pbl新生儿呼吸困难-石2

新生儿呼吸困难

石文静

复旦大学儿科医院新生儿科患儿，男，胎龄29周，出生体重1100克，生后呼吸困难2小时，转运到儿科医院，急诊入NICU主要信息？问题？基本病史提出问题和假说1、主要信息早产儿，男孩，生后呼吸困难2小时2、存在问题早产儿生后呼吸困难3、考虑哪些诊断？假说：可能的诊断1、早产儿、极低出生体重儿（VLBW）2、新生儿呼吸窘迫综合征（NRDS）3、感染性肺炎4、吸入性肺炎5、气胸6、湿肺7、先天性肺发育不良病史采集需要进一步问哪些病史？病史结果1、出生史一位31岁孕妇，G2P1，怀孕已29周，孕期检查正常，今天上午感觉开始宫缩，住院检查，宫口开3cm，约每20分钟一次宫缩，胎膜早破，

并有低热，37.9OC2、窒息复苏史出生时心率80次/分，有呼吸暂停

Apgar评分：1分钟4分，5分钟8分复苏抢救1、吸引、擦干、刺激呼吸2、如果有呼吸暂停，面罩加压呼吸如果没有反应，气管插管(3.0ETT)3、吸氧4、如果仍然心动过缓

如果没有反应，使用

肾上腺素修正假说1、早产儿、VLBW5、气胸2、NRDS6、湿肺3、感染性肺炎7、先天性肺发育不良

败血症？8、新生儿窒息4、吸入性肺炎体格检查重点检查哪些项目？体格检查结果早产儿貌呻吟（grunting），青紫（cyanotic），三凹征两肺呼吸音低，未闻罗音心率145次/分，心音低腹平软，肝右肋下2cm，脾肋下未及修正假说1、早产儿、VLBW5、气胸2、NRDS6、湿肺3、感染性肺炎7、先天性肺发育不良

败血症？8、新生儿窒息4、吸入性肺炎下一步如何处理？先进行急救处理处理:开始监测经皮氧饱和度（SpO2）维持SpO2在88–92%范围内留置静脉通路测量血压、血糖等

中度吸凹呼吸频率增加至60–70/分

吸入氧浓度（FiO2）达0.35才能维持SpO291%下一步该如何处理？临床评估检查项目:摄胸片抽血行血气分析检查抽血做血培养，并开始应用抗生素急诊检查胸片已拍，请读片胸片诊断？肺容量减少细颗粒影-网状阴影(毛玻璃样改变)支气管充气征心缘、膈面不清血气结果分析毛细血管血，FiO20.35pH 7.29PaCO2 53mmHgPaO2 78mmHgHCO3 21mmol结果判断血培养结果未报告鉴别诊断1、感染性肺炎（GBS）母亲可有感染病史生后可能有感染迹象神萎，反应差鉴别诊断2、吸入性肺炎羊水吸入胎粪吸入综合征临床特点胸片特点：肺气肿鉴别诊断3、湿肺临床特点：呼吸困难不进行性发展，自限性胸片特点：模糊，不对称，肺泡积液叶间积液鉴别诊断4、气漏气胸、纵隔气肿临床特点：突然气急，青紫鉴别诊断5、先天性肺发育不良临床特点：呼吸困难，青紫修正诊断1、早产儿、VLBW2、NRDS√3、新生儿败血症、肺炎？4、吸入性肺炎Х5、气胸Х6、湿肺Х7、先天性肺发育不良Х8、新生儿窒息如何进行呼吸支持1、CPAP压力5cmH2O2、准备使用肺表面活性物质呼吸支持病情变化1小时后显著的肋间吸凹呼吸频率上升到80-100/分两肺呼吸音下降FiO2=0.70以维持SpO289%复查血气分析结果如下:FiO2=0.70:pH 7.19PaCO2 70mmHgPaO2 49mmHgHCO3 20mmol/L发生了什么情况？下一步怎么办?判断:NRDS的自然病程：病情在最初的48小时逐渐加重

应考虑到气胸等其他情况发生处理:冷光源气管插管（3.0ETT）气管插管指征:严重呼吸窘迫PaCO2>60早产儿FiO2

>60%诊断为中度NRDS且要应用表面活性物质放置脐动静脉置管呼吸支持没有发生气胸病情进展，进行性加重怎么办？气管插管（3.0ETT）面罩加压吸氧，FiO2=100%，SpO2=99%几种呼吸机备选，包括各种模式：间歇指令通气（IMV）病人触发通气（PTV）高频振荡通气（HFOV）你选择何种呼吸机？如何设定呼吸机模式和参数？处理:开始IMV没有足够的证据支持选择HFOV，且HFOV可能会增加脑室内出血（IVH）或脑室周围白质软化（PVL）的危险可以选择病人触发模式，但当前的临床情况并不一定需要IMV设置:PIP——使胸廓运动(通常15–25cmH2O)PEEP——4-6cmH2O(绝对不要低于5！)Rate——40-60/分Ti(吸气时间)——0.3-0.4秒FiO2——维持SpO288–92%IMVPIP=28保证足够的肺膨胀PEEP=5RR=60,Ti=0.4FiO2=0.70，SpO2=88%压力-容量（P-V）环：见下一张幻灯呼吸机参数初调VolumePressure下一步怎么办?呼吸支持使用肺表面活性物质

