不稳定性心绞痛诊断和治疗

不稳定性心绞痛的诊断和治疗神木县医院内科李振明不稳定性心绞痛的定义和分型不稳定性心绞痛（UAP）是介于稳定性心绞痛和急性心肌梗死（AMI）之间的一组临床心绞痛综合征。其中包括如下分型：初发劳力性心绞痛：指病程在2m内新发生的心绞痛（从无症状或有过心绞痛病史，但在近半年内未发作过的心绞痛）。恶化劳力性心绞痛：病情突然加重，表现为胸痛发作次数增加；持续时间延长；诱发心绞痛的活动阈值明显减低，按加拿大心脏病学会劳力性心绞痛分级（CCSCI—IV级）加重1级以上或达到III以上；硝酸甘油缓解症状的作用减弱，病程在2个月之内。静息性心绞痛：心绞痛发生在休息或安静状态，发作持续时间相对较长，含硝酸甘油的效果欠佳，病程在1个月之内。包括卧位性、自发性和变异性心绞痛。梗死后心绞痛：指AMI发病24h至1个月内发作的心绞痛。中间综合征：指介于心绞痛与AMI之间的一种重型心绞痛。疼痛持续时间较长，大汗淋漓。多数发展为NQAMI。其他：在稳定劳力性心绞痛基础上，某些病人可出现餐后（休息）心绞痛，其中发作频繁者也属于UAP范围。表1加拿大心脏病学会

劳力性心绞痛分级标准（CCSC）分级特点I级一般日常生活例如走路、登楼等不引起心绞痛，心绞痛发生在剧烈、速度快或时间长的体力活动或运动时。II级日常活动轻度受限。心绞痛发生在快速走路，登楼、餐后行走、冷空气中行走、逆风行走或情绪激动时。III级日常生活明显受限。心绞痛发生在一般速度行走时或轻微家务活时如做饭、洗衣。IV级轻微活动即可诱发心绞痛，如吃饭、洗脸等，患者不能做任何体力活动，但休息时无心绞痛发作。UAP诊断的注意事项UAP的诊断应依据心绞痛发作的性质、特点、发作时的心电图改变以及CHD危险因素等综合判断，以提高诊断的标准。发作时心电图ST段抬高和压低的动态变化最具有诊断价值：记录发作时和症状改善后的心电图，动态ST水平型或下斜型压低≥1mm（0.1mv）或ST段抬高：肢体导联≥1mm（0.1mv）：胸导联≥2mm（0.2mv）有诊断意义。伪正常化：发作时倒置的T波呈伪正常改变（假正常化），发作后T波恢复原来倒置状态。以前心电图正常者，近期内出项心前区多导联T波倒置，在排除NQAMI后集合临床也应考虑UAP的诊断。发作时心电图显示ST段压低≥0.5mm但＜1mm时仍需高度怀疑本病，运动心电图增加诊断的阳性率。UAP急性期应避免做任何形式的负荷试验，这些检查宜放在病情稳定后在进行。表2UAP危险度分层组别心绞痛类型发作时ST↓幅度持续时间nTnI或nTnT低危险组初发、恶化劳力型心绞痛≤1mm＜20min正常中危险组A：1个月出现的静息心绞痛组48h内无发作＞1mm＜20min正常或轻度↑B：梗死后心绞痛高危险组A：48h内反复发作的静息心绞痛＞1mm＞20min升高＜正常2倍B：梗死后心绞痛注：①OMI患者其危险度上调一级，若心绞痛是由非梗死区缺血所致时，应视为高危险组。②LVEF＜40%应视为高危险组。③心绞痛发作时伴有左心功能不全、二尖瓣反流、S3、严重心律失常或SBP≤90mmHg应视为高危险组。④心绞痛类型为低危险组，但发作时ST段↓＞1mm应归入中危险组。影响UAP近期、远期预后的因素下列4个最重要的因素影响UAP的近、远期预后：左室功能（LVEF）；为最强的独立危险因素，LVEF越低，预后越差，因为这些患者很难耐受进一步的缺血和梗死。冠脉病变部位和范围：左主干病变最具有危险性；3支病变＞2支病变或单支病变；前降支病变＞右冠和回旋支病变；近端病变＞远端病变。年龄因素：年龄也是一个独立危险因素，主要与老年人的心脏储备功能和其他重要器官功能降低有密切关系。合并其他器官疾病：如肾功能减退、慢阻肺、未控制的MD和高血压患者、脑血管病或恶性肿瘤等也可明显影响UAP患者的近期及远期预后。UAP的一般内科治疗UAP患者均应进入CCU病房，持续心电、血压监护；UAP急性期卧床休息1—3d；吸氧；低危险组患者留观期间如果再无心绞痛发生，心电图也无缺血改变，无左心功能不全、低血压等情况，且CK—MB、nTnI或nTnT无升高者，可留观24—48h出院；对于中危险组或高危险组的患者特别是CK—MB、nTnI或nTnT升高的患者，住院时间要延长，内科治疗也应强化。UPA的药物治疗—抗血小板治疗阿司匹林

