产前及产后出血课件

产科出血

产前及产后出血

(AntepartumandPostpartumHemorrhage,APHPPH)

产科出血

产前及产后出血

(AntepartumandPWHO2005年报道：

每年全球孕产妇死亡529，000（即每分钟死亡1例），其中99%发生在发展中国家!在可避免的死亡中产科出血占50%～55%WHO2005年报道：每年全球孕产妇死亡529，000产前出血原因孕早期阴道出血早期流产葡萄胎异位妊娠（宫颈妊娠）宫颈、阴道肿瘤生殖道创伤外阴、阴道静脉曲张破裂孕中期阴道出血与妊娠有关

●流产

●输卵管间质部妊娠或残角子宫妊娠

●葡萄胎生殖道炎症：

●滴虫、霉菌、尖锐湿疣、宫颈糜烂、息肉生殖道肿瘤：创伤出血：

●性交、外阴、阴道静脉曲张产前出血原因孕早期阴道出血孕中期阴道出血孕晚期阴道出血病因：●局部原因：创伤；局部病变：炎症，溃疡，糜烂，静脉曲张破裂，息肉及肿瘤●妊娠并发症：早产，前置胎盘，胎盘早剥，子宫破裂，胎盘边缘血窦破裂，羊水栓塞DIC，胎盘和脐带异常，妊娠合并出血性疾病孕晚期阴道出血病因：完全前置胎盘宫颈胎儿子宫内膜胎盘脐带胎盘早剥显性出血胎儿子宫内膜胎盘脐带宫颈出血产后出血完全前置胎盘宫颈胎儿子宫内膜胎盘脐带胎盘早剥显性出血胎儿子宫产后出血病因子宫收缩乏力凝血功能障碍胎盘因素软产道裂伤产后出血产后出血病因子宫收缩凝血功能胎盘软产道裂伤产后出血前置胎盘

妊娠28周后，胎盘附着在子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口处，位置低于胎儿先露部。*完全（中央性）前置胎盘宫颈内口全部为胎盘组织覆盖。*部分性前置胎盘宫颈内口部分为胎盘组织覆盖。边缘性前置胎盘胎盘边缘附着在子宫下段，不超越宫颈内口。

根据胎盘边缘与宫颈内口的关系CompleteplacentapreviaPartialplacentapreviaMarginalplacentaprevia前置胎盘

妊娠28周后，胎盘附着在子宫下段，甚至胎盘下缘达前置胎盘处理方案，根据：出血量、妊娠周数、产次、胎位、胎儿存活、临产与否等决定前置胎盘处理方案，根据：期待疗法：适于孕周＜36周、估计胎儿体重＜2300g、存活，阴道出血不多、一般情况良好卧床休息、左侧卧位、间歇吸氧纠正贫血：血色素＜80g/L，HCT＜30%，或HR＞110次/分，应输血抑制宫缩促胎肺成熟终止妊娠：保守治疗成功，适时终止妊娠

与自然临产、大出血时紧急终止妊娠相比，围产儿死亡率明显降低中央性前置胎盘：妊娠36-37周边缘性前置胎盘：妊娠38周后保守治疗期间一次阴道出血达200ml期待疗法：终止妊娠：分娩方式：阴道分娩：●低置胎盘●部分性或边缘性前置胎盘出血不多时剖宫产术完全性前置胎盘应剖宫产部分性或初产妇边缘性前置胎盘，近年也倾向剖宫产。术前纠正休克，输液、输血补充血容量，分娩方式：剖宫产术剖宫产术剖宫产中半数以上出血超过500m1，子宫切除达4％-5％，术前做B型超声检查行胎盘定位纠正贫血，预防感染，根据胎盘附着部位选择子宫切口。剖宫产术剖宫产中半数以上出血超过500m1，剖宫产术切口应避开胎盘附着处以减少术中出血，附着于后壁选下段横切口;附着于前壁选下段偏高纵切口或体部切口;附着于前壁偏左，切口从右侧进入;剖宫产术切口应避开胎盘附着处以减少术中出血，剖宫产术以上方法无效可行子宫动脉、髂内动脉结扎术，行子宫全切除术或低位子宫次全切除术(将胎盘附着的出血处切除)。检查子宫下段，若有局限性怒张血管，高度怀疑植入性前置胎盘，备血，部分植入可梭形切口切除，可吸收线缝合止血;大部植入，出血无法纠正，子宫全切术。剖宫产术以上方法无效可行子宫动脉、髂内动脉结扎术，阴道分娩行人工破膜，胎头压迫胎盘。破膜后先露下降不理想，仍有出血，剖宫产。阴道分娩行人工破膜，胎头压迫胎盘。监测实验室及生命指标T、P、R、BP心电监测、氧饱和度血常规检查凝血功能检查导尿管、记尿量CVP（手术前置管）术前讨论是否转ICU？监测实验室及生命指标T、P、R、BP宫缩剂使用a.催产素：稀释后静脉给药，3-5分钟起效，持续30分钟左右●大剂量时可导致水中毒(抗利尿作用)，可使心脏冠状动脉收缩●Hendicks报道，快速静推5U,于35秒后血压下降，心率加速，10分钟后恢复，故不宜快速静推宫缩剂使用记住！催产素是机体自然产生的一种物质，作用更符合生理；但当受体位点饱和后，增加药物剂量将不会起作用一般情况下催产素可作为一线预防用药，起效快，但持续时间短，必须跟随其他作用时间较持久、有效浓度维持时间较长之药当出血量超过血容量40%以上时

