手足口病的诊治

手足口病的诊治治未病中心陈小云1病例1：男，1岁4个月，发热一天，自测体温38.5度，伴有咳嗽、流涕，手、足、口见数个红色皮疹。

2病例2：男，2岁6个月，发热、头痛1天，伴有恶心呕吐，呼吸急促，查：体温39度，精神差，，心率160次/分就诊，手足散在见疱疹，疱疹周围有红晕。3怎么办？若您为首诊医生，您怎么处理？若您为护理人员，您怎么处理？若您为该患者的至亲，您该怎么处理？若您为该患者的朋友，您的孩子和您接触了该患者，您怎么处理？4国际疫情1957年新西兰首次报导该病，1958年分离出柯萨奇病毒，1959年提出“手足口病”命名。美国、澳大利亚、意大利、罗马尼亚、巴西、加拿大、德国等国家经常发生由各型柯萨奇、法国、荷兰、西班牙、埃可病毒和EV71引起的手足口病。日本是手足口病发病较多的国家，历史上有过多次大规模流行，1969～1970年的流行以CoxA16感染为主，1973和1978年的2次流行则由EV71引起，1997～2000年手足口病在日本再度活跃，EV71、CoxA16病毒均有分离。20世纪90年代后期，EV71开始肆虐东亚地区。1997年马来西亚发生了主要由EV71引起的手足口病流行，4～8月共有2628例发病，仅4～6月就有29例病人死亡，死者平均年龄1.5岁。1998年中国台湾省发生EV71引起的手足口病和疱疹性咽峡炎暴发流行，在6月和10月两波流行中，共监测到129106例，重症病人405例，死亡78例，死亡病例大多为5岁以下的儿童，并发症包括脑炎、无菌性脑膜炎、肺水肿或肺出血、急性软瘫和心肌炎等。5Pandemic(H1N1)2009

流行及救治概况

全国手足口病疫情报告2008年发病数488955，死亡数126。

2009年发病数1155525，死亡数353。截止到4月11日，2010年全国累计报告手足口病例192344例，比去年同期上升了38.26%。其中重症2119例，死亡94例。

6Pandemic(H1N1)2009

流行及救治概况

手足口病--仍有临床医师对其缺乏必要的认识！

重症病例及死亡病例增多的原因

EV71在某些地区手足口病爆发流行中为主要流行株。较其它肠道病毒引起的手足口病病情重，病死率高。临床表现有相对特殊性和不典型性，医师缺乏认识。对其发生机制不清，影响了救治。7

定义由多种肠道病毒引起的急性出疹性传染病之一。多发于5岁以下儿童，以发热和手、足、口腔等部位的皮疹、溃疡为特征。个别患儿可引起心肌炎、肺水肿、脑炎和无菌性脑膜炎等严重并发症。无并发症患儿预后良好，一周左右自愈。致死原因主要为脑干脑炎及神经源性肺水肿8

流行病学病原菌：柯萨奇A5、9、10、16、B5型，肠道病毒71型等肠道病毒.A16和EV71型最常见，属细小核糖核酸病毒。9传染源：患者和肠道携带病毒者。传播途径：消化道、呼吸道、接触、血。易感人群：可在多年龄组一起感染，主要是幼儿感染，5岁以下占绝大多数。流行季节：全年散发，5-8月高峰10

