产后出血的识别与处理

产后出血的识别与处理重庆市涪陵中心医院妇产科程浩WHO报道：每年全球孕产妇死亡529，000（即每分钟死亡1例），其中99%发生在发展中国家!在可避免的死亡中产科出血占50%～55%卫生部要求到2020年孕产妇死亡率降至20／10万。重庆市孕产妇死亡率21.61/10万（2011）15.03/10万（2012）定义产后出血（postpartum

hemorrage,PPH）

指胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml，剖宫产时超过1000ml。

多数估计的出血量为实际出血的50%,分娩时孕妇的年轻\应激状态\下肢抬高都可以掩盖出血导致的休克症状直至重度休克不能代偿才出现生命体征的变化重视产后出血的识别1.高危因素的识别2.出血量的准确估计3.加强第四产程的观察和处理常见高危因素1.子宫收缩乏力全身因素：精神紧张、恐惧、体虚、慢性疾病产科因素：产程长、产前出血、感染、妊高子宫因素：过度牵张、多产及手术、病变药物因素：镇静、麻醉或宫缩抑制剂2.胎盘因素：宫腔操作、感染3.软产道损伤：手术助产、巨大儿、急产、感染4.凝血功能障碍：病史（注意继发于出血后）产后出血量评估1.称重法：

失血ml=总量（称重）-原纱布量/1.05(血液比重)

2.面积法:双层单:

16cmx17cm/10ml单层单:

17cmx18cm/10ml四层纱布垫:

11cmx12cm/10ml

10cmx10cm/10ml

15cmx15cm/15ml事先测算！！3.

血红蛋白、红细胞压积测定

HCT30%以下

或Hb50-70g/L

出血估计>1000ml

下降10g约失血400ml-500ml

4.休克指数:脉搏/收缩压（mmHg)

SI=0.5无休克

SI=0.5-1.0<20%（500-750ml)SI=1.020-30%(1000-1500ml)SI=1.530-50%(1500-2500ml)SI=2.050-70%(2500ml–3500ml)

轻度失血失血量20%<1000ml

中度失血失血量20-40%1000-2000ml

重度失血失血量40%>2000ml

5.中心静脉压（CVP）的监测

CVP的正常值为6～12cmH2O；

CVP<6cmH2O，血容量严重不足，快速大量补液！

CVP>15cmH2O水潴留防止过多补液加重心肺负担。目测法与客观测定比较目测法比客观测定少48%±

正常人群出血量小于20%（800ml）可处于休克实验证实：

产妇出血可以在1000ml左右代偿适当补充晶体液体即可！

加强第四产程的观察记录1生命体征的观察：血压、脉搏-------休克指数！2膀胱和尿量的观察：尿潴留？容量不足？3子宫高度监测：宫腔积血？4阴道出血：

2-1-1（200-100-100ml)如果产后出血超过2:1:1

即接产时≥200ml，产后2小时内≥100ml，产后2小时--24小时>100ml

积极寻找出血原因！15产后2小时的观察记录表时间产后时间血压脉搏宫底阴道出血量排尿情况15分30分1小时2小时休克的早期识别（除脉率外）

1.正常脉压差在30-40mmHg当出血量>800ml脉压差20mmHg

或收缩压80mmHg

或既往血压高时，收缩压降低20-30mmHg2伴随的其它症状和体症：①苍白（特别是内眼睑、手掌和口周）；②皮肤湿冷；③呼吸急促（≥30次/分）；④焦虑、意识模糊或昏迷；⑤尿量少：<25ml/hs

出血>30%（1500ml)

18产后出血致休克的程度代偿轻度中度重度失血量ml%

500－100010－15%1000－150015－25%1500－200025－35%2000－300035－45%收缩压变化无轻度下降80-100mmHg明显下降70-80mmHg极度下降50-70mmHg临床表现心悸、头晕、心率加速乏力、出冷汗、心率加速无力、少尿晕厥、无尿、呼吸困难1.抗休克2.迅速寻找出血原因，对因处理正确处理产后出血孕产妇出血的应急措施

——一旦发现气道及给氧至少两条可靠的静脉通道（去除肝素帽）快速补液（平衡液、宫缩剂）保留导尿观察尿量实验室检查：血常规、凝血图、肾功、电解质、动脉血气、血型及配血呼叫抢救小组1抗休克

积极补充血容量补充血容量原则上应该用全血---补充血容量，至少补充总失血量的1/2-2/3尽量维持收缩压在80-90mmHg以上、尿量在30ml/小时以上补充血容量时需要注意的问题快速补充血容量！积极补充血液成分！！！，保证组织细胞的正常功能在产后出血患者注意补充凝血因子，以防DIC的发生补充血容量种类晶体溶液胶体溶液血液生理盐水、乳酸林格氏液、碳酸氢钠林格氏液、高张盐水低或中分子右旋糖酐、白蛋白、血浆、代血浆制品,贺斯等1000ml液体输入在体内的分布情况（ml）

细胞内细胞间血管内5%葡萄糖60025585盐水、平衡液

-100875225血浆500500血001000补充血容量输液速度晶体溶液

最初15-20min

输入1000ml，第一小时至少2L。半小时后评价:

休克症状改善,继续1L/6-8h滴注；

休克症状无改善，输血。胶体溶液输晶体溶液1-2L胶体溶液0.5-1L。血液原则上Hb50-70g/L、HCT<24%时输血。

HCT达到30%时效果较好。失血量晶体胶体血液<20%可用晶体20~40%311>41%311.5>3000ml补充80%的血

补充血容量的溶液比例全血500ml提升血液指标值HCT3-4%RBC250ml血浆250ml纤维蛋白原150mg血小板50ml输血注意事项3u库血+1u新鲜血；4-5u库血+1u新鲜冰冻血浆，800ml血+10%葡萄酸钙10ml+地塞米松10mg。无新鲜血时：库血+凝血酶原复合物400-800u