凝血物质可因消耗而减少，即使宫缩好，凝血功能障碍也可致产后出血；且子宫缺血缺氧对各类宫缩剂敏感性均下降记住！催产素是机体自然产生的一种物质，作用更符合生理；但当受胎盘早剥PlacentalAbruption妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离。胎盘早剥PlacentalAbruption妊娠20周

分类

显性剥离隐性剥离混和性剥离子宫胎盘卒中1Revealedabruption2Concealedabruption3Mixedtype4Bloodyemnioticfliud5Uteroplacentalapoplexy6DIC

内出血时，血液积聚于胎盘与子宫壁之间，血液侵入子宫肌层，引起肌纤维分离、断裂、变性。血液浸及子宫浆膜层，子宫表面呈蓝紫色瘀斑，在胎盘附着处更明显，称为子宫胎盘卒中分类显性剥离1Revealed胎盘早剥的临床表现国内外不同，国外Sher分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度，国内则分为轻、重两型。轻型相当于SherⅠ度，重型则包括SherⅡ、Ⅲ度。1.轻型：外出血为主，小于1/3，多见于分娩期。阴道流血量不多，轻度腹痛，贫血不显著。检查子宫软，宫缩有间歇，子宫与孕周相符，胎位清楚，胎心率正常。产后检查胎盘凝血块及压迹。

2.重型：内出血为主，剥离面超过胎盘的1/3，主要为突然发生持续性腹痛、腰背痛，积血越多疼痛越剧烈。贫血程度与外出血量不符。检查子宫板状硬，压痛胎盘附着处明显。间歇期不放松，胎位不清，若胎盘剥离面超过胎盘的1/2或以上，胎心多消失。重型患者病情凶猛，很快出现严重休克、肾功异常、凝血功能障碍。胎盘早剥的临床表现国内外不同，国外Sher分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度，并发症Complications1.DIC与凝血机制障碍2.产后出血3.急性肾功衰竭4.羊水栓塞5死胎并发症Complications1.DIC与凝血机制障碍处理1纠正休克2胎儿情况3终止妊娠

处理1纠正休克胎盘早剥纠正休克：抢救能否成功，关键在于快速补充血容量主要是输血的速度与量及输入电解质溶液

★临床要求达到两个“100”、两个”30”▲收缩压＞100mmHg，心率＜100/min▲尿量＞30/h，HCT＞30%胎盘早剥纠正休克：DIC及凝血功能障碍：●抗凝：肝素：慎用？（什么时候用？监测方法）●补充凝血因子：新鲜血、新鲜血小板、冰冻血浆、凝血酶原复合物、纤维蛋白原▲1L新鲜冰冻血浆含纤维蛋白原3g，且可提高Ⅴ、Ⅷ因子之最低水平▲每1g纤维蛋白原可提高血浆纤维蛋白原50mg●抗纤溶：有确切实验室证据DIC及凝血功能障碍：●没办法做DIC筛查和确诊实验怎么办？▲试管法凝血时间估计纤维蛋白原含量：出现凝血块纤维蛋白原含量出现凝血块纤维蛋白原含量

minmg%minmg%6-11200-40016-30100-15011-15>150>30<100●没办法做DIC筛查和确诊实验怎么办？急性肾功能衰竭：●尿量＜30ml，少尿，快速补充血容量●尿量＜17ml，肾衰，速尿40-80mg静脉推注●BUN、Cr、血钾明显升高，血液透析羊水栓塞：急性肾功能衰竭：产后出血

PostpartumHemorrhage哈尔滨医科大学附属二院

妇产科陈萱产后出血

PostpartumHemorrhage哈尔滨产后出血病因子宫收缩乏力凝血功能障碍胎盘因素软产道裂伤产后出血产后出血(postpartumhemorrhage)指胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml产后出血病因子宫收缩凝血功能胎盘软产道产后出血产后出血(产后出血急诊处理规范

世界卫生组织（WHO）2006年对孕产妇死亡原因回顾分析结果表明，孕妇出血性是发展中国家，特别是亚洲与非洲国家孕产妇死亡的首要原因，在发达国家，孕产妇死亡主要原因是麻醉和剖宫产。同时，该项分析再次强调大多数的产后出血所致死亡是可以通过正确的诊断和处理得以避免的。该“产后出血急诊处理规范”总结归纳了产后出血的预防和应急处理步骤，非常实用。产后出血急诊处理规范世界卫生组织（一、检查

1.子宫张力：子宫收缩乏力是导致产后出血最常见的原因。因此，控制产后出血，首先要在复苏的同时评价子宫张力。宫缩乏力表现为子宫软如沼泥，一旦发现，应立即快速静脉推注催产素或行子宫按摩。

