医院全面质量管理提升

医院全面质量管理提升

医院年月目录1234全面质量管理概念现代医院管理概念医院全面管理质量提升的要素全面质量管理的持续改进与提升01

PARTONE现代医院管理概论

全面质量管理1.全面质量管理就是一个组织以质量为中心，以全员参与为基础，目的在于通过让顾客满意和本组织所有成员及社会受益而达到长期成功的管理途径。20世纪50年代末，美国通用电气公司的费根堡姆和质量管理专家朱兰提出了“全面质量管理”的概念

2.全面质量管理的特点（1）全员参与的质量管理（2）全过程的质量管理（3）管理对象的全面性（4）管理方法的全面性（5）经济社会效益的全面性3.全面质量管理的内涵（1）强烈地关注顾客。（2）坚持不断地改进。（3）改进组织中每项工作的质量。（4）精确地度量。（5）没有最好，只有更好。

4.全面质量管理的八大原则

领导作用

系统管理

互利的供需双方关系

过程方法

全员参与

持续改进

以顾客为中心

以事实为基础

全面质量管理原则

5、全面质量管理的基本框架框架与内涵：全过程；全方位全过程——事先、过程、事后全方位——基础质量、专业质量、服务质量基础质量——工作制度、工作规范、工作纪律专业质量——专业机构医疗、护理、医技、院感、信息、病案、行政、后勤、科研、教学…服务质量——内部、外部；病人、员工、社会6、全面质量管理的推行步骤

步骤一：培训教育使员工牢固树立“质量第一”和“顾客第一”的思想；

步骤二：制订单位人、事、物及环境的各种标准，以衡量运作

过程中资源的有效性和高效性；

步骤三：推动全员参与，对全过程进行质量控制与管理。以人为本，充分调动各级人员的积极性,推动全员参与；

步骤四：做好计量工作（测试、化验、分析、检测等），保证计量的量值准确和统一，确保技术标准的贯彻执行；

步骤五：做好质量信息工作。建立相应的信息系统、数据库；

步骤六：建立质量责任制，设立专门质量管理机构。全面质量管理的推行要求企业员工自上而下地严格执行。一把手要亲自推动与领导，从上到下，逐步向下实施。

7、全面质量管理的关键点质量第一为顾客服务质量形成于生产服务全过程质量具有波动的规律质量控制要以自检为主质量好坏要凭数据预防为主科学技术、经营管理和统计方法相结合8、全面质量管理的意义

