B超引导下前锯肌平面竖脊肌平面阻滞在胸科手术麻醉的临床观察

B超引导下前锯肌平面竖脊肌平面阻滞在胸科手术麻醉的临床观察摘要：目的：观察超声引导下前锯肌平面合并竖脊肌平面阻滞在开胸手术中及术后的镇痛作用。方法：选取40例实施开胸手术的患者，ASAI-II级，随机分为神经阻滞组及全麻组，神经阻滞组在全麻之前于相应的手术部位行前锯肌平面及竖脊肌平面阻滞，药物为0.25%罗哌卡因30毫升行前锯肌平面阻滞，0.25%罗哌卡因20毫升行竖脊肌平面阻滞，两组病人均采用全麻气管插管，观察术中麻醉药用量，拔出气管导管后病人深呼吸及咳嗽时切口的疼痛情况。结果：神经阻滞组术中镇痛药使用减少，术毕拔出气管导管后深呼吸及咳嗽切口轻度疼痛。结论，前锯肌平面合并竖脊肌平面阻滞可为胸科手术提供确实的术中及术后镇痛，其效果显著，能有效减少患者的术后疼痛，减少医疗纠纷的发生，值得各大医疗机构推广应用。关键词：B超引导平面阻滞胸科手术胸科手术创伤大，术后疼痛剧烈，导致患者不愿咳嗽，痰液排除不畅，严重影响患者通气功能，可导致肺不张和肺部感染并发症，以往镇痛主要是胸段硬膜外阻滞或者胸椎旁阻滞，但此两种方法操作风险高且技术要求较高⑴因此本文采用前锯肌平面及竖脊肌平面阻滞用于开胸手术的镇痛，并对治疗效果进行观察和分析，具体实验报告如下所示：资料与方法一般资料：排除半年内做过开胸手术、精神异常、不认可本实验的患者，本研究经医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书，均在全麻下行开胸手术，手术种类为肺叶切除术，肺癌根治术，肋骨骨折，肺大泡切除手术，ASAI-II级，共计40例患者，随机分为两组，神经阻滞组及全麻组各20例。神经阻滞组中有6例男性患者，14例女性患者，年龄区间：17至68岁，平均(42.52±6.37)岁;全麻组中有9例男性患者，11例女性患者，年龄区间：18至69岁，平均（43.57+6.81）岁。对比两组患者的基本资料，不具有统计学价值（PV0.05）。麻醉方法：神经阻滞组患者麻醉前取侧卧位，用超声高频线阵探头正中矢状位扫描T4棘突，探头外移2厘米至T5横突，T5横突表面覆盖竖脊肌，平面内进针触及T5横突回抽无血，注入0.25%罗哌卡因（商品名称：注射用甲磺酸罗哌卡因；厂家：山东新时代药业有限公司；规格：89.4mg；批准文号：国药准字H20090297）20毫升，同样在侧卧位下于第5肋，腋中线水平其表面可见前锯肌，平面内于前锯肌深面注入0.25%罗哌卡因30毫升，对照组不进行区域阻滞，所有患者均接受全麻气管插管，麻醉诱导，舒芬太尼（名称：枸橼酸舒芬太尼注射液；生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司；规格：1m1:50^g；批准文号：国药准字H20054172）0.3-0.4mg/kg，依托咪酯（名称：依托咪酯注射液；生产厂家：江苏恒瑞医药股份有限公司；规格：10ml：20mg；批准文号：国药准字H32022379）0.4mg/kg，阿曲库铵（名称：注射用顺苯磺酸阿曲库铵）；生产厂家:江苏恒瑞医药股份有限公司；规格：10mg/支；批准文号：国药准字H20060869）0.2mg/kg静脉注射，行气管插管，术中麻醉维持用七氟醚（名称：七氟烷；生产厂家：上海恒瑞医药有限公司；规格：120ml/瓶；批准文号：国药准字H20070172）吸入，瑞芬太尼（名称：注射用盐酸瑞芬太尼；生产厂家：江苏恩华药业股份有限公司；规格：1mg；批准文号：国药准字H20143314）和丙泊酚（商品名称：丙泊酚注射液（乐维静）；生产厂家：四川国瑞药业有限责任公司；规格：20ml:0.2g*5支；批准文号：国药准字H20031358）静脉泵注，手术结束前10分钟静脉给0.1mg/kg舒芬太尼镇痛。观察指标：记录麻醉中两组病人镇痛药使用情况，术毕拔出气管导管后深呼吸及咳嗽时切口疼痛评分。结果本研究纳入胸手术患者共计40例，男28例，女12例，每组20例，两组患者性别、年龄、体重、身高无统计学意义。神经阻滞组在神经阻滞20分钟后，用冰块测定阻滞范围，15例为T3-T7脊神经支配区域，5例为T2-T8脊神经支配区域。术中神经阻滞组13例患者仅用2%-3%七氟醚吸入即可完成手术。全麻组则吸入2%-3%七氟醚，静脉泵注瑞芬太尼及丙泊酚完成手术。术毕神经阻滞组进行深呼吸、咳嗽时切口疼痛为轻度疼痛，20例全麻组患者均感切口疼痛，不愿做深呼吸及咳嗽动作，其中17例患者需再次追加止痛药加强镇痛。讨论胸科手术因为创伤大，肋间神经破坏，所以术后疼痛剧烈，以往采用胸段硬膜或胸椎旁阻滞，但这些方法操作困难，风险较高，单纯竖脊肌平面阻滞有时不能阻滞到前胸壁，所以我们加用前锯肌平面阻滞以弥补竖脊肌平面阻滞的不足[2-3]本研究显示：前锯肌加竖脊肌平面阻滞可明显减少手术中镇痛药物的使用，术毕拔出气管导管后可为患者提供明显的镇痛，有利于患者术后咳嗽排痰，减少肺部并发症。本研究不仅效果确实，而且方法简单、安全，前锯肌于肋骨表面，位置浅、易辨认、易操作、安全性高，而竖脊肌于横突表面，横突的超声图像容易识别，且横突上无重要血管，神经及其他器官分布，故该阻滞很大程度上降低了血肿、神经损伤、气胸和阻滞失败等不良事件的风险。综上所述，超声引导下前锯肌，竖脊肌平面阻滞，可作为胸科手术辅助镇痛及术后镇痛较好的选择，此方法安全、有效、易操作，有利于推广运用。参考文献马月超、任惠龙、芮燕等，超声引导下单次竖脊肌平面阻滞对胸腔镜下肺叶切除患者静脉自控镇痛效果的影响，临床麻醉学杂志，2017，33(10)：967.陶涛,周全，田雨，等.竖脊肌平面阻滞与前锯肌平面阻滞对胸腔镜手术术后急性疼痛的影响[J].中国临床解剖学杂志,2019,37(3):340-343.DOI:10.13418/j.issn.1001-165x.2019.03.02