2.损伤：除外宫缩乏力后仍有持续性出血者，需警惕疏漏的产道损伤，包括子宫破裂。因此，有必要在充分照明下全面检查产道，必要时借助器械检查宫颈和阴道。

3.胎盘：产后应常规检查胎盘是否完整。

4.*双手按摩子宫：

*该方法仅在药物治疗无效或没有药物治疗时应用。一、检查

1.子宫张力：子宫收缩乏力是导致产后出血最常产前及产后出血课件产前及产后出血课件二、药物治疗

1.催产素：需冷藏保存；常规500ml晶体液加入20IU催产素静脉用药，根据反应调整剂量（常规输入速率为250ml/h）；10IU催产素肌肉注射起效慢（3～7min），但维持时间长（可达60min）；催产素最好冷藏保存，但在30℃以下保存3个月不影响药效。

2.麦角新碱：冷藏保存；1安瓿（含500μg麦角新碱和5IU催产素）肌肉注射或静脉用药；高血压和心脏病患者禁用。

3.米索前列醇：无需冷藏保存；价格便宜；200μg×3片（共600μg）顿服或一次塞肛；不推荐重复使用。

4.前列腺素F2α：冷藏保存；250μg肌肉注射；最大剂量8支（2mg）；哮喘和心脏病患者禁用。

5.rFVIIa（重组VIIa因子）：冷藏保存；价格昂贵；当子宫按摩、其他宫缩剂治疗均无效时使用；推荐剂量40～60μg/kg静脉用。二、药物治疗产前及产后出血课件三、水囊填塞膨胀至500ml，24小时后需取出。应用于阴道分娩后宫缩乏力且对宫缩剂无反应的产后出血，放射介入或手术（如B-lynch缝合、髂动脉结扎或切除子宫）治疗前使用。剖宫产术中、术后或者既往剖宫产史者阴道分娩中出现产后出血也适用。需要三腔管、Rüsch或Bakri球囊，如果无法获得上述设备，甚至可以采用避孕套。三、水囊填塞膨胀至500ml，24小时后需取出。应用于阴道分五、B-Lynch缝合

采用单乔或2－0微乔缝合；B-Lynch缝合的目的是对子宫的血管和肌肉产生持续的垂直压迫；需要剖腹、取出子宫并打开宫腔。五、B-Lynch缝合手术步骤麻醉下打开下腹部，行子宫Pfannenstiel切口或剖宫产术后打开原子宫下段切口。探查宫腔并清宫，将子宫托出腹部切口，。手术步骤麻醉下打开下腹部，行子宫Pfannenstiel切口正面观背面观正面观正面观背面观正面观产前及产后出血课件其他保守的缝合法：

1.*垂直压迫子宫缝合法：未行子宫下段切口时可替代B-Lynch手术，不需打开子宫。

*水平宫颈峡部缝合适用于前置胎盘所致的子宫下段出血。

2.Cho多方块缝合法（补丁缝合法）：多个方块（补丁）缝合可覆盖整个宫体，尤其适用于前置胎盘出血。其他保守的缝合法：

1.*垂直压迫子宫缝合法：未行子宫产前及产后出血课件六、其他方法

1.子宫动脉栓塞：确定患者病情足够稳定，能送往血管造影室；由于施行该方法需要启动设备，比较费时，因此需及早考虑以做好准备；一旦成功，病人可迅速恢复，无需手术治疗。栓塞术在救命的同时可以保全子宫和附件，从而保留生育功能。

2.逐段阻断子宫血供：不是所有抢救单位均具备该条件。要求有一位资深产科医师，需熟悉并能胜任妇科手术，具备盆腔解剖临床工作经验（包括熟悉盆腔脏器血管与神经支配）。

3.髂内动脉结扎：用于预防或治疗产后出血，要求有一位熟悉并能胜任妇科手术资深的产科医师。

4.子宫切除术：宫缩乏力药物治疗无效、不具备栓塞条件、产科医师不精通保守性子宫缝合术或髂内动脉结扎法时，子宫切除术是挽救产妇生命的最好急救选择。六、其他方法

1.子宫动脉栓塞：确定患者病情足够稳定，失血量的估计

出现烦躁、皮肤苍白湿冷、脉搏细数、脉压缩小时，产妇可能已处于休克早期

休克程度

代偿轻度中度重度失血量mL500-10001000-15001500-20002000-300010％-15％15-25%25%-35%35-45%血压变化无轻度下降明显下降极度下降(收缩压mmHg)80-10070-80mmHg50-70mmHg症状和体征心悸虚弱焦躁不安休克头昏眼花出冷汗苍白呼吸困难心动过速心动过速少尿无尿失血量的估计

