医疗质量管理七大工具

医疗质量管理的七大工具什么是医疗质量？三句话（3个性）：医疗服务的及时性（患者得到及时服务）

医疗服务的有效性（患者的治疗能够有效）

医疗服务的安全性（生命安全、心身安全）医疗质量的具体表现：①患者的满意度（患者的满意度调查）

②医院员工的工作效率（是不是以岗定人定责）

③医院的经济效益（投入/产出比）

④医疗的连续性和系统性（比如：患者出院后的服务）基本原则（32个字）：患者至上、质量第一、费用合理、持续提高、全员参与、流程标准、数据准确、计划科学。医疗质量的要素？九大要素：①诊断是否正确、及时、全面②治疗是否及时、有效、彻底③诊疗时间的长短④有无因医、护、技和管理措施不当给病人带来不必要（心理或生理）的痛苦、损害、感染和差错事故⑤医疗工作效率的高低⑥医疗技术使用的合理程度⑦医疗资源的利用效率及其经济效益⑧病人生存质量的测量⑨病人的满意度（医疗服务与生活服务）所以说，医疗质量是医疗技术、管理方法及其经济效益概念的综合体现。这些要素通过组织管理有机地结合起来“服务于病人”产生医疗效果，同时医院的知名度得到提升、经济效益得到提高。医疗质量的相关数据10个方面：①合理使用抗生素和其他药品②合理使用血液和血液制品③围手术期管理和手术分级管理④各类手术和介入操作及并发症⑤麻醉⑥医院感染⑦病历质量⑧急危重症管理⑨医疗护理缺陷与纠纷⑩患者满意度二甲评审的要求4．2．5

医院职能部门、各临床与医技科室的质量管理人员能够应用全面质量管理的原理，通过适宜质量管理改进的方法及质量管理技术工具开展持续质量改进活动，并做好质量改进效果评价，医院领导和职能科室、临床、医技科主任必须掌握二项管理工具进行医疗质量管理并有2件临床事例来说明。医疗质量管理的意义减少医疗资源的浪费（比如：医疗资源的合理使用）减低医疗成本（比如：药品预过期失效通告机制）提高医疗效率增强医院竞争能力医疗质量管理的三步曲质量策划质量控制质量改进医疗质量管理“三步”的区别策划：制定目标、规定运行程序、各种相关资源配合支持、达到目标控制：满足质量要求的能力改进

