《妇产科学》温医大：胎盘早剥和前置胎盘修

胎盘异常

温州医科大学附属三院池银归

前置胎盘

（placentaprevia

）

温州医科大学附属三院池银归大纲要求（一）、掌握前置胎盘的定义、分类、诊断、处理原则。（二）、熟悉前置胎盘的鉴别诊断、对母儿的影响。（三）、了解前置胎盘的病因及预防。胎盘正常位置

定义☆

孕28周后，胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部，称为前置胎盘（placentaprevia）。

病因

子宫内膜病变或损伤胎盘异常受精卵滋养层发育迟缓临床分类☆

完全性前置胎盘（completeplacentaprevia）或中央性前置胎盘（centralplacentaprevia）部分性前置胎盘（partialplacentalprevia）边缘性前置胎盘（marginalplacentalprevia）完全性前置胎盘（completeplacentaprevia)

或中央性前置胎盘（centralplacentaprevia)

宫颈内口完全被胎盘覆盖部分性前置胎盘（partialplacentalprevia）

胎盘部分覆盖宫颈内口边缘性前置胎盘（marginalplacentalprevia）

胎盘边缘达到宫颈内口，未覆盖宫颈内口完全性部分性边缘性

类型可因诊断时期不同而改变，目前临床上均依据处理前最后一次检查来决定分类。区别两个概念胎盘前置状态：在妊娠28周前，胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口（关键区别点孕周）低置胎盘：胎盘边缘接近但未达到宫颈内口（关键区别点与宫口距离）

距离小于70毫米分类☆根据凶险程度来分：

●凶险性前置胎盘（perniciousplacentaprevia)指前次有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘。●非凶险性前置胎盘临床表现☆典型症状妊娠晚期或临产时无诱因、无痛性反复阴道流血。阴道流血原因：前置部分的胎盘从附着处分离，血窦破裂出血。

初次较少

特点反复发作无痛性半夜睡醒，方知倒于血泊

出血与时间的关系中央性：出血早（28周±），次数频，量多，称“警戒性出血”边缘性：出血晚（37-40周）或分娩时部分性：介于上二者之间

贫血休克腹部软,无压痛,子宫大小与孕周相符。胎先露高浮胎位异常

体征☆诊断☆（一）病史与症状（二）腹部检查（三）阴道检查（严格掌握指征）

1、一般情况好，出血不多

2、近预产期或已临产，出血多，为决定分娩方式必须在备血及输液及有条件立即手术下方可进行。诊断（四）辅助检查

◆超声检查

最简单，安全，有价值，可重复的胎盘定位法

阴道检查诊断(四）辅助检查核磁共振（MRI)在胎盘疾病诊断中，全方位显示解剖结构，也不需要充盈膀胱，尤其是对于胎盘位于子宫后壁及羊水较少的产妇。诊断（五）产后检查胎盘和胎膜◆胎盘胎儿面有无血管断裂，提示有无副胎盘◆胎盘母体面陈旧性黑紫色凝血块附着◆胎膜破口与胎盘边缘距离﹤7cm鉴别诊断轻型胎盘早剥脐带帆状附着前置血管破裂胎盘边缘血窦破裂宫颈病变对母儿的影响产时、产后出血胎盘植入产褥期感染围生儿预后差七、临床治疗

处理前应思考以下问题前置胎盘类型胎儿为早产，但目前无终止妊娠指征胎儿已成熟正在产程中的前置胎盘患者严重出血需如何处理（一）期待疗法

优点：最大限度保证胎儿成熟部分前置胎盘患者胎盘移行，转化为正常位置胎盘

适应症：●妊娠＜34周●胎儿体重＜2000g●胎儿存活●阴道出血不多，孕妇一般情况良好（二）一般处理●左侧卧位，卧床休息●禁止阴道检查、肛查，不行阴道B超检查。●观察阴道流血量●胎儿宫内情况监护●每日间断吸氧●纠正贫血●预防感染（三）药物治疗心态平稳，药物镇静纠正贫血广谱抗生素预防感染抑制宫缩硫酸镁、利托君促胎肺成熟地塞米松6mg，每12小时1次，共4次。处理原则☆抑制宫缩止血纠正贫血预防感染处理原则（四）适时终止妊娠孕36周后可择期终止妊娠。（六）终止妊娠终止妊娠指征：●孕妇大出血、休克●胎儿已成熟●胎儿宫内窘迫●胎儿死亡或畸形

（六）终止妊娠终止妊娠方法●阴道分娩：边缘性前置胎盘、枕先露、阴道出血少、短时间内结束分娩。●剖宫产：完全性前置胎盘部分性及边缘性前置胎盘出血量多,先露高浮，胎心异常。术中根据胎盘位置灵活选择子宫切口剖宫产术中出血时处理常用方法：缝合胎盘部位压迫出血部分，10分钟以上双侧子宫动脉结扎宫腔填塞子宫切除髂内动脉结扎前置胎盘高度怀疑胎盘植入术前定好手术方案不急于切开宫腔颈内静脉穿刺，大量备血做好抢救准备向家属交代病情部分植入完全植入（五）紧急转运

