湖北省城镇道路工程施工统一用表二

PAGE24PAGE614湖北省城镇道路工程施工管理统一用表湖北省建设厅二○○八年十一月湖北省建设厅关于施行《城镇道路工程施工与质量验收规范》的通知各市、州、县建委（建设局），各市政工程建设、设计、施工、监理单位：根据住房和城乡建设部《关于发布行业标准<城镇道路工程施工与质量验收规范>的公告》，《城镇道路工程施工与质量验收规范》（CJJ1—2008）已于2008年4月2日发布，2008年9月1日实施。为严格施行规范，现将有关事项通知如下：一、2008年9月1日后开工建设的市政道路工程应严格按《城镇道路工程施工与质量验收规范》（CJJ1—2008）执行；2008年9月1日起已开工建设的市政道路工程仍按《市政道路工程质量检查评定标准》（CJJ1—1990）执行。二、为配合新规范的实施，由省厅组织编制的《湖北省城镇道路工程施工管理统一用表》于2009年1月1日起实行。三、各单位要认真组织学习、宣贯、执行新规范和施工管理统一用表，严格规范城镇道路工程参建各方质量行为，促进施工质量检验与评定工作标准化、规范化，提高城镇道路工程施工质量。二○○八年十一月二十五日

前言《城镇道路工程施工与质量验收规范》（CJJ1—2008）经住房和城乡建设部批准，自2008年9月1日起实施。为使各地准确地贯彻实施该规范，统一全省城镇道路工程施工管理用表，根据“验评分离、强化验收、完善手段、过程控制”的指导思想，我们委托武汉市市政工程质量监督站主编了《湖北省城镇道路工程施工管理统一用表》（下称《统一用表》）。《统一用表》适用于我省城镇道路工程的施工管理及质量验收资料的记录、收集和整理。《统一用表》将城镇道路工程施工管理及质量验收用表划分为七类，包括工程管理用表、技术管理用表、测量记录用表、施工记录用表、原材料半成品检验试验用表、施工试验检验用表和施工质量验收用表，同时附录了各类用表的表样，并对部分表样的设置和使用进行了说明。《统一用表》主要供全省城镇道路工程施工企业和项目管理人员，以及监理单位和其它相关单位人员使用。由于表格内容较多，加之编写时间仓促，难免有错漏之处，请各使用单位提出意见，以便及时修订。编写得到了省建设工程质量安全监督总站和武汉市政工程质量监督站蒋伍林总工程师的大力支持和协助，在此表示感谢。湖北省城镇道路工程施工管理统一用表目录前言第一章工程施工管理用表的分类 1第二章工程施工及管理统一用表 7A类工程管理用表A1工程概况表 10A2工程开工报告 11A3施工进度计划分析 12A4项目大事记 13A5施工日志 14A6工程质量事故报告 15A7工程质量事故调查报告 16A8湖北省市政基础设施工程竣工验收报告（建设单位） 17A9湖北省市政基础设施工程竣工报告（施工单位） 19A10湖北省市政基础设施工程竣工验收质量评价报告（监理单位） 21A11湖北省市政基础设施工程竣工验收质量检查报告（勘察单位） 23A12湖北省市政基础设施工程竣工验收质量检查报告（设计单位） 25A13竣工验收证书 27A14湖北省市政基础设施施工程质量保修单（施工单位） 30A15市政基础设施工程竣工验收备案表 32B类技术管理用表B1设计技术交底记录 39B2施工技术交底记录 41B3施工图会审记录 43B4施工组织设计（施工方案） 44B5设计变更通知单 46B6变更设计洽商记录 47C类测量记录用表C1工程定位测量记录 51C2水准点复测记录 52C3导线点复测记录 53C4测量复核记录 54C5道路高程测量成果记录表 55C6排水管道测量成果记录表 56D类施工记录用表D1通用记录用表D1-1隐蔽工程检查验收记录 59D1-2工程预检记录 60D1-3中间检查交接记录 61D2专用记录用表D2-1沉降观测记录 62D2-2水泥混凝土浇筑施工记录 63D2-3同条件养护砼试件测温记录 64D2-4沥青混合料到场及摊铺、碾压测温记录 65D2-5水泥粉喷桩施工记录 66D2-6水泥粉喷桩施工成果汇总表 67D2-7袋装砂井、塑料排水板施工记录 68D2-8石灰挤密桩施工记录 69D2-9商品混凝土进场验收记录 70D2-10混凝土开盘鉴定 71E类原材料、半成品、构配件、设备进场检验及复检用表E1主要原材料、半成品、构配件、设备出厂合格证明及进场复检成果汇总表 75E2见证取样送检汇总表 76E3水泥检验报告 77E4砂子试验报告 79E5石子试验报告 81E6混凝土外加剂检验报告 83E7道路石油沥青检验报告 85E8沥青混合料用粗集料检验报告 87E9沥青混合料用细集料检验报告 89E10沥青混合料用矿粉检验报告 91E11乳化沥青检验报告 93E12石灰检验报告 95E13粉煤灰检验报告 97E14土体试验检验报告 99E15土的有机质含量检验报告 101E16-1钢筋力学及工艺性能检验报告 103E16-2钢筋焊接接头检验报告 105E16-3钢筋机械连接接头检验报告 107E17烧结页岩砖检验报告 109E18路用小型预制件检验报告 111E19集料检验报告 113E20石材检验报告 115E21土工合成材料力学性能检验报告 117F类施工试验及检验用表F1击实试验报告 121F2沥青混合料马歇尔试验报告 123F3地基钎探试验报告 125F4路基压实度检验汇总表 126F5管道沟槽回填土压实度检验汇总表 127T6基层/沥青面层压实度检验汇总表 128F7压实度检验报告 129F8压实度检验记录（环刀法） 131F9压实度检验记录（灌水法） 133F10压实度检验记录（灌砂法） 134F11压实度检验记录（蜡封法） 136F12沥青混合料压实度检验报告 137F13填土含水率检测记录 139F14石灰（水泥）剂量检验报告（钙电极法） 140F15石灰、水泥稳定土中含灰量检测记录（EDTA法） 141F16基层混合料无侧限饱水抗压强度检验汇总表 142F17无侧限饱水抗压强度检验报告 143F18沥青混合料（矿料级配及沥青用量）检验报告 145F19水泥混凝土强度检验汇总表 147F20水泥混凝土抗压强度统计评定表 148F21混凝土配合比设计检验报告 149F22混凝土抗压强度检验报告 150F23水泥混凝土抗折强度统计评定表 152F24混凝土抗折强度检验报告 153F25道路基层、面层厚度检测报告 155F26砂浆试块强度检验汇总表 156F27砂浆试块强度统计评定表 157F28砂浆配合比设计检验报告 