三甲医院抗生素思辨

三级医院ICU

抗生素思辨解读卫生部管理办法

By优雅的猫

学习IDSA2011.12.23讲课纲要不同微生物1IDSA2007抗生素管理指南244理想的查房结论5卫生部2011抗菌药物管理办法3

学习IDSA微生物与人类比较TheEpidemicofAntibiotic-ResistantInfections:ACalltoActionfortheMedicalCommunityfromtheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica.ClinicalInfectiousDiseases2008;46:155–64.不同微生物1

学习IDSA数量重量吨一代时间存在年数人不是发明抗生素，而是发现遗传分析显示：20亿年前细菌产生β内酰胺类和β内酰胺酶耐药性产生不依靠抗生素，但是存在选择压力限制抗生素目的不是阻止耐药性，而是阻止耐药的传播（直到有办法）抗生素效用：珍贵的、有限的不同微生物2

学习IDSATheEpidemicofAntibiotic-ResistantInfections:ACalltoActionfortheMedicalCommunityfromtheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica.ClinicalInfectiousDiseases2008;46:155–64.院内获得性肺炎死亡因素From:Torresetal.Incidence,risk,andprognosisfactorsofnosocomialpneumoniainmechanicallyventilatedpatients.AmRevRespirDis1990Sep;142(3):523-8OR95%CIPvalue疾病不可逆8.843.52—22.20.0018肺炎导致急性呼吸衰竭11.944.75—300.0096感染性休克2.831.41—5.780.016起始抗生素不当5.812.70-12.480.02心脏术后ICU3.381.70—5.710.06不同微生物3

学习IDSA感染性休克从低血压到有效抗生素使用的生存比例AnandKumar,etc.Durationofhypotensionbeforeinitiationofeffectiveantimicrobialtherapyisthecriticaldeterminantofsurvivalinhumansepticshock.CritCareMed,2006,34(6):1589-1596.不同微生物4

学习IDSA复杂：病毒、细菌、真菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、寄生虫ICU患者IFI的高危因素主要包括1：（1）ICU患者病情危重且复杂；（2）侵入性监测与治疗手段的广泛应用；（3）应用广谱抗菌药物；（4）常合并糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、肿瘤等基础疾病；（5）类固醇激素与免疫抑制剂在临床上的广泛应用；（6）器官移植的广泛开展；（7）肿瘤化疗/放疗、HIV感染等导致患者免疫功能低下；（8）随着ICU诊治水平的不断提高，使重症患者生存时间与住ICU的时间延长。临床表现：不典型化胸部影像学：不典型化1.2007，中华医学会重症医学分会，真菌指南不同微生物5

学习IDSA所有的vap是经验用药，确定致病菌困难必须强制使用广谱甚至联合使用降阶梯治疗得到了广泛认同所有的（12个）专家对ATS的指南说不，因为每个地方的细菌不一样，耐药也不一样VAP的病原菌多种，根据医院、病房、病人种类不同微生物6—来自西班牙的讨论--VAPInternationalConferencefortheDevelopmentofConsensusontheDiagnosisandTreatmentofVentilator-AssociatedPneumonia.Chest2001;120;955-970

学习IDSA讲课纲要不同微生物1IDSA2007抗生素管理指南244理想的查房结论5卫生部2011抗菌药物管理办法3

学习IDSAIDSA2008年的号召一个耐药菌公共政策人类从来没有真正战胜耐药确实可行的办法：持续研发新药(投入大，越来越少)免疫调节疫苗诊断技术抗生素管理（多种方法，农业，兽药）国内和国际的合作监管NobelprizewinnerDr.JoshuaLeaderbergThefutureofhumanityandmicrobeswilllikelyevolveas…episodesofourwitsversustheirgenes.1.InfectiousDiseasesSocietyofAmericaandtheSocietyforHealthcareEpidemiologyofAmericaGuidelinesforDevelopinganInstitutionalProgramtoEnhanceAntimicrobialStewardship。ClinicalInfectiousDiseases2007;44:159–77.

学习IDSAIDSA2007抗生素管理指南1—1主动的干预策略：1988、1997、2007，执行效果不佳不恰当的抗生素:筛选耐药医院组成抗生素指导团队：用前评估，用后反馈核心专家：感染科医生（组长）、临床药师其他专家：微生物、信息工程师、感染控制、流行病学抗生素干预计划纳入医疗质量控制和用药安全保障工作中处方限定，资格核准第一个作用：联合使用抗生素管理策略和感染控制策略可以治病，并可减少耐药菌传播第二个作用：不影响治疗，减少费用适用于所有在院病人（社区缺少数据）减少22%～36%抗生素使用1.InfectiousDiseasesSocietyofAmericaandtheSocietyforHealthcareEpidemiologyofAmericaGuidelinesforDevelopinganInstitutionalProgramtoEnhanceAntimicrobialStewardship。ClinicalInfectiousDiseases2007;44:159–77.