出现烦躁、皮肤苍白湿冷、脉搏细数、脉压称重法：失血量(ml)＝（胎儿娩出后接血敷料湿重g－接血前敷料干重g）/1.05(血液比重g/ml)容积法：用产后接血容器收集血液后，放入量杯测量失血量。面积法：接血纱布单层(干)每50cm2血湿面积约等于1ml血液(为粗略估计)。产后出血称重法：产后出血称重法测量失血量产后出血称重法测量失血量产后出血容积法测量失血量产后出血容积法测量失血量产后出血查找产后出血原因子宫收缩乏力：宫底升高质软、轮廓不清，阴道流血多按摩子宫及应用缩宫剂后，子宫变硬，阴道流血减少或停止胎盘因素：胎儿娩出后10分钟内胎盘未娩出，阴道大量流血，应考虑胎盘因素检查胎盘及胎膜是否完整确定有无残留软产道裂伤子宫下段、宫颈裂伤阴道、会阴裂伤分为4度凝血功能障碍：产妇持续阴道流血，血液不凝，止血困难，全身多部位出血时：根据病史、血小板计数、纤维蛋白原、凝血酶原时间等凝血功能检测可作出诊断产后出血查找产后出血原因子宫收缩乏力：软产道裂伤产后出血查找产后出血原因I度II度III度IV度产后出血查找产后出血原因I度II度III度IV度产后出血按摩子宫腹壁按摩子宫底腹部-阴道双手按摩子宫产后出血按摩子宫腹壁按摩子宫底腹部-阴道产后出血宫腔纱布填塞产后出血宫腔纱布填塞产后出血子宫动脉栓塞经股动脉穿刺将导管插入子宫动脉，注入明胶海绵Tinyballsmadeofplasticorgelatin明胶海绵导管产后出血子宫动脉栓塞经股动脉穿刺将导管插入子宫动脉，Tinybal手取胎盘1.术者将一只手沿着脐带经阴道插入附着于宫底的胎盘边缘。2.另一只手扶住宫底，术者将四指并拢，用手的外缘缓慢的剥离植入的胎盘，直到整个胎盘从子宫壁分离。3.抓住胎盘，把手慢慢从子宫、阴道里退出。4.探查宫腔，保证没有胎盘残留。5.给予缩宫素20units产后出血手取胎盘1.术者将一只手沿着脐带经阴道插入附着于宫底的胎盘边产科失血性休克处理

（出血性休克处理）产科失血性休克是由于产科原因造成失血量过多，导致有效循环血量减少，组织灌注量减少，缺血、缺氧导致主要器官广泛受损而造成的综合征。估计出血量判断休克程度针对病因止血抢救休克建立静脉通道，补充晶体及血液、血浆等给氧及升压药物与皮质激素纠正酸中毒，改善心、肾功能广谱抗生素防治感染产后出血产科失血性休克处理

（出血性休克处理）产科失血性休克估计出血一、休克严重性的分级

一个70公斤体重的人，红细胞量约2L，血浆量约3L，总血量为5L。组织间质液约11L，细胞内液约26L。将失血程度分为IV级：

◆

Ⅰ级失去10%～15%的血容量(750ml)，有心动过速，而血压和呼吸无变化。快速输入2L平衡溶液就能有效恢复循环血量和心排血量。肾血液灌注，末梢血管阻力和肾血管阻力接近正常。◆

Ⅱ级失去20%～25%血容量(1000～1250ml)，伴有心动过速，收缩压降低，脉压差减少，肾血管阻力增加，同时有滤过率，尿量，尿钠和渗透克分子的降低。早期复苏时快速输入3～4L平衡溶液，扩充血浆容量和补充间质容量的缺乏。只要控制了出血，病人尿量可恢复正常，24h内肾血液灌注和肾小球滤过率都可恢复正常。◆

Ⅲ级为严重出血，病人快速丧失30%～35%的血容量。除心动过速外，末梢血液灌注减少和出现酸血症，呼吸急促，脉压变小，低血压和尿少。全身和肾血管阻力明显增加，肾血流量显著减少，肾小球滤过率也随之减少。此时需快速输入4～6L平衡溶液，并准备输血。输平衡溶液不起反应，可以开始输血或者血浆代用品。虽然肾小球滤过率和尿排钠常在24h内恢复，但增加的肾血管阻力将持续48～96h。

◆

Ⅳ级为致命性急剧失血可达到40%～45%的血容量(约2～3L)，不抢救会立即心跳停止。此时末梢血管和肾血管阻力明显增加。皮肤表现冷而湿和无尿，说明肾无血液灌注和滤过。在急诊科就应该快速输液和急送手术室。肾小球滤过率需48～72h才恢复，肾血管阻力增加要持续4～7天才恢复正常一、休克严重性的分级

一个70公斤体重的人，红细诊断要点1病史：产科大量出血病史不全流产、宫外孕、葡萄胎、胎盘早剥、前置胎盘、产后出血等。

2临床表现：（1）神志表情：烦躁、口渴。（2）脉率：增快（3）呼吸：早期增快，严重时深而慢。（4）血压：收缩压小于50~70mmHg，不能维持重要脏器的血流供应。（5）血球压积：当降至0.3以下或Hb下降至50~70g/L时，提示失血量大于1000ml。（6）尿量：尿量小于25ml/h,尿比重大于1.015。诊断要点1病史：2临床表现：中心静脉压Centralveinpressure,CVP中心静脉压（Centralveinpressure,CVP)：是指右心房及上、下腔静脉的压力。可反映机体血容量、心功能与血管张力的综合情况。用于鉴别低血容量休克与非低血容量休克。可监护、指导补液量，以避免液体量不足或过量。正常值：6~12cmH2O。若<5cmH2O提示血容量不足；若15cm~20cmH2O则提示有心功能不全,且有肺水肿的危险。休克指数（Shockindex,SI）