158F29砂浆抗压强度检验报告 159F30承载比（CBR）试验报告 161F31-1平整度检测报告（3m直尺检查） 163F31-2平整度检测报告（测平仪检查） 165F32道路弯沉值测试果汇总表 167F33-1道路弯沉值检验报告（沥青面层） 168F33-2道路弯沉值检验报告（路床、基层） 169F34-1道路弯沉值检验记录（沥青面层） 170F34-2道路弯沉值检验记录（原始记录） 171F34-2道路弯沉值检验记录（首页） 172F34-3道路弯沉值检验记录（附页） 173F35路面抗滑性能检验报告 174F36相对密度试验报告 176G类施工质量验收用表G1施工质量验收通用表格G1-1-1检验批主控项目计数检验记录表 181G1-1-2检验批一般项目计数检验记录表 182G1-1-3检验批质量验收记录表 183G1-2分项工程质量检验记录表 184G1-3分部(子分部)工程质量检验记录表 185G1-4单位工程(分部工程)质量检验记录汇总表 186G1-5单位(子单位)工程质量竣工验收记录表 187G1-6单位（子单位）工程质量控制资料核查记录表 188G1-7单位（子单位）工程安全和功能检验资料核查及主要功能抽查记录表 189G1-8单位（子单位）工程外观质量检查记录表 190G1-9施工现场质量管理检查记录表 191G1-10城镇道路分部（子分部）工程与相应的分项工程、检验批划分 192G2施工质量验收专用表格路基工程G2-1-1土方（基槽）开挖检验批质量检验记录表 197G2-1-2土方路基（路床）检验批质量检验记录表 200G2-2-1石方路基（挖方）检验批质量检验记录表 202G2-2-2石方路基（填方）检验批质量检验记录表 204G2-3路肩检验批质量检验记录表 206G2-4软土地基（砂垫层处理）施工检验批质量检验记录表 208G2-5软土地基（反压护道处理）施工检验批质量检验记录表 210G2-6软土地基（土工材料处理）施工检验批质量检验记录表 212G2-7软土地基（袋装砂井处理）施工检验批质量检验记录表 214G2-8软土地基（塑料排水板处理）施工检验批质量检验记录表 216G2-9软土地基（砂桩处理）施工检验批质量检验记录表 218G2-10软土地基（碎石桩处理）施工检验批质量检验记录表 220G2-11软土地基（粉喷桩处理）施工检验批质量检验记录表 222G2-12湿陷性黄土路基强夯处理施工检验批质量检验记录表 224基层工程G2-13石灰稳定土、石灰粉煤灰稳定砂砾（碎石）、石灰粉煤灰稳定钢渣基层及底基层施工检验批质量检验记录表 226G2-14水泥稳定土类基层及底基层施工检验批质量检验记录表 229G2-15级配砂砾及级配砾石基层及底基层施工检验批质量检验记录表 232G2-16级配碎石及级配碎砾石基层及底基层施工检验批质量检验记录 235G2-17沥青混合料（沥青碎石）基层施工检验批质量检验记录表 238G2-18沥青贯入式基层及底基层施工检验批质量检验记录表 241沥青混合料面层G2-19热拌沥沥青混合料检检验批质量检检验记录表 244G2-20热拌沥沥青混合料面面层施工检验验批质量检验验记录表 246G2-21冷拌沥沥青混合料面面层施工检验验批质量检验验记录表 249G2-22粘层、透透层和封层施施工检验批质质量检验记录录表 252沥青贯入式与沥青青表面处治面面层G2-23沥青贯贯入式面层施施工检验批质质量检验记录录表 254G2-24沥青表表面处治面层层施工检验批批质量检验记记录表 257水泥混凝土面层G2-25水泥混混凝土面层原原材料检验批批质量检验记记录表表 260G2-26-1水水泥混凝土面面层施工模板板安装检验批批质量验收记记录表 262G2-26-2水水泥混凝土面面层施工钢筋筋加工及安装装检验批质量量验收记录表表 264G2-26-3水水泥混凝土面面层施工检验验批质量检验验记录表 267铺砌式面层G2-27料石面面层施工检验验批质量检验验记录表 270G2-28预制混混凝土砌块面面层施工检验验批质量检验验记录表 273广场与停车场面层层G2-29广场与与停车场料石石面层施工检检验批质量检检验记录表 276G2-30广场与与停车场预制制混凝土砌块块面层施工检检验批质量检检验记录表 279G2-31广场与与停车场沥青青混合料面层层施工检验批批质量检验记记录表 282G2-32广场与与停车场水泥泥混凝土面层层施工检验批批质量检验记记录表 285人行道铺筑G2-33料石铺铺砌人行道面面层施工检验验批质量检验验记录表 288G2-34混凝土土预制砌块铺铺砌人行道面面层施工检验验批质量检验验记录表 291G2-35沥青混混合料铺砌人人行道面层施施工检验批质质量检验记录录表 294人行地道结构G2-366-1现浇人人行地道（挡挡土墙）结构构钢筋混凝土土模板安装检检验批质量验验收记录表 297G2-36-2现现浇人行地道道（挡土墙）结结构钢筋混凝凝土侧墙与顶顶板模板安装装检验批质量量验收记录表表 301G2-36-3现现浇钢筋混凝凝土结构钢筋筋加工及安装装检验批质量量验收记录表表 305G2-36-4现现浇钢筋混凝凝土人行地道道结构施工检检验批质量检检验记录表 309G2-37预制安安装钢筋混凝凝土人行地道道结构施工检检验批质量检检验记录表 312G2-38砌筑墙墙体、钢筋混混凝土顶板结结构人行地道道施工检验批批质量检验记记录表 316挡土墙G2-39现浇钢钢筋混凝土挡挡土墙施工检检验批质量检检验记录表 319G2-40装配式式钢筋混凝土土挡土墙施工工检验批质量量检验记录表表 323G2-41砌体挡挡土墙施工检检验批质量检检验记录表 326G2-42加筋挡挡土墙施工检检验批质量检检验记录表 329附属构筑物G2-43路缘石石安砌施工检检验批质量检检验记录表 333G2-44雨水支支管与雨水口口施工检验批批质量检验记记录表 335G2-45排水沟沟或截水沟施施工检验批质质量检验记录录表 338G2-46倒虹管管及涵洞施工工检验批质量量检验记录表表 341G2-47护坡施施工检验批质质量检验记录录表 344G2—48隔离墩施工检检验批质量检检验记录表 347G2-49隔离栅栅施工检验批批质量检验记记录表 350G2-50护栏施施工检验批质质量检验记录录表 352G2-51声屏障障施工检验批批质量检验记记录表 354G2-52防眩板板施工检验批批质量检验记记录表 357第一章工程施工管理用表表的分类

