神经外科重症肠内营养治疗

关于神经外科重症肠内营养治疗第一页，共六十一页，2022年，8月28日神经外科患者营养不良需引起重视1神经外科患者营养治疗原则2神经外科患者肠内营养还需关注的问题3目录第二页，共六十一页，2022年，8月28日颅内肿瘤脑血管疾病重型颅脑损伤1.意识障碍2.应激状态3.迷走神经、

舌咽神经受累

导致饮水呛咳

及吞咽困难临床表现神经外科重症患者易发生营养不良1第三页，共六十一页，2022年，8月28日神经外科重症患者易发生营养不良Textinhere高分解代谢状态负氮平衡经口摄入不足营养不良1.KrakauK,etal.BrainInj.2006Apr;20(4):345-67.2.PerelP,Nutritionalsupportforhead-injuredpatients.CochraneDatabaseSystRev.2006Oct18;(4):CD001530.1第四页，共六十一页，2022年，8月28日应激状态：严重创伤、外科手术等代谢变化：分解代谢增加、合成代谢减少交感神经系统兴奋：儿茶酚胺大量释放胰高血糖素、皮质醇类激素分泌增加

胰岛素、生长激素减少神经外科危重患者代谢特点葡萄糖利用受限脂肪氧化加速负氮平衡:分解代谢>合成代谢神经外科重症患者易发生营养不良1第五页，共六十一页，2022年，8月28日1.AcostaEscribano,J,et.Guidelinesforspecializednutritionalandmetabolicsupportinthecritically-illpatient:update.CSSE2011.26Suppl2:p.72-5.2.中华医学会神经外科学分会.中国神经外科重症患者消化与营养管理专家共识(2016).中华医学杂志.2016,96(21):1643-1647神经外科重症患者易发生营养不良1第六页，共六十一页，2022年，8月28日营养不良严重影响患者预后，

应及时给与营养支持并发症增加呼吸机撤机困难病情恶化ICU住院时间长死亡率增加营养不良严重影响患者预后《神经外科重症管理专家共识》指出：神经外科重症患者的营养状况与临床预后密切相关1.中华医学会神经外科学分会.神经外科重症管理专家共识.中华医学杂志.2013,93(23):1765-1779.2.HuynhDetal.CurrOpinGastroenterol.2013,29(2):208-15.3.中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见,2006.4.KreymannKGetal.ClinNutr.2006Apr;25(2):210-23.5.McClaveSA.JPENJParenterEnteralNutr.2009May-Jun;33(3):277-31.1第七页，共六十一页，2022年，8月28日合理营养支持对NICU患者意义重大危重症患者的营养支持是治疗的重要组成部分和成功保障促进伤口愈合减少损伤的分解代谢反应改善消化道结构改善临床结果降低并发症率缩短住院期减少相关花费HeylandDKetal,JPEN2003;27(5):355-373.1第八页，共六十一页，2022年，8月28日神经外科重症患者需要营养治疗么？1第九页，共六十一页，2022年，8月28日神经外科患者营养问题需引起重视1神经外科患者营养治疗原则2神经外科患者肠内营养还需关注的问题3目录第十页，共六十一页，2022年，8月28日能量供给目标营养评估营养途径开始时机营养配方选择营养支持速度加强检测避免不良反应NICU患者营养支持应遵循的原则中华医学会神经外科学分会.神经外科重症管理专家共识.中华医学杂志.2013,93(23):1765-1779.2第十一页，共六十一页，2022年，8月28日神经外科重症患者营养评估1.临床常采用血浆蛋白、血红蛋白、淋巴细胞绝对值和肱三头肌皮褶厚度等指标进行营养评估，但这些单一的评估指标受机体状态影响较大，并不能很好的反映个体的营养状态。

2.需结合疾病严重程度、患者个体情况进行综合判断，可参照欧洲肠外肠内营养学会推荐的营养风险筛查2002（表1,2），以及2016年美国肠外肠内营养学会（ASPEN）推荐的危重症营养风险评分（NUTRICScore）（表3）进行营养筛查。营养评估应结合常用临床指标和疾病状态、胃肠道功能和误吸风险等进行综合评估。2第十二页，共六十一页，2022年，8月28日营养风险筛查NRS--2002第十三页，共六十一页，2022年，8月28日第十四页，共六十一页，2022年，8月28日中华医学会神经外科学分会.中国神经外科重症患者消化与营养管理专家共识(2016).中华医学杂志.2016,96(21):1643-1647第十五页，共六十一页，2022年，8月28日

