儿科危重症的液体管理课件

儿科危重症的液体管理

急诊科卢嘉铭..

儿科危重症的液体管理

急诊科卢嘉铭..1疾病意外伤害外界环境变化体液动态平衡紊乱容量渗透压酸碱度各种溶质浓度保持平衡内环境紊乱危及生命组织脏器功能不全机体调节..疾病意外伤害外界环境变化体液动态平衡紊乱容量渗透压酸碱度各种2纲要一.小儿体液特点二.临床评估三.补液治疗..3纲要一.小儿体液特点..3一.小儿体液特点..4一.小儿体液特点..4体液占体重的比例大代谢旺盛，需水量多调节能力差..体液占体重的比例大..5分布年龄越小，体液占体重的比例越大6051540青少年65520402~14岁7052540~1岁8054035新生儿血浆间质液体液总量细胞外液细胞内液年龄..6分布年龄越小，体液占体重的比例越大6051540青少年65代谢需水量：年龄越小，按体重计算，每天水的出入量越多（除3天内的新生儿外）水量热量新生儿60～120ml/kg.d60～120kcal/kg.d婴儿～年长儿第1个10kg100ml/kg.d100kcal/kg.d第2个10kg50ml/kg.d50kcal/kg.d第3个10kg20ml/kg.d20kcal/kg.d..7代谢需水量：年龄越小，按体重计算，每天水的出入量越多（除3天代谢电解质的生理需要量：钠mmol/(kg.d)钾mmol/(kg.d)氯mmol/(kg.d)氯化钠g/d氯化钾g/d婴幼儿1.6~1.81.6~1.81.6~1.80.5~21~3年长儿1.090.38~0.771.0~1.133~41~2..8代谢电解质的生理需要量：钠mmol/(kg.d)钾mmol/组成体液的组成成分成分细胞外液（血浆）mmol/L细胞内液（肌肉）mmol/kg水阳离子Na+140±10K+4160Ca++2.53.3Mg++126阴离子Cl-104±2HCO3-25±8PO4=295SO4=120有机酸6蛋白1355..9组成体液的组成成分成分细胞外液（血浆）mmol/L细胞内液（组成小儿体液中电解质的组成与成人相似渗透压正常范围：280~290mOsm/L计算公式：渗透压（mOsm/L）=2（Na+）+BUN/2.8+葡萄糖/18..组成小儿体液中电解质的组成与成人相似..10组成新生儿：3天内的新生儿血钾、氯、磷、乳酸偏高，血钠、钙、碳酸氢盐偏低，排氢能力差。..11组成新生儿：3天内的新生儿血钾、氯、磷、乳酸偏高，血钠、钙、调节缓冲系统、肺、肾、神经内分泌调节功能差缓冲系统：碳酸氢盐缓冲对PH=7.4