SI=脉率÷收缩压中心静脉压Centralveinpressur

针对病因止血、补充血容量；保护重要脏器血液灌注，纠正休克、预防感染，防止并发症。

①针对病因止血。

②正确估计出血量。

③建立静脉通道，补充新鲜血及晶体液。

④给氧、纠正酸中毒、升压药、肾皮质激素应用改善心功能及防止肾衰。

⑤防治感染，应用抗生素。紧急处理原则针对病因止血、补充血容量；保护重要脏器血液灌注休克纠正指征：

(1)血压趋于正常水平,脉压差增宽；

(2)尿量比重正常；

(3)微循环得到改善,面色红润,肢端温度近于正常；

(4)颈部静脉开始充盈；

(5)神志转清。休克纠正指征：产后出血的预防及转诊

1妊娠期应注意孕妇的一般健康状况，有贫血、血液系统疾病或其他异常情况时要及时纠正,并告诫孕妇遵医嘱按时做产前检查。

2临产后对有产后出血高危因素者应引起高度重视。转诊前处理（1）开放静脉通道（2）出血部位压迫（3）宫缩剂应用（4）向家属交待病情（5）准备血源产后出血的预防及转诊

1妊娠期应注意孕妇的一般健康状况转诊时的处理（1）产妇取平卧位，双下肢抬高。注意保暖吸氧输液，避免剧烈振动，严密观察生命体征。（2）保持静脉通畅，给予宫缩剂及抗生素治疗。（3）途中随时注意宫缩及阴道流血情况，随时按摩子宫并给予宫缩剂。（4）转诊要一次到位，避免反复转诊延误抢救时机。（5）到达转诊医院后应介绍病情，途中情况及出血量，待医院接受病人后方可离开。转诊时的处理

转诊表

家中分娩→护理机构或健康中心→地区级医院→三级综合性医院，

*转诊三级综合医院条件：所在医院应急设备不完善，（包括缺乏血库、外科专家、手术室或血管栓塞设备或重症监护条件）。

转诊表家中分娩→护理机构或健康中心→地区级医院→三级综

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(AntepartumandPWHO2005年报道：

每年全球孕产妇死亡529，000（即每分钟死亡1例），其中99%发生在发展中国家!在可避免的死亡中产科出血占50%～55%WHO2005年报道：每年全球孕产妇死亡529，000产前出血原因孕早期阴道出血早期流产葡萄胎异位妊娠（宫颈妊娠）宫颈、阴道肿瘤生殖道创伤外阴、阴道静脉曲张破裂孕中期阴道出血与妊娠有关

●流产

●输卵管间质部妊娠或残角子宫妊娠

●葡萄胎生殖道炎症：

●滴虫、霉菌、尖锐湿疣、宫颈糜烂、息肉生殖道肿瘤：创伤出血：

●性交、外阴、阴道静脉曲张产前出血原因孕早期阴道出血孕中期阴道出血孕晚期阴道出血病因：●局部原因：创伤；局部病变：炎症，溃疡，糜烂，静脉曲张破裂，息肉及肿瘤●妊娠并发症：早产，前置胎盘，胎盘早剥，子宫破裂，胎盘边缘血窦破裂，羊水栓塞DIC，胎盘和脐带异常，妊娠合并出血性疾病孕晚期阴道出血病因：完全前置胎盘宫颈胎儿子宫内膜胎盘脐带胎盘早剥显性出血胎儿子宫内膜胎盘脐带宫颈出血产后出血完全前置胎盘宫颈胎儿子宫内膜胎盘脐带胎盘早剥显性出血胎儿子宫产后出血病因子宫收缩乏力凝血功能障碍胎盘因素软产道裂伤产后出血产后出血病因子宫收缩凝血功能胎盘软产道裂伤产后出血前置胎盘

妊娠28周后，胎盘附着在子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口处，位置低于胎儿先露部。*完全（中央性）前置胎盘宫颈内口全部为胎盘组织覆盖。*部分性前置胎盘宫颈内口部分为胎盘组织覆盖。边缘性前置胎盘胎盘边缘附着在子宫下段，不超越宫颈内口。

根据胎盘边缘与宫颈内口的关系CompleteplacentapreviaPartialplacentapreviaMarginalplacentaprevia前置胎盘

妊娠28周后，胎盘附着在子宫下段，甚至胎盘下缘达前置胎盘处理方案，根据：出血量、妊娠周数、产次、胎位、胎儿存活、临产与否等决定前置胎盘处理方案，根据：期待疗法：适于孕周＜36周、估计胎儿体重＜2300g、存活，阴道出血不多、一般情况良好卧床休息、左侧卧位、间歇吸氧纠正贫血：血色素＜80g/L，HCT＜30%，或HR＞110次/分，应输血抑制宫缩促胎肺成熟终止妊娠：保守治疗成功，适时终止妊娠

