住院病历评分标准

住院病历评分标准科别病人姓名性别年龄住院号项目标准评分缺陷内容扣分标准评分缺陷内容扣分标准评分自查科查自查科查首页10分★3项未填写（自然缺项除外）乙级出院情况未填写或有缺陷0.5/项★传染病漏报乙级医院感染未填写2门（急）诊未填写1手术、操作名称未填写2门（急）诊诊断填写有缺陷0.5手术、操作名称填写有缺陷2入院诊断未填写1有病理诊断报告，病理诊断未填写1/项入院诊断填写有缺陷0.5病理诊断填写有缺陷0.5/项出院诊断未填写2过敏药物空白或填写错误1出院诊断填写有缺陷0.5缺各级医生签名2/处入院记录20分入院记录（再次或多次入院记录）未按时完成5体格检查记录描述不规范1一般项目填写不全0.5/项缺中医舌、脉象描述1主诉描述有缺陷1★缺必要的专科或重点检查乙级有症状（或体征）而以诊断代替主诉1必要的辅助检查空缺2现病史描述主要症状不明确3辅助检查抄录有缺陷0.5/处发病诱因、主要疾病发展变化过程、诊治情况叙述不清、描述不准确2/项诊断不确切、依据不充分2叙述混乱、颠倒、层次不清2诊断主次颠倒1缺必要的鉴别诊断资料2★缺中医诊断乙级缺四史（既往史、个人史、婚育史、家族史）2/项★主要疾病漏诊丙级体格检查一般项目遗漏0.5/项应有而无最后诊断或修正诊断2★体格检查遗漏系统或主要阳性体征乙级无医师签字2缺有鉴别诊断意义的阴性体征248小时内无主治医师审核签字2病程记录40分首次病程记录未在8小时内完成5★抢救病历无抢救记录乙级首次病程记录中缺诊断依据、鉴别诊断或诊疗计划3/项无阶段小结3/次首次病程记录内容不规范1/项无交接班记录2/次中医疾病辩证论治0/优0.5/良1/合格抢救记录内容有缺陷（指病情变化，抢救时间及措施、参加抢救人员姓名、职称）2/项缺中成药辩证使用及论述1★无转出、转入记录乙级未按规定时间书写病程记录2/项缺特殊检查（治疗）记录5病程记录内容不全面（包括其他特殊记录）1/项特殊检查（治疗）记录有缺陷2项目标准评分缺陷内容扣分标准评分缺陷内容扣分标准评分自查科查自查科查病程记录40分★缺死亡讨论记录乙级★缺麻醉记录单丙级死亡讨论记录有缺陷1麻醉记录单有缺陷1/项缺会诊记录2/次★缺手术记录丙级会诊记录有缺陷1/处手术记录内容有明显缺陷2/处上级医师首次查房未在48小时内完成3手术记录未在术后24小时内完成5上级医师首次查房记录有缺陷1手术记录由第一助手书写而无手术者签名3规定时间内无上级医师查房记录2/次缺术后当天病程记录3★择期手术缺术前小结乙级术后病程记录有缺陷1★病情较重或难度较大的手术缺术前讨论记录乙级术后三天病程记录不连续1/次缺术前手术者查看病人的记录2术后三天内无上级医师查看病人的记录5缺麻醉师术前看过病人的记录2出院记录10分★缺出院（死亡）记录乙级出院（死亡）记录某一部分内容不全1/部分出院（死亡）记录24小时内未完成5出院（死亡）记录缺两级医师签字2/项出院（死亡）记录缺某一部分内容2/部分辅助检查5分★缺与主要诊断相关的辅助检查报告单乙级报告单、检验单黏贴不规范，不整齐或缺标记1缺应有的检查报告单1/张基本要求和医嘱单5分★缺整页病历记录造成病历不完整乙级字迹潦草不能辨认2★缺主要项目造成病历不完整（如：入院记录、病程记录…）丙级病历眉栏填写不完整（姓名、页、住院号等）0.2/项有明显涂改1/处用蓝黑、碳素之外的墨水书写5正常修改后按规定需重抄的，而未重抄5缺医嘱时间或医师签名2/处知情同意书10分★缺特殊检查（治疗）同意书或缺患者（近亲属）签名乙级放弃治疗或抢救，缺患者（近亲属）意见或签名5★缺手术同意书或缺患者（近亲属）签名乙级缺尸体解剖同意书5特殊检查（治疗）、手术同意书缺项2/项自查签名科查签名院查签名总分院查评分：说明：1、使用范围：使用病历医疗文书的环节质量评价及终末质量评价。2、用于病历环节质量评价时，按评分标准找出病历中存在的缺陷，不评定病历等级；3、各项扣分以扣完该标准分为止，不实行倒扣