提高产品质量

改善产品设计

加速生产流程

改进产品售后服务

提高市场的接受程度

降低经营质量成本

减少经营亏损

降低现场维修成本

减少责任事故鼓舞员工的士气和增强质量意识

02PARTTWO现代医医院管管理概概论（一））医院院是什什么?......（二））医疗疗服务务的特特性医患关关系的的特殊殊性医疗服服务的的公益益性医疗服服务的的风险险性医疗服服务的的复杂杂性医疗服服务的的共性性与个个性医疗服服务的的同质质性与与异质质性医疗服服务的的直接接性与与间接接性医疗服服务的的无形形性与与有形形性医疗服服务的的生产产与消消费的的不可可分离离性（三））医院院工作作的特特点1.以病人人为中中心，，一切切为了了病人人；2.以质量量为核核心；；3.医疗技技术是是关键键；4.人文服服务是是基础础；5.强调整整体性性与协协作性性；6.强调全全程服服务的的连贯贯性；；7.强调随随机性性与规规范性性；8.强调时时间性性；9.强调广广泛的的群众众社会会性与与个体体性；；10.注重两两个效效益：：社会会效益益是最最高准准则。。医疗服服务质质量特特性医疗服服务特特性是是医疗疗服务务固有有的特特性，，也就就是医医疗服服务要要达到到的目目的，，即医医疗服服务满满足患患者明示的、隐含的需求和和期望望。它包包括以以下6个方面面：◆功能性性◆经济性性◆安全性性◆时间性性◆舒适性性◆文明性性（四））现代代医院院管理理概论论医院管管理是是指按按照医医院工工作的的规律律，运运用管管理理理论和和方法法，对对人、、财、、物、、信息息、时时间等等资源源，进进行计计划、、组织织、协协调、、控制制，充充分发发挥整整体运运行功功能，，以取取得最最佳综综合效效益的的管理理活动动过程程。质量管管理：：质质量标标准质量控控制质量评评估现代医医院管管理现代医医院管管理——是指用用现代代自然然科学学、社社会科科学和和管理理科学学知识识及成成就等等现代代化管管理手手段应应用于于医院院管理理工作作，促促使医医院管管理现现代化化、科科学化化、标标准化化所进进行的的计划划、组组织、、指挥挥、监监督和和调节节等一一系列列活动动的总称称。也就就是是说说，，用用现代代科科学学的的思思想想、、组组织织、、方方法法和和手手段段，对对医医院院的的医医疗疗技技术术和和医医院院经经济济进进行行有有效效地地管管理理，，使使之之创创造造最最佳佳的的社社会会效效益益和和经经济济效效益益。。医院质质量管管理的的原则则1.以病人人为中中心、、病人人至上上的原原则；；2.全员参参与的的原则则；3.全程参参与的的原则则；4.全面管管理的的原则则；5.持续质质量改改进的的原则则；6.数据化化的原原则；；7.系统性性的原原则；；8.双效益益的原原则。。管理对对象和和内容容的五五大要要素1、人：：用用人育育人，，活动动之源源2、财：：理理财、、敛财财，经经济基基础3、物：：物物尽其其用，，杜绝绝浪费费4、时间间：速速度和和效率率的标标尺5、信息息：信信息是是资源源，科科学决决策的的根据据医院管管理的的职能能1、计计划划2、组组织织3、决决策策4、实施施5、协调调6、控制制7、指导导（指指挥））8、教育育9、掌握握信息息10、发展展与提提高03提升医医院全全面质质量管管理的的要素素（一））管理理的定定义、、要务务与任任务管理的的定义义：质量:国家标标准对质量量下的的定义义为：：质量是是产品品或服服务满满足明明确或或隐含含需要要能力力的特特征和和特性性的总总和。。管理:“管理就就是界界定企企业的的使命命，并并激励励和组组织人人力资资源去去实现现这个个使命命。界定使使命是是企业业家的的任务务，而而激励励与组组织人人力资资源是是领导导力的的范畴畴，二二者的的结合合就是是管理理。””这就就是德鲁克克对管理理的定定义。。使命:使命就就是组组织存存在的的原因因，是该该组织织认为为它对对整个个经济济和社社会应应做出出的一一种贡献。第一项项要务务：管管理者者必须须建立立一支支单一一有机机体的的团队队。团队队不仅仅仅是是个体体成员员能力力的简简单集集合，，良好好的团团队能能使全全体成成员的的能力力倍增增。如如果两两个人人齐心心协力力，他他们的的工作作绩效效将超超过十十个单单打独独斗的的人。。作为为管理理者，，要协协调大大量活活动。。协调调是管管理的的精要要所在在。第二项项要务务：管管理者者必须须权衡衡目前前利益益与长长远利利益。管管理者者所做做的一一切必必须既既有利利于当当前，，又有有利于于根本本的长长期目目标和和原则则。管理者者的两两项要要务优秀的的医疗疗团队队应该该具有有：一种广广慧博博爱的的思想想一种普普济天天下的的胸怀怀一种学不止止步的氛围围一种力行进进取的能力力一种决断生生死的境界界一种舍我我其淮的的态度一种无私私无畏的的精神一种穿越越时空的的光芒一种润物物无声的的影响管理的三三项任务务任务之一一：实现现组织的的特定目目的和使使命任务之二二：使工工作富有有成效，，员工具具有成就就感任务之三三：处理理对社会会的影响响与承担担社会责责任第一、要要制定目目标第二、从从事组织织工作第三、从从事激励励和信息息交流工工作第四、建建立绩效效衡量标标准第五，培养他人人（包括括自己））管理者五五项基本本作业（二）管管理的本本质与原原因管理的本本质就是是追求（（组织））效率。。效率是管管理的灵灵魂，它既是是管理所所追求的的最终目目的，也也是判断断管理成成败的最最终标准准，管理理就是为为了使组组织获得得更大的的效率，，更快更更好地达达到组织织的目的的。管理的根根本原因因在于:外部环境境的不确确定性内部资源源的有限限性（三）管管理的实实施第一：对对下管理理1.管理的真真谛在于于简化；；2.激发下属属的智慧慧；3.你的上帝帝是员工工；4.做个搭““舞台””的人；；5.员工的利利益就是是你的利利益；6.善待下属属就是善善待自己己；第二：对对上管管理1.了解上司司的人才才能被提提升；2.让上司知知道你的的态度；；3.与上司交交往的细细节；4.你的领导导是你的的主要服服务对象象5.必须牢记记的十个个原则第三：横横向向管理1.把你最短短的木板板接长；；2.牢记大雁雁法则；；3.从认清自自己的目目标开始始；4.让对方说说出真实实的想法法；5.懂得和谐谐与制衡衡；（四）管管理工作作流程一切为了了达到目目标医院目目标标科室目目标标员工目目标标职业发发展展培训计计划划绩效奖奖励励目标管理理：培养养下下属督导导跟踪/辅导阶段小小结考核核综合等等级级评定定培训计计划划核心结结果果目标设设置置标准准绩效评估估绩效监督督指导绩效计划划医院目目标标绩效奖奖励励目标管理理：培养养下下属考核核综合等等级级评定定培训计计划划核心结结果果目标设设置置标准准目标金字字塔妥善利用用每一天天月/周/日即时目目标短期目标标中期目标标长期目标标终级目标标1--3年3--5年5--10年组织总目目标分公司目目标部门目标标个体目标标（五）高高质量的的核心要要素——标准化工工作和规规范化1、

