云南省二级综合医院等级医院评审应知应会手册

PAGE48PAGE170TOC\o"1-3"\h\u21341第一章等级医院评审相关知识 152799一、医院评审的概念 1517114二、评审的目的是什么 1523207三、新一轮医院评审标准 15576四、本周期评审的特点是 1530051五、评审的主题是 1531075六、评审的方法有哪些 1617306七、PDCA循环管理法则 1610376八、DRGs的定义 1610985九、什么是系统追踪 1712397十、什么是个案追踪 1726009十一、《二级综合医院评审标准实施细则》中核心条款是什么 1729142十二、医院评审周期为几年 174879十三、医院评审检查方法 1716906十四、医院在提交评审申请材料前，应当开展不少于几个月的自评工作 174058十五、新建医院在取得《医疗机构执业许可证》，执业满几年后方可申请首次评审 187701十六、各级医院评审结论如何分 1813456十七、卫生行政部门应当对评审结论为“不合格”的医院下达整改通知书，给予几个月的整改期 1829966十八、医院整改期后卫生行政部门如何判定评审结论 184472十九、医院在评审过程中出现哪些情形，应终止评审 189597二十、医院在评审过程中出现哪些情形，应终止评审，并直接判定评审结论为不合格 1925811二十一、二级甲等综合医院评审结果要达到什么要求 1920244二十二、通过医院等级评审达到哪“三个转变、三个提高” 1925371第二章员工如何应对检查 2013760一、对员工的要求 2028982二、如何快速准备医院等级评审 2019538三、获取医院评审信息的渠道 2123414四、如何应对检查者提问 2112755五、如何应对模拟案例的检查 2213265六、如何应对评审专家的文件审查 2311594七、了解检查方法 2322131八、其他医院应对检查的体会 247790第三章医院文化 2512169一、办院宗旨 2526304二、院训 错误！未定义书签。20598三、医院发展目标（愿景） 错误！未定义书签。14452四、医院功能任务 2822413第四章医疗管理 6525014一、基本应知应会 6517381.卫生部推动“平安医院”创建九点要求 6579552.卫生部开展“医院管理年”活动的主题是什么有哪4个关键词 6523323.与医院管理相关的主要法律法规和规章有哪些 6556334.医疗事故分几级 6790275.医院发生几级医疗事故应该向上级报告向哪个部门报告 67248016.《中华人民共和国执业医师法》有哪两个核心制度 67133857.《中华人民共和国献血法》提倡的公民自愿献血适用年龄范围是多少 6781858.处理医疗纠纷出现争议时有哪几种解决途径 67192339.根据医师外出会诊管理规定，什么情况下可以不派出 682436310.医务人员在医疗执业过程中的义务 6850711.患者有权复印病历的内容有哪些 682418112.病历、处方保存的期限规定有哪些 68543213.医疗核心制度（10条） 69696714.首诊负责制的核心内容是什么 691151115.会诊制度的主要内容有哪些 691108616.三级医师查房制度如何执行 701733417.查对制度的主要内容有哪些 703011418.需进行疑难病例讨论的病例 71361919.死亡病例讨论制度 72685320.值班与交接班制度 73399922.病历书写注意事项有哪些 731875323.危重病人抢救制度 832315824.医嘱制度 84626625.病历记录中需关注的环节有哪些 861785026.病历中须知情告知的内容 86499627.病历检查中单项否决要点总结共计12项 871822828.病历检查中扣4-5分的要点总结共9项 871534029.医疗（安全）不良事件所属类别 881474530.医疗（安全）不良事件报告管理 881933131.危急值报告制度及流程 892294632.危急值报告项目及范围 923011333.抢救记录包括哪些内容 972271934.有创操作记录包括哪些内容 971114335.院内普通会诊和急诊会诊的时限是多少 97677436.关于临床路径和单病种质量管理（根据本科室情况回答） 971760537.住院患者十大安全目标 97657838.门诊医师岗位职责 981326039.门诊病历书写要求 98756440.住院（专科）医师规范化培训的目标 982869341.医疗机构工作人员道德准则有哪些 992491442.医护人员在服务过程中应注意哪些言行举止 991907743.三基技能（心肺复苏流程） 1001276244.双向转诊制度及流程 1011791545.危重病人管理日报制度 1052109646.实验室安全管理制度 1057457二、感染管理应知应会 107198781.