（400u/瓶）+纤维蛋白原3-6giv。浓缩红细胞＋血浆＝全血

2积极寻找出血原因针对病因有效止血！31

胎儿娩出后出血胎盘因素？立即取出胎盘，查胎盘

宫缩乏力产道损伤

凝血功能1病史2体征3宫缩剂应用

认真检查软产道子宫下段、宫颈穹窿及阴道1病史2凝血状况始终警惕：血压与出血量不成比例的休克

—羊水栓塞？腹腔内出血？宫缩乏力出血—加强宫缩按摩宫缩乏力出血—加强宫缩2药物止血:

（1）缩宫素:≯60U

过量催产素受体饱和抗利尿作用促宫缩作用没有相应增加催产素10Uim（3-5’起效），经腹子宫底注！持续30-60分钟催产素20u-40u+平衡液500-1000mliv40-60滴/min，立即起效，

15-60’渐加强；滴完后20’，渐减效。半衰期1-6分钟。

宫缩乏力出血—加强宫缩2药物止血:

（2)麦角新碱：作用于宫颈与宫体

0.2mg/次2-5小时重复

iv慢推或im

最多≯2次

10秒起作用，维持4小时妊高病、心肺并发症、过敏者禁用！宫缩乏力出血—加强宫缩2药物止血:（3）前列腺素制剂：

卡孕栓(PGF2α)0.5-1mg肛门用药

米索前列醇(PGE1)200-600µg

口服、阴道、肛门用药副反应短暂发抖和发热米索含服与麦角新碱肌注作用基本相同

欣母沛（PGF2α

）卡前列素氨丁三醇

250µgIm

15～90分钟重复注射，总量≯2mg(8支）主要禁忌症是哮喘!

宫缩乏力出血—加强宫缩2药物止血（4）其他药物：配合宫缩剂钙剂：宫口开全后

5%葡萄糖100ｍl+10%葡萄糖酸钙10ｍl25分钟内滴完！

止血三联静注维生素K130mg

止血芳酸300mg

止血敏3g

氨甲环酸（血速凝、妥塞敏）1giv慢注

增强凝血反应血块坚固3乳头刺激刺激内源性催产素的释放胎盘因素病因胎盘粘连胎盘滞留胎盘残留胎盘嵌顿胎盘胎膜残留胎盘植入处理手取胎盘宫缩剂乙醚麻醉下取出徒手搔刮或清宫手术切子宫或保守39人工剥离胎盘胎盘因素手取胎盘之前脐静脉推注催产素10u+生理盐水10-20mlivMTX保守治疗（针对胎盘植入）：

MTX20mg+生理盐水100mlivggtQDx5日

产道损伤1.宫腔探查2.宫颈检查3.阴道穹隆检查4.会阴血肿

警惕会阴

III度裂伤凝血功能监测

休克伴有

血小板计数<100×109g/L

纤维蛋白原<1.5g/L

凝血酶原时间较正常延长3s以上（>15s）

及血浆鱼精蛋白副凝试验阳性即可诊断为弥漫性血管内凝血（DIC）

凝血功能障碍1补充凝血因子

血小板、纤维蛋白原、凝血酶原复合物，冰冻干血浆2止血药物：静注

维生素K130mg

止血芳酸300mg

止血敏3g

氨甲环酸（血速凝、妥塞敏）1giv慢注增强凝血反应血块坚固三联凝血功能障碍3.针对产科并发症治疗胎盘早剥尽快终止妊娠；产后出血继发凝血障碍

—补血、补充凝血因子羊水栓塞：产后迟缓性出血休克与出血量不符合抗过敏、解除肺动脉高压、抗休克、止血手术止血治疗

Abdrabbo等提出

五步盆腔血管止血法逐步选用子宫出血停止。（1）单侧子宫动脉（上行支）结扎；（2）双侧子宫动脉（上行支）结扎；（3）子宫动脉下行支结扎；（4）单侧卵巢动脉结扎；（5）双侧卵巢动脉结扎。结扎卵巢动脉结扎髂内动脉结扎子宫卵巢动脉吻合支结扎子宫动脉结扎子宫动脉上行支12345

动脉结扎术结扎子宫动脉下行支47子宫动脉上行支结扎术子宫下段横切口下1－3cm下推膀胱子宫返折腹膜，大圆针可吸收线前后距子宫侧缘2－3cm

穿过子宫肌层，后前穿过子宫侧缘动静脉外侧阔韧带无血管区出针打结

1-3cm2-3cm宫颈阴道动脉子宫动脉输尿管子宫下段子宫体49血管结扎止血宫腔填塞

纱条的制作脱脂纱布

2米长、5-6cm宽、4层厚的纱条，一般宫腔填塞2-4根。用时，在手术台上每根纱条之间用粗丝线缝合连接。宫腔填塞术后的处理用广谱抗生素预防感染静脉缩宫素维持

5%葡萄糖液500ml+缩宫素10个单位宫腔纱条取出方法

一般24小时内取出，出血多，提前取。取前：缩宫素20-30单位+葡萄糖液500mliv20-30分钟后开始取，取出后--〉观察15分钟出血不多缩宫素iv

出血多加强宫缩（按摩子宫、直肠放米索止血药、加快输液、输血等处理)，仍出血多手术行子宫切除。局部缝合出血部位用“0”号肠线或薇乔线8字缝合。可以局部全肌层贯穿缝扎止血，尤其是前置胎盘下段剥离面出血可用或者环绕子宫下段一周行间断U字缝