增强质量要求的能力PDCA循环又称戴戴明环，是是美国质量量管理专家家戴明博士士提出的，，是全面质质量管理所所应遵循的的科学程序序PDCA的含义：P（Plan）--计划；D（Do)--执行；C（Check)--检查；A（Action)--行动PDCA四阶段、八八步骤PDCA循环四个特特点周而复始大环带小环环阶梯式上升升利用统计工工具大循环套小小循环PDCA循环的八个个步骤P：①分析现状、、发现问题题②分析问题题中各种影影响因素③分析影响响问题的主主要原因并并设立目标标④针针对主要原原因制定解解决措施D：执行，按照制定的的计划和措措施去做C：把执行的结结果与计划划要求达到到的目标进进行标准化化对比A：把与标准准化对比没没有达到的的事件重新新带着问题题进入下一一个循环。。PDCA循环常用的的七种工具具PDCA分层法因果图(鱼骨图)检查表排列图(柏拉图)直方图散布图(相关图)控制图(管理图)流程图也是是常用工具具鱼骨图（因因果图）的的概念鱼骨图由日日本管理大大师石川馨馨先生发明明，故又称称石川图。。鱼骨图是是一种发现现问题“根根本原因””的方法，，也可以称称为“特性性要因图””或“因果果图”。通过鱼骨图图分析法，，我们可以以找到导致致最终结果果的各个方方面的原因因，并可从从更深层次次挖掘更细细微的影响响因素，从从而层次分分明、条理理清楚地整整理出问题题的整体框框架，并根根据分析结结果，制定定出目标明明确、定性性准确的合合理解决方方案。鱼骨图的概概念大骨小骨中骨主骨特性因素（原因）特性（结果）因素（原因）特性（结果）特性主骨大骨中骨小骨注意常量（（C）、变量（（X）、噪音（（N）的区别绘制鱼骨图图时注意事事项影响质量问问题的主要要原因，通通常有5个个方面：人：当然就是我我们在座的的各位院领领导、科主主任、护士士长以及医医院的所有有员工，注注意的是不不能忽略了了患者，患患者也参与与我们的医医疗质量管管理。机：：就是是我我们们医医院院的的各各种种设设备备（（包包括括：：呼呼吸吸机机、、CT、检检验验设设备备、、X光机：：B超、、腔腔镜镜等等等等））料：：就是是各各种种物物资资材材料料（（包包括括：：输输液液管管、、胃胃管管、、消消毒毒包包、、药药品品等等等等））法：：当然然就就是是各各种种医医疗疗、、护护理理操操作作办办法法（（规规规规矩矩矩矩、、小小心心谨谨慎慎））环：：就是是医医院院诊诊疗疗中中的的各各种种环环境境（（医医院院内内部部环环境境、、社社会会外外部部环环境境））分析析查查找找上上述述5个方方面面的的原原因因（（消消极极因因素素））采用用“头脑脑风风暴暴法法”什么么是是头头脑脑风风暴暴法法？？也称称智智力力激激励励法法，，由由美美国国的的“奥斯斯本本”提出出，，是是一一种种创创造造能能力力的的集集体体训训练练法法。。四大大要要素素：：①以以医医院院科科室室为为单单位位，，全全体体成成员员组组织织在在一一起起，，科科主主任任或或护护士士长长主主持持②大大家家自自由由平平等等③每每个个成成员员无无所所顾顾忌忌表表达达自自己己的的观观点点④说说的的人人不不怕怕讥讥讽讽、、批批评评、、指指责责；；听听的的人人不不能能讥讥讽讽、、批批评评指责责要充充分分发发扬扬民民主主，，召召集集有有关关人人员员，，集集思思广广益益。。原因因分分析析应应当当细细到到能能采采取取措措施施为为止止。。头脑脑风风暴暴法法的的两两套套规规则则1.理念念性性规规则则：：①不提提出出批批评评②没有有偏偏见见③重复复顺顺从从他他人人的的想想法法（（搭搭便便车车））2.实践践性性规规则则：：①依次次发发言言（（不不能能打打断断别别人人的的发发言言））②每一一轮轮发发表表一一个个想想法法（（第第二二个个想想法法下下一一轮轮））③可以以放放弃弃发发言言的的机机会会（（不不能能强强迫迫、、自自愿愿））④不要要对对你你的的想想法法进进行行解解释释（（画画蛇蛇添添足足））手术麻醉

