流行病学培训课件

流行病学培训流行病学培训1内容基本概念和理论流行病学研究方法诊断实验、临床疗效和疾病预后研究循证医学内容基本概念和理论2第一章基本概念与理论

fundamentalconceptandtheory

学科介绍分布理论病因理论流行病学宏观思维

第一章基本概念与理论

fundamentalco3第一节学科介绍

introduction流行病学是什么流行病学的作用流行病学与其他医学学科的关系流行病学的发展趋势第一节学科介绍

introduction流行病学是什么4流行病学是什么

----------

研究人群(population)中疾病与健康状况的分布(distribution)及其影响因素(influencingfactor)，并研究如何防治疾病及健康促进的策略和措施(strategyandmeasure)的科学。流行病学是什么----------研究人群(po5

流行病学研究的重要观点

1、群体观点

2、社会医学与生态学的观点

3、比较的观点

4、多病因论的观点

5、概率论的观点流行病学研究的重要观点6流行病学的作用

应用学科；重要的方法学1、人群健康、疾病消长的变化规律2、对社区和人群健康作出诊断3、用于卫生决策和评价4、完整揭示疾病自然史5、病因探索6、疾病诊断、治疗与预防及其效果评价流行病学的作用7流行病学与其他医学学科的关系流行病学的发展趋势

传染病-----慢性病-----健康状态研究方法多学科融合

流行病学与其他医学学科的关系8第二节基本概念和理论

FundamentalConceptandTheory一、疾病分布理论Distributionofdisease二、病因理论Causeofdisease三、流行病学宏观思维Epidemiologicalthinking第二节基本概念和理论

FundamentalConce9一、疾病分布理论

distributionofdisease定义地区district、时间time、人群population描述定量描述；定性描述一、疾病分布理论

distributionofdise10（一）定量描述1、发病指标（1）发病率(incidencerate)（2）罹患率(attackrate)（3）患病率(prevalencerate)（4）感染率(infectionrate)（5）续发率(secondaryattackrate)（一）定量描述1、发病指标112、死亡指标（1）死亡率(mortalityrate)（2）病死率(fatalityrate)（3）存活率(survivalrate)2、死亡指标12（二）定性描述术语（terms）1、散发(sporadic)2、流行(epidemic)3、爆发(outbreak)（二）定性描述术语（terms）13（三）疾病分布的应用1、病因研究(studyondiseasecause)2、疾病预防与控制的策略与措施制订

(studyonstrategyandmeasureforpreventionandcontrolofdisease)

发现重点人群;

制订策略与措施;（三）疾病分布的应用1、病因研究(studyondise141、人群分布性别sex

年龄age

职业occupation

种族ethics

行为behavior2、地区分布地理条件；行政区域；城乡

1、人群分布153、时间分布短期波动(rapidfluctuation)

季节性(seasonally)

周期性(periodicity)

长期变异(secularchange)4、综合分布移民流行病学(migrantepidemiology)3、时间分布16二、病因理论

causeofdisease（一）病因causeofdisease-------那些能使人们发病概率增加的因子，当它们中的一个或几个不存在时，疾病频率就会下降。也称危险因素(riskfactor)

暴露（exposure）:--------指接触或具有某个研究因素二、病因理论

causeofdisease（一）病因ca17对病因的认识病因模型：三角、轮状、疾病因素、病因网例如：疾病因素模型

远因

近因社会经济因素生物学因素环境因素-----医学生物学因素-----疾病心理、行为因素（致病机制）卫生保健因素对病因的认识18寻找病因的条目指南

1、宿主病因（1）先天的：基因、染色体、性别等（2）后天的：年龄、发育、行为类型等2、环境病因（1）生物性：微生物、有毒动植物（2）物理性：辐射、振动、噪音等（3）化学性：营养素、化学药品、微量元素（4）社会性：社会、经济、文化、行为习惯寻找病因的条目指南19（二）病因推断的方法与准则

1、病因推断的基本过程形成病因假设(hypothesis)----假设检验(testing)----病因推断(inferring)

2、步骤描述性研究(descriptivestudy)----病例对照研究(case-controlstudy)----队列研究(cohortstudy)-----干预研究(interventionstudy)

两者的对应（二）病因推断的方法与准则202、病因假设的方法穆勒准则(Mill’scannon)

求异法(methodofdifference)

求同法(methodofagreement)

共变法(methodofconcomitantvariation)

排除法(methodofresidues)2、病因假设的方法21（三）统计学关联与因果关联Associationandcausalassociation1、内涵

统计学关联------数量上因果关联------本质内在规律

（三）统计学关联与因果关联222、统计学关联的解释三种可能：因果关联(causalassociation)

间接关联(secondaryassociation)