标准准化工作作◆什么是是标准按照我国国国家质质量管理理协会的的定义，，标准就是是对重复复性事物物和概念念所做的的统一规规定。它以科科学技术术和实践践经验的的综合成成果为基基础，经经有关方方面协商商一致，，由主管管机构批批准，以以特定形形式发布布，作为为共同遵遵守的准则和依据。◆标准化——按照ISO国际组织织的定义义，标准准化是指指在经济、、技术、、科学和和管理等等社会实实践中，，对重复复性事物物和概念念通过制制定发布布和实施施标准达达到统一一，以获获得最佳佳秩序和和社会效效益。2、标准化化工作的的意义通过标准准化有利利于提高高企业的的整体经经济效益益，减少少生产经经营过程程中的劳劳动消耗耗。标准准化化是提提高高产产品品质质量量和和发发展展产产品品品品种种的的重重要要手手段段。。企企业业无无论论是是生生产产还还是是评评定定和和检检验验产产品品，，都都必必须须有有一一定定的的标标准准。。产产品品标标准准为为质质量量管管理理提提供供了了目目标标，，同同时时又又起起到到揭揭示示差差距距、、鞭鞭策策后后进进的的作作用用。。3、标标准准化化的的基基本本任任务务企业业标标准准化化的的基基本本任任务务就就是是结合合企业业的的各各项项工工作作，，特特别别是是全全面面质质量量管管理理、、全全面面经经济济核核算算，，通通过过制订订和贯彻彻标准准，，使使企企业业的的生生产产、、技技术术、、经经营营活活动动合合理理化化，，改改进进质质量量，，提提高高效效率率、、降降低低成成本本，，以以最最少少的的投投入入实实现现企企业业的的目目标标。。（三三））制制定定和和实实施施全全面面质质量量管管理理的的战战略略计计划划推行行全面面质质量量管管理理前，，首首先先应应当当制制定定相相应应的的战战略略计计划划：：培养养全全组组织织的的质质量量和和质质量量管管理理观观念念建立立内内部部与与外外部部合合作作伙伙伴伴的的关关系系建立立以以顾顾客客需需求求为为依依据据的的质质量量标标准准实施施质质量量管管理理的的培培训训和和教教育育建立立规规范范化化的的质质量量监监控控指指标标测算算质质量量达达标标的的成成本本（四四））严严格格执执行行质质量量标标准准体体系系好的的战战略略只只有有落落实实到到每每个个细细节节的的执执行行上上，，才才能能真真正正地地发发挥挥作作用用制订或或选用用医教教科研研等各各种标标准体体系，，并要要求全全员在在全方方位、、全过过程中中严格格执行行，才才能在在医院院整体体的运运作过过程中中衡量量资源源的有有效性性和高高效性性。执行的的三个个核心心流程程人员流流程：：在战战略和和运营营之间间建立立联系系战略流流程：：将人人员与与运营营结合合起运营流流程：：在战战略和和人员员之间间建立立联系系执行的的五大大关键键：职职业理理念、、目标标计划划、沟沟通协协作、、时间间效率率、创创造性性思维维是。。要帮帮助员员工提提升执执行到到位的的能力力，培培训员员工实实用、、高效效的执执行能能力；；使医医院战战略真真正地地发挥挥作用用，同同时又又能帮帮助员员工实实现个个人能能力的的快速速提升升，拥拥有更更大的的发展展空间间。（五））建立立有效效的质质量管管理体体系质量体体系是是指为为实施施质量量管理理所需需的组组织结结构程程序、、过程程和资资源。。是全全面质质量管管理的的核心心任务务。质量管管理体体系是指医医院为为实现现所规规定的的质量方方针和和质量量目标标，就需需要分分解质质量形形成过过程，，设置置必要要的组组织机机构，，明确确责任任制度度，配配备必必要的的设备备和人人员，，并采采取适适当的的控制制办法法，使使影响响质量量的技技术、、管理理和人人员的的各项项因素素都得得到控控制，，以防防止、、减少少、清清除、、特别别是质质量缺缺陷的的产生生的总总和。。（六六））规规范范化化管管理理对医医院院全全员员的的全全面面质质量量及及其其全全过过程程按按专专业业流流程程、、指指南南进进行行规规范范化化管管理理。。规范范化化的的定定义义是是：：“在经经济济、、技技术术和和科科学学及及管管理理等等社社会会实实践践中中，，对对重重复复性性事事物物和和概概念念，，通通过过制制定定、、发发布布和和实实施施标标准准（（规规范范、、规规程程和和制制度度等等））达达到到统统一一，，以以获获得得最最佳佳秩秩序序和和社社会会效效益益”。规范化管管理是指指在管理理的过程程中，要要充分体体现人在企业规规范化管管理标准准体系的的价值，，是在对对人的本本质特性性准确把把握的基基础上，，通过确确立一套套价值观观念体系系来引导导下属员员工的意意志行为为选择。。规范化的的实施与与管理措施施：：系统统化化信息息化化常态态化化流程程化化标准准化化专业业化化数据据化化表单单化化规范化化管理理实施施过程程中的的关键键点：：效率、、效益益（七））建立立质量量管理理责任任制1、建立立质量量责任任制：：设立立专门门质量量管理理机构构。全面质质量管管理的的推行行与提提升要要求员员工自自上而而下地地严格格执行行。从从一把把手开开始，，逐步步向下下实施施；TQM的推行行必须须要获获得一一把手手的支支持与与领导导，否否则难难以取取得预预期效效果，，也难难以长长期推推行、、巩固固与发发展。。