运用PDCA提高吞咽障碍患者护理措施落实率

运用PDCA提高吞咽障碍患者护理措施落实率计划阶段实施阶段检查阶段纠正阶段02030401目录contentsPIANCHECKDOACTION01计划阶段团队成立1序号姓名职称组内职务学历组内工作1**主管护师组长本科组织、策划、分工、培训、追踪2**主管护师副组长本科协调、督查项目进度3**主管护师组员本科活动措施落实、数据分析4**主管护师组员本科活动措施落实、数据分析5**主管护师组员本科培训、数据收集6**主管护师组员本科数据收集、数据分析7**护师组员本科活动措施落实、PPT制作8**护师组员本科活动措施落实、数据分析、记录9**护师组员本科会议记录、图表制作10**护师组员本科数据分析、记录主题选定过程2头脑风暴小组讨论投票选定投票统计主题选定2主题评价上级政策可行性迫切性

总分顺序选定1、提高吞咽障碍患者护理措施落实率48505014812、降低住院患者浅静脉置管处渗血率44484213423、降低住院病人意外跌倒率48444013234、降低脑卒中病人压力性损伤发生率4044421264评价说明分数上级政策可行性迫切性1没听说过不可行半年后再说3偶尔告知较可行下次解决5常常提醒可行尽快解决选题背景3

吞咽障碍是由多种原因引起的、发生于不同部位的食物从口腔运送到胃的过程出现障碍的一种表现[1]，是神经内科常见的一种功能障碍。[1]王静，曹志娇.神经内科年轻护士脑卒中康复护理知识认知水平的调查分析[J].影像研究与医学应用，2020，(12):227-228.选题背景3神经内科患者的吞咽障碍常见于中枢神经系统疾病、颅神经病变、神经肌肉接头疾病、肌肉疾病、年老体弱、痴呆等。神经内科伴吞咽障碍病人肺炎发生率可增加3倍，误吸发生率可增加11倍。《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2021》提出，为防治脑卒中后吞咽困难导致肺炎和误吸问题[2-3]。研究表明重视吞咽困难的评估与处理，可促进吞咽功能的早期康复。[2]TEHWH,SMITHCJ,BARLASRS,etal.Impactofstrokeassociatedpneumoniaonmortality,lengthofhospitalization,and

functionaloutcome[J].ActaNeurolScand,2018,138(4):293-300.[3]YUYJ,WANGWC,SUFC,etal.Associationbetween

pneumoniainacutestrokestageand3-yearmortalityinpatients

withacutefirst-everischemicstroke[J].JClinNeurosci,2021,33:

124-128定义及衡量标准4名词定义吞咽障碍是由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食管口括约肌或食管功能受损所致进食或饮水吞咽时的咽下困难。排纳标准纳入标准：①全部患者经CT或MRI确诊为脑卒中；②神志清楚能够配合的患者；③患者同意并自愿参与本研究，并签署知情同意书。排除标准：①意识障碍或其他疾病不能配合的患者；②入院时存在肺部感染或原有肺部疾病如肺癌、支气管扩张、肺结核等。计算方法衡量指标：吞咽障碍患者护理措施落实率计算公式：查检期内吞咽障碍患者护理措施落实的人次/同期吞咽障碍患者总人×100%参考文献：[14]王文娜,林蓓蕾,张振香,等.吞咽障碍患者远程康复体验质性研究的Meta整合[J].中华护理杂志,2021,56(2):8.[15]方萍萍,郑茶凤.基于指南构建的脑卒中吞咽功能早期评估与分级管理方案的应用[J].中国老年学杂志,2019,39(17):4.[16]方杰,张亚琴,姚依吟,等.改变食物形态配合吞咽训练干预对脑卒中吞咽障碍患者误吸发生率、营养状态及免疫功能的影响[J].国际护理学杂志,2020,39(21):3928-3931.选题理由5对患者而言

减少患者误吸发生率

提高患者康复成功率

改善患者生存质量对科室而言提升护士评估水平提高科室整体形象推进科室文化建设对医院而言提高患者满意度增加社会效应提升医院整体品牌形象对个人而言提供操作参考标准提高个人专业水平提升自我成就感活动主题：提高神经内科吞咽障碍患者护理措施落实率拟定活动计划表6月份