虚假关联(falseassociation)2、统计学关联的解释23（1）间接关联/继发关联

SecondaryassociationA与B不存在因果关系，但由于A、B有共同的原因C，从而继发产生A与B的统计学关联。例如：高血清胆固醇是冠心病的危险因素，高血清胆固醇又可产生沉积于眼睑的黄色瘤，从而导致黄色瘤与冠心病的继发关联，但实际上黄色瘤与冠心病没有因果关联。（1）间接关联/继发关联24（2）虚假关联

Falseassociation

如A与B既存在因果关系，同时又存在A通过C作用于B的间接关联，这时A与B的因果关联程度将可能受到混杂因素C干扰，得到歪曲的关联估计值。例如：喝咖啡与冠心病

（2）虚假关联25（四）病因的推断准则

1、准则时间顺序(timesequenceofassociation)

关联强度(strengthofassociation)

可重复性(replicationofassociation)

暴露与疾病分布一致性(ecologicalcorrelation)

剂量-反应关系(dose-responserelationship)

暴露-终止效应(cessationeffectofexposure)

特异性(specifically)

合理性(reasonability)（四）病因的推断准则262、达到的条件必须:

时间顺序;联系强度2、达到的条件27三、流行病学的宏观思维（一）流行病学的宏观思维步骤：

1、总结现象

2、建立假设

3、进行假设推论

4、检验假设三、流行病学的宏观思维（一）流行病学的宏观思维28（二）应用于病因研究

雪约翰与霍乱的病因假设

JohnSnow伦敦宽街霍乱流行盖达撒克与Kuru病因

人Kuru病羊瘙痒症疯牛病（二）应用于病因研究雪约翰与霍乱的病因假设29（三）应用于疾病预防控制策略与措施

①该病的流行病学特点(分布和自然史)②该病对人群健康和社会经济的危害程度③该病有无特效的防治方法④当地对预防控制该病的支持程度(政策、资源、社会参与)（三）应用于疾病预防控制策略与措施①该病的流行病学特点30而且，从以下几个方面来考虑问题

（一）卫生方针（二）大卫生观念①卫生部门的主导作用；②非卫生部门的协调合作；③社会团体的配合支持；④群众的普遍参与。（三）现代医学模式（四）影响健康的因素（五）社区诊断而且，从以下几个方面来考虑问题（一）卫生方针31第二章流行病学研究方法

描述性研究观察性研究分析性研究临床试验实验性研究现场试验社区试验理论性研究第二章流行病学研究方法32第一节描述性研究第二节队列研究第三节病例对照研究第四节实验性研究第一节描述性研究33第一节描述性研究

最基本、最常用的流行病学研究方法，可为病因研究提供线索。现况研究prevalencestudy

疾病监测surveillanceofdisease

生态学研究ecologicstudy第一节描述性研究最基本、最常用的流行病学研34

一、现况研究(prevalencestudy)

也称横断面研究（crosssectionalstudy）

是按照事先设计的要求，在某一时点或短时间内，通过普查、筛检或抽样调查的方法，对某一特定人群的某种疾病或健康状况及有关因素进行调查，从而描述该疾病或健康状况及其与相关因素的关系。

35目的和用途

1、描述疾病或健康的三间分布

2、提供病因线索

3、用于二级预防

4、评价干预措施效果目的和用途36种类

1、普查（1）概念在一定时间内对一定范围的人群中每一个成员所做的调查或检查。（2）条件有足够的人力、财力所普查的疾病患病率较高检测操作不复杂有有效的治疗方法

种类372、抽样调查调查某人群中有代表性的样本。随机抽样方法：单纯随机抽样Simplerandomsampling

系统抽样Systematicsampling

分层抽样Stratifiedsampling

整群抽样Clustersampling

多阶段抽样/多级抽样

Multi-stagesampling2、抽样调查38单纯随机抽样

Simplerandomsampling将所有观察单位逐一编号，然后采用随机数字表或者抽签等方式选取一定数量的观察对象组成样本。此抽样方法通常只适用于观察对象数目不大的情况。单纯随机抽样39系统抽样Systematicsampling将全部观察对象按一定顺序分成n个相同的部分，然后从第一部分随机抽取第k号观察对象，并依次以相等的间距，从以后的各部分中抽取一个观察单位组成样本。例如，总体有25000个观察对象，决定抽取100个观察对象组成样本如果研究总体的分布存在某种内在的规律时，可能会造成误差系统抽样Systematicsampling40分层抽样Stratifiedsampling将研究对象按某种特征如性别、年龄等分层，然后再在各层中进行随机抽样组成样本。

