如何提高护理书写质量防范护理纠纷

提高护理书写质量防范护理纠纷原因

2002年9月1日开始医疗事故处理条例将体温单、医嘱单、护理记录单等护理文书纳入病人有权复印的资料范畴内。目前我科的护理书写存在各种各样的问题，还未引起我们足够的重视。潜在法律问题。护理文件书写中潜在的法律问题体温单医嘱单流程单护理入院录转科记录单手术交接班记录单护理书写的基本要求书写要做到客观、真实、准确、及时、完整统一用蓝黑墨水书写使用中文和医学术语，通用的外文的症状、体征、疾病名称可以使用外文书写要求字迹清楚、语句通顺、标点符号正确如有错字，应使用原色笔在错字上划双线再签名，不得采用刮、粘、涂等方法护理书写的基本要求实习期间和未取得护士执业资格的护士应由本科室的执业护士审阅并签名。抢救危重病人未能及时完成的护理书写，须在抢救后6小时内完成补记。页码用阿拉伯数字表示体温单年月日第一天应写成2007-7-7，以后每页第一天为月-日，其余六天只写日即可。手术时间写10天，次日算第一天。手术后十天内行第二次手术的，则以分数表示，第一次手术的天数作为分母，第二次手术天数作为分子。如2/9、3/10、4/11、5/12。如果第二次手术在第一次手术十天后的则写1/2、2/2…体温单40-42℃之间写入院、出院、转科、手术、死亡等，用红笔书写其中入院、出院、分娩需记录具体时间到分钟。24小时制竖写。（九区转入）转床，转科的应及时填写。体温单有降温措施的应在30-60分钟后重测体温并画好降温体温。如体温超过体温单上的范围，可在上下界描记后，用同色笔标记↑↓。每周应记录体重，不能测体重时应注明原因“卧床”。灌肠后大便一次写成1/E，1-2/E表示灌肠前有一次大便，灌肠后又有两次大便。大便失禁或人工肛门用“※”表示。手术病人（直接从急症室送的）病人，入院时间写到手术室时间，体温、心律、血压、呼吸参考麻醉单房颤病人的心律需分开画心率和脉搏。医嘱单医嘱种类：临时医嘱和长期医嘱医嘱单种类：临时医嘱单和长期医嘱单内容：病人姓名、床号、病区、住院号、医嘱起始时间、医生、护士签名等医嘱单医嘱执行时间与医生开出医嘱的时间应有时间差，但一般在半小时内执行。凡需皮试的药物需等皮试结果出来后再在长期医嘱上签上执行时间和执行者。皮试需要双签名，不包括未取得护士执业资格的护士签名。凡外病区带入的管道，如：导尿管、气管插管等在医嘱中注明带入，再写上执行时间和签名。各种护理常规、快速血糖均需签名和执行时间医嘱单非护士执行的的医嘱，不能能由护士签执执行时间和姓姓名，如，深深静脉穿刺、、腰穿等重整医嘱需医医生再临时医医嘱上开出医医嘱，并由重重整的医生签签名，在备注注处由查对护护士签名。护理入院录入院评估表必必需在本班内内完成评估表上的入入院诊断，可可写本次住院院的主要诊断断有过敏史的应应详细写明过过明药物和过过敏表现简要病史处写写主诉，如头头部外伤伴意意识不清2小时入院。还还要写症状、、体症及阳性性检查结果，，急症室的处处置情况，清清醒病人要写写明病人的自自诉。房颤病人的心心率和脉率应应注意频率不不应一致昏迷病人的表表情填无法评评估护理入院录皮肤处应填写写皮肤是否完完整和皮肤的的颜色，如有有褥疮要注明明褥疮的大小小、部位、程程度使用呼吸机的的病人呼吸节节律处写机械械通气，呼吸吸困难有，吸吸氧处写高频频吸氧或机械械通气。无咳咳嗽的病人可可以不写痰液液的性质和咳咳痰情况腹部：昏迷病病人腹部写无无法评估，肠肠鸣音应有填填写，引流管管特指腹部的的引流管。食欲写目前的的情况，昏迷迷病人写无法法评估，进食食可以缺项，，饮食习惯写写平时情况沟通、交流、、表达等处，，昏迷病人写写无法评估流程单眉栏项目齐全全、正确。诊诊断不能简写写，如慢支。。但可用英问问缩写，如DM、COPD等。诊断修改改后流程单上上的诊断也要要及时修改。。病人姓名更更改后应在流流程单处注明明修改原因，，并写改××。每小时记录一一次生命体症症，如期间有有变化，在病病情记录处填填写生命体症症，并注明时时间及处理结结果RHY处填写心律，，如：SR、AF、Af、AVB、PACE流程单在activity处填写：L表示左侧卧位位、R表示右侧卧位位、S表示仰卧位，，↑表示床头头抬高，ROMa表示主动运动动。ETCO2微泵使用时记记录具体使用用时间，开始始使用时写50/2表示接用50CC，走速2CC每小时。一次次走完的药物物直接写量即即可。