蓝星院务公开备课讲稿

蓝星院务公开疾病分类库和手术库、编码人员资质ICD介绍

国际疾病分类（ICD)是世界卫生组织各成员国在卫生统计中共同采用的对疾病、损伤和中毒进行编码的标准分类方法，是国际上通用的疾病分类方法。按照世界卫生组织的统一标准，将疾病名称转换成字母和数字形式的代码，来实现国际交流、医学科研检索等功能。如：急性透壁性心肌梗死I21.3通过国际疾病分类，将疾病诊断和其他健康问题的词句转换成编码，从而易于对数据进行贮存、检索和分析，实现数字化管理。ICD的修订过程目前使用的是国际疾病分类第10次修订版，简称ICD-10。是InternationalClassificationofDiseasesClinicalModificationof9thRevisionOperationsandProcedures

国际疾病分类第九版临床修订本手术与操作

ICD–9–CM–3目前我国使用的最新版本是2011版

类目表：00–99（编码至细目）每年都进行修订，纠正错误分类，增加新的操作条目，索引所列内容更新更全。ICD–9–CM–3（手术与操作）疾病分类的使用机构医疗行政管理部门各级医院社区医疗机构CDC与防疫站公安局医保部门疾病分类应用范畴医疗统计住院病人病案首页临床路径表医院评审报表医院重点学科报表手术分级管理报表肿瘤报告传染病报告死因证明书单病种结算、医保门诊费用结算

疾病分类轴心是分类时所采用疾病的某种特征。在国际疾病分类中，使用的疾病特征可以归纳为四大类，即病因、部位、临床表现（包括：症状、体征、分期、分型、性别、年龄、急慢性、发病时间等）和病理，因此国际疾病分类称之为多轴心分类。疾病分类的轴心也是分类的标准，标准一旦确立，分类将围绕着标准进行。通常国际疾病分类的每个层次的分类轴心只有一个，例如，第一章某些传染病和寄生虫病的各个类目，都是以病因为分类标准，但是类目下的亚目分类，个别情况有两个分类轴心，例如：A19粟粒性结核病的亚目，A19.0至A19.2的分类轴心是以部位为轴心，而这个类目的主要分类轴心却是临床表现的急慢性。一个层次中出现两个分类轴心的情况是特殊情况。疾病分类轴心8疾病名称的构成病因+部位+病理+临床表现结核性+脑膜+炎肺+鳞状细胞癌手术名称的构成（范围）部位＋术式＋入路＋疾病性质阑尾切除术（范围)部位＋术式肛门瘘关闭术（范围)部位＋术式＋疾病性质垂体腺瘤切除术，经额（范围)部位＋术式＋入路＋疾病性质疾病和手术名称构成9

如：肺炎（分类轴心与诊断命名）分为：按病因分类：细菌性肺炎、病毒性肺炎、真菌性肺炎、支原体性肺炎、衣原体性肺炎、吸入性肺炎、过敏性肺炎等。按解剖分类：大叶性肺炎、支气管性肺炎、间质性肺炎等。按感染途径分类:社区获得性肺炎、医院感染性肺炎。如果诊断只写：“肺炎”为不规范性诊断名称，ICD-10编码（J18.9），未特指（NOS）不明原因。例：卵巢癌根治术

（1）68.4:指单纯全子宫切除,可伴有附件切除[65.61]。

（2）68.6:指全子宫切除,伴有附件和盆腔淋巴结切除[65.61;40.5]。

（3）68.8:指全盆腔器官清扫,包括子宫、双附件、阴道、膀胱、尿道、乙状结肠、直肠。需另编码为结肠造口术[46.12~46.13],淋巴结清扫术[40.3;40.5],尿路转流术[56.51~56.79]。