第一章工程施施工管理用表的分分类工程项目施工资料料一般按工程程技术管理、工工程质量保证证、工程质量量验收三大类类进行收集和和整理。遵循循以上规律，本本着方便使用用的原则，根根据资料的性性质，将湖北北省城镇道路路工程施工管管理统一用表表划分为工程程管理用表、技技术管理用表表、测量记录录用表、施工工记录用表、原原材料半成品品试验检验用用表、施工试试验检验用表表和施工质量量验收用表七七个小类。具具体划分如下下：A类工程管理用表表1A1工程概概况表2A2工程开开工质量保证证条件核查表表3A3施工进进度计划分析析4A4项目大大事记5A5施工日日志6A6工程质质量事故报告告7A7工程质质量事故调查查报告8A8湖北省省市政工程竣竣工验收报告告（建设单位位）9A9湖北省省市政工程竣竣工报告（施施工单位）10A10湖湖北省市政工工程竣工验收收工程质量评评价报告（监监理单位）11A11湖湖北省市政工工程竣工验收收工程质量检检查报告（勘勘察单位）12A12湖湖北省市政工工程竣工验收收工程质量检检查报告（设设计单位）12A13湖湖北省市政工工程竣工验收收证书14A14湖湖北省市政施施工程质量保保修单15A15市市政基础设施施工程竣工验验收备案表B类技术管理用表表1B1设计技技术交底记录录2B2施工技技术交底记录录3B3施工图图会审记录4B4施工组组织设计（施施工方案）审审批表5B5设计变变更通知单6B6变更设设计洽商记录录C类测量记录用表表1C1工程定定位测量记录录2C2水准点点复测记录3C3导线点点复测记录4C4测量复复核记录5C5道路高高程测量成果果记录6C6排水管管道测量成果果记录D类施工记录用表表施工记录用表分为为D1通用记记录用表和DD2专用记记录用表两类类。E类原材料、半成成品、构配件件、设备进场场检验及复检检用表道路工程原材料、半半成品、构配配件、设备进进场检验及复复检用表共221种。F类施工试验及检检验用表道路工程施工试验验及检验用表表共36种。G类施工质量验收收用表施工质量验收用表表分为G1施工质量量检验通用表表和G2施工质质量验收专用用表两类。G1施工质量验验收通用表格格包括：1G1-1--1检验批主主控项目计数数检验记录表表G1-1-2检验验批一般项目目计数检验记记录表G1-1-3检验验批质量记录录表2G1-2分分项工程质量量检验记录表表3G1-3分分部(子分部)工程质量检检验记录表4G1-4单单位工程(分部工程)质量检验记记录汇总表5G1-5单单位(子单位)工程质量竣竣工验收记录录表6G1-6单单位（子单位位）工程质量量控制资料核核查记录7G1-7单单位（子单位位）工程安全全和功能检验验资料核查及及主要功能抽抽查记录表8G1-8单单位（子单位位）工程外观观质量检查记记录表9G1-9施施工现场质量量管理检查记记录表10G1-110城镇道路路分部（子分分部）工程与与相应的分项项工程、检验验批划分验格18将量表11路基工程施施工检验批质质量检验记录录2基层工程施施工检验批质质量检验记录录3沥青混合料料面层施工检检验批质量检检验记录4沥青贯入式式与沥青表面面处治面层施施工检验批质质量检验记录录5水泥混凝土土面层施工检检验批质量检检验记录6铺砌式面层层施工检验批批质量检验记记录7广场与停车车场面层施工工检验批质量量检验记录8人行道铺筑筑施工检验批批质量检验记记录9人行地道结结构施工检验验批质量检验验记录10挡土墙施施工检验批质质量检验记录录11附属构筑筑物施工检验验批质量检验验记录第二章工程施工管理统一一用表

A类工程管理用表表

A1工程概况表一般情况工程名称五洋路（工业七路路—工业五路）道道路工程建设单位沙洋县住房和城乡乡建设局建设地点枣林八组设计单位沙洋县规划勘测设设计院监理单位沙洋佳成工程建设设监理有限公公司工程造价1909.660万元施工单位中基建设有限公司司开工日期计划2012年6月18日竣工日期计划2013年100月25日实际2012年6月月18日实际2013年11月月1日道路类别城市主干道（沥青青路面）道路类型道路长度740m道路宽度25m道路面积18500㎡人行道面积/挡土墙或护坡面积/绿化面积/盲道长度/构造特征地基与基础石灰土、水泥碎石石石屑稳定层层道路结构黑色沥青面层人行道结构/工程建设情况简要描述本次施工内容为：：路面、雨污污排水、横向向弱电管沟、路路缘石、平石石、石油保护护涵箱涵、横向过水管管。其他如：：人行道、花花坛为后期工工程。施写案单一应平准主2道路类别指城城市快速路、主主干路、次干干路、支路或或其他路；道道路类型指混混凝土道路、沥沥青道路或其其他道路。