神经系统疾病营养支持适应症和操作规范共识解读2011版第十六页，共六十一页，2022年，8月28日有/无内镜辅助长期>4w内镜辅助外科手术胃管十二指肠/空肠管胃造口喂养胃造口十二指肠/空肠喂养空肠造口喂养短期<4w鼻饲管经皮导管肠内营养2营养支持的途径第十七页，共六十一页，2022年，8月28日肠内营养输注管道选择中华医学会神经外科学分会.神经外科重症管理专家共识.中华医学杂志.2013;93(23):1765-1779危重病人营养支持指导意见,2006.推荐意见1：短期(<4周)肠内营养患者首选NGT(鼻胃管)喂养(A级推荐)不耐受NGT喂养或有反流和误吸高风险患者选择NJT(鼻肠管)喂养(A级推荐)长期(＞4周)肠内营养患者在有条件情况下，选择PEG(经皮内镜下胃造瘘术)喂养(A级推荐)对不耐受经胃营养或有反流和误吸高风险的重症病人,宜选择经空肠营养(B级推荐)2第十八页，共六十一页，2022年，8月28日肠内营养的优点刺激胃肠激素分泌预防应激性溃疡刺激肠蠕动改善肠道血液灌注易于消化吸收保护胃肠粘膜屏障，减少致病菌定植和细菌易位营养全面，提高免疫功能预防感染方法简便，实施安全，价格较低肠内营养2第十九页，共六十一页，2022年，8月28日肠内营养显著改善患者营养状态GhafouriA,etal.MedJIslamRepubIran.2012Feb;26(1):7-11.不同营养方式患者的营养指标变化对照组患者采取口服或者肠外营养方式术前两组各指标无统计学差异术后第5天，与对照组相比，EN组显著改善患者营养状态*与对照组相比，P=0.041，#与对照组相比，P=0.0001第二十页，共六十一页，2022年，8月28日有肠内营养禁忌症，如麻痹性和机械性肠梗阻、消化道活动性出血及休克，严重腹泻、顽固性呕吐和严重吸收不良综合症等有营养风险，但无营养不良的患者入住ICU开始早期EN，如果7d内无法达到目标量时，第8天开始联用PN

———CasaerMP,etal.NEnglJMed,2011如果患者入ICU前身体健康且没有营养不良，肠外营养应在住院7d后才开始。EN达到摄入量的60%以上，不必联用PN

什么时候用PN?ASPEN2009早期EN：循序渐进，无需急着达到目标量2

第二十一页，共六十一页，2022年，8月28日需要营养支持的危重病人应首选肠内营养美国危重症患者营养支持及评估指南指南推荐:肠内营养是营养支持的优选途径1.中华医学会神经外科学分会.神经外科重症管理专家共识.中华医学杂志.2013,93(23):1765-1779.2.McClaveSA.JPENJParenterEnteralNutr.2009May-Jun;33(3):277-31.3.K.G.Kreymann,etal.ESPENGuidelinesonEnteralNutrition:Intensivecare.ClinicalNutrition(2006)25,210–223.经胃肠道的营养补充符合生理需求，是优选的途径（B-2）3天内不能经口进食的所有患者均应接受肠内营养欧洲肠外肠内营养学会ICU患者肠内营养指南2第二十二页，共六十一页，2022年，8月28日肠内营养应该何时开始呢？第二十三页，共六十一页，2022年，8月28日欧洲肠内肠外营养学会推荐重症患者中血流动力学稳定者应该在24小时内进行肠内营养国内外指南均推荐早期肠内营养1.K.G.Kreymann,etal.ESPENGuidelinesonEnteralNutrition:Intensivecare.ClinicalNutrition(2006)25,210–223.2.中华医学会神经外科学分会.神经外科重症管理专家共识.中华医学杂志.2013,93(23):1765-1779.*通常的早期肠内营养(EN)是指“进入ICU24h或48h内”，并且血流动力学稳定、无EN禁忌症的情况下开始肠道喂养。第二十四页，共六十一页，2022年，8月28日早期肠内营养可降低患者死亡率PerelP,Nutritionalsupportforhead-injuredpatients.CochraneDatabaseSystRev.2006Oct18;(4):CD001530.一篇关于脑外伤患者营养支持的综述对比早期肠内营养与延迟肠内营养的导致死亡率的风险比亚组早期肠内营养延迟肠内营养风险比风险比早期肠内营养降低死亡风险延迟肠内营养降低死亡风险第二十五页，共六十一页，2022年，8月28日早期肠内营养显著降低患者不良结局比例PerelP,Nutritionalsupportforhead-injuredpatients.CochraneDatabaseSystRev.2006Oct18;(4):CD001530.研究或亚组早期肠内营养延迟肠内营养风险比风险比权重早期肠内营养降低不良结局风险延迟肠内营养降低不良结局风险一篇关于脑外伤患者营养支持的综述对比了早期肠内营养与延迟肠内营养的导致不良结局的风险比*不良结局包括死亡、感染、残疾及延长住院及恢复时间第二十六页，共六十一页，2022年，8月28日早期肠内营养可显著降低感染风险LewisSJetal,BMJ.