从各层中抽取样本有两种方式：

(1)等比例分层随机抽样

(2)不等比例分层随机抽样即依据各层的特点，确定各层内抽样比例，如层内个体变异大，抽样比例可大些分层抽样Stratifiedsampling41整群抽样Clustersampling从要调查的总体中随机抽出部分群体，如学校中的某些班级、工厂中的某些车间，然后对这些群体中的每个个体进行调查。该方法实施方便，易于被调查对象所接受，但抽样误差较大。整群抽样Clustersampling42多阶段抽样Multi-stagesampling在实际抽样研究中，常常同时使用两种或两种以上的随机抽样方法，如欲调查某县中年人糖尿病的患病状况，抽样时，第一步可在全县所有乡中随机抽取若干有代表性的乡，第二步再在被抽中的乡中随机抽取若干有代表性的村，第三步对被抽中的村的全部中年人进行全面调查多阶段抽样Multi-stagesampling43

研究设计1、研究目的2、研究对象3、研究方法4、确定研究变量和制定调查表5、资料收集6、资料分析研究设计441、研究目的

描述疾病的三间分布；寻找疾病危险因素的线索，；建立有关正常生理生化指标的参考值；进行疾病的三早预防；评价疾病防治措施的效果；

1、研究目的452、研究对象如果研究目的是为了三早，则可选择高危人群；如果为了研究某些相关因素与疾病的关联，则要选择暴露人群或职业人群；如果是为了获得疾病的三间分布资料或确定某些生理生化指标的参考值，则要选择有的代表性的人群；如果是为了评价疾病的防治措施的效果，则要选择已实施了该预防或治疗措施的人群。2、研究对象463、研究方法研究方法的确立以研究目的为依据。如目的是为了三早，则可以选择其高危某高危人群进行普查；如果为了了解调查某病的患病率，则可以用抽样调查。3、研究方法47

4、确定研究变量和制定调查表（1）确定研究变量研究变量具体分为：疾病指标：死亡、发病、现患、伤残、生活质量、疾病负担等人口学资料：姓名、年龄、性别、职业、文化程度、民族、住址等相关因素变量：主要指某些可能与研究疾病相关的特征，例如吸烟、流产、经济收入、饮食习惯、家族史等4、确定研究变量和制定调查表48（2）制定调查表

又称问卷

(questionnaire)

封闭式调查表种类开放式各有优缺点复合式调查表结构：导语及填写说明正文一般性项目调查的主要内容备查项目（2）制定调查表49问题的给出问题的提出语言表达具体、清晰、易懂尽量选用客观指标不用专业术语不能诱导问题的数量应调查项目一项不缺，无关项目一项不多，

30‘问题的排列顺序

“打包”；先易后难，敏感问题放在最后问题的给出问题的提出50备选选项的给出穷尽互斥按照一定的顺序应适宜于被调查人群备选选项的给出穷尽515、资料收集（1）掌握有关背景资料（2）疾病、暴露的测量采用简单、易行的技术和灵敏度高的方法；对疾病必须首先建立严格的诊断标准。尽量采用定量或半定量尺度和客观的指标。用调查表、记录、实验室检查、体检和其他手段来测量暴露。（3）确定收集或测量变量的手段调查项目：询问、信访、电话调查等，检查项目：体检、实验室检查等。（4）对调查员的要求最基本要求是实事求是的科学工作态度和高度的责任心。5、资料收集526、资料分析（1）计算有关统计指标（2）描述疾病或健康状态的分布（3）关联性分析6、资料分析53现况研究的偏倚及其控制误差-----由于各种原因，调查结果或测量值偏离真实的情况，其间的差异分类------随机误差和系统误差1、随机误差：即抽样误差，源于个体变异整群抽样>单纯随机抽样>系统抽样>分层抽样特点：不可避免，但可估计和控制现况研究的偏倚及其控制误差-----由于各种原因，调查结果或542、系统误差又称偏倚。由某些不能准确定量但较为恒定的因素所引起的测量结果系统地偏离真实值。特点：有一定方向性；可来自研究的设计、实施和资料分析的任一个阶段；无法靠统计方法来消除，必须防止。分类：选择偏倚、信息偏倚和混杂偏倚2、系统误差55现况研究中常见的偏倚（1）无应答偏倚指一些研究对象没有按照研究设计要求对被调查内容予以回答、反馈，而这些研究对象在某个或某些研究因素上与应答者存在差异，由此造成的调查结果与真实情况不一致而产生的偏倚。影响应答率的因素：（1）被调查者对调查不了解，不愿意参加；（2）调查方法或调查内容不恰当，调查对象不愿意接受；（3）调查对象身体健康，对疾病调查不关心；（4）调查对象因身体健康的原因如高龄等不能完成调查；（5）调查对象外出无法追踪等。通常应答率不得低于90%。现况研究中常见的偏倚56（2）回忆偏倚指研究对象在回忆过去的经理或发生的事件时，由于记忆准确性和完整性的问题导致调查结果与真实情况不一致所产生的偏倚。例如病人因曾患过某病而能够回忆起过去的暴露史，而健康人则常遗忘过去的暴露情况，由此可能带来回忆偏倚。（3）报告偏倚指研究对象有意地夸大或缩小某些信息而导致的偏倚。例如在调查某些敏感性问题是时，调查对象可能不愿意如实回答而造成报告偏倚。