阿司匹林为抗血小板的首选药物。急性期阿司匹林剂量为300mgQd，3—5d后用50—100mg/d维持终生治疗。对阿司匹林有过敏或禁忌症患者可用氯吡格雷或塞氯吡定替代治疗。氯吡格雷

氯吡格雷在UAP/NSTEMI患者的治疗中占有重要的地位，无论保守治疗还是PTCA治疗，特别是支架植入。用法：负荷量300mg，以后75mg，Qd。GPIIb/IIIa受体拮抗剂（阿昔单抗）：

阿昔单抗仅在PTCA前应用。新指南IIa类建议内容包括：①对于有持续性缺血性胸痛。nTnI/nTnT升高或其他高危险特征的患者，除应用阿司匹林和肝素治疗外，还应给予阿昔单抗；②对于准备行导管检查和PTCA治疗，且已经接受阿司匹林、肝素和氯吡格雷的患者。氯吡格雷预防UAP复发缺血事件研究（CURE）共入选12562例发病24h内的UAP和NSTEMI患者，所有患者在接受阿司匹林治疗的基础上，随机分为氯吡格雷组和安慰剂组。氯吡格雷负荷量300mg，以后75mg/d，随访3—12个月。结果：氯吡格雷组显著降低住院期间严重缺血事件（血管性死亡、AMI）和紧急血管重建（PTCA、CABG），同时减少溶栓或GPIIb/IIIa受体拮抗剂（阿昔单抗）的需要。该试验为那些不准备介入治疗的UAP/NSTEMI患者联合应用氯吡格雷和阿司匹林提供了有力的证据。CURE试验观察到氯吡格雷应用的最佳时间为平均9个月以上。UPA的药物治疗—抗凝治疗静脉肝素治疗一般用于中、高危险组的患者，国内一般采用肝素5000u静注，然后以1000u/h维持静滴，调整部分凝血活酶时间（aPTT）延长至对照的1.5—2倍。治疗3—5d后改为肝素7500u，，Q12h，1—2d。目前有证据表明低分子肝素优于普通肝素，前者无需血凝监测。HUPA的药物治疗—硝酸酯类药物应用及注意事项使用此类药物的目的是控制心绞痛的发作。初次含硝酸甘油的患者以含1片为宜，对有经验者，如心绞痛症状严重时也可一次含2片。心绞痛发作时，含1片无效，可在3—5min之内再追加1次。若连续含硝酸甘油3—4片仍不能控制疼痛症状，需要用强镇痛剂在（吗啡）以缓解疼痛，并开始静脉滴入硝酸甘油治疗。静滴硝酸甘油的剂量从5—10μg/min开始，以后每5—10min增加5μg/min，直至症状缓解或SBP降低10mmHg（一般不超过15mmHg），最高剂量不超过80—100μg/min为宜。一旦患者出现头痛或SBP＜90mmHg应迅速减少静滴剂量。维持静滴的一般剂量为20—30μg/min（硝酸甘油5mg加入液体250ml，静滴，15—24d/min）。对中、高危险组的患者，硝酸甘油持续静滴24—48h即可，以免产生耐药性而降低疗效。需要较长时间静脉使用硝酸甘油者，应每天静滴一次为宜。常用的口服药物为硝酸异山梨酯（消心痛）和5-单硝酸异山梨酯（丽珠欣乐）。