步骤2023年4月2023年5月2023年6月2023年7月2023年8月2023年9月负责人PDCA工具1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周主题选定**头脑风暴计划拟定**甘特图现状把握**查检表目标设定**柱状图原因分析**鱼骨图柏拉图对策拟定**头脑风暴对策实施**PDCA效果确认**柏拉图雷达图柱状图标准化**标准作业书总结改进**头脑风暴计划线实施线改善前流程图现状把握7改善重点查检表现状把握7提高吞咽障碍患者护理措施落实率查检表序号查检日期住院号姓名吞咽障碍预防措施未落实发生时机查检人员签字未进食时鼻饲进食时经口进食时咳嗽排痰时大量分泌唾液时1234567891011121、查检者根据查检项目进行查检。2、查检者根据指标记录具体时间，若其项目发生用“√”标识。查检时间（when）4.13-5.12查检地点（where）神经内科查检对象（what）吞咽障碍患者收集人员（who）全体组员查检原因（why）明确吞咽障碍患者护理措施落实率不高原因查检方式（how）查检表调查统计查检例数（howmuch）80例现状把握780吞咽障碍患者人45%落实率36措施落实患者人2023年4月13日-05月12日，共统计吞咽障碍患者80人，其中护理措施落实患者36人，吞咽障碍患者护理措施落实率=（36÷80）×100%=45%。现状把握7现况调查查检项目不良项目数百分比累计百分比经口进食时1541.67%41.67%鼻饲进食时1336.11%77.78%咳嗽排痰时513.89%91.67%大量分泌唾液时25.56%97.22%未进食时12.78%100.00%合计36100.00%/制表人：

制表时间：2023/4/30制图人：王

制图时间：2023/4/30目标设定875.8%45%发生率目标现况目标值=现况值+改善值

=现况值+（（1-现况值）×改善重点×组能力）

=45.00%+（55.00%×77.78%×72%）

=75.8%提高68.4%落实率改善幅度=（现况值-目标值）/（现况值）=（45.00%-75.8%）/45.00%×100%=68.4%可行性分析目标设定8攻关改善的目标可行有经验有支持有激情本小组在上一年度的品质改善活动取得了较好的改善效果，同时积累了一定的品质改善经验。该课题已经得到领导及科室层面大力支持，技术、人力资源、财力都能得到保障。组成员改善意识强烈，具有很强的改善能力和很高的改善激情，对本次PDCA活动的热情极高。解析9为什么经口进食时未落实措施？人护士辅助用品流程无系统性评估工具相关知识储备不足不明确态度不严谨沟通方法专业术语太多缺乏有效沟通病区患者过多工作繁忙患者病情影响饮食护理告知不到位制度缺乏监督机制科室情绪烦躁缺乏监督团队学习资料未及时更新进食安全管理不完善使用不方便物慎独精神差巡视不足床头抬高角度不对嫌麻烦依从性差被迫体位缺少缺乏奖惩机制理化环境光线不足温湿度不舒服环法回答太生硬评估工具缺乏标准评估工具没有规范操作指引警示性不足要因分析解析9大因中因小因组员总分选定********************人护士相关知识储备不足535353553542√态度不严谨511353341127

巡视不足313333331326

慎独精神差333535333334个人经验313333341327

患者缺乏家庭支持113313351324依从性差313333331326

嫌麻烦333333333330

被迫体位311333321121

情绪烦躁153313335330

病情影响333333333330

物学习资料未及时更新333333343331

警示性不足313131351324

评估工具缺乏标准评估工具555555545549√

没有规范操作指引333535343335

辅助用品使用不方便313131351324

缺少313333341327

法标准缺乏统一333333323329

不明确313333321325

沟通方法缺乏有效沟通153313345329

回答太生硬313131341323

专业术语太多313333341327

制度缺乏监督机制333333343331

缺乏奖惩机制313333331326

环科室缺乏监督团队313333341327进食安全管理不完善535353543541√病区患者过多311333321121

工作繁忙333333333330

理化环境光线不足311333341123

温湿度不舒服153313355332注：组员按照1分不重要、3分一般重要、5分非常重要进行评分，一共10人进行打分，最高总分为50分，依照二八法则，总分40分以上为主要原因解析9为什么鼻饲进食时未落实措施？人护士宣教实物宣教缺乏系统性鼻饲操作方法不规范口头宣教饮食安全宣教不到位沟通方法专业术语太多缺乏有效沟通病区患者过多工作繁忙患者表达不清患者病情了解不足流程无具体干预措施科室语言差异缺乏监督团队宣教材料专业性太强指导性不强缺乏有效质控取用不便物个人经验未及时巡视病房家属依从性差记性差接受能力差病情影响无说服力不形象缺少延续训练落实不足理化环境光线不足温湿度不舒服环法回答太生硬记录表缺乏未有规范说明解析9大因中因小因组员总分选定********************人护士鼻饲操作方法不规范333333314329