卵巢癌根治术是一个不定型的根治性手术,需要根据切除的具体部位、盆腔清扫的情况作综合编码由于ICD-10分类原则是按每个疾病的分类轴心不同，分类编码归属不同。医生在书写诊断名称时，应尽量按ICD-10诊断原则命名，尽量全面、完整，进行规范诊断。ICD的结构序号疾病系统编码范围1第一章某些传染病和寄生虫病A00-B992第二章肿瘤C00-D483第三章血液及造血器官疾病和某些实际免疫机制的疾患D50-D894第四章内分泌、营养和代谢疾病E00-E905第五章精神和行为障碍F00-F996第六章神经系统疾病G00-G997第七章眼和附器疾病H00-H598第八章耳和乳突疾病H60-H959第九章循环系统疾病I10-I9910第十章呼吸系统疾病J00-J9911第十一章消化系统疾病K00-K9312第十二章皮肤和皮下组织疾病L00-L9913第十三章肌肉骨骼系统和结缔组织疾病M00-M9914第十四章泌尿生殖系统疾病N00-N9915第十五章妊娠、分娩和产褥期O00-O9916第十六章起源于围生期的某些情况P00-P9617第十七章先天性畸形，变形和染色体异常Q00-Q9918第十八章症状,体征和临床与实验异常所见,不可归他处R00-R9919第十九章损伤，中毒和外因的某些其他后果S00-T9820第二十章疾病和死亡的外因V01-Y9821第二十一章影响健康状况和与保健机构接触的因素Z00-Z9922第二十二章用于特殊目的的分类U00-U9913包括了卫生部、CDC重点管理疾病例如：临床路径K85急性胰腺炎K85.001特发性急性胰腺炎轻症K85.002特发性急性胰腺炎重症K85.101胆汁型急性胰腺炎轻症K85.102胆汁型急性胰腺炎重症K85.201酒精性急性胰腺炎轻症K85.202酒精性急性胰腺炎重症K85.301药物型急性胰腺炎轻症K85.302药物型急性胰腺炎重症……

早期定义：1）手术室内进行

2）采用麻醉方式

3）用手术刀进行的外科操作。

现代定义：指对患者直接实施的诊断性和治疗性操作

包括：1）传统意义的外科手术

2）内科非手术性诊断和治疗操作

3）实验室检查

4）部分对标本的诊断性操作

手术操作分类＝手术+医疗操作手术的定义章名称编码范围第一章操作和介入NEC00第二章神经系统手术01－05第三章内分泌系统手术06－07第四章眼部手术08－16第五章其它各类诊断性和治疗性操作17第六章耳部手术18－20第七章鼻口咽部手术21－29第八章呼吸系统手术30－34第九章心血管系统手术35－39第十章血液和淋巴系统手术40－41手术操作分类类目表章名称编码范围第十一章消化系统手术42－54第十二章泌尿系统手术55－59第十三章男性生殖器官手术60－64第十四章女性生殖器官手术65－71第十五章产科操作72－75第十六章肌肉骨骼系统手术76－84第十七章体被系统手术85－86第十八章其他诊断性和治疗性操作87－99第1章（操作和介入）、第5章（其它各类诊断性和治疗性操作）、第18章（其他诊断性和治疗性操作）外，其它章节按解剖系统分类，并按编码的大小顺序排列；作用：1、统计分类（形成疾病、手术谱）2、医疗管理（合理用药、临床路径、单病种）3、流行学病（疾病预防）4、医疗付费（DRGs）提高疾病分类质量是保护医院利益主要诊断的选择18主要诊断定义：经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。

患者一次住院只能有一个主要诊断。

世界卫生组织和我国卫生部规定，当就诊者存在着一种以上的疾病、损伤或情况时，需选择其中的一个主要诊断进行分类统计。其它诊断的概念

其它诊断定义：住院时并存的、后来发生的、或是影响所接受的治疗和/或住院时间的情况。 其它诊断是指除主要诊断以外的诊断，包括并发症和伴随症等。并发症：指与主要疾病存在因果关系，主要疾病直接引起的病症。伴随症：指与主要疾病和并发症非直接相关的另外一种疾病。但对本次医疗过程有一定影响。其它诊断填写原则

1、填写其它诊断时，应先填写并发症，再填写伴随症。2、在填写并发症及伴随症时，应按照疾病的严重程度由重至轻的顺序填写。3、患者既往发生的病症及治疗情况，对本次入院主要疾病和并发症的诊断、治疗及预后有影响的（临床评估；治疗处理；诊断性操作；增加护理量和/或监测），应视为伴随症填写在病案首页其它诊断栏目内。对病例主要诊断的指定，应由医治病人的临床医师负责填写于病案首页主要诊断栏内（列为第一条），由于医师直接负责疾病的诊治，所以一般情况下要尊重医师对主要诊断的指定。若发现医师指定不当，应退还负责医师改正。

主要诊断选择原则总则（三大原则）：1、对患者健康危害最大（疾病直接危及患者生命）例如：急性化脓性阑尾炎术中或治疗过程中患急性心肌梗死

选择：急性心肌梗死

23主要诊断选择原则2、化费医疗精力最多（此次住院的目的和主要治疗的疾病）例如：膝骨性关节炎、股骨头坏死行人工髋关节置换术

选择：股骨头坏死24主要诊断选择原则3、住院时间最长的疾病（治疗时间长的疾病）例如:重度烧伤、肺炎共住院128天肺炎治疗“7天”疗效“痊愈”