2、医院院高层层管理理者：：要具具有强强烈责责任感感和使使命感感，阐阐明企企业存存在的的价值值，确确立医医院发发展的的目标标，建建立组组织内内外的的沟通通渠道道，以以及在在质量量控制制与病病人对对质量量的要要求和和病人人期望望值之之间建建立密密切的的联系系和起起桥梁梁作用用；3、中层层管理理人员员：要要推动动医院院在各各方面面的改改进和和发展展，要要肩负负重任任，成成为医医院获获得成成功的的柱石石，并并承担担具体体项目目的管管理责责任，，负责责跨职职能部部门的的交流流，以以及确确保医医院内内部的的工作作质量量符合合或超超过标标准。。4、基层层管理理人员员：执行者者：工工作在在第一一线的的基层层干部部是方方针政政策的的执行行者；；维护者者：是是大众众民生生的服服务者者，提提升自自身素素质的的关键键环节节，要要对医院院的稳稳定起起到维维护者者的作作用；；稳定者者：要要为群群众办办实事事、解解难事事，提提高应应对复复杂局局面、、处理理繁重工工作的的能力力，维维护医医院的的团结结稳定定局面面。（八））提升升医疗疗管理理质量量的三三大时时控A.事先先控控制制1、制定定目标标2、制定定标准准3、制定定工作作工作作制度度、岗岗位职职责4、制定定诊疗疗规范范、规规程、、医疗疗流程程；操操作技技术常常规4、危机机与突突发事事件的的应急急培训训与演演练5、制定定医疗疗质量量考核核标准准和各各项质质控体体系6、全员员岗前前培训训、严严格考考评员员工7、完善善各种种应急急预案案与实实施方方案8、制定定工作作纪律律9、持证证上岗岗B.过程程（事事中））控控制制1、病人人分诊诊2、专病病专治治、专专科收收治、、专科科处理理3、规范范诊疗疗流程程4、实施施临床床路径径5、单病病种管管理6、落实实核心心制度度7、建立立与实实施重重要病病人管管理预预案8、强化化“三三早””管理理：早早发现现、早早诊断断、早早治疗疗9、强化化各级级诊疗疗服务务岗位位的责责任心心10、完善善病案案管理理11、及时时、积积极应应对和和处理理各种种事件件C.事后后控控制制1、完善善病历历质量量质控控与管管理2、病人人随访访3、保护护医护护人员员4、重要要病历历的讨讨论、、总结结5、逐级级接洽洽、实实时报报告、、准确确记录录6、按法法规及及时、、积极极、规规范处处理纠纠纷事事件7、重反反思、、轻处处罚8、吸取取经验验教训训9、建立立医护护警示示制度度10、保留留、收收集、、完善善各种种证据据11、归档档管理理质控控流流程程Plan计划医院已已经识识别出出的特特定服服务环环境风风险有有哪些些？Teach培训医院（（人力力资源源部门门）与与员工工/志愿者者之间间在承承担角角色和和责任任中是是如何沟通的的？Implement执行为最大限度度减少对患患者、访问问者和员工工的风险影影响，医院院执行流程和控制措措施（人员员、物品））有哪些？？Respond反馈医院对某个个FMS事件/失误的反馈馈过程是怎怎样的？医院内部FMS问题、事件件和（或））失误报告告的过程、、时机和对对象？Monitor监测医院是如何何监测FMS绩效的（包包括人员活活动和物品品层面）在过去一年年中已经采采取的监测测活动有哪哪些？Improve改进现在正在进进行分析的的FMS问题有哪些些？针对FMS监测活动结结果已经采采取的行动动有哪些？？（九）优化化医疗服务务的全过程程医疗服务包包括对患者进行行诊断、治疗疗、防疫、、接生、计计划生育方面的服务务，以及与与之相关的的提供药品、医疗疗用具、病病房住宿和伙食等的业务。。《中华人民共共和国营业业税暂行条条例实施细细则》（第二十六六条）医疗服务是一个系统统工程，包包括就诊前阶段段、就诊阶段和诊疗后阶段段三个阶段段所提供的各各项服务。。1、优化就诊诊前阶段的的服务就诊前的服服务——是指患者在在进行治疗疗前所获得得的相关医医疗机构的的服务，主主要包括给给患者提供供本机构充充分的信息息、预约服服务及导诊诊服务等。。就诊前阶段段的服务提供本机构构充分信息息预约服服务务导诊服服务务2、优化就诊诊阶段的服服务就诊阶段的的服务——是指患者在在医院接受受诊疗的过过程中，医医院所提供供的各项硬硬件设施、、专业技能能和人员服服务等全过过程服务的的总和。在此阶段，，医院现场场管理的有有序性、服服务流程的的科学性、、沟通方式式的有效性性是该阶段段的基本要要求。医院现场管管理的有序序性服务流程的的科学性沟通方式的的有效性就诊阶段的的服务3、优化诊疗疗后阶段的的服务诊疗后阶段段的服务——主要包括投投诉抱怨渠渠道的畅通通性、诊疗疗后跟踪接接触度、对对口头宣传传的激励等等三个方面面。诊疗后阶段段的服务投诉抱怨渠渠道的畅通通性诊疗后跟踪踪随访接触触度对口头宣传传的激励医疗优质服服务的表现现1、把病人当当亲人；2、对患者的的问题迅速速做出反应应；3、简化服务务流程，可可及性服务务，及时随随访；4、为患者提提供个性化化服务；5、对服务质质量做出可可靠承诺；；6、精诚合作作，能共同同对患者负负责；7、尽力为患患者尽善尽尽美的服务务；8、关注与尊尊重每一位位病人；9、全员真诚诚、礼貌、、文明、体体贴对待每每一位患者者；10、科学的处处置（诊疗疗）——避免过度与与不足；11、时时处处处为病人着着想，让病病人的钱发发挥最大效效用；12、让病人选选择、参与与诊疗与安安全；13、建立长期期互动、互互信的良好好医患关系系。（十）优化化医疗质量量的形成过过程●结构质量（（基础质量量）由质量要素素组合而成成●过程质质量（环节节质量）由基础质量量的动态运运作形成●结果质质量（终末末质量）各项工作环环节质量综综合而成美国医院管管理学者AvedisDonabedian于1968年首次提出出质量评价价的三个层层次理论的的动态构成成概念。