无菌操作、备皮相关要求 107102342.手卫生 107152343.隔离要求与标识 10899334.常见多重耐药菌患者的隔离措施 10928065.院感暴发报告及处理流程 110259336.戴口罩政策 11158877.外来医疗器械如何处理 112588.医务人员针刺伤处理流程 112185059.医疗废物管理 1121044310.产妇分娩后胎盘处理 1132083811.何谓医院感染 1132371212.医院感染管理体系 1131677213.哪些情况属于医院感染 1133227014.哪些情况不属于医院感染 1141894015.医院感染的主要感染部位是哪些 1142253116.何谓医院感染的流行 1141361517.何谓医院感染的暴发 1141275618.医院感染的报告时限 1151678919.医院感染控制指标 1153141320.感染病例病原菌送检率 1152710521.隔离种类标识 115451722.保护性隔离措施的概念 1151117823.医务人员在医院感染管理中履行的职责是什么 115566024.什么是标准预防 1161023325.职业暴露处理程序 1162015126.使用的进人人体组织或无菌器官的医疗用品必须达到怎样的要求 117554827.医疗废物的分类有哪些处理方式有哪些 1172424528.传染病登记报告制度 117206229.甲、乙、丙类传染病各有几种报告时间 118629630.哪些作为暴发疫情处理 11826457三、药品管理应知应会 119211631.特殊药物管理 119163592.在开具或执行注射剂医嘱或处方时要注意哪些问题 11922523.如果临时对用药有疑问，或需要询问药物信息、药物不良反应等相关知识怎么办 119250234.药物使用管理 120193805.抗菌药物分级管理原则 12016471四、输血管理应知应会 120225531.签署《输血治疗同意书》应注意哪些问题 120184992.无家属患者抢救时输血治疗同意书的签署 120184753.输血前，临床医护人员要核对哪些内容 121131044.血液输注过程中有哪些注意事项 121240895.发生输液反应时怎么办 121217336.疑为溶血性或细菌污染性输血反应时应如何处理 12160417.血液内为何不可以加入药物 122289648.临床安全输血的原则是什么 122314269.《医疗事故处理条例》中，关于输血出现不良后果的，有何规定 1222702910.临床输血适应症是指 1232016511.临床用血申请管理制度的内容 1231950112.医疗机构能否临时采集血液有何条件 1241823613.临床输血不良反应处理方法 1241988614.紧急用血预案 1267979第五章医院管理应知应会 错误！未定义书签。22828一、门诊应知应会 错误！未定义书签。186721.门诊预约挂号的方式有哪几种 错误！未定义书签。170662.我院预约诊疗服务方式有哪几种 错误！未定义书签。31952二、重要应急处置 5123266（一）火灾应急处置 5117042（二）停电应急处置 5220349（三）氧气、负压故障应急处置 5216313（四）停水应急处置 5316704（五）信息系统故障应急处置 5316487（六）大规模伤员应急处置 542156三、医院公开项目 错误！未定义书签。11741四、医保应知应会 错误！未定义书签。69711.获取医保相关规定的渠道 错误！未定义书签。305932.核对医保病历本，杜绝冒名开药 错误！未定义书签。320673.医保相关规定 错误！未定义书签。17707五、改进住院流程应知应会 55100051.医院有关出人院服务流程和相关制度通过什么方式明确告知患者，并给予哪些帮助 55176362.有关出入院服务流程的培训有哪些 5539723.对存在的流程问题，我们采取什么措施进行改进 55141914.医院或科室提供哪些出人院的个性化服务 5531955.急诊入院收治有哪些规定 56149406.转科、出院流程有哪些改进措施 56121217.转科有哪些规定 568868.职能部门对转科交接制度及流程有检查吗 5684709.医院是如何对患者进行健康教育的（考核患者） 568385六、安全保卫方面应知应会 57258041.如何使用灭火机 57106102.知道楼层消防安全楼梯位置有几处通道 5723389七、院务公开应知应会 错误！未定义书签。285381.对社会公开 错误！未定义书签。310342.对服务对象公开 错误！未定义书签。324153.对内部职工公开 错误！未定义书签。26541八、费用管理应知应会 57238721.注意事项 57217652.我院患者可以通过几种渠道（方式）了解自己的医疗费用使用情况 58256393.使用什么样的材料时需要征得患者或家属同意，并粘贴材料条形码 5850194.