HCO3-/H2CO3=20:1磷酸氢盐缓冲对血红蛋白缓冲系统血浆蛋白缓冲系统HCO3-+H+H2CO3CO2+H2O..12调节缓冲系统、肺、肾、神经内分泌调节功能差HCO3-+H+调节呼吸系统的作用：化学感受器呼吸的频率和强度增加PaCO2PH++..13调节呼吸系统的作用：化学感受器呼吸的频率和强度增加PaCO2调节肾脏的作用：泌H+→H+-Na+交换HCO3-重吸收尿液酸化泌NH3..14调节肾脏的作用：..14调节神经内分泌的作用：..15调节神经内分泌的作用：..15二.临床评估..16二.临床评估..16水平衡的评估电解质平衡的评估酸碱平衡的评估..水平衡的评估..17水平衡的评估有否休克有否失水有否水肿有否异常丢失..18水平衡的评估有否休克..18水平衡的评估——有否休克神志的改变（器官灌注）D心率的改变C足背动脉搏动的改变（末梢灌注）C肢端皮肤颜色、温度的改变（末梢灌注）E尿量的改变（器官灌注）(红色斜体字代表PrimaryAssessment)..19水平衡的评估——有否休克..19水平衡的评估——有否休克传统方法简便易行，但是敏感吗？评估方法的进展：CVP（局限性：心脏顺应性异常时）混合静脉血氧饱和度（SvO2）或上腔静脉学氧饱和度血乳酸清除率：24小时内恢复至≤2mmol/L胃粘膜PH值测定：24小时内恢复至大于7.30..20水平衡的评估——有否休克传统方法简便易行，但是敏感吗？..2水平衡的评估——有否休克液体复苏时如何平衡利与弊一、早期充分性策略，晚期限制性策略二、联合应用其他改善组织灌注的方法1.充分液体复苏后平均动脉压仍低于65mmHg：合并血管活性药物（去甲肾上腺素）2.心功能不全：合并正性肌力药物3.心脏顺应性下降：合并硝酸酯类药物4.合并急性肺损伤的低蛋白血症：白蛋白..21水平衡的评估——有否休克液体复苏时如何平衡利与弊一、早期充分水平衡的评估——有否失水程度失水占体重%前囟凹、眼窝凹、f口腔粘膜干眼泪尿皮肤弹性周围循环轻＜5%稍有有好好中5～10%明显少少差肢端冷重＞10%很明显无无很差低血压..22水平衡的评估——有否失水程度失水占体重%前囟凹、眼窝凹、f口水平衡的评估——有否水肿全身性：心源性水肿肾源性水肿肝源性水肿营养不良性水肿内分泌性毛细血管渗漏综合征..23水平衡的评估——有否水肿全身性：..23水平衡的评估——有否水肿局部性：静脉回流受阻：肿瘤压迫（e.g.上腔静脉综合征）、静脉血栓形成淋巴管回流受阻：肿瘤浸润、丝虫病毛细血管通透性增加：局部炎症、创伤、血管神经性水肿动静脉瘘..24水平衡的评估——有否水肿局部性：..24水平衡的评估——有否异常丢失内科：呕吐、腹泻胃肠减压引流气道丢失，如肺出血发热外科：造瘘口引流管伤口、胸腔、腹腔渗液烧伤..25水平衡的评估——有否异常丢失内科：..25水平衡的评估——有否异常丢失..水平衡的评估——有否异常丢失..26水平衡的评估——有否异常丢失..水平衡的评估——有否异常丢失..27水平衡的评估——有否异常丢失..水平衡的评估——有否异常丢失..28电解质平衡的评估血钠（135～145mmol/L）血钾（3.5～5.5mmol/L）血氯（96～108mmol/L）血清离子钙（1.12~1.23mmol/L）血镁（0.7～1.2mmol/L）..29电解质平衡的评估血钠（135～145mmol/L）..29酸碱平衡的评估呼吸性酸中毒呼吸性碱中毒代谢性酸中毒代谢性碱中毒..30酸碱平衡的评估呼吸性酸中毒..30三.补液治疗..31三.补液治疗..31“三定”原则速度补液法：先定速再定量后定性传统补液法：全天总量（包括扩容量+头1/2量+余1/2量）头1/2量8h内或8-10ml/kg.h滴入余1/2量16h内或5ml/kg.h滴入..32“三定”原则速度补液法：传统补液法：..32总补液量每天补液量=累积丢失量+生理补液量+异常丢失量+不显性失水-内生水不显性失水400ml/㎡内生水100ml/㎡体表面积：~30kg=0.035×kg+0.1

＞30kg=1.05+每超出5kg加0.1..33总补液量每天补液量=累积丢失量+生理补液量+异常丢失量+不显累积丢失量

(8h内输完)有休克的先扩容20ml/kg(静注时间根据临床而定）

定量定速轻50ml/kg6ml/kg.h中50～100ml/kg6～12ml/kg.h重100～150ml/kg12～18ml/kg.h..34累积丢失量(8h内输完)定量定速轻50ml/kg6ml/k生理补液量婴幼儿24小时生理补液总量每小时生理补液速度(4~2~1方案)~10kg100ml/kg×体重4ml/kg/h×体重~20kg1000ml+50×(体重-10)ml4ml/kg/h×10+2ml/kg/h