（2）回忆偏倚57（4）测量偏倚研究中进行测量时，由于仪器不准、试剂不统一、实验条件不同、测量标准不统一造成的测量结果不准确而引起的偏倚。（5）调查员偏倚由于调查员不恰当的调查方式、方法、态度等带来的偏倚，例如调查员对调查对象有倾向性地收集资料和信息。此外，对同一问题不同调查员的衡量标准不同，或者同一调查员在不同情况下对相同问题的理解不同也会引起偏倚。（4）测量偏倚58偏倚的控制（1）在设计中明确规定为随机样本的，必须严格遵守随机化的原则选取研究对象。（2）做好现场组织动员工作，使被调查者理解并支持所进行的研究调查，以提高研究对象的应答率。如若应答率低于80%，应分析无应答的原因并采取补救措施。如果无应答者的特征与应答者无显著差别，则可以接受分析结果，但在调查报告中必须报告应答率及其影响因素分析，以及对无应答者的处理等。偏倚的控制59（2）选用精良的仪器设备并事先做好调试；在整个调查中所使用的试剂、实验条件、测量标准应力求一致。（3）严格训练调查员并对其进行监督和质量控制。流行病学培训课件60

现况研究的优点与局限性优点：1、时间短、花费少，容易实施；2、一次研究可观察多种疾病状况及多种相关暴露因素3、调查群体内有自然形成的同期对照组4、无医德问题。现况研究的优点与局限性61局限性1、调查时疾病与暴露同时存在，不能直接估计某种致病因素和某病的确切时间联系；2、一般只能得到患病率，只有定期重复进行现况调查时可获得发病率资料；3、主要适用于一些慢性病研究。对于病程较短的疾病不能充分发现病例，因为调查时一些病人可能已经痊愈。4、现况研究的调查时间应尽量短，以使在调查期间所研究的疾病或因素相对稳定不变。局限性62二、疾病监测

surveillanceofdisease定义长期、连续、系统地收集疾病及其影响因素的资料，经过分析将信息及时反馈，以便采取干预措施并评价结果。基本特征：（1）长期、连续、系统地（2）将原始资料整理、分析、解释后（3）及时反馈给相关部门二、疾病监测

surveillanceofdisease63疾病监测的几个概念（1）主动监测与被动监测（2）常规报告与哨点监测（3）监测病例与实际病例（4）直接指标与间接指标（5）静态人群与动态人群疾病监测的几个概念64疾病监测的种类（1）传染病监测甲、乙、丙法定报告传染病，共35种。监测内容主要包括：人口学资料传染病发病、死亡及其分布人群的免疫水平病原体的型别、毒力和耐药性等动物宿主和媒介昆虫其种类、分布和病原体携带状况用途：研究流行因素和流行规律；评价防疫措施的效果。

疾病监测的种类65（2）非传染病监测种类多：恶性肿瘤、心脑血管病、职业病、出生缺陷等。（3）危险因素监测性病、艾滋病监测等。（4）其他公共卫生监测环境监测、营养监测、学校卫生监测、婴儿与孕产妇死亡监测、药物不良反应监测、计划生育监测等。（2）非传染病监测66疾病监测的工作过程四个基本环节

1、收集资料来源于：发病或死亡资料、实验室检测资料、危险因素调查资料、干预措施记录、专题调查报告等。

2、分析资料

3、反馈资料纵向和横向

4、利用信息疾病监测的工作过程67监测组织和监测系统

1、以人群为基础的监测系统

2、以实验室为基础的监测系统

3、以医院为基础的监测系统监测组织和监测系统68三、生态学研究

ecologicstudy定义以群体为观察、分析单位，通过描述不同人群中某因素的暴露情况与疾病的频率，分析该因素与疾病的关系。三、生态学研究

ecologicstudy定义69举例河南某些县食盐销售量与这些地区的食管癌死亡率

（但难以排除其他可能因素，如在该病高发区人群既有高盐摄入，酒类消耗量亦有增长，而饮酒是该病的一个已知的危险因素）

举例70应用1、可利用历史和常规资料进行研究，故省时间、省人力、物力；2、在病因不明、研究方向不清时，可提供病因线索；3、适用于人群中变异较小和难以测定的暴露研究；例如：脂肪摄入与乳腺癌的关系研究；空气污染与肺癌的关系研究4、适合于对人群干预措施效果的评价。应用71局限性1、生态学谬误-----群体中的个体情况不同，观察值是群体的平均资料或代理资料，而造成研究结果与事实不相符。2、缺乏暴露与疾病联合分布的资料；不知道暴露者或非暴露者中疾病的分布3、缺乏控制可能的混杂因素的能力；4、暴露水平只是平均水平，而非个体的实际值。如酒精消耗量与冠心病的非线性关系5、暴露与疾病间的时间顺序难以确定。局限性72第二节队列研究

