内科学(第七版)造血系统疾病第十一章 多发性骨髓瘤

第十一章 多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤(multiplemyeloma，MM)是浆细胞的恶性肿瘤。骨髓瘤绌胞正常的多株免疫球蛋白合成受抑，本周蛋白随尿液排出；常伴有贫血，肾衰竭和骨髓瘤细胞髓外浸润所致的各种损害。我国MM1／104／1050～603：2。【病因和发病机制】8(humanherpesvirus-8，HHV-8)参与了MMB-6(IL-6BMMIL-6异常升高，提示以IL-6为中心的细胞因子网络失调导致骨髓瘤细胞增生。【病理生理和临床表现】(一)骨髓瘤细胞对骨骼和其他组织器官的浸润与破坏细胞过度表达IL-6，激活破骨细胞，导致骨质疏松及溶骨性破坏。起骨髓病性贫血。单个骨骼损害称为孤立性骨髓瘤。破坏压迫脊髓所致截瘫较常见，其次为神经根受累。脑神经瘫痪较少见。多发性神经病变，呈双侧对称性远端感觉和运动障碍。如同时有多发性神经病变、PC)EMS③髓外骨髓瘤 孤立性病变位于口腔及呼吸道等软组织中。④浆细胞白血病系骨髓瘤细胞浸润外周血所致，浆细胞超过2．0×109／L时即可诊断，大多IgA型，其症状和治疗同其他急性白血病。(二)骨髓瘤细胞分泌单株免疫球蛋白(monoclonalimmunoglobulin，M蛋白)引起的全身紊乱性粒细胞减少，免疫力低下，容易发生各种感染，如细菌性肺炎和尿路感染，甚至败血症。病毒感染以带状疱疹多见。高黏滞综合征血清中MIgA黏滞性过高，引起血流缓慢、组织淤血和缺氧。在视网膜、中枢神经和心血管系统尤为显著。症状有头昏、眩晕、眼花、耳鸣、手指麻木、冠状动脉供血不足、慢性心力衰竭等患者可发生意识障碍。少，且M管壁因素：高免疫球蛋白血症和淀粉样变性损伤血管壁。IgD变以及肝肾功能损害等。如M(三)肾功能损窖急性肾衰竭多因脱水、感染、静脉肾盂造影等引起。慢性肾衰竭的发病机制：①游离轻链(本周蛋白)被。肾近曲小管吸收后沉积在上皮细胞浆内，使肾小管细胞变性，功能受损。如蛋白管型阻塞，则导致肾小管扩张；②高血钙引起多尿，以至少尿；③尿酸过多，沉积在肾小管。【实验室和其他检查】(一)血象贫血可为首见征象，多属正常细胞性贫血。血片中红细胞排列成钱串状(缗钱状叠迭)，可伴有少数幼粒、幼红细胞。血沉显著增快。晚期骨髓瘤细胞在血中大量出现，形成浆细胞白血病。(二)骨髓10％，并伴有质的改变。该细胞大小形态不一。细胞浆呈2～31～4(Russel(mottCD38+的骨髓瘤患者IgH(三)血液生化检查1骨髓瘤细胞克隆产生分子结构相同的单株免疫球蛋白或轻链片段。因此血清或尿液在蛋白电泳时可见一浓而密集的染色带，扫描呈现基底较窄单峰突起的M蛋白。M52％，IgA2115％IgDIgE及IgMκλ链。③约1％Mγ、aμ)是诊断重链病的重要证据。血清免疫球蛋白定量测定显示M蛋白增多，正常免疫球蛋白减少。2．血钙、磷测定 因骨质破坏，出现高钙血症，血磷正常。本病的溶不伴成骨过程，通常血清碱性磷酸酶正常。3．血β 微球蛋白和血清白蛋白β 微球蛋白由浆细胞分泌，与全身骨2 2髓瘤细胞总数有显著相关性。血清白蛋白量与骨髓瘤生长因子IL-6的活性呈负相关。均可用于评估肿瘤负荷及预后。4．C-反应蛋白(CRP)和血清乳酸脱氢酶(LDH)LDH与肿瘤细胞活动有关，CRP和血清IL-6呈正相关，故可反映疾病的严重程度。5．尿和肾功能90％患者有蛋白尿，血清尿素氮和肌酐可增高。约半数患(BenceJones或λ45～60℃60℃以下，又出现沉淀。③尿蛋白电泳时出现浓集区带。【四)X线检查骨病变X线表现：①典型为圆形、边缘清楚如凿孔样的多个大小不等的溶骨性损害，常见于颅骨、盆骨、脊柱、股骨、肱骨等处；②病理性骨折；③骨质疏松，多在脊柱、肋骨和盆骨。为避免急性肾衰竭，应禁止对骨髓瘤患者进行x线静脉肾盂造影检查。(五)99m99mTc-MDP)γ骨显像可较X3～6【诊断与鉴别诊断】诊断MM>30％；②活组织检查证实为骨髓瘤；③血清中有M>1g／24h10％～30％；②M50％MM要有一个主要指标和一个次要指标，或者至少包括次要指标①和②的三条次要MMMMM断。MM须与下列病症鉴别：(一)MM以外的其他浆细胞病(plasmacelldyscrasia)巨球蛋白血症因骨髓中浆细胞样淋巴细胞克隆性增生所致M蛋白为，无骨质破坏，与IgM意义未明的单株免疫球蛋白血症(MGIJS) 单株免疫球蛋白一般少于10g／L，且历经数年而无变化，既无骨骼病变，骨髓中浆细胞不增多。血清β2微球蛋白正常。个别在多年后转化为骨髓瘤或巨球蛋白血症。B淋巴瘤和白血病等；这些疾病均无克隆性骨髓瘤细胞增生。重链病免疫电泳发现γ、aμ重链。原发性淀粉样变性病理组织学检查时刚果红染色阳性。(二)反应性浆细胞增多症可由慢性炎症、伤寒、系统性红斑狼疮、肝硬15％CD38+、CD56-且不伴有MIgH(三)引起骨痛和骨质破坏的疾病如骨转移癌，老年性骨质疏松症、肾小管性酸中毒及甲状旁腺功能亢进症等，因成骨过程活跃，常伴血清碱性磷酸酶升高。如查到原发病变或骨髓涂片找到成堆的癌细胞将有助于鉴别。确立多发性骨髓瘤的诊断和免疫球蛋白分型诊断后，应按国际分期系统(ISS者归入BA【治疗】对于无症状或无进展的骨髓瘤的患者，如冒烟性骨髓瘤(SmolderingM但无溶骨性损害、贫血、肾衰竭和高钙血症等临床表现者，或惰性骨髓瘤(indolentmyeloma(IgG<70g／L，IgA<50g／L)，但并无临床症状和进展者，均可不治疗，但如果疾病进展及有症状的患者(symptomaticpatientwithprogressiVedisease)疗。(一)化学治疗MPT6—11—2)，VAD可使用DT—PACE(二)骨质破坏的治疗二膦酸盐有抑制破骨细胞的作用，如唑来膦酸钠每月4mg静脉滴注，可减少疼痛，部分患者出现骨质修复。放射性核素内照射有控制骨损害、减轻疼痛的疗效。(三)自身造血干细胞移植化疗诱导缓解后进行移植，效果较好。疗效与年龄、性