饮食安全宣教不到位555553535546√责任心不强333333312327

未及时巡视病房555553534545√患者病情了解不足333333314329

患者家属依从性差133133313324

接受能力差333333315330

记性差333333331328

病情影响331333312123

表达不清133133355328

语言差异333331313325物宣教材料指导性不强333333333330

专业性太强133133314325

宣教实物取用不便133133315326

无说服力333335334333

缺少333331312324

不形象131133332121

记录表缺乏333331314328

未有规范说明333333314329

法宣教缺乏系统性333333332326

口头宣教333333315327

奖惩制度未落实333333332326

缺乏统一标准331333315126

沟通方法缺乏有效沟通554535245543√回答太生硬333331314324

专业术语太多333333311323

流程无具体干预措施333333332324

延续训练落实不足554535244542√环科室缺乏监督团队131133333122缺乏有效质控331333312123

病区患者过多331333313124

工作繁忙333333331328

理化环境光线不足331333311122

温湿度不舒服133133353327注：组员按照1分不重要、3分一般重要、5分非常重要进行评分，一共9人进行打分，最高总分为45分，依照二八法则，总分36分以上为主要原因。真因验证解析9提高神经内科吞咽障碍患者措施落实率真因验证查检表序号时间人数无系统性吞咽功能评估医务人员相关知识储备不足进食安全管理不完善延续训练落实不足

饮食安全宣教不到位缺乏有效沟通护士未及时巡视病房5W2HWHO：WHEN：2023年5月21日-2023年5月27日WHERE：神经内科WHAT：要因占比的情况WHY：了解要因的占比情况，找出真因HOW：现场调查HOWMUCH：共查检出25项次不良项目真因验证解析9要因发生次数百分比累计百分比无系统性吞咽功能评估830.77%30.77%医务人员相关知识储备不足623.08%53.85%进食安全管理不完善415.38%69.23%延续训练落实不足311.54%80.77%饮食护理内容告知不到位27.69%88.46%缺乏有效沟通27.69%96.15%护士未及时巡视病房13.85%100.00%合计26100.00%/真因验证柏拉图真因确定解析9根据80/20原则确定四大真因入院无系统性吞咽功能评估医务人员相关知识储备不足进食安全管理不完善延续训练落实不足对策拟定打分表对策拟定10主题真因对策方案评价实施计划负责人对策群组可行性经济性效益性总分选定提高神经内科吞咽障碍患者措施落实率医务人员相关知识储备不足制定计划，加强专科知识培训并考核433941123√2023.6.1~2023.6.20**一运用情景模拟教学法及案例分析教学法的方式进行培训434141125√**多措并举快速提升护士的吞咽障碍患者吞咽功能评估相关知识水平413941121√**组织骨干去上级医院进修学习312931101**入院无系统性吞咽功能评估建立吞咽功能评估管理小组424042124√2023.6.21~2023.7.10**二制定各评分项目的具体说明414439124√**修订《容积-粘度吞咽测试（V-VST）评估表》424045127√**修订《吞咽功能评估表—反复唾液吞咽测试+洼田饮水试验》394244125√**组织全科护士进行培训细化后的评分细则374346126√**重新梳理病史收集资料并制定模板444239125√**纳入分层培训，上传至工作群414239122√**进食安全管理不完善制定《吞咽障碍患者吞咽功能评估监测记录表》444239125√2023.7.11~2023.7.25**三安排责任护士负责统计前一天科内的吞咽障碍患者吞咽功能评估规范执行情况424342127√**夜班总结全科交班情况时，将评估不规范的情况统一交接454341129√**规范求每班填写患者病情评估表374543125√**延续训练落实不足制作吞咽障碍患者吞咽功能康复锻炼视频，利用IPAD播放，科室备齐吞咽康复工具414439123√2023.7.25~2023.8.15**四制定吞咽障碍患者早期吞咽功能康复护理措施落实率核查表374345125√**责任组长每天抽查患者的早期吞咽康复落实情况394639124√**联合康复科护士对患者进行吞咽功能康复训练434545123√**备注：针对“对策方案”，全体组员就每一评价项目，依可行性、经济性、效益性进行对策选定，优5分、可3分、差1分：共10人参与投票，总分150分，以80／20定律120分以上为实行对策。对策拟定对策拟定10序号真因对策内容对策编号实施时间负责人序号1医务人员相关知识储备不足运用情景模拟及案例分析法，快速提升护士的吞咽障碍患者吞咽功能评估相关知识水平对策一2023.6.1~2023.6.20**12入院无系统性吞咽功能评估建立吞咽功能评估管理小组，正确评估患者的吞咽功能，给予食物形态选择的指导对策二2023.6.21~2023.7.10**23进食安全管理不完善制定《吞咽障碍患者吞咽功能评估监测记录表》及进食安全管理规范，白+夜24小时全流程管理患者进食安全对策三2023.7.11~2023.7.25**34延续训练落实不足联合护士建立以护理协调为主导的MDT模式，强化早期吞咽功能康复护理措施落实对策四2023.7.25~2023.8.15**402实施阶段对策实施与检讨11对策群组一对策名称运用情景模拟及案例分析，快速提升护士的吞咽障碍患者吞咽功能评估相关知识水平真因医务人员相关知识储备不足

