围术期镇痛新进展

围术期镇痛新进展从术后急性疼痛治疗到慢性疼痛预防主要内容手术后疼痛与痛觉敏化1围手术期镇痛新理念2常用围术期镇痛药物作用靶点3不同手术模型围术期镇痛4手术后疼痛手术后疼痛（postsurgicalpain，PP）：

是手术后即刻发生的急性疼痛（可持续7天），其性质为伤害性疼痛，也是临床最常见和最需紧急处理的急性疼痛。

《成人手术后疼痛处理专家共识(2008)》术后急性疼痛的传导途径外周神经元脊髓背角背根神经节疼痛外周伤害感受器损伤脊髓丘脑束1.转化有害刺激在疼痛受体被转换成神经冲动2.传导神经冲动被传导至中枢神经系统3.调节来自脑的神经冲动下行途径调节疼痛感觉

4.感知

感觉到疼痛手术创伤原有疾病概述治疗不足现象严重超过230万美国人（77%）每年经历术后痛

80%的患者报告疼痛为中-重度超过一半的患者报告术后镇痛不足

USCensusBureau.StatisticalAbstractoftheUnitedStates:2000(120thed):131.WarfieldCA,KahnCH.Anesthesiology.1995;83:1090-4.FilosKS,LehmannKA.Eur

SurgRes.1999;31:97-107.手术后疼痛慢性疼痛

术后疼痛如果不能在初始状态下〝充分〞被控制，可能发展为慢性疼痛（术后持续3个月以上的疼痛）。神经病理性痛是术后慢性疼痛的主要类型。《成人手术后疼痛处理专家共识(2008)》从急性到慢性手术后疼痛手术发生率（﹪）参考文献乳腺25-56Wallaceetal.1996:66-195Pain腹肌沟疝19Callesenetal.1999:188-355JACS腹肌沟疝（补片）43Nienhuijetal.2005.92:33Brit.J.Surgery心脏手术56Eisenbergetal.2001.92:11Pain44Bar-Eletal.2005.1062:27Euro.J.CardioThoracicSurgery骨盆创伤48Meyhoftetal.2006.22:167ClinicalJ.ofpain髋关节置换28Nikolajsenetal.2006.50:495Acta

Anaesthesiologic

Scandinarica急性疼痛治疗不充分可能转变成慢性疼痛术后慢性疼痛综合症的易发因素术前因素：术前存在疼痛性疾病（如手术部位痛、肌纤维痛和雷诺病等）反复外科手术心理脆弱者（如神经过敏症）工作相关性损伤（work-relatedinjury）

手术因素：具有神经损伤危险的外科手术（截肢术、脊柱手术、剖胸手术等）

术后因素：术后中重度疼痛（最突出因素是手术后疼痛控制不佳）术后放射治疗或化学治疗心理脆弱者（如神经过敏症）

KehletH,JensenTS,WoolfCJ.Lancet,2006,367:1618-1625从急性到慢性手术后疼痛神经元细胞膜活性增加前列腺素E钠离子通道++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++神经元疼痛阈值降低组织损伤P前列腺素E受体COX-2在中枢和外周表达增加WoolfCJetal.Science,2000；288:1765-8.正常疼痛感受曲线疼痛反应的敏感性增强

伤害刺激强度异常痛敏刺激导致的疼痛强度×疼痛反应的敏感性增强刺激导致的疼痛强度×正常疼痛反应×痛觉过敏0.99.21、SamadTA,etal.Nature.2001;410(6827):471-5.2、GottschalkAetal.RegAnesthPainMed.2006;31(1):6-13.疼痛强度1068420从急性到慢性手术后疼痛抑制超敏可以从根本上解除疼痛阿片类药物只能缓解疼痛症状抑制超敏，才能根本镇痛！围术期镇痛主要内容手术后疼痛与慢性手术后疼痛综合症12常用围术期镇痛药物作用靶点3不同手术围术期镇痛4围手术期镇痛新理念

围术期镇痛的新理念围手术期镇痛≠手术后镇痛

围手术期镇痛的目的是缓解手术造成的疼痛及其带来的不良反应，更重要的是防止外周及中枢敏化的发生。

预防性镇痛（PreventiveAnalgesia）采用持续的、多模式的、阻止疼痛敏感状态形成的预防性镇痛措施，以求取得完全的、长时间的、覆盖整个围手术期的有效镇痛手段。（所谓“超前镇痛”是指在脊髓发生疼痛传递之前，而不是单纯在切皮之前。）多模式镇痛(multimodalanalgesia)

