精神病学总论

精神病学总论江西省精神卫生中心胡斌精神病学的历史精神错乱：历史，内省和治疗古代中世纪（500~1500年）新的时代：十九世纪二十世纪回顾与展望中国精神病学精神病学的历史精神错乱：历史，内省和治疗我们至今无法定义人类的心灵的确切界限。孔子（公元前500年）超越个人限制并不比没有达到限制更邪恶（过犹不及）。中世纪的弄臣们曾提出一个格言“疯狂告诉我们许多个人的事情”。另一句谚语“治疗混乱的心灵会告诉我们许多有关文明的事情”古代（朴素的唯物主义的反映）在外科的石器时代，“Sjamaan”或者叫巫医使用原始的石头工具打开头颅以便使邪恶的幽灵们能够从大脑中逃出。在圣经中，疯狂被描述成为恶魔的一个作品。Jahweh使Nebukadnezar变为一个恐怖的小矮人，作为对他的骄傲的惩罚。希波克拉底被人称为是科学的医学奠基人，也被认为是精神病学之父他认为脑是思维活动的器官，提出了精神病的体液病理学说他认为人体内存在着四种基本的体液：血、粘液、黄胆汁和黑胆汁"Hippocrateswasoneofthefirsttobelievethatmentaldisorderscamefromthebrain."希波克拉底(Hippocrates)（大约公元前460~377年）中世纪（500~1500年）神学宗教的影响医学为神学和宗教所掌握，处于黑暗年代对精神病的看法也大大的倒退了精神病人被视为魔鬼附体，他们被送进寺院中去，用祷告、符咒、驱鬼（各种方式）等方法进行“治疗”体液的不平衡仍然是许多治疗（放血、催吐、导泻、包括少食和热饮的恰当饮食）的出发点。那个时期的人视饮乌龟血，吃鼠肉以及其它的奇异的烹调手段为有效的手段。Dodoens所著的著名的“Cruydenboek”（草本植物书）作为植物科学发展的基石大大促进了草药的发展。JeroenBosch的一副绘画作品展现了从一个疯狂的人的脑中切除石头的情景。无论如何，大脑被认为是罪恶的中心。驱魔，在头颅骨上开洞，摘除石头的方法仍然很盛行。巫婆当然必须被烧死。人们可以根据她们在安息日坐着扫帚离开所需的轻体重认出她们。对那些被指控妇女称量体重的磅秤平衡刻度经常被或好或坏地篡改。中世纪（600年）爱尔兰异教徒国王。妻子死后他疯了，并且被恶魔所驱使，想娶自己的女儿Dymphna，为此Dymphna逃到比利时，在那里她被发现，并在一个叫Geel的小村庄里被国王杀害。在教堂旁边出现了一个收容精神病人的病房。15世纪以来，由于患者越来越多，当地家庭逐渐发展为一个收容系统。甚至到现在，这个系统也还是世界上独一无二的人道治疗措施。"BethlehemAsylum'Bedlam'oneofthefirstasylums(1403)."中世纪很少这样友善的治疗。大多数精神错乱的人被锁在一个叫“愚屋”的地方。用枕头使其窒息是当时对那些顽固病人进行治疗的一种流行的方法，这种方法可以使其行为出现不同程度上的暂时改善或者导致最终的安静。新的时代：文艺复兴，人文主义AndreasVesalius的著作出版于1543年。AndreasVesalius(December31,1514–October15,1564)wasananatomist,physician第一部精神病学的教科书----Burton所著的《忧郁的剖析》出版于一个世纪以后（1621年）。然而，精神疾病的治疗方式仍令人无法忍受。将他们锁在监狱里是一种制度。当麻风病由于某种未知的原因消失以后，许多麻风病院可以收容精神错乱者----这些被视为社会的耻辱的人。有些监狱，像巴黎的LaSalpétrière实际上相当危险，这是由于塞纳河水在冬天涨潮时会穿过那些隔离的小屋。那些被锁链铐住的病人有时会被老鼠咬死。LaSalpétrièreLaSalpétrière一些绘画和神秘的传说描述了“愚人船”（船上装满精神病人）送往辽阔的海域，也许是想用波浪平静他们的心灵以达到治疗的目的，也许是通过除掉他们，治疗整个社会。