×(体重-10)＞20kg1500ml+20×(体重-20)ml

4ml/kg/h×10+2ml/kg/h×10+1ml/kg/h×(体重-20)..35生理补液量婴幼儿24小时生理补液总量每小时生理补液速度(4~生理补液量新生儿生后0-3天生后4-28天足月儿60-80ml/kg/d(2.5-3ml/kg/h)100-120ml/kg/d(4-5ml/kg/h)早产儿50-70ml/kg/d(2-3ml/kg/h)120-150ml/kg/d(5-6ml/kg/h)注：建议使用10%GS，糖速在5-8mg/kg/min，血糖控制目标值：4-8mmol/L，低血糖：≤2.2mmol/L..36生理补液量新生儿生后0-3天生后4-28天足月儿60-80m生理补液量4~2~1方案（举例）36kg患儿的生理补液速度是：4×10+2×10+1×(36-20)=76ml/h..37生理补液量4~2~1方案（举例）..37异常丢失量每小时丢多少就补多少链接..38异常丢失量..38定性累积丢失量：按血钠值而定生理补液量：1/3～1/5张含钠液异常丢失量：2/3～1张含钠液..39定性累积丢失量：按血钠值而定..39病例患儿，1岁，10kg，因“NEC并肠穿孔行外科手术后”收入PICU监护，入室时表现为麻醉状态，全身皮肤发绀，四肢肢端冷，足背动脉搏动弱，机械通气，HR180次/分，ABP70/50mmHg，尿量1ml/(kg.h)，腹部回肠造瘘。管道：放置胃管一条，腹腔引流管一条，尿管一条评估：休克处理：扩容，N.S或新鲜冰冻血浆20ml/kg.h，共1～n个单元..40病例患儿，1岁，10kg，因“NEC并肠穿孔行外科手术后”收病例评估：休克症状好转，仍有轻度失水表现，胃管引流液10ml/h，腹腔引流液10ml/h，造瘘口术后当天未开瘘，尿量2ml/kg.h处理：1.补液速度、量：累积丢失量6ml/kg.h+生理补液量4ml/kg.h+异常丢失量20ml/h=120ml/h..41病例评估：..41病例2.补液性质：①（60ml×0.5+40ml×0.3+20ml×0.6）/（60+40+20）ml=1/2张含钠液②根据血钠结果再评估调整补液策略强调补液治疗个体化，临床化..42病例2.补液性质：..42电解质紊乱低钠血症轻症：血钠＞120mmol/L，24~48小时内缓慢纠正至接近正常，升或降钠速度≤0.5～1mmol/L.h，24小时内不超过10mmol/L静脉补钠：N.S4ml/(kg.h)可升钠1mmol/L.h重症：血钠＜120mmol/L或有明显神经系统症状时①不论病因为何，首先迅速将血钠提升至125mmol/L或临床症状消失

3%NaCl（ml）=（130-测得血钠）×kg×0.6..43电解质紊乱低钠血症..43电解质紊乱低钠血症②根据细胞外液容量分类采取相应措施细胞外液容量减少：利尿、呕吐、腹泻、烧伤按低渗性脱水治疗细胞外液容量中度增加：SIADH、甲减、糖皮质激素缺乏限水，利尿，一般不限钠细胞外液容量过多：肾综、心衰、肝硬化限水限钠，利尿..44电解质紊乱低钠血症..44电解质紊乱高钠血症单纯失水型：中枢性尿崩、肾性尿崩、不显性失水轻症多饮水，水4ml/kg.h可降钠1mmol/L.h；重症输入低张含钠液失水失钠型：渗透性利尿、腹泻、出汗过多休克者，无论血钠浓度多少，首先以等张含钠液扩容，循环好转后改用1/2~2/3张含钠液补充，有尿后改1/4张..45电解质紊乱高钠血症..45电解质紊乱高钠血症总钠增加型：Cushing综合征、原发性醛固酮增多症利尿排钠，同时输低渗液注意：输入液体张力不宜过低，速度不宜过快！血钠下降速度要≤1mmol/L.h或10mmol/L.d，降至正常不少于48小时。..46电解质紊乱高钠血症..46电解质紊乱低钾血症血钾浓度反映血浆水平，而不代表总体钾静脉补10%氯化钾速度≤0.5mmol/kg.h，即≤0.37ml/kg.h静脉补钾浓度：外周静脉≤0.3%；中心静脉≤1%注意监测呼吸、心率、尿量，肾功能不全、少尿者慎用口服补10%氯化钾，每缺0.5mmol/L血钾，补钾1ml/kg.d..47电解质紊乱低钾血症..47电解质紊乱高钾血症治疗原发病限制钾的摄入≥7mmol/L，临床出现肌无力或心电图改变时，紧急处理：①5%NaHCO33~5ml/kg，快速滴注..48电解质紊乱高钾血症..48电解质紊乱高钾血症②10%葡萄糖酸钙5~10ml，加等量葡萄糖，缓慢静注，10分钟后无效可重复③10%GS5~10ml/kg，加胰岛素0.15~0.3U/kg(即每1g葡萄糖加胰岛素0.3U)，2小时以上静滴④速尿⑤透析..49电解质紊乱高钾血症..49电解质紊乱低钙血症血清钙=离子钙+蛋白结合钙（正常值2.2~2.7mmol/L）10%葡萄糖酸钙1~2ml/kg，加等量葡萄糖稀释，iv＜1ml/min，注意有否心率下降10%氯化钙0.25ml/kg，口服..50电解质紊乱低钙血症..50电解质紊乱低镁血症25%硫酸镁0.2～0.4ml/kg，稀释至2.5%浓度后静滴..51电解质紊乱低镁血症..51酸碱紊乱代谢性酸中毒阴离子间隙（AG）=Na+-（Cl-+HCO3-）