cohortstudy队列（cohort

）

------指在相同时期内出生或有共同经历的一群人。特指共同暴露于某一因素或者具有某种共同特征的一组人群。第二节队列研究

cohortstudy队列（coh73一、基本原理：从一个人群样本中选择和确定两个群组，一个群组暴露于某一可疑的致病因素或者具有某种特征，这一群组称为暴露组，另一群组则不暴露于该可疑因素或不具有某一该特征，称为非暴露组或对照组。两个群组除暴露因素有差别外，其他方面的因素应相同。将这两个群组的所有观察对象都被同样地追踪一个时期，观察并记录在这个时期内研究疾病的发生或死亡情况，然后分别计算两个群组的发病率或死亡率并进行比较，从而判断该因素或该特征是否与疾病之间存在联系。一、基本原理：74

exposurefollow-upgroupincidencerate

non-exposurefollow-upgroupincidencerate流行病学培训课件75Pe----incidencerateofexposuregroupPn----incidencerateofnon-exposuregroupRR=Pe/PnRR=1norelationshipRR>1riskfactorRR<1protectivefactorPe----incidencerateofexposu76例如：Doll和Hill于１９５１年开始进行吸烟与肺癌关系研究例如：Doll和Hill于１９５１年开始进行吸烟与肺癌关系研77二、在设计上的特点：群组划分是根据暴露因素的有无来确定的；暴露因素是客观存在的，不是人为施加的；其研究方向是纵向的，前瞻性的，即由因到果的研究方向；二、在设计上的特点：78三、研究目的1、验证病因假设是最主要的目的。先通过现况研究和病例对照研究提出一定的病因线索，经队列研究加以验证。2、描述疾病的自然史三、研究目的79四、研究步骤和方法（一）暴露组的选择可从以下几种人群中选择：1、特殊暴露人群2、有一定组织的人群3、特殊地区的人群四、研究步骤和方法80（二）非暴露组的选择

1、内对照

2、外对照

3、与总人口的发病率或死亡率比较

4、多种对照（二）非暴露组的选择81（三）队列研究资料的收集

1、暴露资料的收集内容主要包括三方面：一是确定暴露的标准；二是开始接触暴露的时间；三是暴露程度的资料。资料来源：（1）常规记录（2）询问调查（3）辅助医学检查（4）环境因素检测（三）队列研究资料的收集822、结局资料的收集

应规定好研究结局，即被研究事件的发生。资料来源：（1）常规记录（2）询问调查（3）辅助医学检查

3、随访内容与间隔时间

（1）随访内容研究结局、暴露因素及其他。（2）间隔时间视研究目的与被研究的疾病和暴露因素的性质来定。2、结局资料的收集83（四）样本量查表法和公式法成组设计：

n:暴露组或对照组的样本含量；p1:对照组发病率；p2:暴露组发病率；（四）样本量84（五）资料分析

1描述性统计

2统计性推断

a整理成为统计表格

b显著性检验（计算暴露于疾病有无联系）

c计算联系强度

d计算联系强度的可信区间

3估计混杂因素的作用（五）资料分析85联系强度指标RR(relativerisk)

称相对危险度，表示暴露组与非暴露组发病率之比，分析疾病与暴露之间联系强度，是一种概率。

①率比；②危险比；③暴露组的发生率是非暴露组的多少倍；④暴露发生的危险性是非暴露的多少倍计算：

RR=暴露组的发生率/非暴露组的发生率含义：表示暴露组的发生率是非暴露组的多少倍

RR=1无意义

RR>1正相关-----危险因素

RR<1负相关------保护因素

注意：必须是暴露组发生数与非暴露组的发生数联系强度指标86五、队列研究的偏倚1、失访偏倚失访-----

指在追踪观察的过程中，某些研究对象由于种种原因而脱离了观察，研究者无法了解到他们的结局，从而造成观察结果偏离了实际结果的情况。观察时间越长，观察人数越多，失访就越容易发生。五、队列研究的偏倚87

常见的失访原因有：（1）迁移（2）拒绝参加（3）因健康原因无法参加预防办法：（1）尽可能选择比较稳定的人群作为研究对象（2）向观察对象宣传和动员，争取支持和合作（3）应采用简便易行和易被观察对象接受的方法（4）尽可能利用多种来源收集信息（5）多次反复随访常见的失访原因有：882、暴露错分偏倚对暴露因素测量不准或分级不对等。3、诊断怀疑偏倚