愚人船愚人船十九世纪法国革命带来了新的思想，比如“自由，平等，博爱”。对于精神病人进行过度的身体限制会受到指控。人们开始提倡更人道、更道德的治疗，尤其是当时四位著名的医生更是如此英国WilliamTuke法国PhilippePinel法国JeanEtienneEsquirol荷兰J.L.C.SchroederVan从这时开始精神病才被看着是一种需要治疗的疾病，精神病人才被看着是社会成员。十九世纪早期，J.C.Reil创造了“精神病”的概念。1853年，《避难所期刊》（AsylumJournal）问世，该期刊后来改名为《精神科学期刊》（JournalofMentlScience）,也就是现在的《英国精神病学期刊》（BritishJournalofPsychiatry）。BenjaminRush,常称为“美国精神病学之父”，在美国写的第一部精神疾病的系统教科书-《精神疾病的医疗咨询和观察》（MedicalInquiriesandObservationsuponDiseasesoftheMind）1812年在费城出版。到1835年这本书走进五个修订版本，作为专业教材近50年。BenjaminRush,M.D.(1749-1813):“TheFatherofAmericanPsychiatry”BenjaminRush认为，精神疾病是由脑血管的刺激引起的。他的治疗方法包括

，放血、换气、热浴和冷浴、灌水银，他发明了镇静椅和一种精神病人的回转器。他发表了许多医学论文，并给医生和学生讲课。"WoodenchaircalledthetranquilizingchairdesignedbyBenjaminRushthefounderofAmericanpsychiatryandasigneroftheUSConstitution,equippedwithrestraints,hecalledit'thetranquilizer'."1857年在Ghent(比利时)，精神病人从GeraardDeDuivelsteen监狱被转送到一个新的进步的机构。这座建筑是由JozefGuislain博士专门设计的，以便给人以平静自由的印象。人们认为宽敞的宿舍有利于进行社会接触。制动治疗：包括卧床治疗，沐浴治疗。Guislain博士设计了一种容治疗和惩罚为一体的隔离室。休克治疗：恐惧反应可中断恶性循环。Guislain博士引入了许多旋转治疗的实验。人体功学治疗：娱乐和锻炼身体起着重要的作用（运动、游戏、跳舞、看戏、工作）。药物治疗：使用奎宁、鸦片、吗啡、泻药及镇静剂。抽血以及蚂蟥的应用：用于抑郁病人。十九世纪中叶，德国Griesinger(1817-1868)在1845年所发表的专著中，引用了当代大脑生理和病理解剖的资料，论述所谓的精神失常是一种脑病的论点。十九世纪末，克雷丕林（EmilKraepelin1856~1926）定义了“早老性痴呆”并提出精神疾病的分类（1896）。"EmilKraepelindevisedaclassificationsystemformentalillnesses."二十世纪1911年EugeneBleuler提出了“精神分裂症”的概念。心理治疗的发展是最重要的一向改革，为精神错乱的病人开拓了一个新的治疗领域。弗洛依德（SigmudFreud）纪录了他对偏执狂进行的精神分析荣格（CarlGustavJung）引入了精神分裂症的心理治疗。SigmudFreudCarlGustavJung同时几种新的休克治疗技术出现1933年，ManfredSakel（奥地利）利用胰岛素导致昏迷，这种昏迷可以通过随后服用葡萄糖而逆转。这种方法可以很大程度上改善大约三分之一的精神分裂症初期病人的预后。