20191993年毕业于皖南医学院

孙红梅1993年毕业于皖南医学院，同年支配至宣城中心医院妇产科工作。2001年2月——2002年4月赴复旦高校附属妇产科医院进修，现为副主任医师。擅长各类开腹手术、腹腔镜技术及不孕症、妇科肿瘤等疑难病的诊治。子痫

宣城中心医院妇产科孙红梅

子

痫

一、概念是指妊娠20周以后，出现高血压和蛋白尿—子痫前期，患者发生抽搐或半昏迷称为子痫。是中枢神经系统缺血缺氧的表现，也是疾病最严峻阶段。二、病因及病理生理变更：病因⑴免疫机制，⑵胎盘浅着床，⑶血管内皮细胞受损，⑷遗传因素，⑸养分缺乏，⑹胰岛素抗拒。病理生理变更：全身小血管尤其小动脉痉挛，全身各系统各脏器灌流削减，对母儿造成危害，甚至导致母儿死亡。三、临床表现及抽搐类型（一）临床表现①子痫典型发作过程为先表现为眼球固定，瞳孔散大，突然头扭向一侧，牙关紧闭，继而口角及面部肌抖动，数秒后发展为全身及四肢肌强直，双手紧握，双臂屈曲，快速发生猛烈抽动。②抽搐时呼吸暂停，面色青紫。③持续1分钟左右抽搐强度减弱，全身肌肉松弛，随即深长呼吸，发出鼾声而复原呼吸。④抽搐发生前及抽搐期间，患者神智丢失。⑤抽搐次数少及间隔长者，抽搐后短期即可醒悟；抽搐频繁持续时间较长者，往往陷入深昏迷。⑥在抽搐过程中易发生种种创伤，如唇、舌咬伤、摔伤甚至骨折，昏迷中呕吐可窒息或吸入性肺炎。（二）抽搐的类型⑴全身性抽搐：为全身骨骼肌收缩，典型如癫痫大发作，表现为强直-阵挛性抽搐；破伤风则是持续强直性抽搐。⑵局限性抽搐：为躯体或颜面某一局部的连续性抽动。如局限性运动性癫痫常表现为口角、眼睑、手或足等的反复抽搐。手足搐搦症呈间歇性四肢（如上肢手部最明显）强直性肌痉挛，典型的呈“助产士”手。四、诊断标准表1妊娠期高血压疾病分类

分类

临床表现

妊娠期高血压

BP≥140/90mmHg，妊娠期首次出现，并于产后12周恢复正常；尿蛋白（阴性）；患者可伴有上腹部不适或血小板减少，产后方可确诊

子痫前期

轻度

BP≥140/90mmHg，孕20周以后出现；尿蛋白≥300mg/24h或（阳性）。可伴有上腹不适、头痛等症状。

重度

BP≥160/110mmHg，尿蛋白≥2.0g/24h或（＋＋）；血肌酐＞106μmol/L；血小板<100×109/L；微血管病溶血（血LDH升高）；血清ALT或AST升高；持续性头痛或其他脑神经或视觉障碍；持续性上腹不适。

子痫

子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释

慢性高血压并发子痫前期

高血压孕妇妊娠20周以前无尿蛋白，若出现尿蛋白≥300mg/24h；高血压孕妇孕20周前突然尿蛋白增加，血压进一步升高或血小板＜100×109/L

妊娠合并慢性高血压

BP≥140/90mmHg，孕前或孕20周以前或孕20周后首次诊断高血压并持续到产后12周后。

＃通常正常妊娠、贫血及低蛋白血症均可发生水肿，妊娠期高血压疾病之水肿无特异性，因此不能作为妊娠高血压疾病的诊断标准及分类依据。＃血压较基础血压上升30/15mmHg，但低于140/90mmHg时，不作为诊断依据，须严密视察。＃重度子痫前期是血压升的更高、或有明显的尿蛋白、或肾、脑、肝或心血管系统等受累引起的临床症状，其临床症状和体征见表2表2重度子痫前期的临床症状和体征