选择：重度烧伤25主要诊断选择细则和方法

病因优先：对于复杂诊断的主要诊断选择，如果病因诊断能够包括一般的临床表现，则选择病因诊断。例如1:高血压动脉硬化性心脏病

心律不齐

选择:高血压动脉硬化性心脏病26主要诊断选择细则和方法A：如果出现的临床症状不是病因的常规表现，而是疾病某种严重的后果，是疾病发展的某个阶段，那么要选择这个重要的临床表现为主要诊断。例如2：冠状动脉粥样硬化性心脏病急性膈面正后壁心肌梗死

选择:急性膈面正后壁心肌梗死27主要诊断选择细则和方法B:不能够选择疾病的终末情况，作为主要诊断。

例3：呼吸、循环衰竭感染性休克肺部感染脑出血

选择:脑出血28例4：老年性慢性支气管炎急性感染支气管哮喘肺心病选择：老年性慢性支气管炎急性感染，分类于J44.0慢性阻塞性肺病，伴有急性下呼吸道感染。

例5：老年性慢性支气管炎支气管哮喘肺心病选择：肺心病对已治和未治疗疾病，应选择已治的疾病为主要诊断例6：急性胃肠炎（已治）高血压性心脏病（未治）选择：急性胃肠炎例7:重症肌无力(未治)

肺部感染(已治)

选择:肺部感染30病人由于某些症状或体征或异常检查结果而住院，治疗结束时仍未能确诊，那么症状、体征或异常发现可作为主要诊断。

例8：发热

选择：发热

例9：血红蛋白尿

选择：血红蛋白尿因怀疑诊断住院，在出院时仍没有确诊，怀疑诊断要按肯定诊断编码，而且可作为主要诊断。而经检查后排除的可能情况要分类到Z03.-（对可疑疾病和情况的医疗观察与评价）。

例10：急性胆囊炎待除外

选择：急性胆囊炎

例11：可疑肺癌–已排除

选择：可疑恶性肿瘤的观察

注：对于例1，急性胆囊炎待除外的诊断，虽然在编码时按肯定情况分类，但在做索引时必须用某种方式表明它不是肯定诊断，这样在检索时才能与其他肯定诊断的病例区别开来。主要诊断选择细则和方法当多个诊断没有一个病情更为突出，而多个诊断又可分类到一个被称为“多发……”的类目时，选择“多发……”类目的编码为主要编码，而对所列出的逐个情况可加用选择性附加编码。

例12：HIV病毒引起的分枝杆菌感染、卡波西肉瘤选择：HIV病造成的分类于他处的多发性疾病为主要编码，对HIV病毒引起的分枝杆菌感染，HIV病毒引起的卡波西肉瘤还要逐个编码，但作为附加编码33例13：头、颈部擦伤选择：选择头、颈部擦伤为主要编码，分别还要对头部擦伤和颈部擦伤编码，作为附加编码。主要诊断选择细则和方法当两个疾病或一个疾病伴有相关的并发症，而此时有合并类目的编码可以表示时，就要选择合并编码作为主要编码，不能将其分开编码。例14:肾衰竭

N1903

高血压性肾病

I12.903

选择:高血压肾病伴有肾衰竭

I12.0如：胆囊炎与胆石症、重叠综合症、十二指肠球部溃疡伴上消化道出血等。35例15急性阑尾炎阑尾穿孔弥漫性腹膜炎选择：急性阑尾炎穿孔伴弥漫性腹膜炎例16流行性感冒 肺炎选择：流行性感冒伴肺炎合并编码糖尿病的ICD-10分类E10胰岛素依赖型（1型）糖尿病E11非胰岛素依赖型（2型）糖尿病E12营养不良性糖尿病E13其他特指的糖尿病E14未特指的糖尿病主要诊断选择细则和方法后遗症的类目（B90-B94，E64.-，E68，G09，I69.-，O97，T90-T98，Y85-Y89）是用来指出不复存在的情况是当前正在治疗疾病的原因。而主要编码要选择这个正在治疗的疾病，后遗症编码可作为附加编码。

例15：陈旧性脑梗塞所致的言语困难

选择：言语困难

39主要诊断选择细则和方法例16：陈旧性股骨骨折

股骨骨折畸形愈合

选择:股骨骨折畸形愈合例17：脑血管病后偏瘫（陈旧性）选择：偏瘫40急慢性情况：当慢性疾病急性发作时，如果有合并编码，则选择合并编码为主要诊断。如果没有合并编码，而且索引中对急慢性情况有分别编码，则选择急性编码为主要诊断。例18：慢性阑尾炎急性发作