2001Oct6;323(7316):773-6.第二十七页，共六十一页，2022年，8月28日早期肠内营养可能更利于ICU患者术后康复LewisSJetal,BMJ.

2001Oct6;323(7316):773-6.延迟肠内营养风险基线=1Sagar早期肠内营养比延迟肠内营养风险降低幅度(0.01-7.58)ReissmanBeierOrtizHeslin荟萃后(0.01-8.16)(0.10-2.53)HartsellWatters(0.09-2.67)(0.17-3.30)(0.01-7.86)(0.03-2.12)(0.26-1.08)第二十八页，共六十一页，2022年，8月28日早期肠内营养支持对机体的影响维护肠粘膜的屏障功能1促进胃肠粘膜生长与运动促进肠道激素和免疫球蛋白的释放减少肠道细菌和毒素的移位，减少肠源性感染的发生增强卒中后患者的免疫功能1增加营养、促进病人预后和恢复1.赵庆伟，等.早期肠内营养支持在重症脑卒中患者中的应用。中国医药导报.2009,6(25):7-8.2.张燕青，牛争平.急性卒中营养支持治疗研究进展.中西医结合心脑血管病杂志.2009,7(4):460-2.循证医学证实，早期营养支持具有改善卒中患者预后及减轻残疾的趋势2第二十九页，共六十一页，2022年，8月28日如何确定能量及营养素需要？第三十页，共六十一页，2022年，8月28日能量需要量2.间接测定法(ASPENrecommend)1.直接测热法（directcalormetry）

第三十一页，共六十一页，2022年，8月28日Day1:10-15Kcal/kg/dayDay2-4:15-20Kcal/Kg/dayDay>5:20-25Kcal/Kg/day3.拇指法则：能量需要量CritCareMed.2008;36:1762-1767第三十二页，共六十一页，2022年，8月28日能量需要量4.公式计算法

REE=BEEx应激因素应激因素:

无并发症的大手术

中等创伤/中等腹膜炎-----------1.25

严重损伤（颅脑外伤）/感染/器官衰竭

烧伤面积>40%-------------------2.0第三十三页，共六十一页，2022年，8月28日

重症患者应激期可采用20-25kcal/kg/day作为能量供应目标。（重症病人急性应激期营养支持应关注胃肠道承受力，掌握“允许性低热卡”原则15-20kcal/kg/day；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加30-35kcal/kg/day）5.相关指南推荐

中华医学会神经外科学分会.中国神经外科重症患者消化与营养管理专家共识(2016).能量需要量对于存在应激高血糖的患者，需要低糖比例、高脂肪比例、高单不饱和脂肪酸含量的肠内营养配方制剂2第三十四页，共六十一页，2022年，8月28日

蛋白质需求评估：

患者可按照1.2～2.0g/kg/d补充蛋白质，神经外科重症患者常较一般重症患者康复需要更高的蛋白质供应。可通过氮平衡公式（氮平衡[g/24h]＝摄入蛋白质[g/24h]÷6.25－尿液中的尿素氮[g/24h]－4）进行评估且需持续监测。对无严重肾功能损害的患者，建议足量蛋白质供给；对已经存在肾功能受损的非透析患者，可适当限制蛋白质的过多供给。营养素需要量第三十五页，共六十一页，2022年，8月28日

