糖尿病药物治疗

糖尿病药物治疗益阳医专附属医院内科黄铁锋T2DM病程以胰岛素抵抗（IR）为主伴相对胰岛素不足，到以胰岛素分泌缺陷为主伴胰岛素抵抗。目前治疗糖尿病的药物分类一、促胰岛素分泌剂二、双胍类三、a-糖苷酶抑制剂四、胰岛素增敏剂五、糖异生酶抑制剂：核苷酯、酰基辅酶A衍生物、丙酮酸类似物（二羟酸、苯乙酸）六、胰酯酶抑制剂：奥利斯特（Orlistat）七、胰岛素及其类似物有哪几类？？？促胰岛素分泌剂磺脲类药（SU）胰高糖素样肽-1（GLP-1利拉鲁肽）及GLP-1受体激动剂[艾塞那肽（百泌达）]Mg2+快作用促胰岛素分泌剂：苯丙氨酸衍生物[Repaglinide（REP，瑞格列萘、诺和龙）]、咪唑啉衍生物、琥珀酸衍生物等磺脲类药（SU）1、磺脲类药物受体：ATP-K+通道组分2、作用机制：末完全明了。主要认为有如下几种作用途径和方式。⑴促使胰岛素释放：SU与胰岛素B细胞膜上特异性受体结合，关闭ATP敏感性K+通道→抑制K+从细胞内流向细胞外→增加B细胞膜去极化→电压依赖性Ca2+通道开放→Ca2+从细胞外流向细胞内→胰岛素释放。⑵胰外作用：①减少肝对胰岛素的清除率，增加外周组织中胰岛素的浓度；②改善外周组织胰岛素的敏感性，加强胰岛素介导的外周组织对葡萄糖的摄取和利用，增加外周靶细胞胰岛素受体数量和胰岛素与受体的亲和力；③减少肝糖异生，增加肝糖原合成；④增加肌细胞糖的转运和GLUT1（葡萄糖转运蛋白）和GLUT4的表达，增加肌细胞中糖原合成酶的活性，肌糖原合成增加；⑤增加脂肪细胞中葡萄糖的转运和脂肪合成。格列齐特可降低血小板聚集与粘附作用，具有一定的氧自由基清除率，减少血管并发症的发生与发展。磺脲类药物的适应症

2型糖尿病：年龄＞40岁；病程＜5年；每日胰岛素用量＜40U能满意控制；空腹血糖＜10mmol/L。磺脲类药物副作用常见：低血糖、消化道反应少见：肝功能损害、过敏、骨髓抑制。格列喹酮对胃酸和胃蛋白酶分泌有显著的刺激作用，消化性溃疡病人禁用。磺脲类药物的禁忌症⑴严重肝肾功能不全；⑵非酮症高渗昏迷、酮症酸中毒；⑶严重急性感染、大手术及创伤时；⑷妊娠和哺乳期。注意：老年人要小心应用，选用作用时间短的药物如格列吡嗪，剂量宜小。患者要禁酒，乙醇可诱发或加重空腹时磺脲类药物的降糖作用而发生低血糖。格列苯脲降糖作用最强，持续时间长，易发生积蓄，引起严重和低血糖，老年人和有心脏病的人不宜首选。磺脲类药物服用方法从小剂量开始，每4-7天根据血糖监测结果增减剂量1次。餐前30min服用。磺脲类药物的失效原发性失效：糖尿病患者过去从未用过磺脲类药物，应用足量的磺脲类药物1个月后未见明显的降糖效应。发生率约20%~30%，原因：缺乏饮食控制；严重的B细胞功能损害。继发性失效：糖尿病患者服用磺脲类药物治疗初期能有效控制血糖，但长期服用后疗效逐渐下降，甚至无效（每日用最大剂量，3个月，FBS＞10mmol/L，HbA1c＞9.5%）。发生率20%~30%，年增长率5%~10%。原因：B细胞功能下降；外周组织胰岛素抵抗；病例选择不当（LADA）；同时服用了升糖药物等。胰高糖素样肽-1（GLP-1）