选择：急性阑尾炎

例19：慢性梗阻性支气管炎急性加重

选择：慢性梗阻性支气管炎急性加重，编码于慢性梗阻性肺病伴有急性加重（J44.1）主要诊断选择细则和方法例20：慢性支气管炎

阻塞性肺气肿

肺部感染选择：慢性阻塞性肺病伴有下呼吸道感染42

主要诊断选择细则和方法多处损伤主要编码的选择总则：多处损伤如果能够确定哪个最严重，则以它作为主要诊断，如果不能确定要以综合编码为主要诊断，其编码如下：43多处损伤主要编码的选择细则与方法1、同一身体区域的同种类型损伤，分类到S00-S99类目的第四位.7中。例21：膀胱和尿道的损伤主要诊断：多个盆腔器官损伤S37.7其他诊断：尿道损伤：S37.3膀胱损伤：S37.244

多处损伤主要编码的选择细则与方法2、同一身体区域的不同种类型损伤，分类到每节编码的最后类目的第四位.7中。如：S09S19S29等例22：主要诊断：颈部多处损伤S19.7

其他诊断：颈部骨折S12.9

颈部挤压伤S17.945多处损伤主要编码的选择细则与方法3、不同身体区域的同种类型损伤分类到T00-T05例23：主要诊断：累及胸伴有下背和骨盆的骨折T02.1

其他诊断：尾骨骨折S32.2肋骨骨折S22.346主要诊断选择细则和方法损伤主要编码

1、内部损伤伴有浅表性损伤或开放性伤口时，以内部损伤为主要诊断。例24：胸部穿刺伤伴血气胸

选择:创伤性血气胸S27.21472、颅骨和面骨骨折伴随有颅内损伤，以颅内损伤作为主要编码。例25：颅底骨折伴有大脑挫裂伤

选择：大脑挫裂伤S06.33、颅内出血伴随有头部其他损伤，以颅内出血为主要编码。例26：创伤性硬脑膜下出血伴有头部挤压伤

选择：创伤性硬脑膜下出血S06.44、骨折伴随有同一部位的开放性伤口，以骨折为主要编码。

例27：尺骨干骨折伴有开放性损伤选择：尺骨干开放性骨折S52.21

ICD－10中指出，对于损伤编码，如果不想用多编码去标明开放性伤口时，可用细目.0闭合性、.1开放性标明。细目编码虽然是选择性使用，但对于损伤中毒这一章，我国要求使用。主要诊断选择细则和方法妇产科主要编码的选择细则与方法

1、对产科患者，产科的主要并发症或伴随疾病为主要诊断。

例28：妊娠高血压心动过速行会阴侧切缝合术

选择：妊娠高血压50主要诊断选择细则和方法

2、关于绝育人工、自然流产伴绝育选——流产分娩伴绝育选——分娩并发症51主要诊断选择细则和方法3、当产科患者进行某种操作如：剖宫产是有原因则以操作指征为主要诊断。例29：剖宫产胎儿宫内窘迫

选择：胎儿宫内窘迫52胎儿宫内窘迫

1.妊娠期O36.3(为胎儿缺氧体征给予的孕产妇医疗）2.产程或分娩O68._(产程和分娩并发胎儿应激反应[窘迫]）(注意心率、羊水变化)3.新生儿P20(子宫内低氧症）主要诊断选择细则和方法恶性肿瘤的主要编码选择细则

1、原发肿瘤伴有转移，如系首次就医，且不是专门对继发部位进行治疗，选择原发肿瘤为主要诊断，否则按治疗的情况选择。例30：右下叶肺癌伴脑转移

选择：右下叶肺癌54主要诊断选择细则和方法2、未指明原发部位的继发性肿瘤，选择继发性肿瘤为主要编码。例31：继发性肝癌

选择：继发性肝癌55主要诊断选择细则和方法3、肿瘤采用化疗或放疗的方法治疗：如果是首次就诊，按上述原则选择原发肿瘤或选择继发肿瘤作为主要编码。如果是再次住院进行维持性治疗，选择化疗或放疗的情况为主要编码。化疗或放疗的病人在治疗期间死亡，选择肿瘤的编码为主要编码。56主要诊断选择细则和方法例32：右下叶肺癌伴脑转移肺癌化疗选择：右下叶肺癌

例33：肺癌术后

肺癌化疗（第二次化疗）选择：恶性肿瘤化疗例34：结肠癌术后（第六次化疗）于入院后第四天死亡选择：结肠癌57诊断的特异性：当主要诊断只是个笼统的术语，而其他诊断对疾病性质有更为具体的描述，选择后者。例35：主要诊断：脑血管意外