诊断-头痛意识障碍

头痛(headache)

Headache——额、顶、颞及枕部疼痛多种疾病，大多无特异性，经过良好反复发作或持续性头痛→某些器质性疾病的信号→认真检查，明确诊断，及时治疗1.颅脑病变感染：脑膜炎、脑膜脑炎、脑炎、脑脓肿血管病变：蛛网膜下腔出血、脑出血、脑栓塞等占位性病变：脑肿瘤、颅内转移瘤等颅脑外伤：脑震荡、脑挫伤、颅内血肿等其他：如偏头痛、丛集性头痛、头痛型癫痫[Etiology]2.颅外病变颅骨疾病：颅底凹入症、颅骨肿瘤颈椎病及其他颈部疾病神经痛：三叉神经、舌咽神经及枕神经痛眼、耳、鼻和齿疾病所致的头痛[Etiology]3.全身性病变急性感染：流感、伤寒、肺炎等发热性疾病心血管疾病：高血压、心力衰竭中毒：铅、酒精、一氧化碳、有机磷等中毒其他：尿毒症、低血糖、贫血、肺性脑病等4.神经官能症

神经衰弱、癔病性头痛[Etiology]血管因素：颅内外血管收缩、扩张及受牵引或伸展脑膜受刺激或牵拉有痛觉的脑神经和颈神经被刺激、挤压或牵拉头、颈部肌肉收缩五官和颈椎病变生化因素及内分泌紊乱神经功能紊乱[Pathogenesis]1.发病情况起病急+发热→感染性疾病持续急剧头痛+不同程度意识障碍而无发热→颅内血管性疾病长期反复头痛或搏动性头痛→血管性头痛或神经官能症慢性进行性头痛+颅内压增高→颅内占位性病变青壮年慢性头痛，无颅内压增高，常有焦虑、情绪紧张→肌收缩性头痛[Clinicalfeatures]2.头痛部位

单侧、双侧、前额或枕部、局部或弥散、颅内或颅外偏头痛及丛集性头痛多在一侧颅内病变→头痛深在、弥散（颅内深部病变→头痛部位不一定与病变部位一致，但疼痛多向病灶同侧放射）[Clinicalfeatures]2.头痛部位高血压头痛→额部或整个头部全身性或颅内感染性疾病→全头痛蛛网膜下腔出血或脑脊髓膜炎→头痛+颈痛眼源性头痛→浅在性、局限于眼眶、前额或颞部鼻源性或牙源性→浅表性疼痛[Clinicalfeatures]3.头痛的程度与性质程度：轻、中、重（与病情轻重无平行关系）三叉神经痛、偏头痛及脑膜刺激→剧烈头痛脑肿瘤→中度或轻度头痛高血压、血管性及发热性→搏动性头痛神经功能性→可剧烈头痛神经痛→电击样痛或刺痛肌肉收缩性→重压头痛、紧箍感或钳夹样痛[Clinicalfeatures]4.头痛出现时间与持续时间某些头痛发生在特定时间：颅内占位性病变→清晨加剧鼻窦炎→清晨或上午头痛丛集性头痛→晚间发生女性偏头痛→月经期有关脑肿瘤头痛→持续性、有长短不等的缓解期[Clinicalfeatures]5.加重、减轻或激发头痛因素颅内高压、血管性、颅内感染及脑肿瘤头痛：咳嗽、打喷嚏、摇头、俯身可加剧丛集性头痛：直立时缓解颈肌急性炎症头痛：颈部运动而加剧慢性或职业性颈肌痉挛性头痛：活动按摩颈肌而缓解偏头痛：用麦角胺可缓解[Clinicalfeatures]头痛+剧烈呕吐：颅内压增高；头痛在呕吐后减轻：偏头痛头痛+眩晕：小脑肿瘤、椎－基底动脉供血不足头痛+发热：感染性疾病（颅内或全身性感染）慢性进行性头痛+精神症状：颅内肿瘤慢性头痛突然加剧+意识障碍：可能脑疝头痛+视力障碍：青光眼或脑肿瘤头痛+脑膜刺激征：脑膜炎或蛛网膜下腔出血头痛+癫痫：脑血管畸行、脑内寄生虫病或脑肿瘤头痛+神经功能紊乱：神经功能性头痛[Associatedwithsymptoms]起病急缓、病程、部位与范围、性质、程度、频度、激发或缓解因素伴失眠、焦虑、剧烈呕吐、头晕、眩晕、晕厥、出汗、抽搐、视力障碍、感觉或运动异常、精神异常、嗜睡、意识障碍等感染、高血压、颅脑外伤、肿瘤、精神病、神经官能症及眼、耳、鼻、齿等部位疾病职业特点、毒物接触史治疗经过、对药物反应[Inquirypoints]意识障碍与昏迷