GLP-1由正常人回肠和结肠粘膜内分泌L细胞分泌，受食物的刺激而分泌。

GLP-1含30个氨基酸的肽类激素。

GLP-1通过与B细胞表面的特异性受体结合→胰岛素分泌。

GLP-1受体分布很广，胰、甲状腺C细胞、肾、肺、心脏、胃肠、皮肤、垂体、下丘脑、海马、大脑皮层。

GLP-1——利拉鲁肽

GLP-1受体激动剂GLP-1受体激动剂——艾塞那肽（百泌达）二肽基肽酶Ⅳ（DPP-4）抑制剂作用：以N端第二位上存在脯氨酸或丙氨酸的多肽为底物，切除后两个氨基酸，使其活性减弱或失去活性。DPP-4使两种肠促胰岛素[①葡萄糖依赖性促胰岛素多肽（GIP1~42）；②胰高血糖素样肽Ⅰ（GLP-1）]失去活性DPP-4存在于肺、肾上腺、空肠、肝脏。代表药：西格列汀GLP－1及受体激动剂与DPP－4作用关系肠分泌GLP－1胰B细胞分泌insGLP-1受体激动剂（艾塞那肽）DPP－4失活GLP－1DPP－4抑制剂保护GLP－1免受DPP－4破坏GLP－1及受体激动剂与DPP－4作用关系（图）GLP-1在T2DM治疗中的作用对胰腺的作用：①与B细胞上特定受体结合后，促进胰岛素基因转录和合成，刺激血糖依赖的胰岛素分泌。因为刺激（前）胰岛素合成发生在翻译水平，B细胞的胰岛素分泌功能和储存都得以保存。②上调葡萄糖激酶和葡萄糖转运蛋白2（GLUT-2），从提高B细胞的敏感性和及其对葡萄糖的反应性。③刺激胰岛的前驱细胞分化，使B细胞增殖，同时对抗凋零。④GLP-1抑制工a细胞分泌胰高血糖素的作用也呈血糖浓度依赖性。GLP-1在T2DM治疗中的作用中枢和外周神经系统：①GLP-1受体激动剂能调节进食行为，影响食欲和热量摄入，使体重减轻（GLP-1和GLP-1激动剂能通过血脑屏障，激活大脑及下丘脑GLP-1受体；通过迷走神经途径抑制胃排空，产生饱感）。②GLP-1和GLP-1激动剂对神经细胞有抗凋亡、促增殖、保护周围和中枢神经系统的作用。GLP-1在T2DM治疗中的作用胃肠道系统：GLP-1呈剂量依赖性地抑制进餐刺激的胃酸分泌和胃排空。其机理可能是：GLP-1受体在胃壁的表达间接地参与了迷走神经的调节作用；参与了胃肠近端负反馈回路，抑制活性营养物质刺激的GLP-1受体在远端小肠发挥作用。GLP-1在T2DM治疗中的作用心血管系统：GLP-1显著减少心肌梗塞面积，提高梗塞区域室壁运动和心肌葡萄糖摄取；有抗心肌缺血再灌注损伤的保护作用；改善血管内皮功能；通过减少单核/巨噬细胞在动脉壁内的沉积而改善动脉粥样硬化。