能减弱中枢神经系统疼痛信号的阿片类药和区域阻滞主要作用于外周以抑制疼痛信号的触发为目的非甾体类抗炎药(NSAIDs)，同时可以有效抑制外周和中枢的痛觉敏化…预防性镇痛术后切皮前术中术后术前术中KissinI.Anesthesiology.2000,93:1138-1143.Pogatzki-ZahnEM,ZahnPK.Curr

Opin

Anaesthesiol.2006,19:551-555.普遍理解的临床和实验研究中采用的超前镇痛定义是指切皮前给予的有效镇痛治疗对术后急性期疼痛、镇痛药物需求以及慢性疼痛的影响，且此影响应当超越切皮前给予的镇痛治疗的作用时间。从强调治疗时间的术前镇痛转移到采用持续的、多模式的镇痛。通过阻止痛敏感状态形成的预防性镇痛取得完全的、长时间的、覆盖术前、术中、术后的有效镇痛手段，降低术后慢性疼痛的发生。超前镇痛（Preemptiveanalgesia）预防性镇痛（PreventiveAnalgesia）多模式镇痛多模式镇痛(multimodalanalgesia)

联合使用作用机制不同的镇痛药物或镇痛方法，由于每种药物的剂量减小，副作用相应降低，镇痛作用相加或协同，从而达到最大的效应/副作用比。包括：镇痛药物的联合应用：阿片类或曲马多、对乙酰氨基酚、NSAIDs；阿片类与局麻药联合用于PCEA；加巴喷丁、普瑞巴林、氯胺酮、可乐定等也可与阿片类药物联合应用镇痛方法的联合应用局部麻醉药切口浸润（区域阻滞或神经干阻滞）+全身性镇痛药（NSAIDs或曲马多或阿片类）

在脑脊液中浓度较高的COX-2抑制剂（如帕瑞昔布）术前开始使用具有抗炎、抑制中枢和外周敏化作用，并可降低术后疼痛转化成慢性疼痛的发生率。中度疼痛强度不用非选择性NSAID，而选用以下药物：手术前5个半衰期停用非选择性NSAID，并用以下药物替代：对乙酰氨基酚弱阿片类或曲马多强阿片类药物重度如果考虑手术术前用药

立即手术

延期手术

COX2抑制剂

﹢/﹣弱阿片类药物

﹢/﹣阿片类药物（弱→强）

ThomasJ.Schnitzer.ClinRheumatol(2006)25(Suppl1):S22-S29手术前疼痛控制选择性COX2抑制剂非选择性NSAID＋紧邻术后阶段（术后48h内）“逐步下降”，多模式途径（自术后第3天）背景：对乙酰氨基酚+COX-2抑制剂局部麻醉/封闭根据疼痛强度可按需加用：阿片类合并药更强的阿片类药基线：对乙酰氨基酚+NSAID、COX-2抑制剂+短效PRN阿片类合并药+曲马多+PRN口服吗啡作为救援疗法中度疼痛强度重度手术后疼痛控制ThomasJ.Schnitzer.ClinRheumatol(2006)25(Suppl1):S22-S29运动/炎性疼痛疼痛强度中度重度√

NSAID/COX-2抑制剂√

+/-短效弱阿片类/曲马多√

+/-强阿片类康复期疼痛控制ThomasJ.Schnitzer.ClinRheumatol(2006)25(Suppl1):S22-S29CompanyLogo主要内容手术后疼痛与慢性手术后疼痛综合症1围手术期镇痛新理念23不同手术围术期镇痛4常用围术期镇痛药物作用靶点围术期常用镇痛药物阿片类药物（