危急值病房

病床操作常规安全计划安全目标等候区

身份

手卫生环境规定安全教育

规章制度安全流程设备人员药材患者人数患者病情信息设备治疗设备检查设备医疗耗材相关药物监护人、陪护血液制品患者年龄利用用PDCA循环环分分析析具具体体案案例例院领领导导、、科科主主任任、、护护士士长长、、都都应应掌掌握握用用二二个个工工具具分分析析二二个个案案例例案例例：：出出院院带带药药种种类类多多挑刺刺：：运运用用鱼鱼骨骨图图找找出出问问题题产产生生原原因因①查明明我我们们目目前前要要解解决决的的是是什什么么样样的的问问题题，，具具有有什什么么特特性性？？--问题题：：出出院院带带药药种种类类过过多多→反映映住住院院期期间间用用药药情情况况→影响响患患者者出出院院后后用用药药→不合合理理用用药药成成为为鱼鱼骨骨图图的的““鱼鱼头头””②派遣遣调调查查小小组组对对医医院院信信息息系系统统、、出出院院带带药药病病历历等等信信息息进进行行汇汇总总→使用用鱼鱼骨骨图图分分析析方方法法--头脑脑风风暴暴法法，，组组织织相相关关人人员员对对临临床床用用药药现现状状的的实实际际情情况况进进行行分分析析，，将将造造成成此此情情况况的的全全部部相相关关因因素素进进行行初初步步总总结结、、分分类类，，为为充充实实鱼鱼骨骨图图做做准准备备③鱼骨骨图图的的主主骨骨因因素素可可分分为为两两大大类类进进行行划划分分，，如如生生产产制制造造业业可可按按““人人机机料料法法环环””进进行行划划分分；；管管理理类类问问题题从从““人人、、事事、、时时、、地地、、物物””的的层层别别划划分分。。此此案案例例中中，，我我们们按按照照科科室室管管理理、、医医院院管管理理、、医医生生因因素素、、外外部部环环境境等等主主骨骨因因素素进进行行分分类类。。并并将将头头脑脑风风暴暴法法所所总总结结的的相相关关因因素素依依照照与与主主骨骨因因素素的的关关联联性性填填入入次次级级““子子骨骨””，，形形成成二二级级鱼鱼骨骨图图。。案例例：：出出院院带带药药种种类类多多科室管理医生因素医院管理外部环境不合理用药重视不足没有形成良好的学习氛围对药品的适应证不了解趋利考核不严格管理措施没有及时跟进培训、讨论不及时，重视不足社会因素从鱼鱼骨骨分分析析图图中中可可清清晰晰看看出出，，各各项项形形成成不不合合理理用用药药的的因因素素按按关关联联性性分分布布，，形形成成问问题题的的根根本本因因素素已已清清晰晰显显示示在在鱼鱼骨骨图图中中。。解决决出出院院带带药药种种类类多多的的问问题题解题题：运用用PDCA解决决已已分分析析清清楚楚的的问问题题Plan：以以出出院院带带药药为为切切入入点点，，发发现现临临床床用用药药存存在在的的问问题题，，采采取取措措施施加加以以规规范范。。Do：自自2015年9月开开始始，，每每月月对对全全院院出出院院带带药药情情况况进进行行横横断断面面调调查查、、分分析析，，发发现现问问题题反反馈馈临临床床科科室室。。Check：通通过过检检查查、、反反馈馈、、考考核核，，部部分分药药品品的的使使用用得得到到一一定定规规范范。。PPI类药药品品使使用用适适应应证证掌掌握握不不严严格格，，改改进进效效果果不不明明显显。。Action：启启动动临临床床用用药药预预警警机机制制，，对对用用量量出出现现异异常常增增加加的的药药品品暂暂停停临临床床使使用用。。并并召召开开药药事事委委员员会会，，对对PPI类药药品品使使用用进进行行专专题题讨讨论论。。启动临床用药预警机制，对PPI专题讨论以出院带药为切入点，发现临床用药存在的问题，采取措施加以规范PPI类药品适应证掌握不严格，提示后改进效果不明显自2015年10月开始，每月对出院带药情况进行检查、分析，反馈临床科室ActPlanDoCheck案例例：：病病案案归归档档不不及及时时从思思想想上上对对此此工工作作不不重重视视科室管理医生因素医院管理外部环境病历归档不及时科主任重视不足各级医生工作效率观念差从思想上对此工作不重视个人工作能力和工作习惯考核不严格没有给临床科室明确的信息管理缺乏连续性工作量大，一级医生书写负担过重排列列图图的的概概念念排列图图是是查查清清影影响响质质量量关关键键因因素素的的一一种种统统计计图图形形，，又又叫叫主主次次因因素素排排列列图图，，巴巴雷雷特特图图，，柏柏拉拉图图。。它它是是找找出出影影响响医医疗疗服服务务质质量量存存在在的的主主要要问问题题的的一一种种有有效效方方法法。。