外源性表面活性物质

(早期抢救)

FiO2>40%

存在表面活性物质缺乏的影像学证据

或，孕周<29周伴呼吸窘迫

剂量100–200mg/kg 表面活性物质应用后，患儿的临床情况好转

6小时后，IMV设置为：PIP=26，PEEP=5Rate=60,Ti0.4,FiO235%胸廓运动很好，呼吸音对称，可闻及散在的湿罗音压力-容量环：见下一张幻灯复查血气如下:FiO2=0.3你会做什么调整，或是继续目前的治疗？pH 7.58PaCO2 26mmHgPaO2 75mmHgHCO3 22mmol判断:过度通气胸廓运动过度，低碳酸血症会增加急、慢性肺损伤发生的危险处理:降低PIP改善胸廓运动应用压力-容量环随访变化减少呼吸频率：先降10，以后每次降5，以维持PaCO245-55cmH2O复查血气4小时后，IMV设置为：PIP19,PEEP4Rate35,Ti0.4,FiO255%患儿逐渐开始出现自主呼吸压力-容量环：见下一张幻灯片你该做何调整?判断:新的诊断气胸，腹部病变，颅内病变，疼痛“人机对抗”处理：体检，以除外其他病变考虑病人触发通气如同步间歇指令通气（SIMV）或辅助-控制通气（A/C）

适当镇静：仅在不准备拔管和上述处理无效时目前参数：SIMV模式，压力支持12cmH2O其余设置同前：PIP=19,PEEP=4,Rate=35,Ti=0.4,FiO2=35%，SpO2=92%

压力-容量环如下：你将做何调整?数小时后，SpO2降至70%，加压吸氧后上升至86%,但患儿现在需要100%吸入氧浓度。

发生了什么?怎么办？VolumePressure判断:气胸气管插管滑脱或堵塞呼吸机故障

处理:听诊ETT吸痰喉镜检查ETT是否还在气管内冷光源摄胸片pH 7.10PaCO2 85mmHgPaO2 54mmHgHCO3 19mmol胸片证实存在气胸复查血气（FiO2）诊断什么？发生了什么？下一步怎么办？判断:张力性气胸处理:胸腔穿刺18gauge针头，右侧第二肋间，锁骨中线处胸腔引流右侧第四肋间，腋中线处尽量降低呼吸机压力，但要有一定的PEEP用触发模式必要时应用镇静剂胸腔引流后，复查胸片证实气胸已经好转，但右肺仍然不张，且有肺水肿表现（继发于数次扩容以维持血压）由于胸腔引流后，应用了镇静剂，所以开始压力控制通气（PCV）动脉血气如下（FiO2=1.00）下一步怎么办?pH 7.15PaCO2 78mmHgPaO2 52mmHgHCO3 19mmolHFOV后2小时复查胸片，显示两肺膨胀到第10-11肋下一步?逐步降低参数，患儿耐受较好。

24小时后的参数:MAP=8cmH2O振幅14cmH2O赫兹12/secFiO2=24%下一步？转换到常频通气可以停HFOV，但常先应用CMV以测定气体交换和呼吸驱动尝试病人触发通气模式(SIMV),伴压力支持，准备拔管撤机目前参数：SIMV模式

PIP=22cmH2O，PEEP=4，PS=14RR=25，FiO2=31%下一步?开始撤机降低频率和压力降低压力支持：每次1-2cmH2O逐步下调SIMV/PS参数，直至:

PIP14cmH2O，PEEP4cmH2O，PS8cmH2ORR10次/分，FiO226%学生建议：把呼吸机频率调至0，仅给患儿气管插管的CPAP下一步?评估：目前的呼吸机参数已经适合撤机:PIP<18,RR<15,FiO2<30%,血气正常避免使用没有压力或容量支持的气管插管的CPAP：ETT阻力高，可致呼吸疲劳，增加撤机失败率处理:在目前的参数状态下，直接拔管撤机；密切临床观察，监测氧饱和度；除非临床情况恶化，拔管后不必摄胸片或血气拔