研究人员事先已知道研究对象的暴露史，怀疑他们已患有某种疾病，于是对暴露着和非暴露者在诊断疾病过程中采取了不可比的作法，对暴露着使用多种诊断方法进行详细检查，而对非暴露者则检查不够认真。4、混杂偏倚性别、年龄、工龄等均为混杂因素。2、暴露错分偏倚89六、队列研究的优势与劣势（一）优势1、前因后果的时间顺序，论证强度强；2、追踪监测，资料可靠准确；3、可直接计算发病率与RR；4、可对一种暴露因素所致多种疾病同时进行观察。（二）劣势1、所需时间长，工作量大，耗费多；2、易发生失访偏倚；3、仅适用于发病率高、潜伏期短的疾病研究。六、队列研究的优势与劣势90第三节病例对照研究

case-controlstudy一、基本原理以现已确诊患有某疾病的一组病人作为病例组，以不患有该病但具有可鄙性的另一组个体作为对照组。通过调查回顾两组过去的各种可能的危险因素暴露史，测量并比较两组各因素的暴露史比例差异，从而判断研究因素与疾病间的联系。第三节病例对照研究

case-controlstud91

retrospectiveratiocasegroupratiocontrolgroup流行病学培训课件92流行病学培训课件93a+Casegroupa/a+bb-c+Controlgroupc/c+dd-a94Comparing(a/a+b)and(c/c+d)(a/a+b)>(c/c+d)riskfactor(a/a+b)<(c/c+d)protectivefactor(a/a+b)=(c/c+d)norelationshipComparing(a/a+b)and(c/c+d)95典型应用最早的病例对照研究见于1843年Guy向伦敦统计学会所做的报告，该报告分析了职业暴露和肺结核发生的关系

第二次世界大战以后病例对照研究方法的应用大大增加，Schreck和Lenowitz(1947)的阴茎癌与包皮环切术和性卫生的关系；Sartwell(1947)对于输血与肝炎的研究；Doll和Hill(1950)对于吸烟与肺癌的研究。60年代以后，病例对照研究方法日趋完善，应用日趋普遍。孕妇服用反应停与婴儿短肢畸形的关系，母亲吸烟与先天性畸形的关系，早产儿吸入高浓度氧与晶体后纤维组织增生症的关系，女性经期使用月经棉与中毒性休克综合征，口服避孕药与心肌梗死的关系，小剂量电离辐射与白血病的关系，母亲怀孕早期服用雌激素与少女阴道腺癌的关系等等。典型应用最早的病例对照研究见于1843年Guy向伦敦统计学会96例如：Doll和Hill于１９５１年开始进行吸烟与肺癌关系研究例如：Doll和Hill于１９５１年开始进行吸烟与肺癌关系研97二、在设计上的特点

1、按照结局确定病例组和对照组

2、研究方向是回顾性的

3、从因果关系的时间顺序看，从果查因二、在设计上的特点98三、研究步骤和方法（一）病例和对照的选择病例与对照选择的基本原则有两个：一是代表性，二是可比性。病例与对照的基本来源有两个:

以医院为基础的hospital-based；以社区为基础的community-based。三、研究步骤和方法99（1）病例的选择要求：①公认的统一标准②最好选择新病例来源：①医院住院或门诊病人②被研究总体人群中的全部病例或随机抽样人群中全部病例（1）病例的选择100（2）对照的选择来源

1.同一个或多个医疗机构中诊断的其他病例；

2.病例的邻居或所在的同一个居委会、住宅区的非该病病例或者健康人；

3.社会团体中的非该病病例或健康人；

4.社区人口中的非病例或健康人群；

5.病例的配偶、同胞、亲戚、同学或者同事等等；条件

1.未患此病的人（可以是其它疾病）；

2.不能有共同危险因素的疾病病人；

3.除研究因素外其它条件一致；

4.来自同一人群；匹配：不宜超出4流行病学培训课件101对照的形式1、成组对照2、匹配（1）频数匹配（frequencymatching)要求配比的因素所占的比例，两组一致。（2）个体配比（individualmatching)以个体为单位匹配。

采用匹配目的:提高研究效率、控制混杂因素对照的形式102（三）样本量

n:暴露组或对照组的样本含量；p1:对照组发病率；p2:暴露组发病率；

（三）样本量103（四）研究因素的选择

1、变量的选定取决于研究目的。尽量细致、深入

2、变量的标准每个变量应由明确的定义，尽可能采取统一标准。

3、变量的测量尽量采用定量或半定量的量度。

4、变量的可靠性以客观的手段和证据为准；重复询问。（五）资料收集主要靠询问调查填写问卷收集信息，辅以查阅档案，采样化验等。（四）研究因素的选择104（六）资料分析