GLP-1在T2DM治疗中的作用脂类代谢：GLP-1可显著提高离体大鼠脂肪细胞胰岛素依赖的葡萄糖摄取；通过调节脂类代谢基因的表达而改善细胞内脂类沉积状态。GLP-1在T2DM治疗中的作用GLP-1抑制肝葡萄糖输出和增加葡萄糖合成糖原。机理可能是通过葡萄糖转动蛋白2（GLUT-2）受体来实现；增强基础水平的胰岛素受体底物1，修复胰岛素信号提高肝脏胰岛素的敏感性；GLP-1受体激动剂治疗使肝脂肪变性逆转。快作用促胰岛素分泌剂：苯丙氨酸衍生物（那格列奈、瑞格列萘）、咪唑啉衍生物、琥珀酸衍生物等，竞争性抑制B细胞磺脲类受体→胰岛素分泌。Repaglinide（REP，瑞格列萘、诺和龙）抑制ATP依赖性钾通道。半衰期30min，口服吸收迅速。降餐后血糖效果好。双胍类作用机制⑴二甲双胍促进细胞内糖原合成酶的活性，如磷酸腺苷激活的蛋白激酶等；⑵增加胰岛素受体酪氨酸激酶的活性；⑶促进葡萄糖转运蛋白4（GLUT4）向膜转运；⑷最新研究发现二甲双胍可抑制二肽激酶，增加内源性胰高血糖素样肽-1（GLP-1）的水平。双胍类作用⑴增强外周组织与胰岛素结合，改善胰岛素敏感性；⑵抑制肠道葡萄糖的吸收；⑶抑制肝糖生成；⑷增加周组织对葡萄糖的转运、利用和氧化；⑸增加外周组织糖的无氧酵解；⑹促进脂肪酸氧化→降低脂肪酸，减少了脂肪酸对B细胞的损害作用，降低甘油三酯水平，平衡葡萄糖-脂肪酸循环→降低循环中脂质和异位脂肪沉着；双胍类适应症⑴2型糖尿病一经确诊，应开始二甲双胍治疗（我国新的糖尿病指南）；⑵1型糖尿病单用胰岛素控制不佳，加用二甲双胍有助于血糖控制；⑶预防糖尿病，对于空腹血糖受损和葡萄糖耐量受损者，应用二甲双胍有预防发展成糖尿病的作用。二甲双胍降糖外的有益证据二甲双胍控制糖尿病不增加体重。而2006年美国17643例样本的研究显示，中年肥胖患者糖尿病相关死亡率比正常体重人群高3~8倍。低血糖风险低；保护心血管，减少糖尿病大血管并发症的风险；有效改善心肌梗死合并2型糖尿病患者的预后。双胍类副作用⑴消化道反应：恶心、呕吐、纳差、腹部不适、腹泻、口内有金属味，可能与双胍类药物促进十二指粘膜5-羟色胺及其他神经递质释放有关。⑵乳酸中毒，以苯乙双胍（降糖灵）常见双胍类禁忌症⑴酮症酸中毒，非酮症高渗昏迷、乳酸中毒急性并发症；⑵严重肝肾功能不全者，严重贫血、缺氧、心力衰竭、酗酒；⑶感染、手术等应急情况，严重高血压、明显的视网膜病，进食过少者；⑷妊娠、哺乳妇女。⑸不宜与西米替丁一类药物合用，因相互作用明显。