吗啡、芬太尼、舒芬太尼）NSAIDs（

非选择性NSAIDs

和选择性COX-2抑制剂）钙通道阻滞剂（

加巴喷丁、普瑞巴林）α2受体激动剂（可乐定）NMDA受体拮抗剂（

氯胺酮、右美沙芬）局麻药（

布比卡因、左旋布比卡因、罗哌卡因）副作用便秘最常见；恶心、呕吐30%；尿潴留

5-30%1眩晕6%；镇静与感觉异常1瘙痒、皮疹呼吸抑制:严重时可出现呼吸停止、心脏停搏、死亡1

特殊问题长期应用可使机体产生耐受性和成瘾性突然中断使用可出现戒断症状

1

.麻醉药品临床使用与规范化管理培训.2.杨世杰.药理学.人民卫生出版社.2001.阿片类药物带来的临床问题阿片类药物无抗炎作用，不能抑制痛觉敏化，且疗效维持时间较短也制约阿片类药物的临床使用消化道不良反应成为困扰非选择性NSAIDs临床应用的主要问题1成功克隆环氧酶COX-1的同工酶COX-21世界第一个NSAIDs阿司匹林诞生1西乐葆®获SFDA批准在中国上市2塞来昔布：目前全球唯一FDA批准使用的选择性COX-2抑制剂1899年挑战非选择性NSAIDs胃肠损伤的百年难题11960’-1998年2008年全球第一个选择性COX-2抑制剂--西乐葆®(塞来昔布)获FDA批准在美国上市2上百种NSAIDs类药物纷纷面世，包括布洛芬、萘普生、萘丁美酮等1向继洲主编.药理学.科学出版社.Dataonfile.PfizerInc,NewYork,NY.特耐(帕瑞昔布钠)：全球第一种注射用选择性COX-2抑制剂中国上市

适用于手术后疼痛的短期治疗1991年2001年NSAIDs百年历程疏水(通道)在120位置的精氨酸(Arginine)

Kurumbailetal,1996两种环氧化酶的结构特点COX-1COX-2

腔小腔大523位有结构较大的异亮氨酸(isoleucine)将亲水的(侧链)封闭在120位置的精氨酸(Arginine)N-端疏水(通道)523位有结构较小的缬氨酸(valine)将亲水的(侧链)可以形成N-端C端活性片段亲水的(侧链)C端活性片段

非选择性NSAIDs同时结合COX-1与COX-2COX-1

COX-2

花生四烯酸以盐桥的形式NSAIDs氟比洛芬(flurbiprofen)的苯基与疏水(通道)结合C端活性片段C端活性片段NSAIDs氟比洛芬(flurbiprofen)的苯基与疏水(通道)结合N-端N-端NSAIDs的羧氨酸与120位精氨酸结合NSAIDs的羧氨酸与120位精氨酸结合花生四烯酸Kurumbailetal,1996

选择性COX-2抑制剂只与COX-2结合COX-2

亲水的磺胺基与侧袋内的513位精氨酸、90位组氨酸形成氢键Celecoxib结构中的苯基与疏水的(通道)结合Arg120化学结构具有(亲水端)可以和COX-2亲水的(侧袋)结合C端活性片段N-端亲水的(侧袋)花生四烯酸Kurumbailetal,1996选择性COX-2抑制剂与COX-1结合很弱COX-1腔小化学结构中较大的磺酰侧链阻碍选择性COX-2抑制剂进入COX-1的通道化学结构没有可以与120位精氨酸结合的羧基C端活性片段Kurumbailetal,1996前列腺素

抗炎镇痛主要为病理性花生四烯酸主要为生理性主要为病理性消化道损伤血小板功能抑制抗炎镇痛花生四烯酸COX-1主要为生理性保护胃肠调节血小板聚集×××徐建国等，《疼痛药物治疗学》2007:132,154,156选择性COX-2抑制剂(治疗剂量)COX-2前列腺素非选择性NSAIDs(治疗剂量)COX-1COX-2前列腺素前列腺素NSAIDs作用机制非选择性NSAIDs作用特点同时抑制COX-1和COX-2，从而抑制前列腺素表达1具有抗炎作用1无阿片类相关不良反应1降低运动性疼痛2多模式镇痛1胃肠道不良反应，尤其对于会发生应激性溃疡的术后患者更加危险1影响血小板功能，增加围术期出血风险1封顶效应3肾脏功能衰竭患者慎用1PowerIetal.SurgClinNorthAm.1999;79:275-295.2GrassJA,SakimaNT,ValleyM,etal.Assessmentofketorolacasanadjuvanttofentanylpatient-controlledepiduralanalgesiaafterradicalretropubicprostatectomy.