正常值8~16mmol/L代谢性酸中毒的分度轻度HCO3-13~18mmol/L中度HCO3-9~13mmol/L重度HCO3-

＜9mmol/L一般主张PH＜7.2才补碱，或肾小管排H+障碍..52酸碱紊乱代谢性酸中毒..52酸碱紊乱代谢性酸中毒5%NaHCO3（ml）=（BE-3）×kg×0.5首次先补一半无化验条件且紧急时可予5%NaHCO33ml/kg..53酸碱紊乱代谢性酸中毒..53酸碱紊乱代谢性碱中毒多为医源性（除先天性肥幽和一些内分泌疾病外）治疗纠正医源性因素NS或1/2张液

静滴严重患者，Cl-

＜70mmol/L，或PH＞7.625%盐酸精氨酸0.4ml/kg可降低HCO3-约1mmol/L，稀释至2.5%浓度后缓慢静滴..54酸碱紊乱代谢性碱中毒..54新生儿原则生后1天内不补钠，生后3天内不补钾血气电解质分析确定有缺钠、缺钾的可以补生后常规连续给3天的维生素K1，1mg/kg/d,qd,iv；1月龄再给1次..55新生儿原则生后1天内不补钠，生后3天内不补钾..55补液目标血气电解质正常血糖稳定4-8mmol/L尿量正常1~4ml/kg/h生命体征稳定..56补液目标血气电解质正常..56练习一..练习一..57练习二..练习二..58练习三..练习三..59练习四..练习四..60练习五..练习五..61微泵阵。。。？..微泵阵。。。？..62终极目标：以最简单的补液方案，达到最理想的治疗效果。..终极目标：..63参考文献实用重症医学/刘大为主编.—北京：人民卫生出版社，2012.11实用儿童重症医学/封志纯等主编.—北京：人民卫生出版社，2012.4急危重症病理生理学/姚咏明主编.—北京：科学出版社，2013ISBN978-7-03-037299-4CriticalCareHandbookoftheMassachusettsGeneralHospital，5ebyLucaM.BigatelloPediatricAdvancedLifeSupport:2010AmericanHeartAssociationGuidelinesforCardiopulmonaryResuscitationandEmergencyCardiovascularCare.Pediatrics2010;126;e1361-e1399;originallypublishedonlineOct18,2010;..参考文献实用重症医学/刘大为主编.—北京：人民卫生出版社，64....

儿科危重症的液体管理

急诊科卢嘉铭..