提高结构质质量要素人员素质医疗技术和和服务功能能医疗环境和和设施空间间医疗设备药品和物资资时间的掌握握和利用信息●提高环节质质量门急诊医疗疗服务质量量环住院院医医疗疗服服务务质质量量环环院内内行行政政后后勤勤服服务务质质量量环环●提升升终终末末质质量量入出出院院诊诊断断符符合合率率三日日确确诊诊率率平均均住住院院日日医疗疗转转归归情情况况院内内感感染染率率医疗疗费费用用指指标标病人人满满意意度度（十一）完完善医疗质质量管理内内容1、基础医疗疗质量管理理基础医疗质质量管理是是指医院人人力资源、、财务管理理、医院的的管理制度度、医院环环境、设施施、医疗设设备、业务务技术、药药品供应、、后勤保障障、信息方方面的管理理，是医疗疗质量管理理中最基本本的一环和和最基本的的结构。（1）制度建设设：建立健全——1）工作制度度、岗位职职责；2）诊疗规范范、操作技技术常规；；3）医疗流程程；4）医疗质量量考核标准准。（2）人力资源管管理：按照医院院等级与规规模要求，，合理设置置科室，配配置人员与与设备，做做到合理、、高效、优优质服务，，充分调动动人员的积积极性。（3）服务临床一一线：医务科、、护理部、、办公室、、总务科、、设备科等等科室要经经常性地深深入到一线线，服务到到临床一线线，坚持下下送下收。。（4）改善服务务流程：为病人提提供快捷、、安全、优优质、高效效、价格合合理的医疗疗卫生服务务。2、环节质量量管理医疗质量是医务人员员利用医疗疗技术为患患者提供诊诊断和治疗疗、护理过过程中体现现出来的动态量化指指标。环节质量直接影响到到医疗实时时质量、临临床疗效和和病人的生生命安全。。（1）员工工要自自觉履履行好好各自自岗位位职责责：全院院各岗岗位人人员都都必须须自觉觉、严严格履履行好好各自自的岗岗位职职责，，及时时调整整岗位位不作作为或或不能能胜任任岗位位工作作的人人员。。每个个岗位位人员员履行行好职职责是是环节节质量量管理理重要要一环环，自自觉履履职，，自觉觉接受受院、、科两两级检检查，，使院院科两两级质质控工工作要要落到到实处处。（2）抓好科科室质质量管管理：科室质质量管管理是是环节节管理理的中间环节、关键环节，，能及及时发发现及及纠正正医疗疗过程程中的的质量量问题题。科科主任任、护护士长长是科科室质质量管管理负负责人人，要要狠抓抓落实实。（3）抓好环环节中中的重重点环环节和和薄弱弱环节节：1）抓好好三级行政查查房、、会诊诊、病病例讨讨论、、手术术审批批、转转诊转转院、分分科收收治等等制度度的贯贯彻落落实；；2）抓好好查对对工作作；3）做好好危重重病人人、围围手术术期病病人和和特殊殊病人人的管管理；；4）抓好好临床床输血血管理理，确确保用用血安安全；；5）抓好好急诊诊急救救工作作，对对急诊诊科应应急反反应、、人员员、设设备、、急救药品品等情情况随随时抽抽查；；6）落实实好值值班制制度：节假假日值值班技技术力力量要要保证证，做做好交交接班班及报报告书书写，，经常常随机机抽查查（（特别别是节节假日日夜班班间抽抽查））在岗岗情况况。7）规规范病病历书书写和和管理理：及时时、客客观、、真实实、准准确、、规范范、完完整书书写病病历，，上级级医师师及时时修改改签名名，按按时归归档，，妥善善保存存，归归档病病例不不得修修改、、返回回，原原则上上不借借阅。。8）做做好医医患沟沟通工工作：一方方面做做好医患沟通工工作并并做好好谈话话记录录，另另一方方面做做好院内上下、、科室室之间间、同同事之之间工工作的的沟通通，确确保质质量管管理的的决定定及时时执行行，工工作上上能互互相协协作，，确保保工作作正常常运转转。9）实施施精细细化的的“零零缺陷陷”管管理理：对医疗疗质量量进行行规范范化、、科学学管理理，防防止差差错事事故发发生。。菲利浦浦·克劳士士比:在1984年的《质量无无泪》一书中中，对对质量量管理理进行行了定定义：：质量量就是是满足足需要要的程程度，，质量量来源源于预预防，，而质质量的的标准准应该该是““零缺缺陷””；中国华华据医医疗评评估信信息技技术（（卫生生部委委托研研发项项目））：国国内临临床医医疗质质量科科学化化、规规范化化、精精细化化管理理、监监测、、统计计、分分析、、评估估、警警示、、干预预与监监控的的高度度现代代化的的信息息技术术，进进行精精准医医疗，，完善善与成成就医医院实实现医医疗质质量精精细化化的““零缺缺陷””管管理。。10）实行持证证上岗，，严格执执业准入入。11）抓好特色色科室、、重点科室质量量管理，，提高诊诊断、治治疗、护护理质量量。12）下环监控控上环：在医疗疗进程中中，下一一个工作作环节有有责任监监督上一一个工作作环节，，如发生生划价、、发药错错误、处处方差错错，只能能由医务务人员核核对后纠纠正。13）方便病人人：病人出出院结帐帐时，帐帐目核对对由科室室内部核核对，禁禁止病人人参与核核对工作作，杜绝绝病人往往返走动动。3、终末医医疗质量量管理（1）单病种种管理（2）质量指指标管理理4、做好质质量量化化与全面面质量信信息化管管理工作作做好质量量量化工工作：量量化工作作包括统统计、整整理、测测试、检检验、分分析、检检测等，，是保证证量值准准确和统统一，确确保质量量标准的的贯彻执执行的重重要方法法和手段段。做好全面面质量信信息化管管理工作作：医院院要建立立质量管管理信息息系统，，并建立立相应的的数据库库，对质质量数据据进行常常态化的的统计、、分析、、评价、、反馈和和数据的的挖掘与与使用（十二））严格科科室质量量考核标标准1、依法法