收缩压≥160～180mmHg，或舒张压≥110mmHg

24小时尿蛋白＞5g

血清肌酐升高

少尿

肺水肿

微血管病性溶血

血小板减少

肝细胞功能障碍（血清转氨酶——AST、ALT升高）

胎儿生长受限或羊水过少

症状提示显著的末梢器官受累（头痛、视觉障碍、上腹部或右上腹部痛）

＃子痫前可有不断加重的重度子痫前期，但子痫也可发生于血压上升不显著、无蛋白尿或水肿的病例。若无妊娠滋养细胞疾病，子痫很少发生在孕20周前，通常产前子痫占71％，产时子痫与产后子痫占29％。子痫抽搐进展快速，前驱症短暂，表现为抽搐、面部充血、口吐白沫、深昏迷；随之深部肌肉僵硬，很快发展成典型的全身高张阵挛惊厥、有节律的肌肉收缩和惊惶，持续约1～1.5分钟，其间患者无呼吸动作；此后抽搐停止，呼吸复原，但患者仍昏迷，最终意识复原，但困惑、易激惹、烦躁。五、鉴别诊断（一）癫痫：癫痫是大脑神经元突发性异样放电，导致短暂的大脑功能障碍的一种慢性疾病。由于异样放电神经元所涉及的部位不同，可表现为发作的运动、感觉、植物神经、意识及精神障碍。诊断依据：⑴依据病史资料：这是诊断癫痫的主要手段之一，因发作时多有意识障碍，故除向患者了解病史外，还应向家人或目睹患者发作者作补充了解。留意询问初次发作年龄、发作状况及以后的发作频度、发作时间、场合，有无先兆，那一部位首先出现症状，发作时有无意识障碍、口吐白沫、面色青紫、瞳孔散大、病理反射、自伤、外伤、失禁，发作后有无肢体瘫痪、无力、神经系统体征等。⑵脑电图检查：这是诊断癫痫极为有价值的帮助手段。间歇期检查其阳性率可达50%以上。若重复检查，并适当选用过度换气、闪光刺激、睡眠及药物等诱发试验，其异样率可增加到90%。晚近开发的长时间脑电图监测和电视录相能进一步提高其阳率。主要的癫痫波为棘波、尖波、棘（尖）慢波、高度失律和其他发作性节律波等。（二）癔病：临床症状与癫痫有很多相像之处，但癔病性抽搐发作时意识清晰或朦胧，发作形式多变，往往有号哭或喊叫，面色潮红，瞳孔正常，一般自伤、失禁，每次发作持续时间较长，发作多与精神因素有关。（三）尿毒症：由于电解质紊乱或初透析患者发生透析失衡综合症，血尿素氮等物质降低过快，导致细胞内、外液间渗透压失衡，引起颅内压增加和脑水肿。患者出现恶心、呕吐、头痛，严峻者可出现惊厥。（四）糖尿病酮症酸中毒：糖尿病患者在感染或胰岛素治疗中断、饮食不当、创伤手术妊娠分娩等诱因状况下，代谢紊乱加重，产生大量酮体并消耗体内储备碱，出现酮症酸中毒。表现为恶心、呕吐、头痛、嗜睡、烦躁甚至昏迷。典型特征呼气中有烂苹果味（丙酮）。（一）村医：⑴立刻呼叫120。⑵保持呼吸道通畅，避开呕吐物及异物吸入，使患者头部偏向一侧，取出假牙，插入开口器、导气管和牙垫，防止咬破舌头。如有呕吐物用吸痰器刚好吸净以避开吸入性肺炎。（二）乡镇医：⑴立刻呼叫120。⑵给氧，如有呼吸障碍者行面罩或气管插管加压给氧，订正缺氧酸中毒，避开胎死宫内。⑶了解病情：一看二问，基本考虑为子痫。正在抽搐的，要防止摔伤、咬伤、窒息。药物限制抽搐可用安定10mg静脉慢推，25％硫酸镁10ml稀释静脉慢推，再用5％的葡萄糖水加入25％硫酸镁30ml静脉滴注，速度为1～2g/h（30～40滴/分钟）。在120到来之前完成急诊病历的记录，包括病人到院时间、分、血压、心率、呼吸、神智及一些用药的量、用法等。（三）县市级医院处理：限制抽搐、改善缺氧、完善检查、规范治疗——冷静、解痉、降压、合理扩容、必要时利尿、预防感染、适时终止妊娠、防止产后出血。入院诊治状况1、置入单间，光线松软，导管给氧；备开口器、电筒；严密视察血压、脉搏、呼吸；保留导尿记出、入量。2、建立静脉通道，药物治疗。1）冷静消退患者焦虑和精神惊惶，达到降低血压，缓解症状，限制预防子痫发生。①首选安定，具有较强冷静、抗惊厥、肌肉松弛作用，对胎儿影响较小。用法：安定10mg肌肉注射，依据病情调整用量（q12h～q6h不等），如希望快速作用可静脉慢推。值得留意的是，正在抽搐时不行静推，以免导致心脏骤停。②冬眠药物，除非频繁抽搐、烦躁，其他药物治疗不佳者。