A2工程开工报告工程名称五洋路（工业七路路—工业五路）道道路工程施工单位中基建设有限公司司工程地点枣林八组建设单位沙洋县住房和城乡乡建设局致沙洋佳成工程建设设监理有限公公司监理单位位：根据合同的约定，建建设单位已取取得主管单位位审批建设许许可证，我方方已完成了开开工前的各项项准备工作，计计划于2012年06月17日开工，请请审批。已完成报审的条件件有：建设工程规划许可可证（复印件件）施工组织设计（含含主要管理人人员和特殊工工种资格证明明）施工测量放线主要人员、材料、设设备进场施工现场道路、水水、电、通讯讯等已达到开开工条件项目负责人（签字字）：施工单位（章）：：年月日审批意见：审批结论：□同意□□不同意总监理工程师（签签字）：年月日本表由施工单位填填报，经监理理单位审批后后，建设单位位、监理单位位、施工单位位各存一份。A3施工进度计划分析析工程名称序号分部分项工程单位数量计划开始时间计划结束时间说明实际开始时间实际结束时间分析：汇总人审核人填报日期年月日本表由施工单位填填写，建设单单位、监理单单位和施工单单位各保存一一份。A4项目大事记工程名称五洋路二期道路工工程共1页第1页序号时间内容建造师（项目经理理）整理人韩国洲本表由施工单位填填写，建设单单位、城建档档案馆和施工工单位各保存存一份。

A5施工日志日期年月日施工部位天气状况风力最高/最低温度（℃）突发事件生产情况记录：（施施工项目内容容、机械作业业、班组生产产、生产存在在问题等）技术质量安全工作作记录：（技技术质量安全全活动，技术术质量安全问问题、检查验验收情况等）建造师（项目经理）记录人本表由施工单位填填写，建设单单位、城建档档案馆和施工工单位各保存存一份。

A6工程质量事故报告工程名称建设地点建设单位结构类型设计单位事故地点施工单位事故发生时间年月日时分监理单位事故经过损失及人员伤亡初初步评估事故原因初步分析析临时处理措施返工或处理建议施工单位监理单位建设单位设计单位报送人：（盖章）年月日日签收人：（盖章）年月日日签收人：（盖章）年月日签收人：（盖章）年月日本表报送建设行政政主管部门备备案A7工程质量事故调查查报告工程名称建设地点建设单位事故发生时间年月日时分设计单位施工单位事故调查时间年月日日至年月日监理单位事故经过事故原因经济损失及人员伤伤亡情况事故性质和等级处理建议调查组成员姓名单位职务姓名单位职务

A8竣工验收报告（建设单位位）工程名称：建设单位：法定代代表人：项目负负责人：一、工程概况：二、执行基本建设设程序情况三、对工程勘察、设设计、施工、监监理方面的评评价：四、工程竣工工验收时间、程程序、内容和和组织形式情情况：五、工程竣工工验收意见：：项目负责人：建设单单位（章）：年月日A9湖北省市政基础设设施工程竣工报告（施工单位位）工程名称：五洋路（工工业七路—工业五路道路路工程施工单位：中中基建设有限限公司法定代表人：总工程师：项目经理：项目技术负责人：一、工程建设概况况及完成主要要工作量：道路铺油面积188713.880㎡，缘石北北侧736.118m；南侧761.775m，道路平石石总长1497..93m，弱电过路路管为玻璃纤纤维管16根管群长41m(116*41==656m)),检修井1座规格1950**1700mmm，盖板3块规格1500**500mmm。另有石油油管道保护涵涵两道143m。污水管总总长1164m，其中d600管长592m、d800管长59m(KKO+2933污水横向过过路管）、d1000管长513m。雨水管总总长1586m，其中d600管长741m、d800管长845m(雨、污管总总长包括检查查井）。KO+5335农田灌溉过过水管d500管长45m,方形检查井2座（其中1座规格1500**1500mmm。1座规格3100**2000mmm）。KO+6339农田灌溉过过水管d600长45m，方形检查查井2座1500**1500）。KO+3777自然水系过过水管d800管长66m。每座方形形检查井盖板板3块规格1500**500*1120mm。一期污水水管d800管长154m。二、施工过程中发发生的质量问问题和质量缺缺陷，相应的的处理措施，遗遗留问题及其其对工程质量的影响。施工过程中未发生生任何质量问问题，各道工工序经设计、监监理、建设等等单位工程技技术人员实地地检查符合验验收规范要求求。三、地基基础、主主体结构及关关键部位变更更设计或设计计变更原因，实实施及审批手手续情况。道路及排水工程的的基础及主体体结构无重大大变更，部分分地段换填处处理审批手续续齐全。四、关键部位、重重要工序的质质量控制措施施及自检结果果。各项质量控制措施施方案齐全，实实施有效，质质量自检程序序符合验收规规范要求。五、工程质量总体体评价、各质质量指标的合合格率、优良良率。雨水管合格率：990.0%，污水管合合格率：85.411%，沥青道路路合格率：89.5%，三个分项项工程平均合合格率为：88.3%，自检评定定为：合格六、有关质量缺陷陷及其它情况况的说明。项目经理：年月日七、监理单位意见见：总监理工程师师：年月日A10湖北省市政基础设设施工程竣工工验收质量评价报告（监理单单位）工程名称：监理单位：法定代表人：总工程师：总监理工程师：一、监理准入手续续办理、项目目监理组成及及监理工作情情况。二、重要工序及分分部分项工程程质量认证情情况汇总。三、工程质量缺陷陷、施工过程程中的质量问问题的整改复复查情况。四、监理抽检见证证取样检测及及送检成果统统计及汇总。五、对工程总体质质量及重要部部位的安全及及使用功能的的评价，对施施工单位竣工工报告的审查意见。六、对工程竣工资资料的审查意意见及其它需需说明的问题题。总监理工程师：监监理单位法定代表人（签章章）：年月日A11湖北省市政基础设设施工程竣工工验收质量检查报告（勘察单单位）工程名称：枣林林新农村社区区道路工程勘察单位：湖北华迪工工程勘察院法定代表人：总工程师：项目负责人：工程名称工程编号建设单位工程类别勘察工作主要参数数及标准：勘察文件变更情况况及对原设计计的影响：对设计及施工单位位正确使用勘勘察成果的质质量评价：项目负责人：勘察单单位法定代表人（签章章）：年月日A12湖北省市政基础设设施工程竣工工验收质量检查报告（设计单单位）工程名称：枣枣林新农村社社区道路工程程设计单位：沙沙洋县规划勘勘测设计院法定代表人：总工程师：设计负责人：结构专业设计负责人：工程名称沙洋县高阳镇枣林林新农村社区区道路工程工程编号建设单位沙洋县高阳镇人民民政府工程类别工程主体功能主要要设计指标及及设计标准：：设计变更情况及对对原设计功能能的影响：对工程施工总体质质量是否达到到设计目标的的评价：项目负责人：设计单位法定代表人（签章章）：年月日A13竣工验收证书工程编号：工程名称：官当当镇爱国村11#路通组公路路工程施工单位：湖北锦上建建设工程有限限公司资质等级证书号：：施工单位人员经理（法人代表）总工程师公司技术部门负责责人公司质检部门负责责人项目经理项目技术负责人工程名称官当镇爱国村1##路通组公路路工程工程地点官垱镇工程造价（万元）施工决算（万元）开工日期完工日期合同工期竣工日期验收范围及主要工工程量存在问题及处理意意见工程质量自评结论论我施工单单位严格按照照图纸设计要要求进行施工工，完成合同同所约定的内内容，符合设设计及施工规规范要求，自自评合格。参加竣工验收单位位意见建设单位项目负责人(盖章)设计单位项目负责人(盖章)勘察单位项目负责人(盖章)监理单位总监理工程师(盖章)施工单位项目经理(盖章)设施管理单位管理负责人(盖章)竣工验收时间年月日日A14湖北省市政基础设设施工程质量保修书（施工单单位）工程名称：建设单位：施工单位：建设单位项目负责人：施工单位法定代表人：保修范围及相应的的保修期限。保修责任及其他需需说明的问题题。建设单位（盖章）施工单位（盖章）年月日年年月日A15市政基础设施工程程竣工验收备案表工程名称：建设单位：工程名称工程地址工程规模（万元）工程类别结构类型规划许可证号施工许可证号监督注册号开工日期年月日竣工验收日期年月日单位名称资质等级负责人联系电话建设单位勘察单位设计单位施工单位监理单位监督机构本工程已已按建设部和和省建设厅有有关文件规定定进行了竣工工验收，备案案条件具备，备备案文件齐全全，现报送备备案。建设单位：（公章）负负责人：报送时时间：年月日竣工验收备案文件清单内容份数验证情况备注1、工程质量监督手手续文件（报报监注册书、监监督计划书等等）2、建设单位验收报报告及其附件件（1）建设单位验收报报告（2）施工许可证（3）施工图设计文件件审查意见（4）施工单位的竣工工报告（5）监理单位的工程程质量评价报报告（6）勘察、设计单位位的质量认可可报告（7）规划部门的许可可文件（8）市政设施管理部部门的认可文文件（9）档案部门认可文文件（10）验收组人员员签署的同意意工程验收的文件件（11）竣工工程技技术资料（管管理资料、质保资料、评定资资料）由武汉市城市建设设档案馆保存存（12）有关市政基基础设施的专专项质量检测和使使用功能试验验资料4、施工单位签署的的工程质量保保修书5、备案工程无拖欠欠工程款证明明单6、其他文件上述竣工验收备案案文件于年年月日收讫讫（章）备案管理部门负责责人经办人日期注：1、本表用不不易褪色的蓝蓝黑墨水填写写清楚；2、本表竣工验收备备案文件清单单所列文件如如为复印件应应加盖报送单单位公章，并并注明原件存存放处；3、本表一式三份，一一份报市建设设行政主管部部门、一份由由质监站存档档、一份在建建设单位保存存。备案管理部门意见见（公章）年月日B类技术管理用表表

