量低脂、低糖饮食如藕粉、菜汤、米汤等过渡到半流质饮食，应避免食用刺激性强、产气多、高脂肪、高蛋白和高碳水化合物如肥肉(féiròu)、辣椒、油炸食品、肉类等，严格禁酒。护理目标：患者掌握疾病及康复有关知识护理评价：患者出院时能掌握疾病及康复有关知识第三十一页，共37页。潜在(qiánzài)并发症低血糖1、病情监测：遵医嘱定时测量血糖，一般血糖低于2.8mmol/L时出现低血糖症状，但因个体差异，有的病人不低于此值也可出现低血糖症状。因此，观察低血糖的临床表现尤为重要：肌肉颤抖、心悸(xīnjì)、出汗、饥饿感、软弱无力，紧张焦虑、性格改变、神志改变、认知障碍，严重时发生抽搐、昏迷。老年糖尿病病人应特别注意观察夜间低血糖症状的发生。2、用药:生长抑素在开始使用时可引起短暂性血糖下降，对于胰岛素依赖性糖尿病患者应3~4小时查血糖一次。第三十二页，共37页。3、急救措施：一旦确定病人发生低血糖，应尽快给予补充糖分，解除脑细胞缺糖的症状。轻症神志清醒时，可给予约含15g糖的糖水、含糖饮料、面包等，15min后测血糖如仍低于2.8mmol/L，继续补充以上食物一份。如病情严重，神志不清或禁食情况时，应立即给予静脉注射50%葡萄糖40—60mmol/L，或静滴10%葡萄糖液。病人清醒后改为(ɡǎiwéi)进食米、面食物，以防再度昏迷。反复发生低血糖或较长时间的低血糖昏迷可引起脑部损伤，因此需要给予及时有效的处理。第三十三页，共37页。（1）护士应充分了解病人使用的降糖药物，并告知病人和家属不能随便更改和增加降糖药物及剂量。活动量增加时，要减少胰岛素的用量并及时加餐。制定食谱时晚餐分配适当增加主食或含蛋白质较高的食物，以免后半夜或清晨发生低血糖。（2）普通胰岛素注射后应在30min内进餐，为避免(bìmiǎn)病人用胰岛素后未能按时进食而发生低血糖，应提前准备好餐食再注射胰岛素。（3）尊医嘱在病人餐前、后测量血糖，并做好记录，以便及时调整胰岛素或降糖药的用量。（4）指导病人及家属了解糖尿病低血糖反应的诱因、临床表现及应急处理措施，病人应随身携带一些(yīxiē)糖块、饼干等食品，以便应急食用。4、预防措施：护理目标：预防低血糖护理评价(píngjià)：无出现低血糖第三十四页，共37页。1、饮食指导：患者体型肥胖，日常喜食高脂类食物，指导病人掌握合理饮食的基本知识，饮食规律，养成定时进餐的习惯，少食多餐，避免过饱，避免暴饮暴食、避免进食油炸食品（如油条、春卷、糍粑、油豆腐等等），少食鸡汤、荷包蛋、蛋炒饭、炒面等油脂重、难消化的食物，避免刺激性的食物以免病情反复。若长期限制脂肪的摄入，应注意脂溶性维生素的补充，多吃胡萝