用法:a）哌替啶50mg，异丙嗪25mg肌内注射，间隔12小时可重复运用，若估计6小时内分娩者应禁用。b）哌替啶100mg，氯丙嗪50mg，异丙嗪50mg加入10％葡萄糖500ml内静脉滴注；紧急状况下，可将1/3量加入25％葡萄糖液20ml缓慢静脉推注（＞5分钟）。余2/3量加入10％葡萄糖250ml静脉滴注。由于氯丙嗪可使血压急骤下降，导致肾及子宫胎盘血供削减，导致胎儿缺氧，且对母儿肝脏有确定的损害作用，现仅用于硫酸镁治疗效果不佳者。2）解痉首选药物硫酸镁。保持一路静脉通畅，足量持续应用10～16h。具有改善微循环、抑制大脑皮层、兴奋呼吸中枢、提高血液渗透压。首先25％硫酸镁10ml加入10％葡萄糖液20ml缓慢静脉推（5～10分钟）。继之25％硫酸镁60ml加入5％葡萄糖液1000ml静脉滴注，滴速为1～2g/h。如有血液浓缩状况可选用低分子右旋糖酐500ml加入25％硫酸镁30ml静脉滴注。值得留意点①各家报导用法不一，一般以教科书为准。②糖尿病孕妇忌用葡萄糖，尤其是高糖。③每次用药前检查膝反射，留意尿量（≮25ml/h或≮600ml/24h）、呼吸（≮16次/分钟），床边备用葡萄糖酸钙。如过量首先表现膝反射消逝，长期用药（一般不超过1周）最好做血镁浓度测定。血镁浓度0.75～1mmol/L，治疗有效浓度为1.7～3mmol/L，若超过3mmol/L即可中毒表现，立刻稀释推注葡萄糖酸钙10ml。④第一个24小时量20～22.5g（80～90ml），国外有用到30g，其次天适当减量至15g/24h。3）降压用药指征：对于血压≥160/110mmHg,或舒张压≥110mmHg或平均脉动压≥140mmHg者，以及原发性高血压、妊娠前高血压已用降压药者。肼苯达嗪可以改善肾血流及子宫胎盘血流，应为首选，但缺货源。①临床首选难过定，用法：10mg口服或舌下含化，q8h或q6h，24小时总量不超过60mg，7天为一疗程，可连用3～5疗程，不必间歇。②尼莫地平，选择性扩张脑血管，对合并头痛的患者效果比较明显。用法：20～60mg口服，每日2～3次。③酚妥拉明，它是а-受体阻滞剂,具扩血管作用。常用量10～40mg加入5％葡萄糖液500ml静滴，据血压调整滴速，适合于进入临产活跃期的产妇或者妊高症性心脏病患者。④硝普钠、卡托普利基本不用。4）合理扩容扩容指征：HCT＞35％；全血粘度比值＞3.6～3.7或血浆粘度＞1.6；尿比重＞1.020。必需留意：①解痉的基础上扩容；②多用胶体溶液，少用晶体液；③亲密留意心肺功能及临床表现与体征；④留意扩容治疗的禁忌症如先兆心衰、全身浮肿、慢性肾炎、慢性高血压合并存在。最志向的扩容剂是人体白蛋白，用于低血浆蛋白，1g白蛋白能吸水12ml，如合并贫血、间质性水肿，则输全血或血浆。重度子痫前期或子痫患者80％合并酸中毒，据co2cp计算补碱量。原则是宁酸勿碱，不仅可以纠酸且可回收4倍的组织间液，达到快速扩容。【所需补碱量（mmol/L）=目标co2cp－实测co2cp（mmol/L）×0.3体重（kg）】，co2cp正常值22～29mmol/L，目标co2cp一般为20mmol/L。5）必要时利尿指征：①急性心力衰竭、肺水肿；②全身性水肿；③血容量过高伴有潜在肺水肿紧急者。药物选择①速尿，对脑水肿、无尿或少尿病人的疗效显著，与洋地黄并用，对于限制妊高征能引起的心力衰竭作用良好，一般用20mg静脉推注，据病情重复运用。用药程中留意防止电解质紊乱。②甘露醇；子痫或子痫前期患者如肾功能不全或企图降低颅内压时，可选用甘露醇，常用剂量为20％甘露醇250ml在15～20分钟内快速静脉滴注，可有良效。但心衰或肺水肿时禁用。6）预防感染。7）适时终止妊娠指征：①子痫前期患者经主动治疗24～48小时仍无明显好转者；②子痫前期患者孕周已超过34周；③子痫前期患者孕龄不超过34周，胎盘功能减退，胎儿已成熟者；④子痫前期患者，孕龄不足34周，胎盘功能减退，胎儿尚未成熟者，可用地塞米松促胎肺成熟后终止妊娠；⑤子痫限制后2小时可考虑终止妊娠。剖宫产指征：①凡病情严峻者，特殊是MAP≥18.7kPa（140mmHg