与自然临产、大出血时紧急终止妊娠相比，围产儿死亡率明显降低中央性前置胎盘：妊娠36-37周边缘性前置胎盘：妊娠38周后保守治疗期间一次阴道出血达200ml期待疗法：终止妊娠：分娩方式：阴道分娩：●低置胎盘●部分性或边缘性前置胎盘出血不多时剖宫产术完全性前置胎盘应剖宫产部分性或初产妇边缘性前置胎盘，近年也倾向剖宫产。术前纠正休克，输液、输血补充血容量，分娩方式：剖宫产术剖宫产术剖宫产中半数以上出血超过500m1，子宫切除达4％-5％，术前做B型超声检查行胎盘定位纠正贫血，预防感染，根据胎盘附着部位选择子宫切口。剖宫产术剖宫产中半数以上出血超过500m1，剖宫产术切口应避开胎盘附着处以减少术中出血，附着于后壁选下段横切口;附着于前壁选下段偏高纵切口或体部切口;附着于前壁偏左，切口从右侧进入;剖宫产术切口应避开胎盘附着处以减少术中出血，剖宫产术以上方法无效可行子宫动脉、髂内动脉结扎术，行子宫全切除术或低位子宫次全切除术(将胎盘附着的出血处切除)。检查子宫下段，若有局限性怒张血管，高度怀疑植入性前置胎盘，备血，部分植入可梭形切口切除，可吸收线缝合止血;大部植入，出血无法纠正，子宫全切术。剖宫产术以上方法无效可行子宫动脉、髂内动脉结扎术，阴道分娩行人工破膜，胎头压迫胎盘。破膜后先露下降不理想，仍有出血，剖宫产。阴道分娩行人工破膜，胎头压迫胎盘。监测实验室及生命指标T、P、R、BP心电监测、氧饱和度血常规检查凝血功能检查导尿管、记尿量CVP（手术前置管）术前讨论是否转ICU？监测实验室及生命指标T、P、R、BP宫缩剂使用a.催产素：稀释后静脉给药，3-5分钟起效，持续30分钟左右●大剂量时可导致水中毒(抗利尿作用)，可使心脏冠状动脉收缩●Hendicks报道，快速静推5U,于35秒后血压下降，心率加速，10分钟后恢复，故不宜快速静推宫缩剂使用记住！催产素是机体自然产生的一种物质，作用更符合生理；但当受体位点饱和后，增加药物剂量将不会起作用一般情况下催产素可作为一线预防用药，起效快，但持续时间短，必须跟随其他作用时间较持久、有效浓度维持时间较长之药当出血量超过血容量40%以上时

凝血物质可因消耗而减少，即使宫缩好，凝血功能障碍也可致产后出血；且子宫缺血缺氧对各类宫缩剂敏感性均下降记住！催产素是机体自然产生的一种物质，作用更符合生理；但当受胎盘早剥PlacentalAbruption妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离。胎盘早剥PlacentalAbruption妊娠20周

分类

显性剥离隐性剥离混和性剥离子宫胎盘卒中1Revealedabruption2Concealedabruption3Mixedtype4Bloodyemnioticfliud5Uteroplacentalapoplexy6DIC

内出血时，血液积聚于胎盘与子宫壁之间，血液侵入子宫肌层，引起肌纤维分离、断裂、变性。血液浸及子宫浆膜层，子宫表面呈蓝紫色瘀斑，在胎盘附着处更明显，称为子宫胎盘卒中分类显性剥离1Revealed胎盘早剥的临床表现国内外不同，国外Sher分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度，国内则分为轻、重两型。轻型相当于SherⅠ度，重型则包括SherⅡ、Ⅲ度。1.轻型：外出血为主，小于1/3，多见于分娩期。阴道流血量不多，轻度腹痛，贫血不显著。检查子宫软，宫缩有间歇，子宫与孕周相符，胎位清楚，胎心率正常。产后检查胎盘凝血块及压迹。

2.重型：内出血为主，剥离面超过胎盘的1/3，主要为突然发生持续性腹痛、腰背痛，积血越多疼痛越剧烈。贫血程度与外出血量不符。检查子宫板状硬，压痛胎盘附着处明显。间歇期不放松，胎位不清，若胎盘剥离面超过胎盘的1/2或以上，胎心多消失。重型患者病情凶猛，很快出现严重休克、肾功异常、凝血功能障碍。胎盘早剥的临床表现国内外不同，国外Sher分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度，并发症Complications1.DIC与凝血机制障碍2.产后出血3.急性肾功衰竭4.羊水栓塞5死胎并发症Complications1.DIC与凝血机制障碍处理1纠正休克2胎儿情况3终止妊娠