葡萄糖苷酶抑制剂阿卡波糖（拜糖平）米格列醇：琥珀酸衍生物，假单聚糖a-糖苷酶抑制剂。阿卡波糖作用机制：⑴在小肠中竞争性抑制小肠刷状缘近腔上皮细胞内的葡萄糖苷酶，延缓碳水化合物的消化吸收→降低餐后血糖→减少胰岛素需要量→胰岛负荷减轻；⑵在脂肪组织中可降低脂肪组织的体积和重量，减少脂肪生成和脂肪酸代谢、降低体脂和血甘油三酯水平。葡萄糖苷酶抑制剂适应证⑴各型糖尿病者，可用于妊娠糖尿病。⑵糖耐量异常（IGT）的干预治疗。⑶反应性低血糖、倾倒综合症。葡萄糖苷酶抑制剂副作用主要副作用：腹胀、腹泻、腹痉挛性疼痛，肛门排气增多。少见副作用：肝损害、多形性红斑、嗜酸性粒细胞增多症。胰岛素增敏剂噻唑烷二酮类衍生物：吡格列酮、罗格列酮醛糖还原酶抑制剂：增加肌肉对葡萄糖的摄取和肌糖原和合成。应激激动剂：通过激活产热系统以消耗储存的脂肪，减轻体重，降低胰岛素抵抗。其他：胰淀素拮抗剂、胰高糖素拮抗剂噻唑烷二酮类衍生物作用机制：未完全明确通过与核过氧化物酶体增殖活化受体（PPAR-r）直接结合，并激活其活性，增加多种基因编码蛋白的表达，从而控制糖和脂肪的代谢。胰岛素存在时，增加肌肉和脂肪细胞在基础状态胰岛素刺激下糖的摄取，增加GLUT1和GLUT4受体表达，促进甘油三酯的清除，增加骨骼肌糖原合成酶的活性，通过抑制1，6二磷酸果糖酶和2，6二磷酸果糖酶的活性→降低肝糖的输出。噻唑烷二酮类衍生物副作用肝功能损害心血管事件（充血性心力衰竭）？膀胱癌？吡格列酮在T2DM管理中的临床地位与价值改善胰岛素抵抗，保护B细胞功能去年发表的《艾可拓糖尿病预防研究（ACTNOW）》，是一项在糖耐量减低（IGT）人群中进行的前瞻性、随机、双盲、安慰剂对照研究。2004年启动，共入选602例IGT患者，随机接受吡格列酮45mg/d和安慰剂治疗，经过2.8年随访，结果发现吡格列酮显著改善IGT人群B细胞功能、胰岛素敏感性及脂肪细胞IR，使IGT人群进展为DM的风险减低72%（HR＝0.30，95%CI：0.11~0.54；P＜0.00001）.吡格列酮在T2DM管理中的临床地位与价值持久显著的控制血糖源于TzDs对B细胞功能持久的保护作用。《中国2型糖尿病防治指南》中指出：肥胖或超重的T2DM患者在饮食和运动不能满意控制血糖的情况下，应首先采用非胰岛素促泌分泌剂类降糖药物治疗，其中有代谢综合症或伴有其他心血管疾病危险因素者应优先选用双胍类或TzDs药物。吡格列酮在T2DM管理中的临床地位与价值独特的心血管获益PROspective