执业业与技技术准入入2、医疗护护理规范范与与

安全全的服服务质量量3、病种种

质量量控控

制4、医疗疗

核心心制制

度5、围手手

术期期管管

理制制度度6、人力力

资源源配配

备管管理理7、合理理

用药药管管

理8、合理理

用血血管管

理9、质量量

管理理与质质

量监监控控10、服务务

品质质调调

查11、质量的的持续改改进（十三））强化医医院全面面质量管管理1、目的通过科学学的质量量管理，，建立正正常、严严谨的工工作秩序序，确保保医疗质质量与安安全，杜杜绝医疗疗事故的的发生，，促进医医院医疗疗技术水水平、综综合管理理水平不不断提高高，增强强医院的的综合能能力。2、目标逐步推行行全面质质量管理理，建立立任务明明确职责责权限相相互制约约，协调调与促进进的质量量保证体体系，使使医院的的医疗质质量管理理工作达达到法制化、、科学化化、标准准化、规规范化，努力提提高工作作质量及及效率。。通过全面面质量管管理，使使医院综综合质量量达到并并保持国国家三级级甲等医医院水平平。3、健全质质量管理理及考核核监督组组织体系系全程医疗疗质量控控制系统统的组成成分为医医院医疗疗质量管管理委员员会、职职能部门门、科室室医疗质质量控制制小组和和各级医医务人员员自我管管理的3~4级管理质质控体系系。（1）设立医医疗质量量管理委委员会医院医疗疗质量管管理委员员会由院领导导和相关关职能部部门主任任及各科科科主任任组成，，院长任任主任，，院长是是医疗质质量管理理工作的的第一责责任者。。医务科科、护理理部、门门诊部、、院感办办等为医医院质量量管理职职能部门门，其职职责分述述如下：：A.医疗机构构医疗质质量管理理委员会会的主要要职责1、贯彻执执行国家家医疗质质量管理理的法律律、法规规、规章章，制定定本机构构医疗质质量管理理制度并并组织实实施；2、组织开开展本机机构医疗疗质量监监测、预预警、分分析、反反馈及考考核评估估工作，，定期发发布本机机构质量量管理信信息；3、制订本本机构医医疗质量量持续改改进计划划并组织织实施；；4、制订本本机构临临床新技技术引进进和医疗疗技术临临床应用用管理相相关工作作制度并并组织实实施，组组织开展展医疗技技术临床床应用评评估工作作。5、对医务务人员进进行医疗疗质量管管理相关关法律、、法规、、规章制制度、技技术规范范的培训训和宣传传教育；；6、按照卫卫生计生生行政部部门有关关要求报报送本机机构医疗疗质量管管理相关关信息；；7、其他医医疗质量量管理有有关工作作（2）医务质质控等职职能部门门的质控控1）医务、、质控等等质量管管理控制制部门接接受主管管业务院院长和医医疗质量量管理委委员会的的领导，，对医院院全程医医疗质量量进行监监控。2）定期组组织会议议收集科科室主任任和质控控小组反反映的医医疗质量量问题，，协调各各科室质质量控制制过程中中存在的的问题和和矛盾。。3）抽查各各科室住住院环节节质量，，提出干干预措施施并向主主管业务务院长或或医院医医疗质量量管理委委员会汇汇报。4）收集门门诊和病病案质控控组反馈馈的各科科室终未未医疗质质量统计计结果，，分析、、确认后后，通报报相应科科室人员员并提出出整改意意见。5）每每季季度度向向医医院院提提出出全全程程医医疗疗质质量量量量化化考考核核结结果果，，以以便便与与绩绩效效挂挂钩钩。。（3）设设立立科科室室质质控控小小组组由各各临临床床、、医医技技、、药药剂剂科科室室由由科科主主任任、、护护士士长长、、质质控控医医、、护护、、技技、、药药师师等等人人组组成成。。负负责责贯贯彻彻执执行行医医疗疗卫卫生生法法律律、、法法规规、、医医疗疗护护理理等等规规章章制制度度及及技技术术操操作作规规章章。。对对科科室室的的医医疗疗质质量量全全面面管管理理，，定定期期逐逐一一检检查查登登记记和和考考核核上上报报。。科室室医医疗疗质质控控小小组组架架构构与与工工作作内内容容：：科科主主任任是是第第一一责责任任者者。1）各各科科室室医医疗疗质质量量控控制制小小组组由由科科主主任任或或副副主主任任、、护护士士长长和和其其他他中中级级以以上上职职称称相相关关人人员员3--5人组成成。2）结合合本专专业特特点及及发展展趋势势，制制定及及修订订本科科室疾疾病诊诊疗常常规、、药物物使用用规范范并组组织实实施，，责任任落实实到个个人，，与绩绩效工工资挂挂钩。。3）定期期组织织各级级人员员学习习医疗疗、护护理常常规，，强化化质量量意识识。4）参加加医疗疗质控控会议议，反反映问问题。。收集集与本本科室室有关关的问问题，，提出出整改改措施施。B.