医疗服务价格如何公示 5828196九、行政管理应知应会 58259941.卫生技术人员准入制度 58259242.卫生部“八不准”及“五条禁令”是什么 599053.医院服务投诉地点及联系方式 6089164.“三重一大”制度的内容是什么 6080195.人员紧急替代制度与程序 611646.紧急情况下(应急工作)人力资源调配方法 6326231第六章护理应知应会 12811546第一部分医院等级评审应对 12828813一、如何准备医院等级评审工作 1288465二、模拟案例考核要点 1297196第二部分医院等级评审应知应会 13119877一、护理管理应知应会 13114268一、护理管理应知应会 13123851.护理有哪些核心制度 1313092.交接班制度 131161403.查对制度 13347814.护理查房制度 135141555.分级护理制度 136220466.抢救工作制度 138210087.物品、药品、器材、设备管理制度 13965728.各种检查及标本送检制度 1406209.消毒隔离制度 1402959910.患者意外事件防范管理 142797011.患者压疮防范管理 14231049二、护理质量管理与持续性改进 143169041.各级各类护理人员岗位职责明确，各项护理制度、规程、常规、应急预案齐全 143289652.严格执行护理常规与护理操作规程，专科（专病）护理常规；每个病区病种≥2种 143108683.定期开展护理管理制度的培训，有记录 143170304.建立健全护理管理会议制度，对存在的问题有分析、反馈及处理意见 14398565.对护士实施分级管理 144198286.建立护理专业技术人员岗前培训，建立专科护士培养计划 14465597.定期评估各级护理人员的资质，建立护理人员专业技术档案，有记录 14412708.护理部有可操作性的紧急人力资源调配预案，对调配方案中的预备人员有相应的技能培训 144231949.各护理单元根据工作量变化实施弹性排班。夜班、中午班、节假日护理人员配备合理 1441565510.建立分级护理制度 1451120611.护士掌握所管患者的护理级别及相应的护理内容 145691512.护士按要求落实相应的护理措施 1452512913.有危重患者护理常规，并按常规为患者实施护理 1451525014.护理人员掌握所管危重病人的病情，及时、客观填写危重患者护理记录 145677715.有完善的交班制度并严格执行 145545716.对行动受限的危重患者有评估和安全防范措施 1464950★防范病人跌倒、坠床危险及预防措施有哪些 14628175★当您分管的病人是跌倒高危人群时，您是如何管理的 14615931★当病人发生跌倒等意外时，您是否知道其报告途径和处理流程 14620638★您知道跌倒预案的主要内容是什么 14725839★贵科在过去的半年中有无发生跌倒，如果有科室做了哪些整改目前效果如何据科室实际情况作答 1482302★您是否知道压疮评分方法及防范措施有哪些 14828541★您知道院内压疮报告程序 1488941★你科过去的半年中有无发生压疮，如果有科室作了哪些整改目前效果如何根据科室实际情况作答 14830466★您是否清楚留置针护理 148154517.有创护理操作实施风险告知（输液泵使用技术等）知识点 1492964618.病情危重患者转运时有医护人员陪同，并有交班记录 1492557119.对危重患者护理质量进行专项评价 149247520.有护理单元药品管理制度 149401321.有用药、治疗操作规程及各环节的查对制度，并认真执行 1501927622．护土遵医嘱正确给药，掌握观察要点、不良反应及意外情况的处理 1502161723.知晓输血操作规程，并严格执行 1502205824.按照规范进行输血过程的观察，制定输血反应的处理预案 1501790925.仪器设备有自查及相关部门检查记录 1512927826.有仪器设备、抢救物品管理规定并认真执行 1511067527.病区有体现专科特色的健康教育相关内容资料 1513231228.对患者及照顾者进行专科特色的健康指导 1511652129.成立院科两级护理质量管理组织，职责明确 1512755730.两级护理质量管理组织每年制定工作计划，实行质量目标管理 1511615231.护理质量管理组织定期召开会议，针对本部门的质量现状进行分析、反馈、整改、组织落实并有记录 151143632.有基础护理、专科护理、特护理质量检查标准 1522916030.有护理缺陷管理制度，如各类导管脱落。患者跌倒、压疮、给药错误、意外事件等 152977534.有基础护理、专科护理护理工作落实情况考核和记录 1521325235.定期与不定期对护理质量进行考核，有结果分析、评价、反馈并记录 152255336.有护理质量考核标准修订记录，体现护理质量持续改进 1522046637.