B1设计技术交底记录录工程名称：工程编号：建设单位：设计单位：施工单位：监理单位：会议主持人：设计交底人：记录整理人：交底日期：参加会议人员签到到单位名称姓名职务（职称）备注表后接交底记录内内容B2施工技术交底记录录工程名称：分部名称：分项名称：会议主持人：技术交底人：记录整理人：交底日期：参加会议人员签到到姓名职务工作职责代表职能机构、班班组表后接交底记录内内容B3施工图会审记录工程名称工程编号序号图号提出问题处理意见整理单位：整理理人：B4施工组组织设计（施工方方案）工程名称：工程编号：施工单位：项目经理：编制日期：施工组织设计（施施工方案）审审批表审核部门、人员及意见审核部门姓名职务（职称）审查意见施工单位工程技术质量管理安全管理计划预算材料设备文明施工部门会签意见年月日审批意见（施工单位盖盖章）总工程师：年月日建设或监理单位审定意见项目总监理工程师师：（或建设单位项目目技术负责人人）年月日表后附审查中所提提问题的修改改意见B5设计变更通知单工程名称工程编号图号建设单位施工单位变更原因表后附设计变更图图）变更内容设计变更人项目负责人设计单位（盖章）年月日校核人主任工程师专业负责人总（或副总）工程师B6变更设计洽商记录录工程名称分项名称设计单位建设单位监理单位施工单位变更原因变更内容（表后附变更图）审批意见监理单位建设单位设计单位总监理工程师：年月日日(盖章)项目技术负责人：：年月日日(盖章)项目负责人：年月日C类测量记录用表表

C1工程定位测量记录录工程名称五洋路二期道路工工程测量单位中基建设有限公司司图纸编号施工图05施测日期2012年66月12日坐标依据X33976211.825Y5002365..199复测日期2012年6月月13日高程依据黄海高程使用仪器名称经纬仪、全测仪闭合差±20mm仪器检定日期2012年66月1日定位抄测示意图：：见附图抄测结果：参加人员施工单位：中基建建设有限公司司总监理工程师施测人复测人测量负责人技术负责人注：未委托监理的的工程由建设设单位项目专专业技术负责责人签名。