科室医医疗质质量管管理工工作小小组主主要职职责1、贯彻彻执行行医疗疗质量量管理理相关关的法法律、、法规规、规规章和和本科科室医疗质质量管管理制制度；；2、开展展科室室医疗疗质量量管理理与控控制工工作；；3、制定定本科科室医医疗质质量持持续改改进计计划和和具体体落实实措施施；4、定期期对科科室医医疗质质量进进行分分析和和评估估，对对医疗疗质量量薄弱弱环节提出出整改改措施施并组组织实实施；；5、对本本科室室医务务人员员进行行医疗疗质量量管理理相关关法律律、法法规、、规章制度度、技技术规规范的的培训训和宣宣传教教育；；6、按照照有关关要求求报送送本科科室医医疗质质量管管理相相关信信息（4）医务务人员员自我我管理理医务人人员应应当恪恪守职职业道道德，，加强强对医医疗质质量管管理相相关的的法律律、法法规、、规章章和本本机构构医疗疗质量量管理理制度度的学学习，，规范范临床床诊疗疗行为为，落落实医医疗质质量管管理的的各项项要求求，保保障医医疗质质量和和医疗疗安全全。在医疗疗活动动过程程中，，医务务人员员的个个人行行为具具有较较大的的独立立性，，其个个人素素质、、医疗疗技术术水平平对医医疗质质量影影响较较大，，是质质量不不稳定定的主主要因因素，，是质质量控控制的的基本本点。。1）门诊诊各级级医师师；2）病房房住院院医师师；3）病房房主治治医师师；4）病房房副主主任医医师；；5）病房房主任任医师师。。（5）成立立并发发挥各各质量量管理理委员员会的的作用用医院学学术委委员会会、医医疗质质量管管理委委员会会、生生产安安全管管理委委员会会、信信息化化管理理委员员会、、病案案管理理委员员会、、药事事委员员会、、感染染管理理委员员会、、输血血管理理委员员会、、医疗疗事故故预防防及处处理委委员会会等。。分别别负责责相关关事务务和管管理工工作。。医院质质量与安安全管理理委员会会医学影影像管理理委员会会医学感感染管理理委员会会学术委员会医院病病案管理理委员会会医院药药事管理理委员会会医院输输血管理理委员会会设备与与物资管管理委员员会护理管管理委员员会医院伦伦理委员员会各职能能部门门科室质质量控控制小小组3~5人发挥质质量管管理委委员会会作用用质量管管理三三级组组织结结构图图充分发发挥3~4级质控控的作作用四级级质质量量控控制制四级质质量控控制三级质质量控控制二级质质量控控制一级质质量控控制医院质质量控控制委委员会会目标—三级甲甲等医医院重点—质量控控制要要求临床医医技科科室质质控小小组目标—本科室室医疗疗质量量期望望值重点—控制环环节质质量一级质质量控控制二级质质量控控制三级质质量控控制四级质质量控控制质量考考评小小组目标—提高基基础质质量重点—控制环环节质质量医、护护、技技专业业人员员自我我控制制目标—基础质质量高高标准准达标标重点—诊断、、治疗疗、操操作质质量依据—技术操操作规规程4、健全全和落落实规规章制制度（1）制定并并严格格执行行以岗岗位责责任制制为中中心内内容的的各项规规章制制度、认真真履行行各级各各类人人员岗岗位职职责，严格格执行行各种种诊疗疗护理理技术操操作规规程常常规；；（2）严格格的执执行与与督查查关键键性的的重点点制度度：1）首首诊负负责制制2）三三级医医师查查房制制度3）会诊诊制度度4）分级级护理理制度度5）值班和和交接接班制制度6）疑难难病例例讨论论制度度7）急危危重患患者抢抢救制制度8）术前前讨论论制度度9）死亡亡病例例讨论论制度度10）查对对制度度11）手术术安全全核查查制度度12）手术术分级级管理理制度度13）新技技术和和新项项目准准入制制度14）危急急值报报告制制度（医疗疗不良良事件件报告告制度度）15）病历历管理理制度度16）抗菌菌药物物分级级管理理制度度17）临床床用血血审核核制度度18)医患沟沟通告告知制制度（3）健全医医技科科室的的质控控制度度：要建建立标标本签签收、、查对对、质质量随随访、、报告告双签签字及及疑难难典型型病例例（理理）讨讨论制制度；；建立立影像像、病病理、、药剂剂与临临床联联合讨讨论制制度。。（4）健全医医院感感染管管理制制度和和传染染病管管理，，疫情情登记记报告告制度度，严严格执执行消消毒隔隔离制制度和和无菌菌操作作规程程。5、加强强全面面质量量管理理与教教育，，增强强法律律意识识和质质量意意识（1）实行行医技技人员员执业业资格格准入入制度度，严严格按按照《医师法法》规定的的范围围执业业。（2）新进进人员员岗前前教育育，必必须进进行医医疗卫卫生法法律法法规、、部门门规章章制度度和诊诊疗护护理规规范、、常规规及医医疗质质量管管理等等内容容的学学习。。（3）定期期举行行全员员质量量管理理教育育，并并纳入入专业业技术术人员员考试试内容容。（4）对违违反医医疗卫卫生法法律法法规、、规章章制度度及技技术操操作规规程的的人员员进行行强化化教育育与项项目培培训。。