输血输液抑制宫缩阴道纱布填塞迅速护送预防计划生育，防止生育过多、过密防止宫内感染，减少内膜损伤产前宣教，及时就医早期诊断，正确处理

胎盘早剥

（placentalabruption

）

温州医科大学附属三院池银归大纲要求（一）掌握胎盘早剥的定义、分度及诊断。（二）熟悉胎盘早剥的鉴别诊断、治疗原则及并发症。（三）了解胎盘早剥的病因、病理及病生改变、预防及对母儿的影响。妊娠生理正常情况下胎盘剥离的机制胎儿娩出后，子宫变小，子宫内膜与胎盘发生错位性剥离。定义☆

妊娠20周后或分娩期,正常位置的胎盘在胎儿娩出前,部分或全部从子宫壁剥离称胎盘早剥.（placentalabruption

）

发生率在国外为1-2%，国内0.46%-2.1%病因

孕妇血管病变机械因素外力脐带牵拉宫腔内压力骤减其他

类型（病理）

显性剥离隐性剥离混合性出血

显性剥离(revealedabruption)

剥离面积大,继续出血,

形成胎盘后血肿,使胎盘剥离部位不断扩大,当血液冲开胎盘边缘,并沿胎膜与子宫壁之间经宫颈管向外流出.

隐性剥离(concealedabruption)

胎盘边缘仍附着于子宫壁或胎先露定于

胎膜与子宫壁之间

混合性出血(mixedbleeding)

当血液达到一定程

度仍可冲开胎盘边

缘与胎膜经宫颈管

流出

病理变化

子宫胎盘卒中(uteroplacentalapoplexy)

胎盘后血肿局部压力↑

↓

血液侵入子宫肌层

↓肌纤维分离,甚至断裂﹑变性侵及子宫浆膜层时↓

子宫表面呈紫蓝色淤斑

↓

子宫收缩力差，产后出血

病理生理变化

从剥离处的绒毛和蜕膜中释放组织凝血活酶

进入母体血循环↓激活凝血系统

弥散性血管内凝血（DIC)

↙↘

激活纤维蛋白溶解系统

脏器损害

纤维蛋白原降解产物(FDP)

↓

继发性纤溶亢进↓凝血功能障碍

临床表现腹痛阴道流血贫血症状查体临床表现:☆分类Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度类型显性剥离显性剥离、隐性剥离隐性剥离、混合性解剖变化剥离面﹤1/3剥离面为1/3剥离面﹥1/2症状阴道出血为主持续性腹痛持续性剧烈腹痛贫血休克与出血量相符与出血量不符与出血量不符，休克表现子宫张力软，宫缩有间隙宫缩有间隙硬，板状，宫缩无间隙子宫大小与孕周相符大于孕周大于孕周腹部压痛局部轻压痛局部压痛明显全子宫压痛明显胎位胎位清楚胎位可扪及胎位扪不清胎儿状态存活存活胎心消失产后检查胎盘后血肿小胎盘后血肿大胎盘后血肿大凝血功能凝血功能正常凝血功能正常Ⅲb凝血功能障碍、辅助检查

B型超声检查辅助检查2、实验室检查

⑴了解全血细胞计数及凝血功能

⑵肾功能及血气分析（2度及3度）

⑶重症患者：DIC筛选试验纤溶确诊试验诊断☆1、病史、症状、体征2、

B超检查3、实验室检查4

、产后胎盘检查

鉴别诊断Ⅰ度胎盘早剥--前置胎盘：B超鉴别诊断Ⅱ和Ⅲ胎盘早剥--先兆子宫破裂鉴别诊断

前置胎盘胎盘早剥相关因素多次刮宫、分娩常伴有子痫前期或外伤腹痛无发病急,腹痛剧烈阴道流血外出血，出血量与全身症状呈正比内外出血，出血量与失血不呈正比，严重时可有血尿子宫软与妊娠月份一致样板硬可比妊娠月份大胎位胎心胎位清楚胎心一般正常胎位不清楚胎心弱或消失阴道检查胎先露与手指之间有软组织感胎先露与手指之间无软组织感B超胎盘位于子宫下段胎盘位于宫体，胎盘后有血肿胎盘检查无凝血块压迹,胎膜破口距胎盘边缘<7cm早剥部分有凝血块压迹并发症胎死宫内

弥散性血管内凝血（DIC）产后出血羊水栓塞急性肾功能衰竭

对母儿的影响母亲：剖宫产率、贫血、产后出血率、DIC发生率升高。胎儿缺氧，新生儿窒息率，早产率，胎儿宫内死亡率明显升高治疗1、纠正休克2、及时终止妊娠

原则