pioglitAzoneClinicalTrialInmacroVascularEvents（PROactive）研究2007年的一项Meta分析

均显示吡格列酮显著降低DM患者死亡、心肌梗死和卒中的风险。PROactive研究由欧洲包括英国、法国、德国、意大利、丹麦、荷兰及澳大利亚等19个国家参与,成立的研究指导管理委员会包括了从事基础研究(血管科学)、统计学专家、心血管病学专家、糖尿病学专家。终点评估及资料分析除了前述方面专家外还包括血管外科、神经病学及流行病方面专家。设计为前瞻性、多中心、随机、双盲、安慰剂对照、平行分组研究。

PROactive研究

入选标准:T2DM,年龄35~75岁,HbA1C≥6.5%,有确切的大血管病病史(包括至少6项中的1项:心肌梗死≥6月,卒中≥6月,经皮冠脉介入治疗或冠脉搭桥≥6月,急性冠脉综合征≥3月,运动试验阳性或冠脉显像或造影狭窄>50%,因缺血引起的有症状的周围动脉疾病或截肢)。结果:按3年时间估测主要终点包括:所有原因的死亡率,非致死性心梗、卒中、踝以上截肢、急性冠脉综合征、心脏有创治疗(包括搭桥及经皮冠脉介入治疗)、下肢血管重建。其发生率吡格列酮（PIO）组为21.0%,安慰剂（PL）组为23.5%,P=0.0951,无统计学差异。按3年估测次要终点包括所有原因死亡、非致死性心梗及卒中。其发生率PIO组为12.3%,PL组为14.4%,P=0.0273,有统计学差异。结果分析显示,PIO干预3年可使主要终点事件减少10%,次级终点事件减少16%。2007年的一项Meta分析共纳入19项随机对照研究，共计16390例T2DM患者。结果：吡格列酮显著降低DM患者死亡、心肌梗死和卒中的总风险达18%（P＝0.005）。吡格列酮是T2DM患者不可缺少的药物研究显示：DM患者的主要心血管事件发生率为5000/10万人年，心血管死亡为1300/10万人年，而膀胱癌的发生率为69/10万人年。2011年10月21日，欧洲药品管理局（EMA）发表决议“吡格列酮具有积极的获益/风险比，为部分T2DM患者的有效治疗药物，可用于其他治疗（二甲双胍）失败或效果不佳的患者”。今年1月，欧盟正式采纳EMA决议：吡格列酮有效治疗T2DM，获益大于风险。我国国家食品药品监管局（SFDA）2011年11月发布数据显示，自吡格列酮上市至今，我国未发现其引发膀胱癌的病例报道。SFDA建议：膀胱癌患者、有膀胱癌病史的患者应避免使用吡格列酮：在有效治疗的前提下，尽量使用低剂量的吡格列酮；使用吡格列酮治疗，尤其是长期或高剂量治疗的患者，应定期进行检查；如在治疗中出现血尿、尿频、尿急、尿痛等症状，应立即就诊；吡格列酮为处方药，应在医师指导下使用。医生应定期评估吡格列酮的治疗效益，权衡用药利弊，为患者制定合理、安全的治疗方案。Mg2+增加胰岛素敏感性和糖酵解，增加糖原合成。胰岛素及胰岛素类似物药用胰岛素种类

动物胰岛素：猪胰岛素

牛胰岛素

人胰岛素：半生物合成人胰岛素

基因重组人胰岛素胰岛素类似物：生理状态下葡萄糖刺激

胰岛素释放的模式葡萄糖葡萄糖转运蛋白葡萄糖葡萄糖激酶G-6-P代谢信号ATPADPK+ATP去极化钙内流胰岛素分泌分泌颗粒钙内流胰岛素的分泌时相第一时相：快速分泌相细胞接受葡萄糖刺激,在0.5-1.0分钟的潜伏期后,出现快速分泌峰,持续5-10分钟后下降第二时相：延迟分泌相快速分泌相后出现的缓慢但持久的分泌峰,位于刺激后30分钟左右时间(分钟)血浆胰岛素U/L0204060801000306090第一时相第二时相静脉注射葡萄糖后胰岛素的分泌胰岛素分泌与血糖的关系

早餐午餐晚餐3002001000789101112123456789a.m.p.m.7550250基础胰岛素基础血糖胰岛素(µU/mL)血糖(mg/dL)时间胰岛素分泌为搏动式分泌进餐后胰岛素分泌迅速增加,形成早期胰岛素分泌高峰，使餐后血糖水平维持在一个较为严密的范围内两餐间血浆胰岛素水平迅速恢复至基础状态正常人的胰岛素分泌特点PolonskyKSet.alN.Engl.J.Med.1988

2型糖尿病人胰岛素分泌特点缺乏对第一时相胰岛素分泌应答缺乏对静脉输注葡萄糖及进餐后的早相胰岛素分泌应答餐后胰岛素第二时相分泌缓慢上升，峰值降低，两餐间不能恢复到基础状态胰岛素分泌搏动小而不规则胰岛素分泌逐年减少2型糖尿病B细胞功能减退趋势AdaptedfromUKPDS16.Diabetes1995 –10 –8 –6 –4 –2 0 2 4 6–12胰岛素、胰岛素原、C肽胰岛素：分子量5734，由51个AA组成，A链