儿科危重症的液体管理

急诊科卢嘉铭..66疾病意外伤害外界环境变化体液动态平衡紊乱容量渗透压酸碱度各种溶质浓度保持平衡内环境紊乱危及生命组织脏器功能不全机体调节..疾病意外伤害外界环境变化体液动态平衡紊乱容量渗透压酸碱度各种67纲要一.小儿体液特点二.临床评估三.补液治疗..68纲要一.小儿体液特点..3一.小儿体液特点..69一.小儿体液特点..4体液占体重的比例大代谢旺盛，需水量多调节能力差..体液占体重的比例大..70分布年龄越小，体液占体重的比例越大6051540青少年65520402~14岁7052540~1岁8054035新生儿血浆间质液体液总量细胞外液细胞内液年龄..71分布年龄越小，体液占体重的比例越大6051540青少年65代谢需水量：年龄越小，按体重计算，每天水的出入量越多（除3天内的新生儿外）水量热量新生儿60～120ml/kg.d60～120kcal/kg.d婴儿～年长儿第1个10kg100ml/kg.d100kcal/kg.d第2个10kg50ml/kg.d50kcal/kg.d第3个10kg20ml/kg.d20kcal/kg.d..72代谢需水量：年龄越小，按体重计算，每天水的出入量越多（除3天代谢电解质的生理需要量：钠mmol/(kg.d)钾mmol/(kg.d)氯mmol/(kg.d)氯化钠g/d氯化钾g/d婴幼儿1.6~1.81.6~1.81.6~1.80.5~21~3年长儿1.090.38~0.771.0~1.133~41~2..73代谢电解质的生理需要量：钠mmol/(kg.d)钾mmol/组成体液的组成成分成分细胞外液（血浆）mmol/L细胞内液（肌肉）mmol/kg水阳离子Na+140±10K+4160Ca++2.53.3Mg++126阴离子Cl-104±2HCO3-25±8PO4=295SO4=120有机酸6蛋白1355..74组成体液的组成成分成分细胞外液（血浆）mmol/L细胞内液（组成小儿体液中电解质的组成与成人相似渗透压正常范围：280~290mOsm/L计算公式：渗透压（mOsm/L）=2（Na+）+BUN/2.8+葡萄糖/18..组成小儿体液中电解质的组成与成人相似..75组成新生儿：3天内的新生儿血钾、氯、磷、乳酸偏高，血钠、钙、碳酸氢盐偏低，排氢能力差。..76组成新生儿：3天内的新生儿血钾、氯、磷、乳酸偏高，血钠、钙、调节缓冲系统、肺、肾、神经内分泌调节功能差缓冲系统：碳酸氢盐缓冲对PH=7.4