在medication处记录的同一一组液体不可可中英文混写写，药物的简简写如：头孢孢、丙氨酸、、氧哌等不可可使用在出量的记录录处，早晨应应统计每根引引流管的量，，画方格。并并注明颜色、、性质。流程单系统评估4小时一次，脑脑外伤病人的的瞳孔应随时时评估。如有有异常变化，，记录于护理理病情记录处处，写明出现现的时间，报报告医生的时时间及处理（（肌力无Ⅱ+写法）呼吸机的记录录每天的首次次记录应记录录设置值和实实际值，500/520表示设置潮气气量为500毫升，实际为为520毫升。RR类同。每天返回的特特殊检查报告告在报告栏内内及时填写漏记录录、漏漏项呼吸机机模式式与参参数记记录正正确，，见下下表TimeModeRateVTFio2PIP/PEEPPeakFlowI-TimeP-SHighpressurelimitLowinsplimitLOWEXHVOLHum/temp8:00AC12/14500/52040%15/2401:23053l/MIN√/329:00psv2042040%/3133l/MIN√/3210:00SIMV+PSV6/13400/42040%15/2401:2133053l/MIN√/3211:00prvc12/15400/42040%15/2401:23053l/MIN√/3212:00PC12/1540040%/21.0“P-C133053l/MIN√/3213:0014:0015:0016:00病情记记录处处的填填写存存在问问题时间不不相对对应病情的的记录录不及及时，，每天天到下下午写写小结结，应应随时时记录录病情情的变变化和和各种种检查查和治治疗的的准确确时间间，如如高压压氧、、血液液透析析开始始、结结束时时间等等临时的的或特特殊用用药使使用要要有具具体时时间，，使用用该药药物的的原原因等等，使使用药药物后后药效效的观观察应应写明明时间间差，，具体体出现现药效效时间间病情记记录处处的填填写存存在问问题字迹潦潦草未使用用量化化指标标护理记记录过过于简简单，，千篇篇一律律生化检检查结结果无无记录录，特特别是是急诊诊检查查的结结果，，需要要立即即处理理的，，入低低钾，，应注注明2.9mmol/L，再写写临时时补钾钾几克克。血血气分分析写写直接接的结结果，，如代代谢性性酸中中毒。。具体体报告告写血血气报报告处处病情记记录处处的填填写存存在问问题首次入入院记记录在在流程程单处处应记记录病病人的的主诉诉、症症状、、急症症室的的处置置、阳阳性的的检查查结果果以及及该疾疾病相相关的的阴性性检查查结果果。如如科后后的处处置情情况病情记记录重重点为为疾病病相关关的专专科护护理内内容记录缺缺乏连连续性性（漏漏尿））体温单单上潜潜在的的法律律问题题时间记记录不不准确确：同同一事事件的的发生生时间间在体体温单单、麻麻醉单单、医医生病病情记记录单单、护护理记记录单单个不不相同同关键内内容记记录不不全或或无记记录：：血压压、出出入量量记录录不全全、漏漏记体体重、、手术术时间间修改方方式不不正确确医嘱单单上潜潜在的的法律律问题题执行时时间不不正确确：护护士执执行时时间在在医生生开出出医嘱嘱之前前，或或护士士执行行时间间与医医生开开出的的医嘱嘱时间间间隔隔过长长执行口口头医医嘱，，非抢抢救救的情情况下下漏记现象：：漏签字、代代签字现象象护理记录中中潜在的法法律问题存在主观判判断问题：：生命体症症平稳，一一般状况良良好或术中中出血与止止血不当有有关记录内容与与实际不相相符记录不及时时：病情变变化不及时时记录；抢抢救后为在在规定时间间内完成护护理记录记录不全面面，重点不不突出医护记录不不相符：抢抢救后补记记时间不统统一等护理记录中中潜在的法法律问题护理措施后后无评价字迹潦草、、错别字、、涂改或修修正多处，，在法律上上降低护理理病理的可可信度和真真实性防范对策加强学习，，增强法律律意识提高护士的的业务素质质，业务水水平指定细则加强医护沟沟通，确保保一致及时检查，，及时更改改加强质量控控制新病人入院院护理记录录范例患者因车祸祸致伤头部部伴意识不不清3小时入院。。患者今早早上10时被汽车撞撞伤头部等等处，当即即意识不清清，120送本院急症症，头颅CT检查示：脑脑挫伤。予予甘露醇125静滴，留置置导尿、气气管插管后后于13时以脑挫伤伤收入本科科。入科时时患者意识识昏迷，呼呼吸浅弱，，面色紫绀绀，查血气气分析示低低氧血症，，予气管插插管接呼吸吸机。过程记录示示范例患者14：20出现寒战，，予加被保保暖，测体体温35.9度，报告值值班医生，