Anesthesiology.1993;78:642-648.3AtchesonRetal.ManagementofAcuteandChronicPain.1998:23-50.作用机制 临床优势 主要限制非选择性NSAIDs显著增加出血时间降低血小板聚集能力2延长出血时间2对于手术患者可能会引发严重后果2

1Dataonfile.IntegratedSummaryofSafetyInformation.August26,2000.PfizerInc.,NewYork,NY.2NoveckRJetal.ClinDrugInvest.2001;21:465-476.通过特异性抑制COX-2从而抑制前列腺素的表达1抗炎作用，有效抑制运动性疼痛2不影响血小板功能3无阿片类相关不良反应2更好的胃肠道安全性多模式镇痛2

封顶效应5肾脏功能衰竭患者慎用5

1NeedlemanPetal.JRheumatol.1997;24(suppl49):6-8.

2PowerIetal.SurgClinNorthAm.1999;79:275-295.3NoveckRJetal.ClinDrugInvest.2001;21:465-476.4FDAWebsite.5AtchesonR,RowbothamDJ.Pharmacologyofacuteandchronicpain.In:RawalN,ed.ManagementofAcuteandChronicPain.London,England:BMJBooks;1998:23-50.

选择性COX-2抑制剂作用特点作用机制 临床优势 主要限制帕瑞昔布（特耐）

全球第一种注射用COX-2抑制剂强效镇痛1：40mgIV优于吗啡4mgIV40mgIM优于吗啡6mgIM快速起效2：静注7分钟起效持久有效2：疗效维持12小时特耐抑制超敏，完善镇痛多模式镇痛，减少阿片类药物用量及其不良反应3卓越的临床安全性1、RasmussenGL,etal.AmJOrthop.2002Jun;31(6):336-432、特耐TM产品说明书.3、T.J.GAN,etal.ActaAnaesthesiolScand2004;48:1194-1207.帕瑞昔布在围术期的应用单支剂量静注镇痛疗效优于吗啡4mg给药后时间(h)平均疼痛强度差别帕瑞昔布钠40mgIV(n=42)吗啡4mgIV(n=42)安慰剂

(n=39)*P<0.05vs

吗啡4mg1.00.20.0-0.2

781012******0123465RasmussenGL,etal.AmJOrthop.2002;31:336-343帕瑞昔布在围术期的应用全膝关节置换术特耐强效镇痛：单支剂量肌注镇痛疗效优于吗啡6mg帕瑞昔布钠40mgIM(n=62)安慰剂(n=70)吗啡6mgIM(n=70)吗啡12mgIM(n=62)P<0.01P=NSP<0.05P<0.05024681012144h6h疼痛缓解时间加权平均值T.PhilipMalan,etal.AnesthAnalg2005;100:454–60妇科手术特耐:有效抑制外周炎症全膝关节置换术(n=30/组)所有患者应用PCA吗啡帕瑞昔布40mgi.v.bidvs

安慰剂Camuetal.WIP2007吗啡消耗量**-20%02448720102030405060安慰剂帕瑞昔布时间(hs))累积吗啡消耗量(mg)血浆IL-6浓度****0122436486072050100150200250300350400450500550安慰剂帕瑞昔布运动痛**=5.1=3.30102030405060700246810时间(hs)VAS评分安慰剂帕瑞昔布IL-6血浆浓度(pg/ml)时间(hs)静注帕瑞昔布40mg后，15分钟即可在中枢检测到伐地昔布（其血脑屏障透过能力强，迅速抑制COX-2在中枢的表达），脑脊液浓度6-14ng/ml，维持数小时VMehta.Clin

Pharmacol

Therap2007脑脊液浓度(ng/ml)时间(分钟)有效抑制痛觉超敏0306090120150180minWolfgangKoppert,etal.Pain108(2004)148–153帕瑞昔布在围术期的应用对乙酰氨基酚正常疼痛感受曲线1、SamadTA,etal.Nature.2001;410(6827):471-5.2、GottschalkAetal.Reg

AnesthPainMed.2006;31(1):6-13.刺激强度异常痛敏疼痛反应的敏感性增强刺激导致的疼痛强度×疼痛反应的敏感性增强刺激导致的疼痛强度×正常疼痛反应×痛觉过敏COX-2抑制剂疼痛反应部分脱敏1086420疼痛强度帕瑞昔布抑制痛觉敏化，完善镇痛减少39%全膝关节置换术

(n=128)全髋关节置换术

(n=120)减少28%P≤0.05vs单用PCA组联合PCA显著减少吗啡用量

1、HubbardRC,etal.BrJAnaesth.2003;90:166-1722、MalanTPJr,etal.Anesthesiology.2003;98:950-956帕瑞昔布在围术期的应用联合PCA减少阿片类相关不良反应

