上级高血压患者健康管理服务规范讲座

上级高血压患者健康管理服务规范讲座第二页，共41页。2主要内容服务对象1服务内容2服务流程3服务要求4考核评估5第三页，共41页。3一、服务对象辖区内岁与以上高血压患者.原发性

肾脏疾病

肾动脉狭窄

嗜铬细胞瘤

原发性醛固酮增多症

皮质醇增多症（综合征）

药物原因（长期服用避孕药）

第四页，共41页。4原发性高血压是以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征，是多种心脑血管疾病的重要病因和危险因素，影响重要脏器（心、脑、肾）的结构与功能，最终导致这些器官功能衰竭。第五页，共41页。5高血压继发性高血压（高血压），原发性高血压（高血压病），

分类：第六页，共41页。6常见的继发性高血压肾脏病原发性醛固酮增多症嗜铬细胞瘤药物引起的高血压大动脉疾病肾动脉狭窄妊娠高血压第七页，共41页。7二、服务内容高血压筛查与确诊高血压患者随访高血压患者年度健康检查第八页，共41页。8

、高血压筛查与确诊.对辖区内岁与以上常住居民，首诊病人测量血压。.第一次收缩压≥和（或）舒张压≥,非同日次三次测量必要时，转诊到上级医院确诊对已确诊的原发性高血压患者纳入管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。.建议高危人群每半年至少测量次血压一般间隔周周内主动随访收缩压和或舒张压≥㎡，或腰围男≥，女≥）；高血压家族史（一、二级亲属）；长期过量饮酒〔每日饮白酒≥（两）〕男性≥岁，更年期后的女性；长期膳食高盐。第九页，共41页。9高危人群建议高危人群每半年至少测量次血压，并接受医务人员生活方式的指导。≥㎡，和或腰围男≥，女≥）；高血压家族史（一、二级亲属）；长期过量饮酒〔每日饮白酒≥（两）〕男性≥岁，更年期后的女性；长期膳食高盐。第十页，共41页。10第十一页，共41页。11第十二页，共41页。12乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）每年要提供至少次面对面的随访。、高血压患者随访第十三页，共41页。13第十四页，共41页。14

高血压的转诊

测量血压并评估是否存在危急症状，如出现收缩压≥和（或）舒张压≥；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧与处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。周内主动随访转诊第十五页，共41页。15对初诊的高血压患者.合并严重的临床情况或靶器官损害

.患者年轻且血压水平在级

.妊娠或哺乳期妇女

.发作性血压升高伴有心率快、多汗怕热等情况

.检查颈部与腹部有血管杂音，有外周血管如双侧肱动脉、桡动脉、股动脉、足背动脉的波动不对称或消失等异常情况

.双臂血压不对称，血压相差以上者

.血钾偏低，补钾后效果不明显者

.可能有“白大衣高血压”存在，需明确诊断者

.因诊断需要到上级医院进一步检查

.其他难以处理的情况转诊第十六页，共41页。16

在社区管理的高血压患者.规律服用药物—个月效果不满意

.血压控制平稳的患者再度出现血压升高并难以控制

.血压波动很大，临床处理困难者

.出现急性并发症

.新的严重的临床情况或靶器官损害

.重度高血压的患者

.服药后出现不能解释或处理的不良反应

.高血压危象，应就近紧急处理后尽快转诊

.妊娠或哺乳期有高血压的妇女

.其他难以处理的情况转诊第十七页，共41页。17质第十八页，共41页。18第十九页，共41页。19第二十页，共41页。20

高血压患者的健康检查高血压患者每年应至少进行次较全面健康检查，可与随访相结合。内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。有条件的地区建议增加血钾浓度、血钠浓度、血常规、尿常规（或尿微量白蛋白）、大便潜血、血脂、眼底、心电图、Ｂ超等检查，老年患者建议进行认知功能和情感状态初筛检查。具体内容参照《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。第二十一页，共41页。21

三、服务流程、

（一）高血压筛查流程图第二十二页，共41页。22（二）、高血压患者随访流程图

第二十三页，共41页。23四、服务要求（）

（一）高血压患者的健康管理由医生负责，责任医生团队成员协同完成，与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。第二十四页，共41页。24