临床表现潜伏期一般2—7天多数患儿突然起病约半数病人发病前1-2天或发病的同时有发热。可伴有头痛、咳嗽、流涕、口痛、纳差、恶心、呕吐、腹泻等症状。11口腔疱疹性质：小疱疹或溃疡部位：舌、颊粘膜、硬腭多见，偶可见于软腭、牙龈、扁桃体和咽部。症状：破溃后形成小的溃疡，疼痛较剧，年幼儿常表现为烦躁、哭闹、流涎、拒食等。12手足及其他部位出疹时间：口腔疱疹后1-2天部位：呈离心性分布，手足多见，掌背均有，可见于手臂、腿及臀部，偶见于躯干性质：初见斑丘疹很快变为疱疹，疱疹呈圆形或椭圆形扁平凸起，长径与皮纹走向一致，米粒或豌豆大小，质地较硬，多不破溃，内有混浊液体，周围绕以红晕13手足及其他部位数量：少则数个，多则百余个。疱疹一般在5-7天消退，疹退后无瘢痕及色素沉着14临床表现四部位：手、足、口、臀四个部位四不象：疹子不象蚊虫叮咬、不象药物过敏、不象口唇牙龈疱疹、不象水痘。四特征：不痛、不痒、不结痂、不结疤15表现临床1一、普通病例起病急，发热，口腔黏膜出现散在疱疹，手、足及臀部出现斑丘疹、疱疹，疱疹周围绕有炎症红晕，疱内液体少。可有轻咳、流涕、食欲不振等症状。部分患儿可以不发热。普通病例预后良好1617181920重症病例表现：神经系统症状：脑干脑炎、脑膜炎等呼吸系统症状：肺水肿循环系统症状：心衰、休克3岁以下，在病程1～3天发生21重症临床表现1、神经系统：精神差、嗜睡或烦躁、头痛、呕吐、肢体抖动或震颤、无力、眼震、共济失调、肢体麻痹、惊厥、脑膜刺激征、昏迷等，重者可出现脑疝。22重症临床表现

2.呼吸系统：呼吸浅促、呼吸困难或节律不整，紫绀，口吐白色、粉红色或血性泡沫；肺部可闻及干湿罗音，出现神经源性肺水肿。

23神经源性肺水肿

概念：在无心、肺、肾等疾病的情况下，由于中枢神经系统损伤导致的急性肺水肿。机制：1、颅内压增高→交感神经兴奋→体循环血管收缩→血压升高→肺循环容量负荷增加→肺间质水肿。

2、炎性介质损伤肺毛细血管床，使其通透性增加。

3、神经肽释放：肾上腺素、去甲肾上腺素释放增加，肺内α受体兴奋，β受体相对受抑制，血管通透性增加，肺表面活性物质分泌减少，肺组织液清除障碍。24重症临床表现

3.循环系统：面色苍灰、皮肤发花、四肢发凉、指端发绀，出冷汗、心率增快或减慢、血压升高或下降。

4.其它系统也可受累而出现相应症状。25死亡原因神经源性肺水肿脑干脑炎、脑疝循环功能衰竭26Pandemic(H1N1)2009

流行及救治概况

EV71特点EV71较强的传染性：爆发流行。较高的重症率和病死率。较为特殊的发病机制：病情加重突然。较难做到重症病例的早期识别。27Pandemic(H1N1)2009

流行及救治概况

EV71感染

手足口病/咽峡炎病毒侵袭

脑脊髓炎神经源性反应

肺、心损害死亡或后遗症康复EV71发病机制28EV71感染特点神经系统并发症比例较高29诊断依据以发热、手、足、口、臀部出现疱疹为主要表现，可伴有上呼吸道感染症状部分病例仅表现为手、足、臀部疱疹或疱疹性咽峡炎。重症病例可出现神经系统受累、呼吸及循环衰竭等表现，实验室检查可有末梢血白细胞增高、血糖增高及脑脊液改变，脑电图、核磁共振、胸部X线检查可有异常。30临床不典型病例散发病例出疹一个部位斑疹、疱疹稀疏不典型与其他出疹性疾病难鉴别病原学或血清学鉴定31诊断依据以发热、手、足、口、臀部出现疱疹为主要表现，可伴有上呼吸道感染症状部分病例仅表现为手、足、臀部疱疹或疱疹性咽峡炎。重症病例可出现神经系统受累、呼吸及循环衰竭等表现，实验室检查可有末梢血白细胞增高、血糖增高及脑脊液改变，脑电图、核磁共振、胸部X线检查可有异常。32确诊依据确诊时必须有病原学的检查依据。确诊EV71病毒感染，必须在临床诊断的基础，EV71核酸检测阳性，分离出EV71病毒或EV71IgM抗体检测阳性。EV71IgG抗体4倍以上增高或由阴性转为阳性。33鉴别诊断水痘34留观指征3岁以下婴幼儿，具备以下情况之一者：