阿片类相关不良事件(例)单用PCA组(n=89)恶心呕吐排尿困难四肢无力/虚弱瘙痒帕瑞昔布+PCA组(n=104)*P<0.05#P<0.01*####14811431160130205101520253035404550T.J.GAN,etal.ActaAnaesthesiolScand2004;48:1194-1207帕瑞昔布在围术期的应用胆囊切除术不影响血小板功能020406080100基线给药前30min2h4h6h第8天***帕瑞昔布钠40mgbidIV(n=15)安慰剂(n=15)酮洛芬

30mgqidIV(n=15)平均血小板聚集百分率(%)*P<0.001酮洛酸vs安慰剂RobertJ.Noveck,etal.ClinDrugInvest2001;21(7):465-476帕瑞昔布在围术期的应用健康志愿者胃肠道溃疡发生率显著低于传统NSAIDs内窥镜可见胃十二指肠溃疡发生率帕瑞昔布钠40mgbidIV(n=41)Placebo(n=41)酮洛芬30mgqidIV(n=40)*P<0.001*StuartI.Harris,etal.Harris,JClinGastroenterol2004;38:575-580帕瑞昔布在围术期的应用健康志愿者在非心血管手术中不增加心血管危险心肌梗塞心脏骤停急性缺血性发作深静脉血栓形成肺动脉栓塞

心血管不良事件P=1.0NancyA.Nussmeier,etal.Anesthesiology2006;104:518–26心血管不良事件发生率帕瑞昔布（3天）/伐地昔布（7天）组安慰剂组帕瑞昔布在围术期的应用与其他术中常用药物无相互作用不影响阿司匹林抑制血小板聚集作用或出血时间肝素的药效学特性(活化部分凝血活酶时间)静注的丙泊酚或咪达唑仑的药代动力学及药效学特性静注芬太尼或阿芬太尼的药代动力学帕瑞昔布在围术期的应用作用缓解生理学机制可能的措施刺激刺激/转导精细的手术操作/预防刺激敏化炎症反应抗炎药(COX-2抑制剂)外周敏化COX-2抑制剂局部麻醉药传导次级感觉传入局麻药的使用神经阻滞或毁损

调节阿片受体阿片类药钙通道钙通道阻滞剂(加巴喷丁、普瑞巴林)NMDA受体NMDA受体拮抗剂（氯胺酮）中枢敏化COX-2抑制剂/局麻药感知上行通路和患者教育下行通路抗焦虑药情绪反应阿片类药RobertHallivis,etal.Clin

PodiatrMedSurg.2008(25)443-463.药物镇痛靶点小结急性疼痛治疗不充分可能转变成慢性疼痛围术期疼痛治疗---镇痛+预防痛觉超敏前列腺素E在外周和中枢痛觉超敏中发挥重要作用帕瑞昔布可抑制外周与中枢痛觉超敏，预防术后急性疼痛转变为慢性疼痛（进一步大样本临床研究）小手术后，帕瑞昔布可单独用于术后镇痛中、大手术时，帕瑞昔布与阿片类或曲马多合用，可节约阿片用量，并发挥多模式镇痛作用主要内容手术后疼痛与慢性手术后疼痛综合症1常用围术期镇痛药物作用靶点2围手术期镇痛新理念3不同手术围术期镇痛4手术后疼痛来源手术后疼痛来源于：

①术中手术切割皮肤、肌肉、神经、骨骼以及伤口牵拉、组织缺血等引起的伤害性刺激；

②术后伤害性刺激的传入，包括继发炎症反应和术中神经损伤后的异常神经活动。两种因素都参与中枢敏化和外周敏化过程，致使外周和中枢神经敏感化发生。手术后疼痛来源术后疼痛管理的目标：①迅速、持续地消除疼痛，防止转为慢性疼痛；②控制药物不良反应；③达到最佳的躯体和心理功能；④最大限度地提高生活质量。不同手术术后疼痛特点不同，对疼痛控制要求也不一《成人手术后疼痛处理专家共识(2008)》全膝关节置换术全膝关节置换术后的疼痛：在本质上是一种急性伤害感受性疼痛。75％的患者有比较明显的疼痛，是困扰患者的一个突出问题疼痛产生的原因：手术对骨和软组织的损伤及假体的植入术后早期功能锻炼引起对机体的的负面影响：全身影响严重者还会带来心理生理损害活动受限增加下肢深静脉血栓形成、感染等的发生率延长恢复时间、增加医疗费用和致残率，降低病人满意度VendittoliPA，etal．JBoneJointSurgAm，2006;88(2):282-289BoschC,etal.JBoneJoint&Am.2006;88(5):959-963PetersCL，etal.JArthroplasty，2006;21(6Suppl2):132-138全膝关节置换术围术期镇痛要求：全程镇痛改善静息痛的同时最大可能地改善运动痛，有利于早期功能锻炼对主动运动功能影响小，减少静脉血栓形成预防外周和中枢敏化，有效预防慢性手术后疼痛全膝关节置换术镇痛药物给药途径使用方法评