21个AA，B链30个AA，A、B链由2个二硫键相连。胰岛素原：由86个AA组成，是一长单链，包含有胰岛素的A、B链和35个AA的连接肽。INS原(86AA)---------→INS(51AA)＋C肽(31AA)＋1个Lry和3个Arg蛋白水解酶转化酶赖氨酸精氨酸不同物种胰岛素氨基酸组成上的差别B30A8A10人胰岛素苏氨酸苏氨酸异亮氨酸猪胰岛素丙氨酸苏氨酸异亮氨酸牛胰岛素丙氨酸丙氨酸缬氨酸GLyLIeValGluGLnCysThrSerLleCysSerLeuTyrGlnLeuGluAsnTyrCysAsn15101521PheValAsnGlnHisLeuCysGlySerHisLeuValGluAlaLauTyrCysLeuValCysGlyGluArgGlyPhePheTyrThrProLysThr151015202530SSSSSS胰岛素按作用时间分类超短效速效胰岛素类似物：门冬胰岛素

[Aspart(诺和锐),Lispro]短效胰岛素可溶性胰岛素:Actrapid中效胰岛素锌或鱼精蛋白悬浊液(1:1):NPH长效胰岛素锌悬浊液(2:1):PZI长效胰岛素类似物:Detemir，Glargin(甘精胰岛素)预混胰岛素诺和灵30R(RI30%+NPH70%),50R(RI50%+NPH50%)优泌林预混,甘舒霖30R、50R速效胰岛素类似物目前药用的胰岛素均为含锌的六聚体，吸收和代谢比单体胰岛素慢胰岛素B链第28位是容易聚合的关键部位(B28是脯氨酸)，使用基因重组技术,将该位置氨基酸进行替换替换后使其表现出单体胰岛素的特性---与锌离子的亲和力较低,吸收快,代谢快，作用时间短Aspart(诺和锐)与LisproGlyThrGluPheTyrProLysThrGlyThrGluPheTyrAspLysThr2324252627282930InsulinAspartGlyThrGluPheTyrLysProThrLispro2324252627282930脯氨酸赖氨酸长效胰岛素类似物

Detemir:可与血液循环中的白蛋白结合,循环于血液中,并可与细胞胰岛素受体结合,

同时脱离白蛋白。Detemir-白蛋白复合物延长了胰岛素半衰期。临床多用于睡前注射，控制基础血糖，而不易引起低血糖Glargin

（甘精胰岛素）胰岛素使用适应证1型糖尿病2型糖尿病：下列情况为必需用。本人认为早用有保护/恢复B细胞功能，防止B细胞衰竭，有利于血糖平稳在正常水平。建议越年青，越应尽早使用胰岛素治疗。

口服药无效者初发消瘦的2型DM者，FBS>15mmol/l急性并发症或严重慢性并发症应激情况(感染,外伤,手术,急性心梗，脑血管意外等)严重疾病(如结核病)，围术期，妊娠分娩肝肾功能衰竭妊娠糖尿病各种继发性糖尿病(胰腺切除,肾上腺皮质激素增多症,慢性钙化性胰腺炎等）我国2型糖尿病病人的特点1、肥胖病人比例不大；2、以胰岛素缺乏为主，胰岛素抵抗相对不严重。胰岛素给药方法皮下注射肌肉注射静脉输注胰岛素泵输注其他研究中的给药方式（粘膜吸收、肺吸入、口服等）

INS类型用法起效时间(h)高峰时间(h)维持时间(h)

超短效ih1/413-4

短效iv即刻1/22

ih1/2-12-46-8

中效ih2-38-1218-24

长效ih3-414-2024-36

胰岛素治疗方案1、胰岛素补充治疗2、胰岛素替代治疗3、胰岛素强化治疗1、胰岛素补充治疗方法继续口服降糖药物晚10点后使用中效或长效胰岛素；或，早餐前或晚餐前预混胰岛素(RI:NPH30:70/50:50/20:80)

初始剂量为0.1-0.2IU/kg监测血糖3日后调整剂量，每次调整量在2-4IU空腹血糖控制在4-6mmol/L(个体化)(1)、晚10点后使用中效胰岛素适用空腹高血糖者(2)、早餐前预混胰岛素适用餐后高血糖者(3)、胰岛素补充治疗对象a.病程长者饮食+运动+1-2种药物治疗不能达标，FBS>8mmol/L,零晨3时