用适宜的管理工具，发现问题和改进工作流程，提高护理质量的常识并有记录 153510238.有各环节运行间（主要指患者住院期间科室变更）的护理交接记录 1531149839.采集及送检血标本有时间记录 1542602540.有临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范 154112941.护理人员熟练掌握临床护理技术操作并发症的预防与处理 154233442.护士技术操作规范 1542568043.有护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度 1541285644.定期组织护理查房、护理病例讨论，并有记录 154606645、疑难护理问题进行护理会诊并有记录 1552883446．按照《卫生部病历书写基本规范》及我省有关要求书写护理文书，定期质量评价 1559451三、护士应知应会补充内容 156310291.哪些血液质量是不符合要求的 156239602.你觉得夜间最需要关注病人什么安全问题 156119353.什么是你科的重点环节和薄弱环节（可根据科室实际作答） 15669524你是如何对病人进行疼痛管理的 157266595、你是如何理解保护患者的隐私的 157299816.分层级护士培训要点 15712126四、患者安全目标应知应会 158261701.腕带 158136272.安全目标相关知识 159164273.临床“危急值”管理 159326314.临床“危急值”接获管理 16024125.医疗安全（不良）事件报告管理 16170206.医院是否开展过医疗安全教育、法律知识培训 161326427.医院是否有医疗风险防范和控制工作流程，如何进行医疗风险防范和控制 161184188.鼓励患者参与医疗安全有哪些措施 161224329.维护患者权益 1622738110.质量管理改进方法与工具 1622193311.患者身份识别制度的主要内容 1622395012.如何鼓励患者参与医疗安全 163288113.患者的权利、义务有哪些 163661414.如何理解维护与尊重病人权益 165

第一章等级医院评审相关知识一、医院评审的概念医院评审是指医院根据医疗机构基本标准和医院等级评审标准，开展自我评价，持续改进医院工作，并接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务达成情况进行评价，以确定医院等级的过程。二、评审的目的是什么通过医院评审，促进构建“目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率”的医疗服务体系，对医院实行科学化、规范化、标准化分级管理。三、新一轮医院评审标准卫生部《医院评审暂行办法》；卫生部《三级精神病医院评审标准》及《二级综合医院评审标准实施细则（2011版）》等。四、本周期评审的特点是（1）评审的原则：政府主导，分级负责，社会参与，公平公正。（2）评审的方针：以评促建，以评促改，评建并举，注重内涵。（3）评价的方式：书面评价，医疗信息统计评价，现场评价，社会评价。五、评审的主题是质量、安全、服务、管理、绩效。六、评审的方法有哪些评审采用聚焦法、追踪法和运用质量管理（PDCA）原理、诊断相关分组DRGS评价以及逐项检查、文档检查、数据分析、人员访谈、明查暗访等。聚焦法：聚焦到容易出问题的地方和病例。即对重点科室、重点疾病、重点人群进行检查和评价。在三级精神病医院标准中，主要聚焦到30个核心条款。追踪法：是一种过程管理的方法学，包括个案追踪和系统追踪。PDCA循环管理法则：即计划→实施→检查→处理不断循环诊断相关分组DRGs评价：通过分类比较，评价医院的服务能力、服务效率、服务质量。七、PDCA循环管理法则Plan计划：分析现状，提出问题，诊断原因，改进计划。Do化执行：成立组织，明确分工，运行程序记录。Check检查：收集资料，满意程度，检查评价，纠正措施，预防措施。Act处理：积累经验，全面推广，持续改进。八、DRGs的定义DRGs定义一般包括以下三部分内容：第一、它是一种病人分类的方案。第二、DRGS分类的基础是病人的诊断；第三、它把医院对病人的治疗和所发生的费用联系起来，从而为付费标准的制定尤其是预付费的实施提供了基础。九、什么是系统追踪系统追踪是从系统中的风险管理以单一流程的角度切人进行追踪，追踪系统要素，对某些特定的管理标准进行专项追踪检查，如质量指标应用、药物管理、感染控制等，考察在这些领域中医院管理的整个过程。十、什么是个案追踪个案追踪是以个别病人的就医流程角度切人进行追踪，追踪医院医疗服务提供的过程，并进行评价。十一、《二级综合医院评审标准实施细则》中核心条款是什么为保持医院的医疗质量与患者安全，对哪些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有★标志，共33条。