四、服务要求（）（三）可通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。对于血压值为～～的正常高值人群，建议每半年测量次血压。有条件的地区，对人员进行规范培训后，可参考《中国高血压防治指南》对高血压患者进行健康管理。第二十五页，共41页。25

四、服务要求（）（四）积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务。（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务。（六）每次提供服务后与时将相关信息记入患者的健康档案。第二十六页，共41页。26五、考核指标（）高血压患者健康管理率＝年内已管理高血压人数／年内辖区内高血压患病总人数＊。辖区内高血压患病总人数估算：辖区常住成年人口总数*成年人高血压患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（全国）近期高血压患病率指标）（我省年高血压患病率，年全国高血压患病率－）第二十七页，共41页。27五、考核指标（）高血压患者规范管理率＝按照要求进行高血压患者管理的人数年内管理高血压患者人数*。管理人群血压控制率＝最近一次随访血压达标人数已管理的高血压人数*。第二十八页，共41页。28高血压患者随访服务记录表第二十九页，共41页。29六、高血压患者随访服务记录表（填写说明）．本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。每年的综合评估后填写居民健康档案的健康体检表。．体征：体质指数体重（）身高的平方（），如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。体重和心率斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。白酒两相当于葡萄酒两，黄酒半斤，啤酒瓶，果酒两。运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“××次／周，××分钟／次”。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。摄盐情况：斜线前填写目前摄盐量，根据患者的饮食情况计算出每天的摄盐量“×克／天”，斜线后填写患者下次随访目标摄盐量。心理调整：根据医生印象选择对应的选项。遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。第三十页，共41页。30六、高血压患者随访服务记录表（填写说明）．辅助检查：记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果。．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。．药物不良反应：如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。．此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由责任医生在种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。“控制满意”意为血压控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为血压控制不满意，无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间，并告知患者。．用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，填写患者即将服用的降压药物名称，写明用法。．转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构与科室类别，如××市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。第三十一页，共41页。31控制高血压是防治心脑血管病的关健；科学的管理既可实现治疗高血压的目标；高血压是可以控制的!第三十二页，共41页。32谢谢大家！第三十三页，共41页。33第三十四页，共41页。34分层分级管理一级管理：针对级高血压无其它危险因素者，至少个月随访次二级管理：针对级高血压伴有个危险因素和级高血压伴有个与以下危险因素者，至少个月随访一次三级管理：除纳入一、二级管理以外的患者，至少个月随访次第三十五页，共41页。35表血压水平的定义和分级

级别 收缩压（） 舒张压（）

正常血压 < 和 <正常高值 ～ 和或 ～高血压 ≥ 和或 ≥级高血压（轻度） ～ 和或 ～级高血压（中度） ～ 和或 ～级高血压（重度） ≥ 和或 ≥单纯收缩期高血压 ≥ 和 <注：⑴、本表摘自《中国高血压防治指南》年基层版；⑵、若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的级别为准；⑶、单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为、、级。第三十六页，共41页。36按患者的心血管危险绝对水平分层

（年指南基层版）其它危险因素和病史血压（）级高血压或级高血压或级高血压≥或≥Ⅰ无其它危险因素低危中危高危Ⅱ个危险因素中危中危高危Ⅲ≥个危险因素

靶器官损害或糖尿病

并存临床情况高危高危高危注：为收缩压，为舒张压。低中高第三十七页，共41页。37年基层指南简化危险分层分层低危中危高危⑴高血压级

分层项目要点⑴高血压级或

⑵高血压级伴个⑴高血压级或⑵高血压级或级伴≥个或（）靶器官损害或（）临床疾患

简化危险分层项目的内容：分层高血压分级危险因素项目（）（）

靶器官损害临床疾患

级：·年龄≥岁分层·吸烟项目级：·血脂异常内容·早发心血管家族史级：·肥胖·缺乏体力活动⑻·左室肥厚·脑血管病

·颈动脉增厚·心脏病

·肾功能受损·肾脏病

·周围血管病

·视网膜病变

·糖尿病第三十八页，共41页。38高血压分层分级管理内容项目一级管理二级管理三级管理管理对象低危患者中危患者高危患者建立健康档案立即立即立即非药物治疗立即开始立即开始立即开始药物治疗（初诊者）可随访个月后仍≥即开始可随访个月后仍≥即开始立即开始药物治疗血压未达标随访

周一次

周一次

周一次常规随访测血压个月一