HCO3-/H2CO3=20:1磷酸氢盐缓冲对血红蛋白缓冲系统血浆蛋白缓冲系统HCO3-+H+H2CO3CO2+H2O..77调节缓冲系统、肺、肾、神经内分泌调节功能差HCO3-+H+调节呼吸系统的作用：化学感受器呼吸的频率和强度增加PaCO2PH++..78调节呼吸系统的作用：化学感受器呼吸的频率和强度增加PaCO2调节肾脏的作用：泌H+→H+-Na+交换HCO3-重吸收尿液酸化泌NH3..79调节肾脏的作用：..14调节神经内分泌的作用：..80调节神经内分泌的作用：..15二.临床评估..81二.临床评估..16水平衡的评估电解质平衡的评估酸碱平衡的评估..水平衡的评估..82水平衡的评估有否休克有否失水有否水肿有否异常丢失..83水平衡的评估有否休克..18水平衡的评估——有否休克神志的改变（器官灌注）D心率的改变C足背动脉搏动的改变（末梢灌注）C肢端皮肤颜色、温度的改变（末梢灌注）E尿量的改变（器官灌注）(红色斜体字代表PrimaryAssessment)..84水平衡的评估——有否休克..19水平衡的评估——有否休克传统方法简便易行，但是敏感吗？评估方法的进展：CVP（局限性：心脏顺应性异常时）混合静脉血氧饱和度（SvO2）或上腔静脉学氧饱和度血乳酸清除率：24小时内恢复至≤2mmol/L胃粘膜PH值测定：24小时内恢复至大于7.30..85水平衡的评估——有否休克传统方法简便易行，但是敏感吗？..2水平衡的评估——有否休克液体复苏时如何平衡利与弊一、早期充分性策略，晚期限制性策略二、联合应用其他改善组织灌注的方法1.充分液体复苏后平均动脉压仍低于65mmHg：合并血管活性药物（去甲肾上腺素）2.心功能不全：合并正性肌力药物3.心脏顺应性下降：合并硝酸酯类药物4.合并急性肺损伤的低蛋白血症：白蛋白..86水平衡的评估——有否休克液体复苏时如何平衡利与弊一、早期充分水平衡的评估——有否失水程度失水占体重%前囟凹、眼窝凹、f口腔粘膜干眼泪尿皮肤弹性周围循环轻＜5%稍有有好好中5～10%明显少少差肢端冷重＞10%很明显无无很差低血压..87水平衡的评估——有否失水程度失水占体重%前囟凹、眼窝凹、f口水平衡的评估——有否水肿全身性：心源性水肿肾源性水肿肝源性水肿营养不良性水肿内分泌性毛细血管渗漏综合征..88水平衡的评估——有否水肿全身性：..23水平衡的评估——有否水肿局部性：静脉回流受阻：肿瘤压迫（e.g.上腔静脉综合征）、静脉血栓形成淋巴管回流受阻：肿瘤浸润、丝虫病毛细血管通透性增加：局部炎症、创伤、血管神经性水肿动静脉瘘..89水平衡的评估——有否水肿局部性：..24水平衡的评估——有否异常丢失内科：呕吐、腹泻胃肠减压引流气道丢失，如肺出血发热外科：造瘘口引流管伤口、胸腔、腹腔渗液烧伤..90水平衡的评估——有否异常丢失内科：..25水平衡的评估——有否异常丢失..水平衡的评估——有否异常丢失..91水平衡的评估——有否异常丢失..水平衡的评估——有否异常丢失..92水平衡的评估——有否异常丢失..水平衡的评估——有否异常丢失..93电解质平衡的评估血钠（135～145mmol/L）血钾（3.5～5.5mmol/L）血氯（96～108mmol/L）血清离子钙（1.12~1.23mmol/L）血镁（0.7～1.2mmol/L）..94电解质平衡的评估血钠（135～145mmol/L）..29酸碱平衡的评估呼吸性酸中毒呼吸性碱中毒代谢性酸中毒代谢性碱中毒..95酸碱平衡的评估呼吸性酸中毒..30三.补液治疗..96三.补液治疗..31“三定”原则速度补液法：先定速再定量后定性传统补液法：全天总量（包括扩容量+头1/2量+余1/2量）头1/2量8h内或8-10ml/kg.h滴入余1/2量16h内或5ml/kg.h滴入..97“三定”原则速度补液法：传统补液法：..32总补液量每天补液量=累积丢失量+生理补液量+异常丢失量+不显性失水-内生水不显性失水400ml/㎡内生水100ml/㎡体表面积：~30kg=0.035×kg+0.1

＞30kg=1.05+每超出5kg加0.1..98总补液量每天补液量=累积丢失量+生理补液量+异常丢失量+不显累积丢失量

(8h内输完)有休克的先扩容20ml/kg(静注时间根据临床而定）

定量定速轻50ml/kg6ml/kg.h中50～100ml/kg6～12ml/kg.h重100～150ml/kg12～18ml/kg.h..99累积丢失量(8h内输完)定量定速轻50ml/kg6ml/k生理补液量婴幼儿24小时生理补液总量每小时生理补液速度(4~2~1方案)~10kg100ml/kg×体重4ml/kg/h×体重~20kg1000ml+50×(体重-10)ml4ml/kg/h×10+2ml/kg/h