处理1纠正休克胎盘早剥纠正休克：抢救能否成功，关键在于快速补充血容量主要是输血的速度与量及输入电解质溶液

★临床要求达到两个“100”、两个”30”▲收缩压＞100mmHg，心率＜100/min▲尿量＞30/h，HCT＞30%胎盘早剥纠正休克：DIC及凝血功能障碍：●抗凝：肝素：慎用？（什么时候用？监测方法）●补充凝血因子：新鲜血、新鲜血小板、冰冻血浆、凝血酶原复合物、纤维蛋白原▲1L新鲜冰冻血浆含纤维蛋白原3g，且可提高Ⅴ、Ⅷ因子之最低水平▲每1g纤维蛋白原可提高血浆纤维蛋白原50mg●抗纤溶：有确切实验室证据DIC及凝血功能障碍：●没办法做DIC筛查和确诊实验怎么办？▲试管法凝血时间估计纤维蛋白原含量：出现凝血块纤维蛋白原含量出现凝血块纤维蛋白原含量

minmg%minmg%6-11200-40016-30100-15011-15>150>30<100●没办法做DIC筛查和确诊实验怎么办？急性肾功能衰竭：●尿量＜30ml，少尿，快速补充血容量●尿量＜17ml，肾衰，速尿40-80mg静脉推注●BUN、Cr、血钾明显升高，血液透析羊水栓塞：急性肾功能衰竭：产后出血

PostpartumHemorrhage哈尔滨医科大学附属二院

妇产科陈萱产后出血

PostpartumHemorrhage哈尔滨产后出血病因子宫收缩乏力凝血功能障碍胎盘因素软产道裂伤产后出血产后出血(postpartumhemorrhage)指胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml产后出血病因子宫收缩凝血功能胎盘软产道产后出血产后出血(产后出血急诊处理规范

世界卫生组织（WHO）2006年对孕产妇死亡原因回顾分析结果表明，孕妇出血性是发展中国家，特别是亚洲与非洲国家孕产妇死亡的首要原因，在发达国家，孕产妇死亡主要原因是麻醉和剖宫产。同时，该项分析再次强调大多数的产后出血所致死亡是可以通过正确的诊断和处理得以避免的。该“产后出血急诊处理规范”总结归纳了产后出血的预防和应急处理步骤，非常实用。产后出血急诊处理规范世界卫生组织（一、检查

1.子宫张力：子宫收缩乏力是导致产后出血最常见的原因。因此，控制产后出血，首先要在复苏的同时评价子宫张力。宫缩乏力表现为子宫软如沼泥，一旦发现，应立即快速静脉推注催产素或行子宫按摩。

2.损伤：除外宫缩乏力后仍有持续性出血者，需警惕疏漏的产道损伤，包括子宫破裂。因此，有必要在充分照明下全面检查产道，必要时借助器械检查宫颈和阴道。

3.胎盘：产后应常规检查胎盘是否完整。

4.*双手按摩子宫：

*该方法仅在药物治疗无效或没有药物治疗时应用。一、检查

1.子宫张力：子宫收缩乏力是导致产后出血最常产前及产后出血课件产前及产后出血课件二、药物治疗

1.催产素：需冷藏保存；常规500ml晶体液加入20IU催产素静脉用药，根据反应调整剂量（常规输入速率为250ml/h）；10IU催产素肌肉注射起效慢（3～7min），但维持时间长（可达60min）；催产素最好冷藏保存，但在30℃以下保存3个月不影响药效。

2.麦角新碱：冷藏保存；1安瓿（含500μg麦角新碱和5IU催产素）肌肉注射或静脉用药；高血压和心脏病患者禁用。

3.米索前列醇：无需冷藏保存；价格便宜；200μg×3片（共600μg）顿服或一次塞肛；不推荐重复使用。

4.前列腺素F2α：冷藏保存；250μg肌肉注射；最大剂量8支（2mg）；哮喘和心脏病患者禁用。

5.rFVIIa（重组VIIa因子）：冷藏保存；价格昂贵；当子宫按摩、其他宫缩剂治疗均无效时使用；推荐剂量40～60μg/kg静脉用。二、药物治疗产前及产后出血课件三、水囊填塞膨胀至500ml，24小时后需取出。应用于阴道分娩后宫缩乏力且对宫缩剂无反应的产后出血，放射介入或手术（如B-lynch缝合、髂动脉结扎或切除子宫）治疗前使用。剖宫产术中、术后或者既往剖宫产史者阴道分娩中出现产后出血也适用。需要三腔管、Rüsch或Bakri球囊，如果无法获得上述设备，甚至可以采用避孕套。三、水囊填塞膨胀至500ml，24小时后需取出。应用于阴道分五、B-Lynch缝合

采用单乔或2－0微乔缝合；B-Lynch缝合的目的是对子宫的血管和肌肉产生持续的垂直压迫；需要剖腹、取出子宫并打开宫腔。五、B-Lynch缝合手术步骤麻醉下打开下腹部，行子宫Pfannenstiel切口或剖宫产术后打开原子宫下段切口。探查宫腔并清宫，将子宫托出腹部切口，。手术步骤麻醉下打开下腹部，行子宫Pfannenstiel切口正面观背面观正面观正面观背面观正面观产前及产后出血课件其他保守的缝合法：