1、发热伴手足、口腔、肛周皮疹，病程在4天以内。2、疱疹性咽峡炎，外周血白细胞计数增高；3、发热、精神差35住院指征具备以下情况之一者，应立即将其转至指定医疗机构：1、精神差/嗜睡、易惊、烦躁不安；2、肢体抖动或无力、瘫痪；3、面色苍白、心率增快、末梢循环不良；4、呼吸浅促或胸片提示肺水肿、肺炎36危重患儿的早期发现具有以下特征者，有可能在短期内发展为危重病例，应密切观察病情变化，开展必要的辅助检查，有针对性地做好救治工作。371、年龄小于3岁；2、持续高热不退；3、末梢循环不良；4、呼吸、心率明显增快；5、精神差、呕吐、抽搐、肢体抖动或无力；6、外周血细胞计数明显增高；7、高血糖；8、高血压或低血压38儿童的呼吸正常范围新生儿的呼吸：40-50次/分1岁以下呼吸：30-40次/分2-3岁呼吸：25-30次/分4-7岁呼吸：20-25次/分8-12岁呼吸：18-20次/分39儿童的正常心率范围新生儿：120-140次/分

1岁以下：110-130次/分2-3岁：100-120次/分4-7岁：80-100次/分8-12岁：70-90次/分40儿童正常血压范围小儿血压计算公式：收缩（高压）压＝年龄×2＋80（毫米汞柱），舒张压（低压）＝收缩压的1／3～1／2。

收缩压舒张压新生儿70～8230～381～6月70～10030～456～12月90～10535～451～2岁85～10540～502～7岁85～10555～657～12岁90～11060～7541处置流程临床诊断病例和确诊病例按照《传染病防治法》中丙类传染病要求进行报告。普通病例可门诊治疗，并告知患者及家属在病情变化时随诊。重型病例应住院治疗。危重型病例及时收入ICU救治。收治医院应具备相应的处置能力！42治疗原则本病如无合并症，预后良好，多在一周痊愈清淡易消化营养的饮食、对症处理：

——口腔和皮肤护理

——可服VitB、VitC及清热解毒中药43中医药治疗小儿手足口病本病属中医“湿温”、“时疫”等范畴。病因为湿热疫毒，多因内蕴湿热，外受时邪，留于肺、脾、心三经而成。外邪自口鼻而入,侵袭肺、脾二经,肺主皮毛,故初期多见肺卫症状,如发热、流涕、咳嗽;脾主四肢,开窍于口，手足口受邪而为水疱,口舌生疱疹、溃疡。44

中医辨证论治邪犯肺脾（轻证）

治法：宣肺解表，清热化湿方药：甘露消毒丹加减或银翘散加味。湿热蒸盛（重证）

治法：清热凉营，解毒祛湿方药：清瘟败毒饮加减。45中成药的选择中药针剂：痰热清针、清开灵针。中成药：黄虎解热袋泡茶、板蓝根冲剂、抗病毒口服液等。46

其他疗法外治法

口腔溃疡：①双料喉风散或西瓜霜喷雾剂喷涂患处；②珍珠末外搽溃疡面；③口腔炎喷剂喷于患处。皮肤损害：①炉甘石洗剂外洗及1％龙胆紫外搽；②三黄洗剂外搽。

47重症病例神经系统受累：控制颅内高压、免疫球蛋白、糖皮质激素、抗惊厥等心肺衰竭：免疫球蛋白、糖皮质激素、血管活性药、机械通气等4849

预防与调护

隔离7－10天。

进食流质，防燥热之品，防过于温热。

皮肤破溃后防感染。50预防控制措施手足口病传播途径多，婴幼儿和儿童普遍易感。做好儿童个人、家庭和托幼机构的卫生是预防本病感染的关键。勤洗手

喝开水

吃熟