通通过过排排列列图图，，就就能能从从影影响响服服务务质质量量的的许许多多因因素素中中，，找找出出影影响响服服务务质质量量的的主主要要素素。。排列列图图用用双双直直角角坐坐标标系系表表示示，，左左边边纵纵坐坐标标表表示示频频数数，，右右边边纵纵坐坐标标表表示示频频率率.分析析线线表表示示累累积积频频率率，，横横坐坐标标表表示示影影响响质质量量的的各各项项因因素素，，按按影影响响程程度度的的大大小小（（即即出出现现频频数数多多少少））从从左左到到右右排排列列，，通通过过对对排排列列图图的的观观察察分分析析可可以以抓抓住住影影响响质质量量的的主主要要因因素素。。排列图图绘制制方法法①将要处处置的的事，，以状状况（（现象象）或或原因因加以以层别别。②左纵轴轴表示示问题题发生生的次次数（（频次次），，右纵纵轴表表示问问题累累积百百分率率。③决定搜搜集资资料的的期间间，自自何时时至何何时，，作为为排列列图资资料的的依据据。④各状况况（现现象））依照照大小小顺位位左至至右排排列在在横轴轴上。。⑤绘上柱柱状图图。⑥连接累累积曲曲线（（巴雷雷特曲曲线、、排列列曲线线）。。排列图图样图图排列图图原因发生次数%累计%发错药6645.5145.51打错针5336.5582.06烫伤117.5989.65跌倒53.4593.10注射化脓32.0795.17压疮32.0797.24其它42.76100.00合计145100.00——护理差差错因因素数数据表表·100908070605040302010······45.5182.0689.6593.1095.1797.24100.0应用排排列图图的注注意事事项①排列图图是将将影响响因素素按其其数据据大小小，影影响主主次排排列。。按习习惯用用法，，通常常把累累计百百分比比分为为三类类。在在80%、90%处绘两两条横横线，，把图图分为为三个个区域域。累累计百百分比比<80%是关键键因素素(主要因因素)；80%-90%是重要要因素素(次主要要因素素)；>90%是次要要因素素。②一般来来说，，关键键(主要)因素最最好是是一、、二个个，如如多于于三个个，就就失去去了““找主主要矛矛盾””，““找重重要的的少数数”的的意义义。③排列图图左边边的纵纵坐标标的标标度，，是用用来进进行评评价的的尺度度，常常用次次数、、件数数等表表示，，究竟竟用什什么标标度(指标)表示，，无统统一规规定，，以更更好地地寻找找“关关键因因素””为准准。④为避免免横轴轴变得得过长长，不不利于于寻找找关键键(主要)因素，，通常常把一一般性性项目目并入入“其其它””项目目内，，放在在横轴轴最末末端。。⑤选定关键(主要)因素，采取取相应措施施后，为检检查措施的的效果，可可重新绘制制主次因素素排列图，，进行验证证比较。以临床危急急值的报告告为例检验科危急急值管理制制度如下：：检验科在发发现出现上上述危急值值时，在确确认仪器设设备正常的的情况下，，立即复查查，复查结结果与第一一次结果吻吻合无误后后，立即电电话通知临临床，并在在《检验危急值值结果登记记本》上详细记录录，记录上上检验日期期、患者姓姓名、病案案号、科室室床号、检检验项目、、检验结果果、复查结结果、临床床联系人、、联系电话话、联系时时间（精确确到分）、、报告人、、备注等项项目。临床科室危危急值管理理制度如下下：临床科室由由医院统一一制定危急急值登记本本，登记内内容包括检检验日期、、患者姓名名、病案号号、科室床床号、检验验项目、检检验结果、、检验科报报告人名字字，接电话话人员签名名及时间，，报告医师师签名及时时间，处理理方法，效效果评估等等。医务科科不定期组组织医院质质量管理小小组成员进进行检查。。案例分析余干东方医医院2015年9月份制定了了危急值管管理的相关关规定及流流程.在执执行了4个月后,发现还还存在危危机值管管理执行行不到位位的情况况,比如如存在检检验危急急值未能能及时处处理的情情况而造造成病人人家属的的投诉及及纠纷(发现问问题).(经统统计,漏漏报率在在3%左左右.)运用PDCA进行持续续改进Plan：分析问问题产生生的原因因：①流程不合合理?②制度不完完善?③制度执行行不到位位?结果是不不是如此此？召集检验验科、临临床科室室主任、、三级医医师以及及护士长长等人员员召开会会议，讨讨论问题题产生的的原因，，并作好好记录(头脑风暴暴法)。