碳水化合物、脂肪：

应激性高血糖在神经外科重症患者中发生率高，有文献报道高达82.6%，建议碳水化合物供能比不超过60%，同时应增加膳食纤维的摄入；脂肪供能比不低于25%，增加单不饱和脂肪酸（MUFA）的摄入有助于改善患者的应激性高血糖。营养素需要量第三十六页，共六十一页，2022年，8月28日

电解质、维生素及微量元素：

有证据显示危重症早期适量补充抗氧化剂（包括维生素E和维生素C）能够减少患者器官衰竭的发生，补充微量元素（包括硒、锌和铜）能够改善患者的结局。包含15项临床研究的荟萃分析结果显示，补充维生素和微量元素能够有效减少患者的死亡率（RR＝0.8，95%CI：0.7～0.92，P＝0.001）。除以上抗氧化作用的维生素和微量元素外，对于铁、钙、维生素B1、维生素B12、脂溶性维生素（A、D、K）、叶酸也需要进行评估，防止发生营养缺乏。铁、维生素B12和叶酸的缺乏会导致重症患者发生贫血，进而增加患者死亡风险。营养素需要量第三十七页，共六十一页，2022年，8月28日

特殊营养素：

与神经重症患者密切相关的特殊营养素包括谷氨酰胺、精氨酸、n-3多不饱和脂肪酸等免疫调节营养素，以及牛磺酸和左旋肉碱等条件必需营养素。2016年ASPEN重症患者营养支持疗法指南认为含免疫调节成分配方可以在创伤性脑损伤（TBI）患者中使用。其他营养素也有有益于神经外科重症患者的报道，但缺乏更多临床应用的证据。胆碱是卵磷脂和神经鞘磷脂的组成部分，参与体内多种生化反应。其衍生物乙酰胆碱是传递神经信息的重要物质。脑外伤患者补充胆碱与较早的意识恢复、缩短住院时间、改善生活质量相关。营养素需要量第三十八页，共六十一页，2022年，8月28日如何选择适合患者的营养配方？第三十九页，共六十一页，2022年，8月28日疾病类型胃肠道功能正常患者消化或吸收功能障碍患者便秘患者限制液体入量患者糖尿病或血糖增高患者高脂血症或血脂增高患者低蛋白血症患者糖尿病或血糖增高合并低蛋白血症患者病情复杂患者推荐意见首选整蛋白标准配方（D级推荐），有条件时选用含有膳食纤维的整蛋白标准配方（A级推荐）选用短肽型或氨基酸型配方（D级推荐）选用含不溶性膳食纤维配方（D级推荐）选用高能量密度配方（D级推荐）有条件时选用糖尿病适用型配方（A级推荐）选用优化脂肪配方（D级推荐）选用高蛋白配方（B级推荐）选用糖尿病适用型配方或高蛋白配方（缓慢泵注）（B级推荐）根据主要临床问题进行营养配方选择（D级推荐）肠内营养配方选择中华医学会肠外肠内营养学分会.神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识(2011版).第四十页，共六十一页，2022年，8月28日神经系统疾病合并糖尿病患者或并发应激性血糖增高患者适用糖尿病适用型配方(Ⅰ级证据)营养配方的选择应兼顾高血糖等并发症1.中华医学会肠外肠内营养学分会.神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识(2011版).中华神经科杂志.2011,44(11):787-791.2.中华医学会糖尿病学分会,中国医师协会营养医师专业委员会.中国糖尿病医学营养治疗指南(2010)糖尿病适用型肠内营养制剂的特点第四十一页，共六十一页，2022年，8月28日严格控制血糖对重症患者意义重大中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006).缩短治疗时间降低病死率降低并发症严格控制血糖降低病死率-多器官功能衰竭引起的死亡降低并发症-感染脓毒血症等等缩短治疗时间机械通气时间及住院时间降低住院总费用为患者带来经济获益降低住院总费用第四十二页，共六十一页，2022年，8月28日营养治疗的速度管理第四十三页，共六十一页，2022年，8月28日