1934年，LadislasvonMeduna引入了卡的阿唑（Cardiazol）休克治疗（注射戊四氮pentamethylenetetrazole），该治疗对治疗躁狂抑郁状态有效。但是因为它可以是患者产生过度的焦虑，所以该治疗最终被废弃了。1938年UgoCerletti和LucioBini首次采用了电休克治疗。人脑额叶电休克引发意识丧失和癫痫痉挛发作。少许几次应用，如每两天一次，可以使人的思维结构恢复正常。然而，那种经常是人的本质的躁狂抑郁倾向仍将存在。脑白质切断术（Lobotomy）50年代，现代抗精神病药物的发展使精神病患者的治疗发生了革新。1952年，Delay和Deniker发现了氯丙嗪这个药物的有益的神经阻滞作用。1949年，一个名叫亨利·拉布洛提（Henri

Laborit）的法国军医发现了一个有趣的现象。他为了降低手术后休克的发生率，让手术前的病人服用盐酸异丙嗪（Promethazine），结果病人普遍反映服药后自己感觉很放松，很愉快。敏锐的拉布洛提心想，这种药会不会能让精神分裂症病人也有这种感觉呢？法国罗纳普朗克（Rhone-Poulenc）制药公司看到了这篇没有数据的论文，居然相信了。他们组织了一批人马，试图筛选出疗效更高的药物。他们合成了无数种和盐酸异丙嗪类似的化学小分子，然后挨个把它们喂给小白鼠，观察它们的反应，结果一种名叫氯丙嗪（Chlorpromazine，又叫冬眠灵）的化合物能让小白鼠行动迟缓，对环境刺激反映迟钝。1950年，一名57岁的精神分裂症病人成了氯丙嗪的第一个试验品。结果出人意料的好，服药9天后病人就可以正常地和人对话了，3个星期后病人出院。这个消息一经传开，群情大振，因为电击疗法或者脑白质切断术（Lobotomy）都没有那么快的疗效，而且副作用也大得多。1958年由杨森制药厂研制的氟哌啶醇成为另一种主要的神经阻滞剂，该药具有影响需要治疗的多种行为症状的突出特点。神经阻滞剂的临床分型使我们对精神错乱病人的各种症状以及他们与其它躯体功能的联系有了一个个体化的认识。来自Liège大学（比利时）的Bobon提供了一种论述性的观点，他建立于六种临床特征的基础之上。其中包括通常以不同程度存在于精神病患者身上的四种主要症状以及由神经阻滞剂所致的两种副反应。攻击：该症状可以被有显著的镇静作用的药物所控制；情感紊乱（轻躁狂或抑郁，也有重度躁狂和情感高涨）：该症状可以被抗躁狂药物所控制；自闭症（缺乏交流）：需要社会治疗；幻觉妄想：对此类症状的控制可以使患者认识到自己的疾病并且为心理治疗进行准备；锥体外系反应：例如一组因锥体束结构以外的大脑区域被激活而产生的神经阻滞剂的副反应（如：异常肌肉收缩，震颤或帕金森氏症）；肾上腺素反应：例如：其特点为血压降低（低血压）神经阻滞剂与大脑内多巴胺D2受体的结合和药物治疗精神分裂症患者所需的剂量之间具有密切的相关性。多巴胺阻断药物对精神分裂症的阳性症状（如幻觉、妄想及思维障碍）尤为有效。但是在治疗精神分裂症阴性症状（包括情感退缩、情感迟钝和言语缺乏）方面的作用较弱。酰胺哌啶醇--利培酮（维思通）同时对多巴胺D2受体和5-HT2受体同时具有强大的结合力的新药。该药在精神分裂症患者身上可以产生相对较好的重新社会化的作用。目前已经成为世界范围的广泛临床应用的对象。其应用结果表明该药对于精神分裂症的阳性症状和阴性症状均有很好的治疗作用，同时具有一个可以接受的锥体外系副反应特性。20世纪90年代以来，第二代抗精神病药物广泛用于临床，利培酮、奥氮平、喹硫平、齐拉西酮、舍吲哚、氨磺必利和阿立哌唑等已成为代表回顾与展望心灵的秘密逐渐地被人类揭示出来。在古代，人们打开颅骨希望能够让邪恶之神离去。现在人们可以使用更优更好的技术以便重新打开精神错乱患者的心灵之窗。心理治疗、社会治疗和药物治疗为精神病患者的治疗作出了重大的贡献。