改善前：医务人员相关知识储备不足

对策内容：1.制定培训计划，加强专科知识培训并考核。2.运用情景模拟教学法及案例分析教学法的方式进行培训。3.多措并举快速提升护士的吞咽障碍患者吞咽功能评估相关知识水平。

对策实施：

实施负责人：实施地点：神经内科实施时间：2023.6.1~2023.6.20具体实施内容：

对策处置：1、经效果确认后，该对策为有效对策；2、对新护士每两周培训一次；3、将培训内容纳入常规。

对策效果确认：

1.再次考核科内护士对吞咽障碍患者吞咽功能评估知晓率由65%提高至96%。

PDAC对策有效1.邀请专业的吞咽功能治疗师，运用情景模拟法定期对全体组员进行吞咽功能训练知识培训，并定期进行相关知识考核；2.责任护士每周一次参与ST的治疗，运用案例分析法学习吞咽障碍患者功能恢复的基本训练方法，如随意性咳嗽、寒冷刺激法、颈部前屈、反复吞咽、轮换吞咽及转头性吞咽等，并对每周学习的知识进行汇总，组织全体组员进行学习。

对策实施与检讨11吞咽障碍患者吞咽功能评估相关知识培训对策实施与检讨11对策群组二对策名称建立吞咽功能评估管理小组，正确评估患者的吞咽功能，给予食物形态选择的指导真因入院无系统性吞咽功能评估改善前：入院无系统性吞咽功能评估对策内容：1.建立吞咽功能评估管理小组，制定各评分项目的具体说明；2.修订相关吞咽功能评估测试表；3.组织全科护士进行培训细化后的评分细则。4.重新梳理病史收集资料并制定模板。

对策实施：

实施负责人：实施地点：神经内科实施时间：2023.6.21~2023.7.10具体实施内容：

对策处置：1、经效果确认后，该对策为有效对策；

2、《EAT-10吞咽筛查量表》、《吞咽功能评估表—反复唾液吞咽测试+洼田饮水试验》纳入标准化内容。

对策效果确认：

1.吞咽功能评估管理小组的建立使科内人员重视性得到充分地提高，规范了相关评估表格使用方法，评估执行率由63%提高到93%。PDAC对策有效1.建立吞咽功能评估管理小组，完善组员工作职责。2.修订《EAT-10吞咽筛查量表》、《吞咽功能评估表—反复唾液吞咽测试+洼田饮水试验》，制定各评分项目的具体说明3.组织全科护士进行培训细化后的评分细则，医护共同评估患者的吞咽功能，24小时内落实评估和计划。4.重新梳理病史收集资料并制定病情记录模板，强化护士观察病情能力。对策实施与检讨11《EAT-10吞咽筛查量表》《吞咽功能评估表—反复唾液吞咽测试+洼田饮水试验》对策实施与检讨11对策群组三对策名称制定《吞咽障碍患者吞咽功能评估监测记录表》及进食安全管理规范，白+夜24小时全流程管理患者进食安全真因进食安全管理不完善改善前：进食安全管理不完善对策内容：1.制定《吞咽障碍患者吞咽功能评估监测记录表》2.安排各组责任护士负责统计前一天科内的吞咽障碍患者吞咽功能评估规范执行情况。3.夜班总结全科交班情况时，将评估不规范的情况统一交接。4.制定《神经内科进食安全管理规范》，要求护士遵照执行。