床

位床头持续抬高≥30°（C级推荐）

容

量从少到多，即首日500ml，尽早（2～5日内）达到全量（D级推荐）

速

度从慢到快，即首日肠内营养输注20ml/h~50ml/h，次日80ml/h~100

ml/h，约12～24h内输注完毕（D级推荐）。有条件情况下，可用营养输注泵控制输注速度（A级推荐）

管

道每4小时用20～30ml温水冲洗管道一次，每次中断输注或给药前后用20～30ml温水冲洗管道（A级推荐）第四十四页，共六十一页，2022年，8月28日营养液输注方式第四十五页，共六十一页，2022年，8月28日加强监测及时调整营养支持方案中华医学会神经外科学分会.神经外科重症管理专家共识.中华医学杂志.2013,93(23):1765-1779营养支持的监测及调整监测营养供给速度营养支持是否满足患者需求患者是否出现不良反应(如呕吐、腹泻、感染等)决定是否需要调整营养支持方案达到营养支持的目的提高营养支持效率避免并发症避免不良反应第四十六页，共六十一页，2022年，8月28日指标体质量血糖血脂血清蛋白液体出入量血清电解质和肾功能消化道症状喂养管深度胃残留液推荐意见至少每月测量体质量1次（D级推荐）对血糖增高患者应根据血糖变化，调整营养制剂输注速度以及胰岛素输注剂量（A级推荐）。胰岛素输注初始每1小时～2小时检测血糖1次，血糖稳定后每4小时检测血糖1次（D级推荐）。血糖正常患者，每周检测血糖1次～3次（D级推荐）。急性脑卒中患者血糖控制目标：＜10mmol/L（D级推荐）。危重症患者血糖控制目标7.8～10.0mmol/L，注意避免低血糖发生（D级推荐）危重症患者每周检测血脂1次。缺血性卒中和TIA患者血脂增高时，强化他汀类调脂药物治疗（A级推荐），药物治疗后2周复查。血清蛋白正常患者每周至少检测1次（B级推荐），特别注意前白蛋白变化（B级推荐）。血清白蛋白＜25g/l时，可输注人血白蛋白（B级推荐）。每天记录液体出入量1次（A级推荐）。正常患者每周检测1次～3次，异常患者至少每天检测1次（D级推荐）。每4小时记录恶心、呕吐、腹胀、腹泻、呕血、便血等症状体征1次（D级推荐）。每4小时检查鼻胃管深度1次，正常情况下，从鼻尖到耳垂，再从耳垂到剑突的距离为45～55cm（D级推荐）。

每4小时抽吸胃残留液1次，观察总量、颜色和性状，疑为消化道出血时即刻送检（D级推荐）。第四十七页，共六十一页，2022年，8月28日并发症处理推荐意见呕吐和腹胀：减慢输注速度或/和减少输注总量，同时寻找原因和对症处理，仍不缓解时改为肠外营养（D级推荐）。腹泻（稀便＞3次/d或稀便＞200g/d）：减慢输注速度或/和减少输注总量，予以等渗营养配方，严格无菌操作（D级推荐），注意抗菌药物相关腹泻的诊断、鉴别诊断和治疗（B级推荐）。便秘（0次/3d）：加强补充水分，选用含有不可溶性膳食纤维营养配方，必要时予以通便药物、低压灌肠或其他排便措施（D级推荐）。上消化道出血（隐血试验证实）：临时加用质子泵抑制剂。血性胃内容物＜100ml时，继续全量全速或全量减速

（20～50ml/h）喂养，

每天检测胃液隐血试验1

次，直至2次正常；血性

胃内容物＞100ml时，暂

停喂养，必要时改为肠

外营养（D级推荐）。胃肠动力不全：胃残留液＞100ml时，加用胃复安、红霉素等胃动力药物（C级推荐）或暂停喂养（D级推荐）。超过24小时仍不能改善时，改为鼻肠管或肠外营养（D级推荐）。中华医学会肠外肠内营养学分会.神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识(2011版).第四十八页，共六十一页，2022年，8月28日高血糖应激性高血糖ICU中普遍存在的一种临床现象直接影响各类重症患者预后的独立因素发病原因接受高热卡膳糖尿病高代谢或皮质激素治疗期间老年患者：糖耐量不足中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)彭承宏等,中国实用外科杂志1995;15(6):362-364.第四十九页，共六十一页，2022年，8月28日高血糖的处理血糖增高根据患者血糖变化，调整降低肠内营养滴注速度以及胰