消心痛持续时间为4—5h，故每天需3—4次口服（消心痛5—10mg，Tid）。丽珠欣乐10mg，Bid，最大剂量20mg，Bid。长效异乐定为5-单硝酸异山梨酯的控释片，50mg，Qd口服即可。对于频繁发作的UAP患者，口服短效的药物消心痛的疗效优于长效制剂（丽珠欣乐、长效异乐定）。为了减少耐药性的产生，一般主张“偏心疗法”即集中白天给药的时间，增加夜间空白期。如消心痛7Am、12Am、5Pm给药。若白天和夜间均有心绞痛发作，消心痛可采用Q6h给药1次，但治疗时间不宜过长以避免产生耐药性。当症状控制不满意时，消心痛从10mg/次开始逐渐增大剂量，一般不超过40mg/次。若患者反复口含硝酸甘油不能缓解症状，常提示患者有极为严重的冠脉病变，此时即使加大消心痛剂量剂量也不能取得良好的效果，应建议患者做介入治疗。UPA的药物治疗—β-受体阻滞剂（β-BS）此类药物对UAP患者控制心绞痛症状以及改善其近期和远期预后均有好处。除非有禁忌症者，一般均主张常规使用。β-BS应选用具有心脏选择性的药物。如倍他乐克、比索洛尔、阿替洛尔等。除少数症状严重者可采用静注β-BS制剂外，一般主张口服给药。剂量个体化，根据症状、心率、血压调整剂量。变异型心绞痛如不伴有劳力性心绞痛患者一般不主张使用β-BS，以免加重心绞痛发作。倍他乐克25—50mg，2—3次/d、比索洛尔5—10mg，Qd，阿替洛尔12.5mg—25mg，Bid。UPA的药物治疗—钙离子拮抗剂（CCB）服用此类药物的主要目的是控制心肌缺血发作（心绞痛症状）。硝苯地平（心痛定）对解除冠脉痉挛有独到的效果，故为变异型心绞痛的首选药，一般剂量为10—20mgQ6h，若仍不能有效控制变异型心绞痛的发作可与地尔硫卓（合心爽）合用，以产生更强的解除冠脉痉挛的作用。劳力性心绞痛患者不主张使用心痛定治疗，因为该药可加重左心功能不全，造成低血压，反射性心率加快和交感神经兴奋性增加的副作用，增加猝死的危险性。β-BS和合心爽均有减慢心率，降低心肌收缩力的作用，心绞痛患者使用β-BS联合硝酸酯类药物治疗效果欠佳时；可以加用合心爽治疗（一般剂量为30—60mg，3—4次/d），但要密切注意心率、血压和心功能的变化，对已知有心动过缓和左心功能不全的患者，禁用合心爽。维拉帕米（异搏定）与β-BS合用可产生严重副作用，即心率↓，血压↓及左心功能↓。因此异搏定多用于心绞痛合并支气管哮喘、慢阻肺等不能使用β-BS的患者。严重的UAP患者常需联合使用硝酸酯类、β-BS、CCB治疗。但一定要注意病人对药物的选择和联合用药可能出现的不良反应。UPA的药物治疗—溶栓治疗国际多中心大样本的临床试验（TIMIIIIB）以证实采用AMI的溶栓治疗方案治疗UAP反而有增加AMI发生率的倾向，故目前不主张对UAP患者进行溶栓治疗。至于小