BS>6mmol/L。b.新诊断的2型糖尿病病人FBS及PBS均高者。

胰岛素补充治疗事项以口服降糖药为基础，联合胰岛素治疗，一般于睡前注射NPH，FBS控制满意后，白天餐后血糖可以明显改善。为改善晚餐后血糖，考虑早餐前注射NPH联合口服降糖药。如果所需胰岛素日剂量大于30单位，每日>2次胰岛素注射,可考虑停用胰岛素促分泌剂，采用胰岛素替代治疗。INS补充治疗对T2DM患者的益处矫正胰岛素不足改善胰岛素敏感性改善内源性胰岛素分泌抑制夜间过高的肝脏葡萄糖输出降低葡萄糖对

-细胞的毒性作用胰岛素补充治疗转换至替代治疗外源胰岛素用量接近生理剂量时改成替代治疗。先停用口服药－改为INS替代治疗INS替代后，日剂量需求大（IR

状态）再联合口服药治疗：如增敏剂，a—糖苷酶抑制剂4:0025507516:0020:0024:004:00BreakfastLunchDinnerPlasmaInsulinµU/ml)基础－餐前强化胰岛素给药吸收模式8:0012:008:00Time

2、胰岛素替代治疗替代治疗：内生胰岛功能很差或存在口服药治疗禁忌证多使用基础胰岛素给药及针对餐后高血糖的胰岛素给药

基础胰岛素设定：NPH:起效时间3小时，达峰时间6－8小时，持续时间16－24小时。NPH睡前剂量设定要个体化，逐渐调至满意剂量。基础量设置过小：餐前血糖下降不满意基础量设置过大：可能造成夜间低血糖基础铺垫好，餐前不应过大

(1)胰岛素的初始量(I)1型糖尿病0.5~1.0/kg/d新诊断的1型DM

0.2~0.6/kg/d新诊断的1型DM酮症酸中毒1.0u/kg/d特别瘦小的儿童0.1u/kg/d青春期1型糖尿病1~1.5u/kg/d2型糖尿病病情轻0.1~0.2u/kg/d2型肥胖并IR、病程长者0.3~0.5u/kg/d初始剂量的估算

(FBS×18－100)×10×0.6×Wt2×100=理论用量/日（实际用量为理论用量的2/3）胰岛素剂量调整原则本人认为：1、越年青，体质好，预计生存时间越长者，血糖应尽量达标；2、年龄越大，合并症或并发症越多，预计生存时间短者，血糖控制目标可放松；3、对有严重合并症或并发症者（如严重心功能不全、肝肾功能不全），血糖控制宁高勿低。胰岛素剂量调整餐前短效胰岛素调整：1型糖尿病每超过目标血糖2.8mmol/L，增加胰岛素1U，2型糖尿病每超过目标血糖1.7mmol/L，增加胰岛素1U，预计餐后进行运动者，餐前短效减少50~70%，餐后3小时运动者，可不减少或少减。注射胰岛素2h后，血糖<4mmol/l者，胰岛素减少10%胰岛素剂量调整若空腹低血糖发作，则减少睡前的NPH若零晨3时>6mmol/L，空腹>8mmol/L,则加睡前的NPH剂量。6次血糖平均>12mmol/L，胰岛素总剂量增加10%，<6mmol/L者，减少10%。替代治疗方案（1）两次注射/日两次预混胰岛素或自己混合短效+中长效胰岛素