岛素输注剂量。（A级推荐）停用肠内营养，静脉或皮下使用胰岛素，待血糖稳定后再行肠内

营养。胰岛素输注初始每1小时-2小时检测血糖1次，血糖稳定后每4小

时检测1次。（D级推荐）血糖正常患者，每周检测血糖1次-3次。（D级推荐）急性脑卒中患者血糖控制目标：<10mmol/L。（D级推荐）危重症患者血糖控制目标：<8.3mmol/L，注意避免低血糖发生。

（D级推荐）第五十页，共六十一页，2022年，8月28日神经外科患者营养问题需引起重视1神经外科患者营养治疗原则2神经外科患者肠内营养还需关注的问题3目录第五十一页，共六十一页，2022年，8月28日营养治疗的同时要注重护理的规范中华医学会神经外科学分会.神经外科重症管理专家共识.中华医学杂志.2013,93(23):1765-1779管道的维护保证营养液的温度体位及管道的留置床头抬高至少30°避免压疮的发生留置胃管时应在测量的基础上多插入7~10cm建议采取加温措施或者使用具有加温装置的营养泵。留置管道时和喂养前应检查管道位置，定时检查是否移位，防止误吸建议每4小时用30ml温水冲洗管道1次，每次中断输注或给药前后用30ml温水冲洗管道护理操作中应注意无菌原则，防止护理操作中的污染，喂养器具应24h更换1次营养治疗的护理要点如下：第五十二页，共六十一页，2022年，8月28日NICU患者局部脑组织缺血、缺氧

可进一步导致神经损害1.KataokaK,etal.NeurosciRes.

1998Oct;32(2):103-17.2.NakayamaR,etal.Anesthesiology.

2002Mar;96(3):705-10.3.KontosHA,etal.Stroke.

2001

Nov;32(11):2712-6.4.AlthausJS,etal.MolChemNeuropathol.

1993Oct;20(2):147-62.5.BatesB,etal.NeurobiolDis.

2002Feb;9(1):24-37.大脑损伤后能量需求增加，脑氧代谢率加速，脑供氧与脑耗氧出现不平衡，局部脑组织发生缺血、缺氧，进而对患者的神经细胞产生损害，其主要机制如下：产生兴奋性氨基酸（EAA）产生大量自由基介导的大量Na+

、Cl-及H2O的内流，造成细胞毒性脑水肿激活NMDA受体，介导Ca2+

大量内流，导致细胞内Ca2+超载，蛋白酶活性异常,神经元细胞骨架(微管和微丝等)破坏,导致神经元结构和功能的严重变化改变血管的反应性，损伤血管内皮细胞，破坏血脑屏障细胞膜，细胞器膜的不饱和脂肪酸发生脂质过氧化反应，磷脂被降解而变性失能细胞膜对Na、Ca以及大分子物质通透性增加，细胞毒性水肿线粒体呼吸功能，能量生成障碍，溶酶体裂解，促使神经元细胞自溶第五十三页，共六十一页，2022年，8月28日牛磺酸可保护患者神经系统牛磺酸在中枢神经系统内作为一种抑制性氨基酸可对抗兴奋性氨基酸，并有如下作用：KumariN,etal.TaurineandItsNeuroprotectiveRole.AdvExpMedBiol.2013;775:19-27.牛磺酸一定程度上拮抗细胞内钙超载,在一定范围内保护神经细胞保护神经牛磺酸阻止细胞内自由基的过氧化,拮抗细胞内氧化损伤抗氧化调节渗透压,维持细胞膜的完整性调节

渗透压保护遗传物质以防损伤,增加DNA修复能力保护遗传物质第五十四页，共六十一页，2022年，8月28日左旋肉碱也可保护患者神经系统1.王涛等.乙酰化左旋肉碱与神经系统疾病.河北医药.2012,34(21):3309-3311.2.MartinE，RosenthalRE，FiskumG．Pyruvatedehydrogenasecomplex：Metaboliclinktoischemicbraininiuryandtargetofoxidativestr