病例对照研究资料整理表暴露或特征

病例组对照组合计+–acbda+b=n1c+d=n0合计a+c=m1b+d=m0A+b+c+d=t（六）资料分析

病例对照研究资料整理表暴露或特征105分析内容

1.描述性统计

2.统计性推断

a.整理成为统计表格

b.显著性检验（计算暴露于疾病有无联系）

c.计算联系强度

d.计算联系强度的可信区间

3.估计混杂因素的作用分析内容106联系强度指标OR(OddsRatio)

比值比，也称优势比。指病例组中暴露人数与非暴露人数的比值除以对照组中暴露人数与非暴露人数的比值。计算：

OR=ad/bc含义：同RR，即暴露组的发生率是非暴露组的多少倍。

RR=1无意义

RR>1正相关----危险因素

RR<1负相关----保护因素联系强度指标107四、病例对照研究中的偏倚及控制1、入院率偏倚选择医院的病人作为病例和对照，而这些病人可以因为种种原因造成入院率的差异。应尽量合理选择病例与对照，尽可能从各种各类医院中选取，从多科室多病种选择对照。2、现患-新发病例偏倚如调查对象选自现患病例，即存活病例，可能得到更多信息，但是其中很多信息可能只与存活有关，而未必与该病发病有关；幸存者改变了生活习惯。尽量选择新发病例。四、病例对照研究中的偏倚及控制1083、检出征候偏倚（暴露偏倚）病人常因与致病无关的症状就医，从而提高了早期病例的检出率，致使过高地估计了暴露程度。延长收集病例的时间，使其超过由早期向中、晚期发生的时间。2、回忆偏倚由于记忆不清或不完全，很难避免。选择不易为认为所忘记的重要指标作调查，并重视问卷的提问方式和调查技术。3、混杂偏倚不易识别、确定。采用匹配法；分析时分层分析；采用多因素分析。3、检出征候偏倚（暴露偏倚）109五、病例对照研究的优势与劣势（一）优势

1、非常适合于罕见病和长潜伏期疾病的病因研究；

2、省时、省人力、省物力；

3、只需较少量的研究对象即可进行；

4、一次研究可探索多个可疑因素。（二）劣势

1、研究中选择偏倚和回忆偏倚控制的难度大；

2、对照组的选择较困难；

3、无法得到疾病的发病率。五、病例对照研究的优势与劣势110第四节流行病学实验性研究

epidemiologicalexperiment一、设计原理将研究人群随机分为实验组和对照组，研究者对试验组人群施加或除去某种干预措施后，随访观察一段时间并比较两组人群疾病或健康状态的改变，比较分析实验组与对照组之间效应上的差别，以判断该干预措施的效果。第四节流行病学实验性研究

epidemiologica111二、设计特点1、它是前瞻性研究；2、必须施加一种或多种干预处理；3、研究对象来自一个总体的抽样人群，在分组时采取严格的随机分配原则；4、必须有平行的实验组和对照组。二、设计特点112三、主要类型

1、临床试验(clinicaltrial)

研究对象是病人个体

2、现场试验(fieldtrial)

也称人群预防试验。以尚未患病的人为研究对象；接受干预措施的基本单位是个人；

3、社区试验(communitytrial)

也称社区干预项目。以人群为整体进行实验观察。三、主要类型113类实验(quasi-experiment)

也称半实验(semi-experiment)。一个完全的流行病学实验必须必备四个基本特征：前瞻性；施加干预措施；实验组和对照组来自一个总体人群；平行对照组。类实验----流行病学实验研究缺少其中一个或几个特征。类实验(quasi-experiment)114四、设计与实施（一）选择研究对象原则：

1、选择对干预措施有效的人群；

2、选择预期发病率较高的人群；

3、选择干预对其无害的人群；

4、选择易于随访的人群；

5、选择依从性好的人群。四、设计与实施115（二）确定研究现场应考虑：1、试验现场人口相对稳定、流动性小，并要有足够的数量；2、实验研究的疾病在该地区有较高而稳定的发病率；3、评价疫苗的免疫学效果时，应选择近期未发生该病流行的地区；4、实验地区有较好的医疗卫生条件，卫生保健机构比较健全，等级报告制度较完善，医疗机构及诊断水平较好等；5、实验地区领导重视，群众愿意接受，有较好的协作配合的条件等。（二）确定研究现场116（三）样本量估计（四）随机化分组1、简单随机分组(simplerandomization)

使用抽签、随机数字表2、分层随机分组(stratifiedrandomization)

按照主要混杂因素对研究对象进行分层，然后在每层内随机地把研究对象分配到实验组和对照组。3、整群随机分组(clusterrandomization)

按照社区或团体分配，以一个家庭、居民区等为单位随机分组。（三）样本量估计117（五）设立对照组1、设立对照的意义（1）不能预知的结局(unp[redicableoutcome)

无对照，自然结果与疗效无法区分。（2）向均数回归(regressiontothemean)