精神病学界的“思维开阔”奖授予那些在发展新思想和在精神障碍的治疗上作出突出贡献的科学家。1989年该奖第一次授予下列著名的药物治疗先驱：FrankJ.AydJr（精神病学教授，西福吉尼亚大学医学中心）PierreDeniker（巴黎医学院教授）PaulJanssen博士（比利时杨森研究基金会的创始人和主席）FrankJ.AydJr（西福吉尼亚大学医学中心教授）PierreDeniker（巴黎医学院教授）PaulJanssen博士（比利时杨森研究基金会的创始人和主席）中国精神病学西方医学传入和中国第一家精神病院成立1898年由美国人约翰·克尔（John

Kerr）创办，在广州芳村成立惠爱医癫院1922年开设精神病学课程中国精神病学新中国成立时，全国的精神科病床仅千余张，精神科医生不足百人。截至2005年底，全国有精神卫生机构479家，精神科病床已达10余万张，在专科工作的医生超过万名。截止2006年底，中国内地已有各级各类精神卫生专业机构1124家，精神科病床14.6万，精神科执业医师和助理执业医师1.9万，精神卫生服务架构已初步形成。许多精神科机构已经面目一新，建筑和设施有很大的改观多数医学院校均设有独立的精神科教研室已拥有精神科博士研究生点数个、硕士研究生点10余个，以及近年建立的博士后流动站全国已有精神卫生或精神病学研究所10余所，其中设有卫生部重点实验室或成为部/省级的重点学科，产生了一批科研成果，并在国内外获得奖项。已有4所机构被世界卫生组织（WHO）任命为合作和培训中心。1994年，本专科学会从中华医学会神经精神科分会中分离出来，成立了中华医学会精神病学分会。从此，我们有了自己独立的学术团体，这是我国精神医学发展史上的一件大事，它标志着我国的精神科专业已经日趋成熟。在中华医学会精神病学分会中，相继成立有生物、司法、儿童、社会、物质成瘾、民族与文化及妇女精神卫生等7个专业学组分类和诊断标准工作组建国50多年以来，我国精神科的诸研究领域都有了很大的发展，是在不断地进步，但与国际先进水平的差距依然较大。现代精神医学在世界上已经有了一个多世纪的历史，但在我国仅50多年，而且主要还是在“文化大革命”结束后这30来年才有较大的发展。因此，我们的学科还很年轻，基础差、底子薄。从我们的专业队伍来看，我国精神科医生的绝对数似乎不少，但按人口计算则比例很低，仅为0.8/10万；而英国为10/10万，美国约为20/10万。从专业人员数字来看，80年代前我国精神科医生中以中专及中专以下学历者居多，80年代后高等院校毕业者居多，其中不乏硕士、博士研究生；但是在我国的精神科医生中仍有相当比例的人并未经过专业的培训。在发达国家，精神科已进一步专门化；以服务对象划分儿童精神科青少年精神科成年精神科老年精神科酒精依赖、药物依赖科以服务内容划分临床评估心理治疗行为治疗康复以服务区域划分有会诊-联络精神病学和社区精神病学等。服务和研究范围广，不但包括精神病、情感性精神障碍神经症等传统对象，还包括自杀、酗酒、犯罪、离婚和婚姻危机、性心理障碍和性变态等。和心理学、社会学人类学、心身医学、神经科学、行为科学等学科有着广泛的联系。而在我国，绝大多数精神科医生属于“普通精神科医生”，进一步的分工和专门化才刚刚起步。世界上每年出版有几百本精神科专著、发表数千篇精神科文献，而其中由我国精神科所占的比例还很低。应该承认，我国的精神科还处在发展中的阶段。学科建设和发展方向：一、加强学科队伍建设，提高学科整体水平建立一支素质、质量和水平都较高的专业队伍提高对常见精神疾病的诊断、治疗和预防工作的水平提高专科医生开展心理治疗的能力要加强对住院医生的培训及在职医生的继续教育造就一批既熟悉临床工作又善于进行科学研究的高水平的专业研究生推行专科医生的资格制二、拓宽精神科的服务范围随着时代的发展、人们的需求变化及人群“疾病谱”的改变，现实已对我国的精神科服务提出了新的要求。