1.*垂直压迫子宫缝合法：未行子宫下段切口时可替代B-Lynch手术，不需打开子宫。

*水平宫颈峡部缝合适用于前置胎盘所致的子宫下段出血。

2.Cho多方块缝合法（补丁缝合法）：多个方块（补丁）缝合可覆盖整个宫体，尤其适用于前置胎盘出血。其他保守的缝合法：

1.*垂直压迫子宫缝合法：未行子宫产前及产后出血课件六、其他方法

1.子宫动脉栓塞：确定患者病情足够稳定，能送往血管造影室；由于施行该方法需要启动设备，比较费时，因此需及早考虑以做好准备；一旦成功，病人可迅速恢复，无需手术治疗。栓塞术在救命的同时可以保全子宫和附件，从而保留生育功能。

2.逐段阻断子宫血供：不是所有抢救单位均具备该条件。要求有一位资深产科医师，需熟悉并能胜任妇科手术，具备盆腔解剖临床工作经验（包括熟悉盆腔脏器血管与神经支配）。

3.髂内动脉结扎：用于预防或治疗产后出血，要求有一位熟悉并能胜任妇科手术资深的产科医师。

4.子宫切除术：宫缩乏力药物治疗无效、不具备栓塞条件、产科医师不精通保守性子宫缝合术或髂内动脉结扎法时，子宫切除术是挽救产妇生命的最好急救选择。六、其他方法

1.子宫动脉栓塞：确定患者病情足够稳定，失血量的估计

出现烦躁、皮肤苍白湿冷、脉搏细数、脉压缩小时，产妇可能已处于休克早期

休克程度

代偿轻度中度重度失血量mL500-10001000-15001500-20002000-300010％-15％15-25%25%-35%35-45%血压变化无轻度下降明显下降极度下降(收缩压mmHg)80-10070-80mmHg50-70mmHg症状和体征心悸虚弱焦躁不安休克头昏眼花出冷汗苍白呼吸困难心动过速心动过速少尿无尿失血量的估计

出现烦躁、皮肤苍白湿冷、脉搏细数、脉压称重法：失血量(ml)＝（胎儿娩出后接血敷料湿重g－接血前敷料干重g）/1.05(血液比重g/ml)容积法：用产后接血容器收集血液后，放入量杯测量失血量。面积法：接血纱布单层(干)每50cm2血湿面积约等于1ml血液(为粗略估计)。产后出血称重法：产后出血称重法测量失血量产后出血称重法测量失血量产后出血容积法测量失血量产后出血容积法测量失血量产后出血查找产后出血原因子宫收缩乏力：宫底升高质软、轮廓不清，阴道流血多按摩子宫及应用缩宫剂后，子宫变硬，阴道流血减少或停止胎盘因素：胎儿娩出后10分钟内胎盘未娩出，阴道大量流血，应考虑胎盘因素检查胎盘及胎膜是否完整确定有无残留软产道裂伤子宫下段、宫颈裂伤阴道、会阴裂伤分为4度凝血功能障碍：产妇持续阴道流血，血液不凝，止血困难，全身多部位出血时：根据病史、血小板计数、纤维蛋白原、凝血酶原时间等凝血功能检测可作出诊断产后出血查找产后出血原因子宫收缩乏力：软产道裂伤产后出血查找产后出血原因I度II度III度IV度产后出血查找产后出血原因I度II度III度IV度产后出血按摩子宫腹壁按摩子宫底腹部-阴道双手按摩子宫产后出血按摩子宫腹壁按摩子宫底腹部-阴道产后出血宫腔纱布填塞产后出血宫腔纱布填塞产后出血子宫动脉栓塞经股动脉穿刺将导管插入子宫动脉，注入明胶海绵Tinyballsmadeofplasticorgelatin明胶海绵导管产后出血子宫动脉栓塞经股动脉穿刺将导管插入子宫动脉，Tinybal手取胎盘1.术者将一只手沿着脐带经阴道插入附着于宫底的胎盘边缘。2.另一只手扶住宫底，术者将四指并拢，用手的外缘缓慢的剥离植入的胎盘，直到整个胎盘从子宫壁分离。3.抓住胎盘，把手慢慢从子宫、阴道里退出。4.探查宫腔，保证没有胎盘残留。5.给予缩宫素20units产后出血手取胎盘1.术者将一只手沿着脐带经阴道插入附着于宫底的胎盘边产科失血性休克处理

（出血性休克处理）产科失血性休克是由于产科原因造成失血量过多，导致有效循环血量减少，组织灌注量减少，缺血、缺氧导致主要器官广泛受损而造成的综合征。估计出血量判断休克程度针对病因止血抢救休克建立静脉通道，补充晶体及血液、血浆等给氧及升压药物与皮质激素纠正酸中毒，改善心、肾功能广谱抗生素防治感染产后出血产科失血性休克处理

（出血性休克处理）产科失血性休克估计出血一、休克严重性的分级

一个70公斤体重的人，红细胞量约2L，血浆量约3L，总血量为5L。组织间质液约11L，细胞内液约26L。将失血程度分为IV级：

◆

Ⅰ级失去10%～15%的血容量(750ml)，有心动过速，而血压和呼吸无变化。快速输入2L平衡溶液就能有效恢复循环血量和心排血量。肾血液灌注，末梢血管阻力和肾血管阻力接近正常。◆

Ⅱ级失去20%～25%血容量(1000～1250ml)，伴有心动过速，收缩压降低，脉压差减少，肾血管阻力增加，同时有滤过