学习IDSAIDSA2007抗生素管理指南—2一家教学医院：小组提供咨询127位干预病人，主治医师采用了85%的建议一家社区医院：小组提供审核（部分审核）小组每周三天审核重点病人：多种、长期、高价主治医师采用了69%的建议小组会诊单：不正规，出院后丢弃两家医院：抗生素使用量下降

学习IDSAIDSA2007抗生素管理指南—3文献报道：发生难辨梭状芽孢杆菌爆发后，限制用药，严格控制克林霉素使用，迅速停息了爆发审批权问题住院总审批：药物使用率没有降低干预小组审批：全部改善（合理、效果、费用）

学习IDSAIDSA2007抗生素管理指南—4严格限制/抗生素轮替：Rahal研究目标：耐三代头孢克雷伯流行措施：限制头孢（小组审批）结果：1.全院头孢下降80%。2.该细菌发病率降低44%。3.亚胺培南增加141%。4.耐亚胺培南绿脓杆菌发病率增加68%。结论：按下葫芦浮起瓢！提示：备用药物更多，长远影响不知道

学习IDSAIDSA2007抗生素管理指南—5必要的补充1.教育：围手术：先被动教育11%-18%申请单17%-78%2.落实指南和临床路径：结合本单位实施，向临床反馈3.抗生素轮替：无充分证据说明可减少耐药；重新用，耐药性迅速表达4.抗生素使用申请单5.联合用药：不能预防耐药；推荐用于多重耐药菌6.降阶梯治疗：根据病原菌调整(降)7.给药剂量:药动学、药效学8.序贯治疗：生物利用度（氟喹诺酮、甲硝唑、复方新诺明、克林霉素、氟康唑、伏立康唑）

学习IDSAIDSA2007抗生素管理指南—6计算机决策系统：计算Ccr，整合万古霉素指南，发现肺炎，药物相互作用……微生物室：技术的改进，服务临床

学习IDSAIDSA2007抗生素管理指南—7未来研究方向（选摘6/14）抗生素轮替效果？那些药物可以进入？循环周期？顺序？抗生素审批制度对耐药性的长远影响？不同抗生素附加损害：哪些需要干预？快速鉴别：病毒？细菌？BadBugs,NoDrugs：加快新药研究(替加环素)制药企业对处方影响：如何消除？

学习IDSA讲课纲要不同微生物1IDSA2007抗生素管理指南244理想的查房结论5卫生部2011抗菌药物管理办法3

学习IDSA中国卫生部抗菌药物管理办法—1卫生部负责全国抗生素管理抗生素分三级，医疗机构负责人是第一负责人抗生素管理组：医务、药学、感染、微生物、护理、院感任务：贯彻…

制定…监测…培训…宣传…考核院感科技术指导，临床药师，微生物

学习IDSA中国卫生部抗菌药物管理办法—2清退和更换的12个月内不得重新进入特殊使用级（三线）要求高级职称：感染科、呼吸科、重症医学、微生物、临床药师对主要目标细菌耐药菌超过75%的抗菌药物，暂停！对科室和医务人员抗生素使用量排名公示；批评教育！异常情况处理：用量异常增长、半年内始终居前

学习IDSA目前《抗菌药物临床管理办法》对三级医院ICU没有限制，没有指导没有实际价值行业自律降阶梯治疗是可靠的关键在于及时停药摒弃中国特色，与国际接轨看卫生部还不如看看国外的指南

学习IDSA讲课纲要不同微生物1IDSA2007抗生素管理指南244理想的查房结论5卫生部2011抗菌药物管理办法3

学习IDSA理想查房1—培训体系建立让喜欢学习和教学的医生得到奖励：授课学时奖励微生物科室：向所有科室开放，重点科室外派感染科：向重点科室派人临床药学：向重点科室派人医院层面：对ICU不限于法规的宣讲，应以典型病例和疑难病例讨论为主学术派：民主的氛围，不搞中国特色

学习IDSA理想查房2—思辨的过程抗感染是ICU的核心问题经验性治疗建立在假定上面—每个人看法不一

学习IDSA理想查房3—查房的参与者ICU主治医师主导：经验丰富的主任辅助，不武断微生物检验师：正确留取标本，药敏的解读，理性对待ICU的质疑临床药师：靶器官药物浓度护士：情况的反馈停药：果断

学习IDSA理想查房4—院感问题25％的医院感染发生在重症监护病房（ICU）强化ICU接触隔离不能降低院感？最新文献支持2008年美国：医保中心拒付院感再次入院费用导尿管相关尿路感染导管相关血流感染手术部位感染媒体兴趣引发巨大影响：消费者权益保护团体立法机构评