×(体重-10)＞20kg1500ml+20×(体重-20)ml

4ml/kg/h×10+2ml/kg/h×10+1ml/kg/h×(体重-20)..100生理补液量婴幼儿24小时生理补液总量每小时生理补液速度(4~生理补液量新生儿生后0-3天生后4-28天足月儿60-80ml/kg/d(2.5-3ml/kg/h)100-120ml/kg/d(4-5ml/kg/h)早产儿50-70ml/kg/d(2-3ml/kg/h)120-150ml/kg/d(5-6ml/kg/h)注：建议使用10%GS，糖速在5-8mg/kg/min，血糖控制目标值：4-8mmol/L，低血糖：≤2.2mmol/L..101生理补液量新生儿生后0-3天生后4-28天足月儿60-80m生理补液量4~2~1方案（举例）36kg患儿的生理补液速度是：4×10+2×10+1×(36-20)=76ml/h..102生理补液量4~2~1方案（举例）..37异常丢失量每小时丢多少就补多少链接..103异常丢失量..38定性累积丢失量：按血钠值而定生理补液量：1/3～1/5张含钠液异常丢失量：2/3～1张含钠液..104定性累积丢失量：按血钠值而定..39病例患儿，1岁，10kg，因“NEC并肠穿孔行外科手术后”收入PICU监护，入室时表现为麻醉状态，全身皮肤发绀，四肢肢端冷，足背动脉搏动弱，机械通气，HR180次/分，ABP70/50mmHg，尿量1ml/(kg.h)，腹部回肠造瘘。管道：放置胃管一条，腹腔引流管一条，尿管一条评估：休克处理：扩容，N.S或新鲜冰冻血浆20ml/kg.h，共1～n个单元..105病例患儿，1岁，10kg，因“NEC并肠穿孔行外科手术后”收病例评估：休克症状好转，仍有轻度失水表现，胃管引流液10ml/h，腹腔引流液10ml/h，造瘘口术后当天未开瘘，尿量2ml/kg.h处理：1.补液速度、量：累积丢失量6ml/kg.h+生理补液量4ml/kg.h+异常丢失量20ml/h=120ml/h..106病例评估：..41病例2.补液性质：①（60ml×0.5+40ml×0.3+20ml×0.6）/（60+40+20）ml=1/2张含钠液②根据血钠结果再评估调整补液策略强调补液治疗个体化，临床化..107病例2.补液性质：..42电解质紊乱低钠血症轻症：血钠＞120mmol/L，24~48小时内缓慢纠正至接近正常，升或降钠速度≤0.5～1mmol/L.h，24小时内不超过10mmol/L静脉补钠：N.S4ml/(kg.h)可升钠1mmol/L.h重症：血钠＜120mmol/L或有明显神经系统症状时①不论病因为何，首先迅速将血钠提升至125mmol/L或临床症状消失

3%NaCl（ml）=（130-测得血钠）×kg×0.6..108电解质紊乱低钠血症..43电解质紊乱低钠血症②根据细胞外液容量分类采取相应措施细胞外液容量减少：利尿、呕吐、腹泻、烧伤按低渗性脱水治疗细胞外液容量中度增加：SIADH、甲减、糖皮质激素缺乏限水，利尿，一般不限钠细胞外液容量过多：肾综、心衰、肝硬化限水限钠，利尿..109电解质紊乱低钠血症..44电解质紊乱高钠血症单纯失水型：中枢性尿崩、肾性尿崩、不显性失水轻症多饮水，水4ml/kg.h可降钠1mmol/L.h；重症输入低张含钠液失水失钠型：渗透性利尿、腹泻、出汗过多休克者，无论血钠浓度多少，首先以等张含钠液扩容，循环好转后改用1/2~2/3张含钠液补充，有尿后改1/4张..110电解质紊乱高钠血症..45电解质紊乱高钠血症总钠增加型：Cushing综合征、原发性醛固酮增多症利尿排钠，同时输低渗液注意：输入液体张力不宜过低，速度不宜过快！血钠下降速度要≤1mmol/L.h或10mmol/L.d，降至正常不少于48小时。..111电解质紊乱高钠血症..46电解质紊乱低钾血症血钾浓度反映血浆水平，而不代表总体钾静脉补10%氯化钾速度≤0.5mmol/kg.h，即≤0.37ml/kg.h静脉补钾浓度：外周静脉≤0.3%；中心静脉≤1%注意监测呼吸、心率、尿量，肾功能不全、少尿者慎用口服补10%氯化钾，每缺0.5mmol/L血钾，补钾1ml/kg.d..112电解质紊乱低钾血症..47电解质紊乱高钾血症治疗原发病限制钾的摄入≥7mmol/L，临床出现肌无力或心电图改变时，紧急处理：①5%NaHCO33~5ml/kg，快速滴注..113电解质紊乱高钾血症..48电解质紊乱高钾血症②10%葡萄糖酸钙5~10ml，加等量葡萄糖，缓慢静注，10分钟后无效可重复③10%GS5~10ml/kg，加胰岛素0.15~0.3U/kg(即每1g葡萄糖加胰岛素0.3U)，2小时以上静滴④速尿⑤透析..114电解质紊乱高钾血症..49电解质紊乱低钙血症血清钙=离子钙+蛋白结合钙（正常值2.2~2.7mmol/L）10%葡萄糖酸