十二、医院评审周期为几年？？医院评审周期为4年。十三、医院评审检查方法采取“追踪检查”、“集中检查”、“现场检查”、“文档检查”、“人员访谈”、“数据信息检查”等。十四、医院在提交评审申请材料前，应当开展不少于几个月的自评工作医院在提交评审申请材料前，初评应当开展不少于6个月的自评工作。复评应当开展不少于12个月的自评工作。十五、新建医院在取得《医疗机构执业许可证》，执业满几年后方可申请首次评审新建医院在取得《医疗机构执业许可证》，执业满3年后方可申请首次评审。十六、各级医院评审结论如何分各级医院评审结论分为甲等、乙等、不合格。十七、卫生行政部门应当对评审结论为“不合格”的医院下达整改通知书，给予几个月的整改期卫生行政部门应当对评审结论为“不合格”的医院下达整改通知书，给予3-6个月的整改期。十八、医院整改期后卫生行政部门如何判定评审结论医院整改期满后未在规定时间内提出再次评审申请的，卫生行政部门应当直接判定再次评审结论为不合格。再次评审不合格的医院，由卫生行政部门根据评审具体情况，适当调低或撤销医院级别；有违法违规行为的，依法进行相应处理。十九、医院在评审过程中出现哪些情形，应终止评审（1）有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为，并提供明确线索，评审期间无法调查核实的；（2）违反评审纪律，采取不规范行为，影响评审专家的公正公平性，干扰评审专家工作的；（3）省级卫生行政部门规定的其他情形。二十、医院在评审过程中出现哪些情形，应终止评审，并直接判定评审结论为不合格（1）提供虚假评审资料，有伪造、涂改病历及有关档案资料等弄虚作假行为的；（2）有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为，并提供明确线索，已经查实的；（3）借评审盲目扩大规模，滥购设备，浪费资源的；（4）存在医院评审标准中规定的“一票否决”情况的；（5）省级卫生行政部门规定的其他情形。二十一、二级甲等综合医院评审结果要达到什么要求项目类别第一章至第六章评审要点核心条款C级B级A级C级B级A级甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙方≥80%≥50%≥10%100%≥60%≥10%二十二、通过医院等级评审达到哪“三个转变、三个提高”（1）三个转变：A.发展方式上要由规模扩张型向质量效益型转变；B.管理规模上从粗放的行政化管理向精细的信息化管理转变；C.投资方向上从投资医院发展建设转向扩大分配，提高医务人员收人水平。（2）在“三个转变”的基础上实现“三个提高”：提高效率、提高质量、提高待遇。第二章如何迎检一、员工如何应对检查的要求1.牢记本人岗位职责，本岗位相应制度；2.熟知本岗位质量标准或改进方法；3.知晓等级医院检查本岗位的主要内容和要求；4.值班人员（含总值班）做好应急考核和处理问题能力考核的准备；5.接受对领导、医院现状的满意度调查，保证满意率≥95％；6.仪表端正、服装整齐，挂牌规范、文明礼貌、准时上班；7.做好应急电话考核和模拟案例检查的准备；8.正确掌握灭火器材的使用方法；9.牢记医院文化建设内容；10.“三基三严”指基本知识、基本理论、基本技能；“严格要求、严密组织、严谨态度。11.“三好一满意”指服务好、质量好、医德好、群众满意。12.全员正确掌握徒手心肺复苏技术；13.全员正确掌握六步洗手方法。二、如何快速准备医院等级评审1.认真学习等级医院评审标准卫生部《二级综合医院评审标准实施细则》分核心指标（否决指标），C类指标（基本准入标准）和B、A类指标（评分标准），各申报医疗机构在核心指标通过的同时，C、B、A类指标达标率分别达90％、60％、20％方能具备所申报二级甲等医院的资格。2．理解等级医院检查方法三类指标中，每项“评审内容”包括若干“检查要点”，运用PDCA循环管理法则进行评价，具体评分方法如下：A：有计划、制度和规范、全部实施、检查总结反馈，并持续改进。B：有计划、制度和规范、全部实施、开展检查，但无持续改进。C：有计划、制度和规范、已开展实施但无完善。D：无计划、制度，或有计划、制度未实施。三、获取医院评审信息的渠道l.《二级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》已下发科室，由科室组织学习；2.在医院创建办下载电子文稿；3.可到医院创建办咨询。四、如何应对检查者提问1.保持自信、镇静、友善的态度，请保持微笑。2.只回答被问到的问题，并说你知道的。不要提供额外的信息，尤其当你不是100％确定时。因为检查者会因此而利用线索询问更多问题。3.在回答问题前应谨慎思考，如不清楚检查者提出的问题可请检查者再解说一遍。如不知道答案，不要回答“不知道”，应该说“我去查一下再回复您”。