前列腺癌根治术后生化复发的处理-郑清水

前列腺癌根治术后生化复发的处理

福建医科大学附属第一医院泌尿外科郑清水前列腺癌根治术后生化复发的定义

生化复发是指前列腺癌根治术后血清PSA降至谷值后再次出现持续上升。AUA及EAU生化复发的定义是PSA值连续两次≥0.2ng/ml。2014版CUA指南也一样。NaturalHistoryofRisingPSAMakarovDV，etal.JUrol,2008,179(1):156-61评估生化复发的目的确认是否已经发生临床复发，以及是局部复发、区域淋巴结转移还是远处转移？以血PSA水平作为RP后肿瘤转归的监测指标，令临床医生能在肿瘤复发早期即引起重视并采取治疗RP术后生化复发的评估仅5.5％的前列腺癌根治术后生化复发患者能通过直肠指检发现异常。RP术后生化复发评估直肠指诊直肠指诊发现前列腺窝肿块或经直肠超声发现低回声结节，穿刺活检可获得80%阳性率2/3复发在吻合口处，其余在膀胱颈部和精囊后间隙超声检查和活检RP术后生化复发评估活检时PSA的值与活检的结果相关：PSA<0.5ng/ml患者中活检阳性率为28％，而PSA>2.0ng/ml患者中阳性率为70％。活检阴性不能排除复发1/3患者需要两次以上活检才能确诊RP术后生化复发评估RP术后生化复发的影像学评估ECT骨扫描和腹盆腔CT检出敏感性很低，高度依赖于PSA水平(PSA>20ng/ml)和PSA速率>20ng/(ml.y)。只有11-14%的患者在生化复发后能通过CT检出病灶；而在PSA小于7ng/ml时，ECT骨扫描的敏感性不足5%PET/CT对病灶的检出敏感性明显优于传统的ECT骨扫描和CT检查。当PSA水平在1-2ng/ml时，其检出病灶的敏感性就可达54.5%.RP术后生化复发的影像学评估201618F-FDGPET／CT显像原理肿瘤病灶与周围正常组织相比，其葡萄糖利用率明显增加，PET／CT显像上表现为明显增高的放射性浓聚，以半定量指标SUV作为界值可以进行比较分析18F—FDG是目前应用比较广泛的PET肿瘤显像剂经静脉注射进入葡萄糖代谢FDG

肿瘤组织内FDG-6一磷酸磷酸己糖激酶11C-胆碱(choline)PET／CT显像原理胆碱摄取速率肿瘤细胞增殖的指标

胆碱

磷酸胆碱胞嘧啶二磷酸胆碱

胆碱激酶磷脂酸胆碱细胞膜前列腺癌组织中胆碱代谢增高明显，与正常的前列腺间质细胞及上皮细胞相比较，前列腺癌细胞的胆碱代谢具有较高的水平前列腺瘤灶小、生长缓慢、瘤灶摄取18F-FDG相对正常组织增高不显著肿瘤周围组织对18F-FDG也有相当摄取量经尿液排泄，膀胱内高浓度显像剂使前列腺癌及转移灶难以显示18F-FDG前列腺细胞恶变时胆碱激酶的活性增加，肿瘤细胞的分裂增生，因而细胞膜的生物合成也同样活跃前列腺肿瘤内高度浓聚及不在膀胱内存留的特性。11C-胆碱18F-FDGVS11C-胆碱(choline)

68Ga-PSMAPET/CT检测淋巴结和转移灶在中高危患者中，68Ga-PSMAPET/CT检测阳性淋巴结的敏感性和特异性分别为64~75%和95~98%，优于CT检查68Ga-PSMAPET/CT有潜力代替其他的影像学方法，进行PCa术前的N分期EAU#558#559在RP术后生化复发的患者中，40~70%能够在68Ga-PSMAPET/CT上发现转移病灶68Ga-PSMAPET/CT能够用于生化复发患者的病灶评估和治疗决策EAU#548#561#564肿瘤是局部复发还是远处转移？MayoClinProc.2001Jun;76(6):576-81.NguyenTetal.Cureus.2015Jan5;7(1):e238.可能是局限性肿瘤术后三年才发生PSA上升PSADT(PSA倍增时间)大于12个月原发灶Gleason评分≤7原发灶病理分期≤pT3a可能远处复发术后一年内发生PSA上升

PSADT在小于6个月原发灶Gleason评分在8～10分原发灶病理分期≥pT3bBjartellA,etal.ScandJUrol,2016,18:1-5http://www.imm.ki.se/biostatistics/calculators/BioRec/english.html治疗策略低危患者，一般不会发生转移或者死于肿瘤，可以选择等待观察中危患者，可考虑采用以延缓肿瘤进展为目的的治疗，直到患者治愈或者接受雄激素剥夺治疗高危患者，PSA倍增时间短于六个月的患者，可以考虑雄激素剥夺治疗或者参加临床试验挽救性放疗根治术后生化复发患者如排除肿瘤远处转移且患者的一般情况较好就可以接受挽救性放疗。局部复发的患者最好在血清PSA水平≤0.5ng/ml时采用挽救性放疗生化复发后就开始挽救性放疗与临床局部复发后才开始挽救性放疗相比。前者5年无生化复发率为69％和总生存率为96％。后者5年无生化复发率和总生存率分别下降至45％和78％。挽救性放疗适应证：①预期寿命>10年

②身体一般情况好

③仅生化复发无临床复发或转移挽救性放疗④临床前列腺窝局部复发禁忌症：①预期寿命<10年

②一般情况差无法耐受放疗

③临床广泛转移内分泌治疗生化复发且有很高倾向将要发生临床广泛转移者应尽早采用内分泌治疗，这样可以降低患者发生临床转移的比率，但对患者生存率的影响目前还没有定论。如果患者根治术前PSA>20ng/ml、Gleason评分≥