C2水准点复测记录工程名称：施工单位：工程部位：测量日期：测点后视前视仪器高（m）高程（m）备注中间点转点计算：1、实测闭合差f测测＝2、允许闭合差f允允＝水准点闭合差公式式:f＝±12mm，L—相邻控制点间距，单单位:KM。结论：（后应附草草图）复测：记录：计算：项目技术负负责人：C3导线点复测记录工程名称：施工单单位：日期：：测点测角方位角距离纵座标纵座标增量横座标横座标增量备注°′″°′″（m）X△XY△Y计算1、角度闭合差：ff测＝f测＝结论草图2、座标增量闭合差差：fx=fy==3、导线闭合差：ff=kk=测量人：记录人：：计计算人：项项目技术负责责人：C4测量复核记录工程名称施工单位复核部位（桩号）复核日期原施测人测量复核人水准点编号高程（m）控制点编号坐标(X,Y)XYXYXY测量复核情况（示示意图）记录计算：校校核：复核结论备注C5道路高程测量成果果记录表工程名称分项名称后视读数(m)记录编号施工单位水准点编号及高程程(m)仪器高(m)测量日期桩号项目测点编号及测量数据前视读数（m）实测高程（m）设计高程（m）高程偏差值（m）设计横坡（%）实测横坡（%）横坡偏差值（%）前视读数（m）实测高程（m）设计高程（m）高程偏差值（m）设计横坡（%）实测横坡（%）横坡偏差值（%）横断面测点示意图图测量人：记录人人：校核人人：技术负负责人：注：示意图应注明明中线、测点点号、测点水水平距、站石石、人行道等等。C6排水管道测量成果果记录表工程名称水准点编号及高程程（m）起止桩号记录编号施工单位后视读数（m）仪器高（m）测量日期项目检查井号中线位移左偏差(mm）右偏差(mm)井盖高程前视读数(m)实测高程(m)设计高程(m)偏差值(mm)管内底高程前视读数(m)实测高程(m)设计高程(m)偏差值(mm)井底高程前视读数(m)实测高程(m)设计高程(m)偏差值(mm)测量人：记录人：：校核人：：技术负责责人：D类施工记录用表表

D1-1隐蔽工程检查验收收记录工程名称建设单位监理单位施工单位勘察设计单位位分项名称分部名称验收内容及自检情况（表背面附示意图图）检查验收意见处理情况及结论施工单位监理单位建设单位勘察\设计单位项目技术负责人：：质检员：年月日专业监理工程师：：年月日项目技术负责人：：年月日技术负责人：年月日D1-2工程预检记录工程名称施工单位分项工程分包单位预检项目检查日期预检内容检查情况处理意见参加检查人员签名名技术负责人测量员质检员施工员班、组长填表人D1-3中间检查交接记录录工程名称建设单位分部名称监理单位分项名称施工单位(交接方)交接项目名称施工单位(接收方)交验事项说明遗留问题验收意见建设单位监理单位施工单位(交方方)施工单位(接方方)项目技术负责人::年月日监理工程师:年月日技术负责人:年月日技术负责人:年月日D2-1沉降观测记录工程名称水准点编号设计顶面高程(mm)分项名称水准点位置设计允许沉降量（mm)施工单位水准点高程(m)实测总沉降量(mmm)观测点观测时间实测高程(m)本期沉降量(mm)累计沉降量(mmm)说明测点布置图年月日时测量：记记录：复核：项目技术术负责人：D2-2水泥混凝土浇筑施施工记录工程名称分项名称施工单位浇筑桩号或部位浇筑日期年月日时天气气温℃～℃设计抗压强度等级级MPa设计抗折强度MPa设计抗渗等级S商品混混凝土供应厂家合同编号供料强度等级试验单编号现场拌制混凝土混凝土配合比混混凝土通知单单编号：材料水泥水砂石外加剂外掺材料名称用量名称用量配合比每m3用量每盘用量要求塌落度(cm)实测塌落度（cm)浇筑砼量(m3)完成时间时分试件留置情况试件留置组数试件编号标准养护同条件养护拆模强度吊运强度加载强度张拉强度混凝土浇筑过程中中出现的问题及处理理记录填报人：施工员员：项目技术负负责人：D2-3同条件养护砼试件件测温记录工程名称：分项项名称：施工单位：试件编号代表部位成型日期测温日期气温（℃）累计平均气温（℃℃）累计天数（d）等效养护龄期(600℃.d)备注年/月/日年/月/日最高最低平均测温人：记记录人：项目目技术负责人人：D2-4沥青混合料到场及及摊铺、碾压压测温记录工程名称：混合料类类别：施工单位：日期沥青混合料生产厂家施工桩号到场温度(℃)摊铺温度(℃)碾压温度备注初压（℃）复压（℃）终压（℃）测温人：记录人人：项目技术术负责人：D2-5水泥粉喷桩施工记记录工程名称分项名称型号、机号施工单位分包单位机械操作人员桩编号施工日期作业时间桩长(m)桩径(mm)桩距(mm)喷粉量(kg)喷粉时间(min)罐压(MPa)垂直度(%)搅拌速度(m/min)提升速度(m/min)复拌(m)备注起止计(h)开始结束共计施工员：质检员员：记录：：项目目技术负责人人：D2-6水泥粉喷桩施工成成果汇总表汇总日期：年月日工程名称分项名称施工单位分包单位序号施工日期桩编号桩长(mm)桩径(mm))桩距(mm)喷粉量(kg)复拌深(m)垂直度(%)桩身强度(MPa)承载力检验汇总人：校核人：：项目技术术负责人：注：表后附桩位平平面布置图。D2-7袋装砂井、塑料排排水板施工记记录工程名称分项名称施工单位分包单位地面高程mm设计井径cm设计井深(或板厚)m砂垫层厚cm序号施工日期井\板编号井(板)深(m)井径（板厚）（mm))井(板)位偏差(mm)垂直度(%))顶端预留长度(cm))灌砂量(m33)灌砂率(%)备注施工员：质检员：记录：：项项目技术负责责人：注：后附井（板）平平面布置图。D2-8石灰挤密桩施工记记录工程名称分项名称施工单位分包单位设计孔径(m)设计孔深(m)地面标高(m)配合比序号施工日期桩孔编号孔深((m)孔径(mm)孔位偏差(mmm)垂直度(%)填料层厚(cm))每层夯击次数投料量((m3)备注施工员：质检员：记录：：项项目技术负责责人：注：后附桩位平面面布置图。D2-9商品混凝土进场验验收记录编号：工程名称混凝土供应商施工单位监理单位浇筑部位施工日期混凝土类别强度等级配合比编号天气情况车次次项目车号发车时间到达时间混凝土数量m3坍落度(cm)入模温度(°C))混凝土和易性试件制作情况结论验收人供应商:施工工单位:监监理单位:备注注：1、本表由混混凝土生产供供应商、施工工单位和监理理单位在施工工现场共同填填写,施工单位留留存;2、验收单编号从0001号开始始编写。D2-10混凝土开盘鉴定编号：工程名称分项名称施工单位分包单位强度等级搅拌设备试配单位配合比编号水灰比砂率要求坍落度材料名称水泥砂石外加剂掺合料每m3用料（kg/m33）调整后每盘用料（kg）砂含水率：%；；石含水率%鉴定结果鉴定项目混凝土拌合物混凝土试块抗压强强度fcu,288（MPa）混凝土试块抗折强强度Rsz,288（MPa）原材料与申请单是是否相符坍落度保水性设计实测鉴定意见备注建设（监理）单位位混凝土试配单位施工单位技术负责责人搅拌机组负责人鉴定日期年月日本表由施工单位填填写并保存。

