血液动力学监护

血液动力学监测北京协和医院血液动力学（Hemodynamics）研究的是血液在循环系统中运动的物理学，通过对作用力、流量和容积三方面因素的研究，观察血液在循环系统中的运动情况。血流动力学监测

（HemodynamicMonitoring）是指依据物理学的定律，结合生理和病理生理学概念，对循环系统中血液运动的规律性进行定量地、动态地、连续地测量和分析，并将这些数据反馈性用于对病情发展的了解和对临床治疗的指导。肺动脉导管PulmonaryArteryCatheterizationSwan-Ganz导管历史1970年进入临床定义为II级设备USA每年售出150万根导管直接相关消费>$1billion

Swan-Ganz导管的应用心外科 30%导管室&CCU 30%高危手术和创伤 25%内科ICU 15%大部分ICU医生以右心房压力和肺动脉嵌顿压作为补液的标准IntensiveCareMedicine1998;24:147-1511970年开始使用后，超过4500万条肺动脉导管被使用

Chest2002;121:2009-2015但现在仍存在争议漂浮导管的四腔所谓床边盲目置管，就是通过导管在某一心脏内的压力波形来间接判断其位置所在，这需要有一定的基础知识及临床经验。床边盲目插管时，先要使原备好的心导管尾部三通板连接换能器，使各心腔压力波形直接显示在床边监护仪上，也需有同步心电图监测。置入的心导管经上或下腔静脉首先进入右心房，在监护仪上即出现右心房内压力波形、再经血流导向经三尖瓣进入右心室，将导管气囊充气，使其上漂。经肺动脉瓣至肺动脉，最后进入肺动脉远端分支嵌入。放瘪气囊后，导管迅而退回肺动脉。当证实导管位置良好后，予皮肤外缝合一针固定导管，穿刺点以无菌敷料覆盖，胶布固定从Swan－Ganz导管可直接获得右室舒张末容积EDV右室射血分数RVEF右室收缩末容积ESV右心房压力RAP肺动脉压力PAP肺动脉嵌入压力PCWP心输出量CO心脏指数CI每搏量SV混合静脉血氧饱和度SvO2

从Swan－Ganz导管可间接获得平均动脉压MAP心排指数CI每搏输出量SV每搏指数SVI外周血管阻力SVR肺血管阻力PVR每搏做功量LVSWI，RVSWISwan-Ganz导管的适应症适用于任何原因引起的血流动力学不稳定及氧合功能改变，或存在可能引起上述改变的危险因素的情况。广义上说：危重病人，都可以用。Swan-Ganz导管的

绝对禁忌证在导管经过的通道上有严重的解剖畸形，如右心室流出道梗阻、肺动脉瓣或三尖瓣狭窄、肺动脉严重畸形。Swan-Ganz导管的并发症静脉穿刺并发症空气栓塞、动脉损伤、颈交感神经麻痹综合症、局部血肿、神经损伤、膈神经麻痹、气胸送入导管时的并发症心律失常、导管打结、导管与心内结构打结、气腹、扩张套管脱节、肺动脉痉挛保留导管时的并发症气囊破裂导致异常波形、测量心输出量时心动过缓、心脏瓣膜损伤、导管折断、深静脉血栓形成、心内膜炎、肺动脉穿孔、肺栓塞、全身性感染、导管与心脏嵌顿1、心律失常：为多发生在插管术中的常见并发症，由于导管尖端接触心肌壁或心瓣膜所致，可防现室性早搏、室上性心动过速等心电图改变，将导管退出后，室性早搏很快消失。但如出现严重心律紊乱，如室性心动过速、室性颤动时应立即拔除心导管，给予药物治疗及急救处理。注意点：操作中必须有心电图持续监护，插入的导管如遇到阻力时不可强行进入。原有心肌供血不足或心脏疾患的病人，

2．导管气囊破裂；常见于反复使用的导管，气囊弹性丧失所致。气囊破裂后致使肺动脉嵌入压指标丧失，且可能由于再次的气囊充气造成气栓形成。注意点：气囊充气最大量不能超过1．5ml，临床中，有用空气、二氧化碳气或盐水充胀气囊的。但由于后两者操作不便及放气困难等而尽少采用。发现气囊破裂而暂不需拔除心导管者应在导管尾端做好标记并应交班，以避免其它人再做气囊充胀试验（特别是当导管位置似有改变时）。