（5）各科科室医医疗质质控小小组工工作到到位:应定期组组织本科科室的人人员学习习卫生法法规、规规章制度度、操作作规程及及医院有有关规定定。（6）医疗质质量管理理委员会会定期对对各类医医务人员员进行““三基””、“三三严”强强化培训训，达到到人人参参与，人人人过关关。要把““三基””能力和和“三严严”作风风贯彻到到各项医医疗业务务活动和和质量管管理的始始终。医医护人员员人人掌掌握徒手手心、肺肺复苏技技术操作作和常用用急诊急急救设施施、设备备的使用用方法。。（7）建立医医务人员员医疗技技术缺陷陷档案。。建立和完完善“6-6-2-3”质量控控制体系系六个考核核方位——医务部、、护理部部、质管管办、药药学部、门门诊部、、院感科科展开。。六个重点点环节——重点科室室、重点点人员、、重点时时间、重点点因素、、重点对对象、重重点制度着着手。两种考核核方式——月考核制制与年考考核制。。三个考核核层次——医护人员员、主主任和护护士长、、职能部部门管理人人员进行行全方位位质量监监控。6、建立完完整的医医疗质量量管理监监测体系系（1）分级管管理及考考核（2）职能部部门及各各临床、、医技、、药剂科科室、质质控小组组要制定定切实可可行的质质量管理理措施及及评价方方法（3）建立质质量管理理效果评评价及双双向反馈馈机制科室医疗疗质控小小组每月月自查自自评；职职能部门门考核、、分析、、反馈、、提出整整改意见见、督导导、落实实；医疗疗质量管管理委员员会应定定期召开开全体会会议，评评价质量量管理措措施及效效果分析析，讨论论存在的的问题，，交流质质量管理理经验，，讨论、、制定整改计划及措措施。月质量管管理检查查体系财务部部医院绩效效工资分配方方案案人力资源源部临床/职能科室室医院院反馈意见上报报院质管科科通知质量预警警报告意见见7、营造良良好的沟沟通和互互信的氛氛围沟通目的的：（1）说明事事物——陈述事实实→引起起思考→→影响见见解（2）表达情情感——表示观感感→流露露感情→→产生感感应（希望得得到一些些好的感感觉；或或摆脱一一些不好好的感觉觉。在于相互互之间感感觉良好好。）（3）建立问问候——暗示情分分→友善善（不友友善）→→建立问候（4）进行企企图——透过问候候→说明明（暗示示）→达达成目标8、建立质质量管理理奖惩制制度建立健全全医疗质质量管理理奖惩办办法，奖奖优罚劣劣。医疗疗质量的的检查考考核的结结果与科科室、个个人的效效益工资资、职称称晋升、、年度考考核、评评优、劳劳动聘用用等挂钩钩，与干干部选拔拔及任用用结合，，实行医医疗质量量重大缺缺陷的单单项否决决制度。。（十四））提升医医疗服务务质量管管理重在确保保病人安安全1、医疗服服务质量量是指医疗疗服务固有特性性满足患患者和法律法规规要求的程度。包括医医疗质量量和服务务质量服务务质质量量指的的是是医医院院医医务务人人员员与与患患者者直直接接接接触触时时的的质质量量，，包包括括医医疗疗服服务务是是否否热热情情周周到到；；就就医医环环境境是是否否良良好好；；服服务务价价格格是是否否合合理理；；有有无无服服务务缺缺陷陷；；患患者者满满意意程程度度如如何何等等。。●医疗安全全是指医院在在实施医疗疗保健过程程中，患者者不发生法法律和法规规允许范围围以外的心心理、机体体结构或功功能损害、、障碍、缺缺陷或死亡亡。其核心心是医疗疗质质量量。2、关关于于医医疗疗质质量量的的概概念念个案案医医疗疗质质量量（（狭狭义义质质量量））群体体医医疗疗质质量量（（广广义义质质量量））（1）个个案案医医疗疗质质量量（（狭狭义义质质量量））:指一一个个具具体体病病例例的的医医疗疗质质量量诊断断是是否否正正确确、、迅迅速速、、全全面面治疗疗是是否否有有效效、、及及时时、、彻彻底底治愈愈住住院院时时间间的的疗疗程程是是长长是是短短有无无由由于于医医疗疗而而给给病病人人造造成成不不应有有的的损损伤伤、、危危害害和和痛痛苦苦（2）群群体体医医疗疗质质量量（（广广义义质质量量））:医疗疗机机构构对对社社会会人人群群提提供供医医疗疗服服务务的的总总体体质质量量，，包包括括基基础础质质量量、、过过程程质质量量、、终终未未质质量量和和跟跟踪踪质质量量等等。。（3）医院院大大质质量量安全全、、效效率率、、合合理理费费用用、、患患者者满满意意度度反映映医医疗疗技技术术质质量量的的医医疗疗统统计计指指标标医疗疗服服务务工工作作效效率率统统计计指指标标医疗疗费费用用合合理理性性的的医医疗疗经经济济指指标标反映映整整体体服服务务质质量量的的满满意意度度指指标标3、影影响响病病人人安安全全的的直直接接因因素素—世界界卫卫生生组组织织(WorldHealthOrganization.WHO)因素素多多种种，，相相互互交交叉叉，，一一种种可可能能