E类原材料、半成成品、构配件件、设备进场检验及复检用用表

E1主要原材料、半成成品、构配件件、设备出厂厂合格证明及进场复复检成果汇总总表共页，第页工程名称：施工单位：：名称品种规格型号数量单位生产厂家出厂证明检验报告告编号进场复检报告编号号备注汇总人：校核人人：项项目技术负责责人：汇总日期：：

E2见证取样送检汇总总表共页，第页工程名称：建设单位位：施工单位：监理单位位：试验项目应送检试件组数见证试件组数符合规范要求组数数不符合规范要求组组数试验单位取样员见证员汇总人：校核核人：监理工程程师：汇总日日期：

E3水泥检验报告委托编号：检验编号：工程名称代表批量t委托单位出厂编号使用部位收样日期年年月日检验性质检验日期年月日样品来源报告日期年月日见证单位见证人检验样品（厂家、品种、等等级）取样人检验依据检验项目及结果检验项目计量单位标准要求单块值值平均值单项判定胶砂强度检验抗折强度3dMPa28dMPa抗压强度3dMPa28dMPa物理性能检验细度标准稠度%凝结时间初凝min终凝min安定性雷氏法mm饼法—无弯曲裂缝检验结论备注检验单位（盖章）技术负责人：校核人：：检验验人：

试验样品送样注意意事项水泥的技术指标应应符合GB1175的规定定。当水泥用用于路面时，同同时还要达到到《规范》PP100页，表表10.1..1-1所列列的规定。水泥按不同生产厂厂家、同一等等级、同一品品种、同一批批号且连续进进场的，袋装装水泥不超过过200t，散散装水泥不超超过500tt为一批，每每批抽样1次。不同等级、生产厂厂家、品种、出出厂编号的水水泥不得混存存、混用。出出厂日期超过过三个月或受受潮的水泥，必必须经过试验验，合格后方方可使用。对于袋装水泥：随随机选择200个以上不同同的部位，将将取样管插入入水泥适当深深度，用大拇拇指按住气孔孔，小心抽取取取样管，再再倒入干净的的搪磁盘上或或干净的容器器内，经混拌拌缩分后取112kg。将将所取样品放放入洁净、干干燥、不易受受污染、防潮潮的容器中。对于散装水泥：随随机从不少于于三个车罐中中等量抽取，经经混拌缩分后后取12kgg。将所取样样品放入洁净净、干燥、不不易受污染、防防潮的容器中中。样品标识必须填清清楚工程名称称、委托单位位、使用部位位、道路等级级、水泥品种种及强度等级级、生产厂家家、出厂编号号、代表批量量、委托检验验项目等信息息。

E4砂子试验报告委托编号：检验编号：工程名称代表批量委托单位收样日期年月日使用部位试验日期年月日产地、规格报告日期年月日检验性质样品来源见证单位见证人检验依据取样人颗粒级配筛孔尺寸（mm）9.504.752.361.180.600.300.15试验结果累计筛余％标准级配Ⅰ区010~035~565~3585~7195~80100~90砂子级配属属区细度模数Mx：：Ⅱ区010~025~050~1070~4192~70100~90Ⅲ区010~015~025～040~1685~55100~90实测值试验项项目及结果试验项目计量单位标准要求试验值单项判定备注含泥量%泥块含量%表观密度kg/m3堆积密度kg/m3试验结论试验单位（盖章）技术负责人：校核人：：检验人：：

试验样品送样注意意事项普通混凝土用砂子子的技术指标标应符合《普普通混凝土用用砂、石质量量标准及检验验方法标准》JGJ52-2006的规定，水泥混凝土路面混凝土用砂子应符合CJJ1-2008第10.1.3条的规定。购货单位应按同产产地、同规格格分批验收。用用大型工具（如如火车、货船船或汽车）运运输的，以4400m3或600t为一一验收批。用用小型工具（如如马车、农用用车）运输的的，以2000m3或300t为一一验收批。不不足上述数量量者以一批论论。当砂质量量比较稳定，进进量又很大时时，可以10000t为一一验收批。在料堆上取样时，取取样部位应均均匀分布。取取样前先将取取样部位表层层铲除，然后后对各部位抽抽取大致相等等的8份，组成一一组样品。通过皮带运输机的的材料，应从从皮带运输机机上采集样品品。取样时，可可在皮带运输输机骤停的状状态下取其中中一截的全部部材料或在皮皮带运输机的的端部连续接接一定时间的的料得到，将将间隔3次以上所取取的试样，砂砂为4份，组成一一组样品作为为代表性试样样。从火车、汽车、货货船上取样时时，应从不同同部位和深度度抽取大致相相等的砂8份，组成一一组样品。砂子的缩分采用“四分法”。将所取每每组样品置于于平板上，在在潮湿状态下下拌合均匀，并并堆成厚度约约为200mmm的“圆饼”。然后沿互互相垂直的两两条直径把“圆饼”分成大致相相等的四份，取取其对角的两两份重新拌匀匀，再堆成“圆饼”。重复上述述过程，直至至缩分后的材材料略多于进进行试验所必必需的量为止止。样品标识必须填清清楚工程名称称、委托单位位、使用部位位、道路等级级、砂子产地地、规格、代代表批量、委委托检验项目目等信息。