4.必要时可以利用你的笔记、文件夹、计算机文件等方式来帮忙回答问题，不必记忆所有的东西，但必须正确地说出相关资料的查阅位置和方法。5.回答问题时可以参照政策，尽可能举出制度或流程以支持你的答案。6.在回答检查者的问题时，避免使用含糊之词，要有自信，且回答“这是我们遵守的标准”。7.在评审专家面前不要表示和同事的答案不统一，或强调你个人的不同意见或作业方式。8.要有正面的态度：即认为评审专家是来帮我们改进的，要将他们的意见或建议用在改进上。9.科主任在非必要时不可抢先回答问题，应引导员工向正确的方向回答问题，这样有机会使员工有正确的回答，检查者想看到的是员工怎样，制度有无层层落实。五、如何应对模拟案例的检查1.要熟悉危重病抢救程序及抢救人员的站位，特别要明确指挥者和记录者。2.模拟案例考核是一种全新的考核方式，各相关部门必需进行一次相互配合的演练，让各个部门都知道有可能都要参与到案例考核中。案例模拟不是速度比赛，而是在规定的时间内进行规范化的操作。3.模拟人与真人感觉不一样，但在考核过程中一定要把模型当成真人来对待，严格遵循治疗规范和院感的相关规定。4.被考者需要对抽到的疾病诊断与鉴别诊断、并发症、治疗措施及相关的检查结果有全面的深人的了解。5.被考者对评审专家任何提示均要作出反应，例如：评审专家说呼吸机故障时绝对不能答说“呼吸机正常”，而应该演示呼吸机故障的时候应该采取的措施。又如检查者提出患者血压异常一定要有所反应，采取积极的措施。6.时刻要注重病人的安全，要尊重病人的知情权，在做任何需要知情同意的地方需要签署知情同意书。7.案例中还会涉及到与病人家属的纠纷，员工需要学会如何处理（详见医疗纠纷处理办法流程）。8.案例中涉及纠纷费用等可能还会牵涉到院总值班，相关人员也需要有所准备。9.各个后勤保障部门，包括设备、水电、信息等相关的部门都要在检查的当天做好准备，各值班人员的名单及通信方式均要在急诊科能及时找到，检查当天被抽到的人必须在规定的时间内到达。六、如何应对评审专家的文件审查1.科室内的备查资料要放在全科室人员均可及的位置。2.全科室人员均要掌握备查文件夹中的内容。3.检查时要快速、准确地向检查人员提供相关文件，并通知文件资料的解释人到场。4.在文件审查时会有很多申辩的机会，当检查人员遇到疑惑询问你时，此时回答的方式很重要，回答要慎重，要给其他人留有足够的时间和空间补充说明。七、了解检查方法（一）各医院先按新标准自评、改进，递交书面报告；将本院信息系统与“国家优质医院任务指标信息系统”对接，获取医院相关数据或指标；（二）现场检查主要查管理，是对自评结果和统计评价的一种复核，重点复核“自评A”项目；（三）采用追踪方法，检查对核心制度的落实与掌握、知晓情况，几乎不可能作假；（四）共分三个专家组，分别是医疗药事组、行政管理组、护理感控组。检查不听医院汇报，首先根据评审标准让医院出示和提供相关的制度和材料，然后现场检查，访谈医务人员，其中重点访谈科主任。八、其他医院应对检查的体会（一）一定要做你所说的，记录你所做的。（二）检查横纵交集，条块结合，寻找线索，追踪到底；（三）追踪检查，随机问一个问题，全部串起来，涉及诸多部门、制度、应急预案，形成PDCA循环，现场进行多部门核实验证，还要有记录，不符合即为D；（四）凡事都应有责任部门、责任人，同时要有部门之间的协调与协作。在整改上既要注意微观改进，又要注意整体提高；对各种应急预案，如停电、火灾、信息瘫痪等要求知晓率很高，检查组随机问任何人；（五）此次检查严格防止作假，防止各制度执行不到位。要求凡事均要有制度、流程、培训。执行、检查、反馈、整改、落实、成效，各相关部门一定要有一致的记录。第三章医院文化理念第一节医院文化一、公民基本道德规范爱国守法；明礼诚信；团结友善；勤俭自强；敬业奉献。二、医德规范（一）救死扶伤，实行社会主义的人道主义。时刻为病人着想，千方百计为病人解除病痛。（二）尊重病人的人格与权利，对待病人，不分民族、性别、职业、地位、财产状况，都应一视同仁。（三）文明礼貌服务。举止端庄，语言文明，态度和蔼，同情、关心和体贴病人。（四）廉洁奉公。自觉遵纪守法，不以医谋私。（五）为病人保守医密，实行保护性医疗，不泄露病人隐私与秘密。（六）互学互尊，团结协作。正确处理同行同事间的关系。（七）严谨求实，奋发进取，钻研医术，精益求精。不断更新知识，提高技术水平。三、云南省医师誓词我是一名医师，救死扶伤是我的天职。我将认真履行新世纪医师宣言，保护民众健康。我以爱心和尊严履行职责，尊重患者利益，一视同仁对待患者，预防疾病，救治病人，做到合理检查，合理用药，合理治疗，竭尽全力解除病人痛苦。为了病人，我将在一生的执行生涯中，不断学习，更新和拓展知识，保持应有的专业水平，必要时我将向同行求助。我恪守诚实守信的原则，尊重病人的人格尊严，保守病人隐私，除特殊情况外，均应尽可能地将病人病情、治疗方案及预后最新信息科学地告知病人。