假设召开会议检验是否如此头脑风暴暴法找出出了所有有的原因因①人员紧紧张(3票)②工作量大大(2票)③电脑速度度慢(1票)④设备陈旧旧,处理速度度慢(3票)⑤临床医师师未引起起足够的的重视(8票)⑥流程存在在缺陷(5票)⑦检验科与与临床科科室之间间缺少沟沟通(9票)列出所有的原因绘制柏拉拉图危急值管管理的PDCA持续改进进将有限的的精力放放在最主主要的原原因上。。效果评价，根据效果将流程标准化推广，危急值管理制度的补充。发现问题，分析问题，制定目标，计划，设计流程设计表单，进行危机值检查，督促工作医护培训、危机值考核、检验科与临床科室、定期沟通ActPlanDoCheck控制图控制图也也叫管理理图，管管制图利用这种种画有控控制界限限的图形形来反映映医疗服服务过程程中的质质量监控控指标的的动态变变化，可可以及时时了解医医疗服务务质量情情况，以以便发现现问题，，分析原原因，采采取措施施，进行行控制控制图基基本格式式横坐标表表示发生生的事件件，纵坐坐标表示示质量要要求值。。与横坐坐标并行行的有三三条线中中间一条条实线叫叫中心线线(CL)或均线(AverageLine)中心线上上面的一一条虚线线叫上控控制线(UCL)，下面的的一条虚虚线叫下下控制线线(LCL)，分别由由均数的的3倍标准差差或标准准误确定定。········质量特性数据取样号或取样时间控制上界UCL中心线CL控制下界LCL有异常情况查检表（（点检表表）查检表（（CheckList）是在收收集数据据过程中中设计的的一种表表格，是是用来记记录医院院运营管管理事实实和分析析事实的的统计表表，它将将有关诊诊疗活动动的数据据和预定定收集的的数据系系统地加加以汇总总，以便便于对医医院运营营状况的的掌握与与了解为什么要要使用查查检表？？首先弄清清3个概念①点检：：不是方方式是制制度；按按照一定定的标准准、一定定的制度度对设备备、操作作标准的的规定部部位进行行检查。。②改善善点：要要进行改改善的点点（比如如：1、2、3点）③品品管圈：：由相同同、相近近或者互互补的工工作场所所人员组组成QC小组（6人左右）），然后后大家合合作、发发挥大家家的智慧慧改善医医疗质量量。为什么要要使用检检查表点点检？①日常管管理的需需要：医医疗质量量管理项项目的点检，以了解解医疗设设备是否否安全、、操作标标准是否否被遵守守；②特别调调查：为为了解诊诊疗活动动出现某某个问题题的原因因，发现现改善点所进行的的点检。。③取得记记录：为为了写医医院品管圈活动报告告所进行行的数据据收集和和核查。。查检表特特点①登记简单单②一目了然然，需要要查检的的事项必必须清楚楚陈述③资料不会会遗漏，，有备忘忘的功能能应用查检检表的注注意事项项①先确认目目的所在在②决定记录录的项目目③决定记录录的格式式④在记栏中中记录资资料的条条件、查查核的科科室、项项目、时时间、日日期、记记录者等等⑤在栏外将将检查的的方法、、记录的的注意事事项记下下，以便便任何人人立刻可可以准确确无误地地使用此此表查检表使使用举例例目的：医院住院院病人下下降的原原因记录的项项目：①①交通不不便②不认可可医院的的品牌③③医务人人员态度度不好④④不认可可医生的的技术⑤⑤其他医医院的恶恶性竞争争。数据采集集的时间间：2015年9月1日～9月5日。收集集地点：：医院客客服务。。查检人人员：医医院市场场部。收收集方式式：通过过来医院院的门诊诊、住院院病人收收集数据据，由市市场部人人员对患患者进行行面对面面谈话沟沟通。查检项目查检日期合计3月1日3月2日3月3日3月4日3月5日交通不便5327320

不认可医院的品牌4

5

2

8

4

23

医务人员态度不好1

1

2

2

1

7

不认可医生的技术1

2

1

4

其他医院的恶性竞争1

2

3

其他21339合计141010

21

11

66什么是直直方图直方图（（也称柱柱形图））：是将所收收集的数数据、特特性或结结果值，，在横轴轴上用一一定的范范围区分分成几个个相等的的区间；；将各区间间内的测测定值所所出现的的次数累累积起来来的面积积，用柱柱形表示示的图形形。为什么要要使用直直方图作直方图图的目的的就是通通过现察察图的形形状，判判断工作作过程是是否稳定定，预测测工作过过程的质质量。具体来说说，其目目的有：：①可以评评价工作作能力；；②调查是是否混入入两个以以上不同同群体；；③测定分分配中心心或平均均值；④测定分分散范围围或差异异；⑤计算不不良率；；⑦测定有有无假数数据；⑧制定规规格界限限直方图绘绘制方法法①收集数据据②找出数据据中的最最大值L