E5石子试验报告委托编号：检验编号：工程名称代表批量委托单位收样日期年月日使用部位试验日期年月日产地、规格报告日期年月日检验性质样品来源见证单位见证人检验依据取样人颗粒级配筛孔尺寸（mm）37.531.526.519.016.09.504.752.36累计筛余％标准级配实测值单项判定试验项项目及结果试验项目计量单位标准要求试验值单项判定备注针片状含量%含泥量%泥块含量%压碎值%表观密度kg/m3堆积密度kg/m3试验结论试验单位（盖章）技术负责人：校核人人：检检验人：

石子试验样品送样样注意事项普通混凝土用碎石石的技术指标标应符合《普普通混凝土用用砂、石质量量标准及检验验方法标准》JGJ52-2006的规定，水泥混凝土路面混凝土用碎石应符合CJJ1-2008第10.1.2条的规定。购货单位应按同产产地、同规格格分批验收。用用大型工具（如如火车、货船船或汽车）运运输的，以4400m3或600t为一一验收批。用用小型工具（如如马车、农用用车）运输的的，以2000m3或300t为一一验收批。不不足上述数量量者以一批论论。当石质量量比较稳定，进进量又很大时时，可以10000t为一一验收批。在料堆上取样时，取取样部位应均均匀分布。取取样前先将取取样部位表层层铲除，然后后对各部位抽抽取大致相等等的8份，组成一一组样品。对对于石子由各各部位抽取大大致相等的115份（在料料堆的顶部、中中部和底部均均匀分布的55个不同部位位取得）组成成一组样品。通过皮带运输机的的材料，应从从皮带运输机机上采集样品品。取样时，可可在皮带运输输机骤停的状状态下取其中中一截的全部部材料或在皮皮带运输机的的端部连续接接一定时间的的料得到，将将间隔3次以上所取取的试样，石石子8份，组成一一组样品作为为代表性试样样。从火车、汽车、货货船上取样时时，应从不同同部位和深度度抽取大致相相等的石子为为16份，组成成一组样品。将每组样品置于平平板上，在自自然状态下混混拌均匀，并并堆成锥体，然然后沿相互垂垂直的的两条条直径把锥体体分成大致相相等的四份，取取其对角的两两份重新拌匀匀，再堆成锥锥体，重复上上述过程，直直至缩分的材材料略多于进进行试验所必必需的量为止止。样品标识必须填清清楚工程名称称、委托单位位、使用部位位、道路等级级、碎石产地地、规格、代代表批量、委委托检验项目目等信息。

E6混凝土外加剂检验验报告委托编号：检验编号：工程名称收样日期年年月日委托单位检验日期年月日使用部位报告日期年月日样品名称样品状态样品来源代表批量检验性质生产厂家见证单位取样人检验依据见证人检验项目及结果检验项目计量单位标准要求实测值单项判定含固量%密度g/cm3氯离子含量%水泥净浆流动度%细度%PH值—砂浆减水率%总碱量（Na2OO+0.655K2O）%凝结时间差％d抗抗压强度比％检验结论检验单位（盖章）备注技术负责人：校核人：：检验人人：

混凝土外加剂检验验样品送样注注意事项混凝土外加剂的代代表批量：1依据《混凝凝土外加剂》（GB8076）标准试验的混凝土外加剂：掺量大于1％（含1％）的同品种外加剂每一编号为100t，掺量小于1％的外加剂每一编号为50t，不足100t或50t的也可按一个批量计，同一编号的产品必须混合均匀。2防水剂、泵泵送剂：年产产500t以上上的防水剂每每50t为一批批，年产5000t以下的的防水剂每330t为一批批，不足500t或30t也可按按一批量计。3防冻剂：每每50t为一批批，不足500t也可作为为一批。4调凝剂：每每20t为一批批，不足200t也可作为为一批。5膨胀剂：每每60t为一批批，不足600t也可作为为一批。样品标识必须填清清楚工程名称称、委托单位位、使用部位位、最佳掺量量、设计要求求、委托检验验项目等信息息。

E7道路石油沥青检验验报告委托编号：检验编号：工程名称产地委托单位标号使用部位收样日期年月日代表批量检验日期年月日样品来源报告日期年月日检验性质委托人见证单位见证人检验依据检验项项目及结果检验项目计量单位标准要求实测值单项判定123平均值针入度(25℃,,100g、5s)0.1mm延度(5ccm/minn,15℃)cm软化点(环球法法)℃密度(15℃)g/cm3闪点(COCC)℃沥青与粗集料的粘粘附等级级溶解度(三氯乙烯烯)％耐老化性能质量变化％残留针入度比％针入度比(25℃℃)％延度(5℃℃)％残留延度(10℃℃)cm检验结论检验单位（盖章）备注技术负责人：校核人：：检验人：：

道路石油沥青检验验试验样品送送样注意事项项进行沥青性质常规规检验的取样样数量为：粘粘稠或固体沥沥青同种类、同同标号、同生生产厂家、同同进货状态的的沥青，每1100t为一一个批量（不不足100tt也为一个批批量），每次次取样不少于于1.5kgg；液体沥青青当用于城市市快速路、主主干路，每550t为一批批，用于城市市其他等级道道路时，每1100t为一一批，每次取取样不少于11L，沥青乳乳液不少于44L；改性沥沥青每50tt为一批（不不足50t也为一一批），每次次取样不少于于1.5kgg。从贮油罐中取样，用用取样器按液液面上、中、下下位置各取规规定数量的样样品。对静态态存取的沥青青，不得仅从从罐顶用小桶桶取样，也不不能仅从罐底底阀门流出少少量沥青取样样。从槽车、罐车、沥沥青洒布车中中取样，设有有取样阀时，可可旋开取样阀阀，待流出至至少4kg或4L后再取样样。仅有放料料阀时，待放放出全部沥青青的一半时再再取样。从顶顶盖处取样，可可用取样器从从中部取样。在装料或卸料过程程中取样时，要要按时间间隔隔均匀的取至至少3个规定数量量的样品，然然后将这些样样品充分混合合后取规定数数量样品作为为试样。样品品也可分别进进行检验。从沥青桶中取样，将将沥青桶