我尊重师长和同行，不做任何有违医学伦理和职业道德的行为，绝不用医学知识做反人类及违背人道与法律的事，忠实履行社会赋予医师的职责。我的信念不因病人的种族、国籍、肤色、地域、出身、宗教、信仰、年龄、性别和贫富的不同而有所不同。我的生命因我从事的职业而圣洁，我为自己能从事医师这一职业感到自豪，我要把全部身心献给人类的健康事业。四、国际护理宣言：我庄严地宣誓我将永远忠实于护理事业!我将尽全力为病人提供最佳的服务!我将遵守诺言保护他人的隐私权，我将成为医生忠实的助手，为我的病人，家庭与整个社会奉献我的一切！我将努力地履行公民的权利和义务！负责起促进社会医疗卫生事业发展的责任！我将不断地提高自己的业务与技能并灵活运用！不管何时、何地，我将热情主动地为需要我护理的人服务！我将为全人类的健康与幸福而努力奋斗！五、医院精神：仁爱精神，敬业奉献，求实开放，团结和谐。六、医院院训：救死扶伤，敬业奉献，和谐互助，同舟共济。七、医院愿景：建设一个拥有自己文化，医务工作者对患者充满爱心和责任，患者对医务工作者充满尊重和信任的文化医院。八、医院院风：科学规范、和谐高效。九、医院目标：建设技术特色化、管理精益化、服务艺术化、环境生态化的精品“二级甲等”医院。十、医院生存理念：病人可以没有我们，但我们不可以没有病人。十一、医院经营理念：满足需要发现需要创造需求珍惜需求十二、医院管理理念：制定制度人性化执行制度严格化十三、医院人才理念：人人都是人才个个都要成材十四、医院院徽：“和平鸽”十五、医院院歌：“宜康之歌”十六、医院服务理念对患者尽可能周到，创建“温馨、便捷、优质”人性化医疗服务品牌。（服务是奉献，服务是报答，服务是感恩，服务是感动）十七、核心理念：追求医院可持续发展十八、服务宗旨：病人的生命，健康和满意高于一切十九、医院服务承诺：“八项服务承诺”及“五知道、五明白”亮出党员身份不让党的形象在我这里损害；端正医德医风不让不良风气在我这里产生；视病人如亲人不让患者在我这里受到冷遇；树立家园意识不让医院声誉在我这里降低；提高诊疗技术不让医疗差错在我这里发生；自觉爱岗敬业不让失职行为在我身上出现；降低医药费用不让不合格处方在我笔下开出；坚持廉洁行医不让坑院损公之事在我身上发生。用心工作，让患者“五知道”“五明白”明白“住院日清单制”的含义和使用方法；明白自己病情的诊断结果；明白做检查的目的；明白治疗疾病的方法；明白病情转化后注意的事项。知道主管医生和主管护士的姓名；知道接受诊疗时应遵守的程序和制度；知道医患双方各自的权利和义务；知道做特殊检查和有创治疗前应履行的手续；知道发生医疗纠纷的处理程序。第二节院务公开项目对社会公开公开内容：单位基本情况、服务信息、行业作风建设、患者就医须知。公开方式：门诊大厅、门诊大厅的滚动式显示屏。公开出诊信息：专家介绍栏、门诊大厅。对服务对象公开：公开内容：各种服务收费项目、标准、医院投诉管理部门及其办公地点、联系方式，医疗纠纷处理途径和程序。公开方式：医疗服务项目及价格：门诊大厅、门诊大厅的滚动式显示屏。常用药品的规格及价格：门诊大厅、门诊大厅的滚动式显示屏。主要医疗服务项目的价格公开及价格监督投诉电话类意见箱：门诊大厅、住院楼、行政办公楼电话内部职工公开：公开内容：重大决策、重要人事任免、重大项目安排及大额资金使用情况、职工权益、外出考察等情况。公开方式：职工大会、院务会、院周会、院内网站。第三节医院功能任务承担本地区疑难、危重疾病的诊断与治疗；积极开展医学科研和临床教学工作，发挥区域医疗中心的作用。医院管理应知应会（全职掌握）人力资源管理重点知晓内容医院性质：私立床位设置、批准床位105张，实际开放床位200张。在册人数2015年12月人员总数：135人医院领导班子结构图院长医院党支部书记行政副院长分管副院长分管副院长宜康医院组织结构构图：党支部∣工会纪审委女工委六员工的权利和义务一、六项权利：1、工作权2、对医院决策与管理的知情、参与权；3、获得劳动报酬和休假权；4、接受职业技能培训权；5、享受社会福利和保险权；6、提请劳动争议处理权。二、七项义务1、遵纪守法；2、认真履行岗位职责；3、维护医院利益；4、遵守职业道德；5、提高职业技能；6、遵守劳动纪律，保证劳动安全；7、遵守技术操作规范。三、人力资源管理人员重点知晓内容1、人力资源管理的基本职责2、人力资源管理部门职责3、劳动用工管理制度4、奖励和处分规定5、人事管理制度的相关规定6、请假与休假规定7、卫生技术人力资源管理制度8、医德教育和医德考核制度9、医院劳动纪律管理实施细则10、聘用人员签订合同的有关规定11、关于实施带薪休假的有关规定12、聘用人员管理的相关规定13、医院专业技术职务聘任规定14、医院专业技术人员考核评价第二节财务管理要求应知应会内容一、医院的财务管理体制统一领导、集中管理体制，科室所有收支均纳入财务统一管理和核算，严禁科室及个人私自收费，严禁私设“小金库”。二、医院重大经济事项医院发生的单位价值在10万元及以上的经济事项。