对策实施：实施负责人：实施地点：神经内科实施时间：2023.7.11~2023.7.25具体实施内容：

对策处置：1、经效果确认后，该对策为有效对策；2、《神经内科进食安全管理规范》、《吞咽障碍患者吞咽功能评估监测记录表》纳入标准化处理。3、常态化监督护士对患者吞咽功能评估落实情况。

对策效果确认：

1.调查科内护士对吞咽功能评估落实率发现，落实率达到100%。PDAC对策有效1.制定《吞咽障碍患者吞咽功能评估监测记录表》，监督护士对患者吞咽功能评估落实情况。2.安排各组责任护士负责统计前一天科内的吞咽障碍患者吞咽功能评估规范执行情况。3.夜班总结全科交班情况时，将评估不规范的情况统一交接。4.制定《神经内科进食安全管理规范》，通过对进食前、中、后的安全管理规范进行细化，要求护士遵照执行。对策实施与检讨11《脑卒中患者吞咽障碍管理的最佳证据总结》对策实施与检讨11《吞咽障碍患者吞咽功能评估监测记录表》监测记录对策实施与检讨11对策群组四对策名称本科室康复专科护士主导建立以协调，强化早期吞咽功能康复护理措施落实真因延续训练落实不足改善前：延续训练落实不足对策内容：1.制作吞咽障碍患者吞咽功能康复锻炼视频，利用IPAD播放，科室备齐吞咽康复工具。2.制定吞咽障碍患者早期吞咽功能康复护理措施落实率核查表。3.责任组长每天抽查患者的早期吞咽康复落实情况。4.联合康复科护士对患者进行吞咽功能康复训练

对策实施：

实施负责人：实施地点：神经内科实施时间：2023.7.25~2023.8.15具体实施内容：

对策处置：1、经效果确认后，该对策为有效对策；2、《吞咽障碍患者早期吞咽功能康复护理措施落情况核查表》纳入标准化处理。3、每周责任护士组长在团队会议上根据课后延续训练完成情况及进食观察状况进行汇报。

对策效果确认：

1.对科内吞咽障碍患者早期吞咽功能康复护理措施落实率进行调查，发现20人次患者落实率达到86%，效果良好。PDAC对策有效1.责任护士向患者做好解释，告知早期吞咽康复功能锻炼的目的、重要性并积极落实，取得患者及家属的配合，并告知康复工具的使用方法及注意事项。2、责任护士在入院后24小时内需要对患者及家属发放IPAD，通过康复视频进行床边指导，制定《吞咽障碍患者早期吞咽功能康复护理措施落实情况核查表》，每日核查锻炼是否掌握并在查检表中做好登记。

3.由科室的吞咽质量治疗师制定病房内延续训练如:舌训练、腮训练、呼吸训练等。患者日间完成常规治疗后，晚间由护士督促并指导完成相关内容，将其完成的质量及进展情况记录在病区课后延续登记本上。对策实施与检讨11公众号关于吞咽功能恢复指导内容对策实施与检讨11吞咽摄食指导相关视频03检查阶段查检表效果确认12提高吞咽障碍患者护理措施落实率查检表序号查检日期住院号姓名吞咽障碍预防措施未落实发生时机查检人员签字未进食时鼻饲进食时经口进食时咳嗽排痰时大量分泌唾液时1234567891011121、查检者根据查检项目进行查检。2、查检者根据指标记录具体时间，若其项目发生用“√”标识。查检时间（when）4.16-5.15查检地点（where）神经内科查检对象（what）吞咽障碍患者收集人员（who）全体组员查检原因（why）明确吞咽障碍患者护理措施落实率不高原因查检方式（how）查检表调查统计查检例数（howmuch）76例数据收集效果确认1276吞咽障碍患者吞咽障碍患者人94.7%落实率72措施落实患者人2023年8月16日-08月31日，共统计吞咽障碍患者76人，其中护理措施落实患者72人，吞咽障碍患者护理措施落实率=（72÷76）×100%=94.7%。数据收集现状把握13现况调查查检项目不良项目数百分比累计百分比经口进食时541.67%41.67%大量分泌唾液时325.00%66.67%咳嗽排痰时216.67%83.33%鼻饲进食时18.33%91.67%未进食时18.33%100.00%合计12100.00%/制表人：

制表时间：2023/10/12制图人：

制图时间：2023/10/12有形成果效果确认13改善前后柏拉图对比改善幅度=64.9%有形成果效果确认13目标达标率=