3．感染及血栓性静脉炎：由于置管术中无菌操作不严格，反复使用的导管消毒不彻底及导管维护中的污染而致直接的血行污染，临床中可见病人出现高热、寒战，甚至败血症。血栓性静脉炎多发生于经外周静脉置管的病人。与置管时间有密切关系，时间越长，其发生率越高。注意点：术中及术后操作的无菌要求必须强调，用过导管的处理也应十分严格，对消毒后物品定期做细菌培养。皮肤插管处伤口每日换药1次，并保持局部清洁干燥。心导管留置时间以最多不超过72h为佳，以防止感染及血栓性静脉炎的发生。4·肺栓塞：由于导管头端充胀的气囊长时间嵌入肺动脉或插管时导管在肺动脉中多次移动所致。注意点：除置管术中掌握一定的操作熟练技巧且必须注意导管气囊充胀的时间问题，一般不主张持续气囊充气，而以肺动脉平均压做为临床持续监测指标，它间接反应了肺动脉嵌入压的改变。

5．导管堵塞或肺动脉血栓形成：多见于有栓塞史及血液高凝状态的病人。应予预防性抗凝治疗，心导管各腔以每小时1次的肝素盐水冲洗，并注意心内压力图形改变，保持心导管通畅。

6.肺动脉破裂：见于肺动脉高压、血管壁变性的病人，由于导管在肺动脉内反复移动、气囊过度充气所致。应注意气囊内保持予适当的充气量并严密监测肺动脉压力改变。

7．导管在心腔内扭曲、打结：因导管质软、易弯曲、插入血管长度过长时发生。应注意导管置入长度，从右心房进入肺动脉一般不应超过15厘米．发现扭曲应退出。如已打结，可用针丝插入导管内解除打结退出，如不奏效，只好将结拉紧，缓缓拔出。导管冲洗指征：

1．心脏压力图象异常：监测压力波变为平坦，压力数值与前有明显差异。波形异常的另一现象是由于导管位置改变所致。如导管退出肺动脉，监测仪上则显示右心室压力图象，这并非由于管腔阻塞所致，冲洗是无效的。应在无菌操作下重新调整导管位置或通过X光胸片给予证实。

2．每次测量全套血液动力学指标前，为保证数值的准确性，应冲洗各管腔1次。

3．常规维护导管肝素液冲洗为每小时1次。方法：同动脉管冲洗法。方法：测压装置同导管冲洗装置：

·1．调节零点：使换能器与病人心脏在同一水平，扭转三通，使换能器与大气相通。待监护仪压力数值显示为零时，表示零点调整完毕。

2．冲洗各管腔，使换能器与一管腔相通。

3．准备心输出量计算机，调至预备工作状态，输入病人血温、体外对照冰水温度。用10ml注射器反复抽吸无菌冰盐水10ml，使其接予通右心房腔导管尾端。

4．在4S钟之内迅速将冰盐水推入，同时按心输出量计算机，机器即显示心输出量数值。

5·同步记录PAP、PCWP、BP、HR、RAP。

PAP：将换能器与通向肺动脉管腔相通测得。

PCWP：在以上基础上，使导管气囊充气，导管漂入肺毛细血管测得。

RAP：将换能器与通向右心房管腔相通测得。

BP、HR：常规方法测得。

总结护理中应注意的问题同深静脉插管通畅位置无菌测压问题护士在其中的责任血液动力学监测肺动脉压监测中心静脉压监测动脉压监测导管

catheter充满液体的压力系统

fluid-filledpressuretubingsystem转换器transducer监视器

monitor是否以正确的方法获得数据

决定了侵入性压力监测系统所获得的数值是否有价值导管压力系统常发生的问题不适当的归零和校正

(Staticresponse)动力学反应不足

(Overdamping)判断错误

(Improperdetermination)不适当的归零StaticResponse压力转换器的零点和左心房的位置必须在同一水平面，否则对肺动脉嵌顿压值

(pulmonaryarterywedgepressure,PAWP)的影响很大动力学反应不足InadequateDynamicResponse箭头后面的波形出现不足够的动力学反应通常收缩压会变低，舒张压会变高快速冲洗导管试验

方波试验FastFlushTest

SquareTest出现正方形的曲线紧接着数次低于基准线的起伏很快回复至原来的波形

(waveform)导致动力学反应不好的原因系统中有气泡0.05ml空气推入管路，收缩压由150mmHg增加到190mmHg。

系统中有血栓导