(Disturbanceofconsciousnessandcoma)

Consciousness——CNS对内、外环境刺激具有的有意义的应答能力这种应答能力减退或消失→不同程度意识障碍(disturbanceofconsciousness)

严重者为昏迷(coma)Thecommonestcausesofdisturbanceofconsciousness1.CNS神经递质水平或平衡变化2.CNS细胞的代谢活动变化3.神经细胞或轴索损害(机械、感染、炎症、中毒因素)[Etiology]Clinicalclassification：1.全身性原因：多灶性、弥散性、代谢性脑病（各种代谢异常）缺血缺氧性脑病（心梗、心率失常、出血、休克）2.局部原因：弥散性CNS疾病(炎症、肿瘤、中毒、血管性、外伤)小脑幕以下病变(脑干或小脑梗塞、出血、炎症、肿瘤)[Etiology]反射弧：感受器、传出神经和效应器——与意识障碍和昏迷无关传入神经——脑干腹侧上升性网状激动系统（任何病变累及此系统→不同程度意识障碍、昏迷）即：意识的“开关”系统中枢整合机构——双侧大脑皮质（大脑皮质和条件反射有关，后天学习功能取决于大脑皮层的完整性。所以大脑皮层弥漫性损害→意识水平低下、昏迷）即：意识“内容”所在地[Pathogenesis]1.嗜睡（somnolence）最轻意识障碍病理性倦睡患者陷入持续睡眠状态，可被唤醒，能正确回答和做出各种反应，但去除刺激后很快又入睡[Clinicalfeatures]2.意识模糊(confusion)意识水平轻度下降，较嗜睡为深的意识障碍有简单的精神活动，但对时间、地点、人物定向能力障碍[Clinicalfeatures]3.昏睡(stupor)接近人事不省的意识状态熟睡状态，不易唤醒强刺激下能唤醒，但很快又再入睡醒时回答含糊或答非所问[Clinicalfeatures]4.昏迷(coma)严重意识障碍。意识持续中断或完全丧失轻度：意识基本丧失；无自主运动；对声、光刺激无反应；对疼痛刺激有痛苦表情或肢体退缩等反应；角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射等均存在中度：对周围事物及各种刺激均无反应；对剧烈刺激有防御反射；角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动深度：全身肌肉松弛；对各种刺激全无反应；深、浅反射均消失[Clinicalfeatures]5.谵妄(delirium)以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性功能失调状态表现：意识模糊、定向力丧失、感觉错乱、躁动不安、言语杂乱见于：急性感染高热期间；某些药物中毒、代谢障碍、循环障碍或CNS疾患等病因不同，有些可康复，有些发展为昏迷状态[Clinicalfeatures]发热：与意识障碍的先后呼吸缓慢：呼吸中枢抑制（药物、毒物）瞳孔散大：颠茄类、酒精、氰化物等中毒瞳孔缩小：吗啡、巴比妥、有机磷农药等中毒心动过缓：颅内高压、房室传导阻滞及吗啡类、毒蕈等中毒高血压：高血压脑病、脑血管意外、肾炎等低血压：休克皮肤粘膜改变：严重感染、出血性疾病等脑膜刺