三、财务报销：（一）发票报销：经办人员必须携带真实、合法、要素齐全的票据，科室部门审核签字后经院长或其它院领导审批，财务负责人审核后到出纳处报销。（二）职工借款：坚持非公用借款一律不借，遵循“前帐不清，后帐不借”的原则。出差、短期学习不借款；一个月以上进修原则上按所需经费总额的80％借款，学习、进修结束一个月内必须办理报销手续。四、全成本核算：医院的成本核算根据核算对象的不同，成本核算可分为科室成本核算、医疗服务项目成本核算、病种成本核算、床日和诊次成本核算，成本核算一般应以科室、诊次和床日为核算对象，三级医院及其他有条件的医院还应以医疗服务项目、病种等为核算对象进行成本核算。五、预算管理：1．预算是指医院按照国家有关规定，根据医院发展计划和目标编制的年度财务收支计划。2．医院预算由收入预算和支出预算组成。医院所有收支应全部纳入预算管理。六、绩效管理：1．医院的绩效分配是在对业务数量、业务质量、工作效率等指标综合进行考核后核算绩效。绩效不与业务收入直接挂钩。2．相关科室负责人应知晓医院绩效考核与分配方案。七、收费管理：1．精神饱满，态度热情，穿戴整洁，挂牌服务。2．划价、收费快捷准确，尽量缩短患者等候时间。3．唱收唱付，解答准确，语言规范，态度和蔼。八、物价管理：1．医院2016年1月成立价格管理委员会，负责全院价格管理、检查、督导工作。2．全院执行的收费标准是《云南省非营利性医疗服务价格》【2005】556号文件，以及每年云南省下发的新增及修订的收费标准通知。3．临床科室的每个病区、医技科室都设有一名兼职价格管理员，价格管理委员会定期对兼职价格管理员进行履职和制度执行情况考核评分。4．医用耗材有“可以单独计价的特殊材料”和“不可收费的一般医用消耗品”之别，各科室应严格把关，准确收费。5．各科室对出院病人的医疗费用要严格按照“三、二、一”的规定进行复核，即“三把关”（科主任、护士长、兼职价格管理员把关），“二监控”（价格管理委员会、财务监督），一认可（出院病人签字认可），杜绝不合理收费。6．住院患者医疗费用在5万元以上的为大额住院费，主管医生应对患者尽到医疗费用告知义务。7．医院在医疗服务场所有公示栏、公示牌等进行价格公示。财务处价格科、科室兼职价格管理员负责患者医疗费用咨询的解答。8．医院在投诉中心、财务处价格科设立价格投诉电话，接受患者和社会的监督。九、基本医疗保障：（一）什么是起付线?指在统筹基金支付前按规定必须由个人支付的基本医疗费用额度，每年度均有变动，以下为二级医院的起付标准。l、职工医保：本年第一次住院为500元，第二次住院为300元。2、居民医保：300元，一年只收一次。3、新农合医保：500元，每住一次收一次。（二）什么是封顶线?每年每人医疗保险金额的最高支付限额，每年均会变动。1、职工医保：基本医疗统筹支付为6万元，大病支付21万元；2、居民医保：基本医疗费用支付为3万元；大病支付15万元；3、新农合医保：一般疾病12万元，大病支付22万元。（三）什么是共付段?指住院医疗费中，起付标准以上，统筹基金最高支付限额以下所对应的应由参保人员和医保统筹基金按比例共同负担的基本医疗费用。不同医院等级、不同人员类别，共付段医疗费分担比例不同。以下为二级医院支付标准：1、职工医保：在职人员统筹支付85%，个人支付15％；退休支付87％，个人支付13％。2、居民医保：统筹支付80％，个人支付20％。3、新农合：统筹支付70%。（四）我院医保垫付的范围有那些?l、职工、居民医保：2、离休人员：3、新农合：（五）什么是“三大目录”?“药品目录、诊疗项目范围、医疗服务设施范围和支付标准“。简称”三大目录“，是参保人可以享受的就医标准。（六）如何办理住院手续?患者出示身份证和医疗保险卡，核对姓名、性别、年龄、卡号，条件符合给予办理入院手续，不符合条件的按自费办理。（七）如何办理医保手续?1、职工居民医保就诊一医生开住院证一办理住院手续一核对单位证明（在职的需要、退休的不要，居民的不要）、身份证、医保卡2、新农合就诊→医生开住院证→办理住院手续（患者当年参合证、身份证或户口册）（八）如何办理出院手续?1、职工、居民医保：持出院证明凭医疗保险卡，交费票据到结算处结算。2、新农合：持出院证明、当年参合证、身份证或户口册或转诊转院审批表方可结算。（九）如何办理转院手续?需转院患者，由主管医生填写《医疗保险转诊转院申请表》，需经科主任签字、医务科、医保办、医保中心审核通过。（十）什么是特殊慢性病与农村重大疾病?一、门诊特殊病慢性病病种l、职工特殊慢性病；（一）特殊病：01恶性肿瘤、02慢性肾功能衰竭、03器官移植后抗排异治疗、04系统性红斑痕疮、05再生障碍性贫血、06血友病；（二）慢性病：07精神病、08癫痫、09帕金森氏病、10冠心病、11支气管扩张、12支气管哮喘、13慢性阻塞性肺疾病、14慢性心力衰竭、15脑血管意外（包括脑出血、脑梗死）、16糖尿病、17肝硬化、18老年