价选择性COX2抑制剂（帕瑞昔布）静脉肌

注术前1-2h40mg,40mg/q12h，至术后3天，改用口服NSAIDs术前给药发挥抗炎镇痛、抑制外周和中枢敏化作用。显著改善运动痛；全程使用可节俭阿片类药物用量，增强止痛作用，减少阿片类副作用；单独使用控制康复期轻中度疼痛,必要时口服阿片药；

（排除相关禁忌症如冠脉搭桥术）阿片类药

物PCIA手术后一般维持72小时重度疼痛首选药物全身副反应：恶心、呕吐、瘙痒、排尿困难及呼吸抑制对运动痛改善不佳全膝关节置换术手术镇痛药物给

药途

径使用方法评

价局麻药PCEA0.1％-0.2%罗哌卡因或0.1%-0.125%布比卡因+10-20ug/ml吗啡能有效控制最严重的疼痛，同时改善运动痛；避免了全身阿片类药物使用及相应的副作用；低浓度罗哌卡因可以产生明显的“动感分离”，最大程度地减小对运动功能的影响；硬膜外相关并发症；有效抑制伤害性刺激向中枢的传导。膝关节周和膝关节腔阻滞0.5%布比卡因或0.5%-0.75%罗哌卡因+1-4mg吗啡+/-糖皮质激素对运动功能全无影响；避免了全身阿片类药物使用及相应的副作用；避免了相关操作并发症用于关节镜检查或手术后镇痛简单方便有可能存在镇痛不全或镇痛时间不够股神经阻滞PCNA0.1%-0.125%布比卡因或0.2%罗哌卡因能有效控制最严重的疼痛，同时改善运动痛；避免了全身阿片类药物使用及相应的副作用；与硬膜外止痛相比并发症少且对运动影响更小有效抑制伤害性刺激向中枢的传导。全膝关节置换术多模式镇痛选择：选择性COX2抑制剂术前1-2小时至术后3天，继以口服剂型至完全康复（排除相关禁忌症）以下方法三选一：+PCEA72小时，以后视情况口服阿片类药物+PCNA（股神经阻滞）72小时，视情况口服阿片类药物+膝关节周围和膝关节腔阻滞，视情况口服阿片类药物脊柱手术CPSP流行病学：

美国脊柱外科手术超过30万例/年。CPSP发生率>25%术后疼痛特点：术前就存在长期慢性疼痛;手术创伤引起的疼痛;中枢（脊髓）和神经根并发症相对较高围术期镇痛要求全程持续镇痛术后早期制动，因而对改善运动痛要求不高有效预防和治疗外周及中枢敏化，防治CPSP脊柱手术多模式镇痛选择：选择性COX2抑制剂术前1-2小时至术后3天，继以口服剂型至完全康复（排除相关禁忌症）术前1-2小时加巴喷丁1200mg或普瑞巴林300mg（可选）+PCIA48-72小时，以后视情况口服阿片类药物+术前使用药物的延续（抗抑郁药和抗惊厥药）开胸手术开胸手术的特点：创伤大：胸部后外侧切口、前外侧切口或胸部正中切口，术中需要切断多组肌肉和神经，甚至造成肋骨断裂，尤其是用牵开器牵开肋间时会挤压损伤到肋间神经。开胸手术后疼痛的来源：胸壁的切口创伤术中撑开肋骨时牵拉肋椎关节及肋横突关节韧带和竖脊肌，损伤到胸廓内脏器或膈肌—胸痛牵开或损伤肩胛骨周围组织—肩部疼痛炎性液体及胸腔引流管刺激膈肌、肺脏和胸膜—胸痛手术中对肋间神经的损伤是胸痛最主要的原因MacDougallP．CurtOpinAnaesthesial.2008,21：12-15．KarmkarMK,HoAM