早餐前总2/3剂量

RI：NPH=1：1.5~2

晚餐前1/3总剂量

RI：NPH=1：1~2

或

早餐前RI：PZI=3~2:1

晚餐前RI：PZI=4~3：1两次注射/日优缺点优点：简单缺点：给药方式不符合生理胰岛素分泌摸式可能有餐后低血糖、空腹高血糖注意点：

1）早餐后2h血糖满意时－11Am左右可能发生低血糖

2）午饭后血糖控制可能不理想，考虑加用口服药，如a—糖苷酶抑制剂或二甲双胍，

3）晚餐前NPH用量过大，可能导致前半夜低血糖

4）晚餐前NPH用量不足，可导致FPG控制不满意替代治疗方案（2）三次注射（1）

早餐前R午餐前R晚餐前R

或餐时超速效或餐时超速效或餐时超速效

早餐前RI=40%总量(1/3＋)午餐前RI=25%总量(1/3－)晚餐前RI=35%总量(1/3)

适用于餐后血糖高的较轻患者早餐午餐晚餐替代治疗方案（2）

三次注射（2）

早餐前R午餐前R晚餐前R+NPH/PZI

或餐时超速效或餐时超速效或餐时超速效+NPH/PZI优点：接近生理状态

缺点：晚餐前NPH量大时2Am-3Am低血糖

量小时FBG控制不好替代治疗方案（2）三次注射（3）

早餐前R或餐时超速效、晚餐前R或餐时超速效、夜间NPH/PZI（适用于较轻的病人）三次注射（4）早餐前预混（2/3量）、晚餐前R或餐时超速效（1/6）+夜间NPH/PZI（1/6）三次注射（5）早餐前（RI+PZI）、午餐前R或餐时超速效+晚餐前（RI+PZI）替代治疗方案（3）四次注射

RRRNPH/PZI睡前目前临床上常使用的方案符合大部分替代治疗早餐前RI或超速20-35%

中餐前R或超速I15-25%

晚餐前R或超速I15-30%

睡前N/P30-45%注射优点符合胰岛素生理性供给可减少夜间低血糖及零晨高血糖剂量较易调节缺点注射次数多不适应生活多变者个别1型DM者夜间需要加餐适用对象1型糖尿病人（包括LADA）2型糖尿病胰岛素缺乏较严重者替代治疗方案（4）五次注射

RRR三餐前

8Am左右NPH睡前NPH两次NPH占40－50％日剂量，三次R占其余部分是皮下注射给药方式中非常符合生理模式的给药方式替代治疗方案（5）胰岛素泵治疗采用连续皮下胰岛素输注方式符合生理需要适用于胰岛素敏感，容易发生低血糖的患者多用于1型糖尿病患者也用于糖尿病急性并发症、2型短期强化治疗费用昂贵胰岛素泵剂量起始剂量:见前

40%持续低速皮下注射早餐前追加20%,

中餐前和晚餐前各15%

睡前10%(可少量进食)胰岛素强化治疗1型糖尿病

美国DCCT对1441例6.5年研究，强化治疗组：视网膜病变危险↓78%，尿蛋白>300mg↓54%

神经病变发生率↓60%

2型糖尿病研究

英国UKPDS结果(5102例)：

DM任何并发症发生↓25%微血管病变↓25%

心肌梗塞↓16%白蛋白尿↓33%

白内障除↓24%视网膜病变↓21%

日本熊本（Kumamoto）110例2型DM6年研究,INS强化治疗:

强化组对照组p

视网脉病变发生7.7%32%0.039

视网脉病变恶化19.2%44%0.049DM肾病发生7.7%28%0.03DM肾病加重11.5%32%0.044

2型糖尿病短期胰岛素强化治疗早期初发的2型糖尿病患者----消除高葡萄糖毒性，改善B细胞功能，可能较长时间无需胰岛素治疗口服药失效患者---胰岛素量减少致30单位以下或空腹C肽>0.4mmol/l，餐后C肽>0.8~1.0mmol/l，可恢复降糖药治疗。因感染、手术、外伤、妊娠等原因用胰岛素治疗胰岛素强化治疗的禁忌症幼儿和高龄患者有严重低血糖危险增加的病人，对低血糖缺乏感知有糖尿病晚期并发症者（如肾功能