是临床上常见现象，即一些极端的症状或体征，即使不治疗，有向均数回归的现象。（3）霍桑效应(Hawthorneeffect)

指人们因为成了研究中特别感兴趣和受注意的目标而改变了其行为的一种倾向，与他们接受的干预措施无关。（4）安慰剂效应(placeboeffects)

人们由于依赖医药而表现出的一种正向心理效应。（5）潜在的未知因素的影响人们认识的局限性，其他的影响因素。（五）设立对照组1182、对照形式（1）标准疗法对照临床最常用，即以常规或现行的最好方法作对照。（2）安慰剂对照安慰剂通常用乳糖、淀粉、生理盐水等成分制成，不加任何有效成分，但外形、颜色、大小、味道与试验药物或制剂极为相似。

(3）自身对照即实验前后以同一批人作对照。

(4)交叉对照即在实验过程中将研究对象随机分为两组，在第一阶段，一组人群给予干预措施，另一组人群为对照，干预结束后，两组对换试验。（5）空白对照即对照组不给予任何措施（常规疗法、安慰剂等）。2、对照形式119（六）盲法的应用(blinding,masking)1、盲法的目的2、形式（1）单盲(singleblind)

研究对象不清楚分组情况；（2）双盲(doubleblind)

研究对象+研究者不清楚分组情况；（3）三盲(tripleblind)

研究对象+研究者+资料分析人员不清楚分组情况；（六）盲法的应用(blinding,masking)120（七）实验效果的主要评价指标1、治疗措施效果（1）有效率

有效率=治疗有效例数/治疗的总例数*100%

治疗有效例数=治愈人数+好转人数（2）治愈率治愈率=治愈人数/治疗人数*100%（3）N年生存率

N年生存率=N年存活的病例数/随访满N年的病例数*100%（七）实验效果的主要评价指标1212、预防措施效果（1）保护率

保护率=（对照组发病率-实验组发病率）/对照组发病率*100%（2）效果指数效果指数=对照组发病率/实验组发病率2、预防措施效果122五、流行病学实验的优点与局限性（一）优点1、能够对研究对象、干预措施和结果的分析判断进行标准化；2、能够随机分组3、由因及果的时间顺序+平行对照---结果肯定（二）局限性1、设计与实施难度大2、研究对象受干预措施适用范围影响，代表性可能差3、随访时间长4、可能涉及医德问题(problemsofethics)。五、流行病学实验的优点与局限性123第六章偏倚及其控制

biasandbiascontrol

第一节误差

随机误差误差选择偏倚信息偏倚系统误差/偏倚混杂偏倚第六章偏倚及其控制

biasandbiascon124一、误差(error)（一）概念对事物某一特征的测量值偏离真实值的部分。（二）分类

1、随机误差----也称抽样误差个体变异造成的，不可避免。特点：围绕参数变化，随样本量增加，趋于接近；误差范围可以估计。

一、误差(error)1252、系统误差(systematicerror)

也称偏倚(bias)。指测量值系统地偏离真实值。误差方向一致。增加样本量不能减少系统误差。可发生在研究的各个阶段。必须：认识偏倚的来源及产生的原因，最大限度地减少偏倚。2、系统误差(systematicerror)126

第二节偏倚

一、选择偏倚(selectionbias)（一）定义由于选择研究对象的方法不当而导致的研究结果偏离真实情况。（二）常见类型

1、入院率偏倚(admissionratebias)2、现患-新发病例偏倚(prevalence-incidencebias)3、无应答偏倚(non-respondbias)4、检出征候偏倚(detectionsignalbias)

第二节偏倚

一、选择偏倚(selectionbias127二、信息偏倚(informationbias)

也称观察偏倚或测量偏倚（一）定义指在收集资料阶段对各比较组所采用的观察或测量方法不一致，使各组所获得的信息存在系统误差。（二）常见类型

1、回忆偏倚(recallbias)2、诊断怀疑偏倚(diagnositicsuspicionbias)3、暴露怀疑偏倚(exposuresuspicionbias)4、报告偏倚(reportingbias)5、诱导偏倚(inducementbias)二、信息偏倚(informationbias)128三、混杂偏倚(confoundingbias)（一）定义指在流行病学研究中，由于一个或几个混杂因素的影响，掩盖或夸大了研究因素与疾病间的联系。（二）混杂因素1、定义指与研究因素和研究疾病均有关，若在比较的人群中分布不均，可歪曲研究因素与疾病之间真正联系的因素。三、混杂偏倚(confoundingbias)1292、特征（1）必须是所研究疾病的独立危险因素；（2）必须与所研究的暴露因素存在统计学联系；（3）不应史暴露因素与疾病因果链中的一个环节或中间变量。3、测量分层分析可定量判别。2、特征130四、偏倚的控制措施

1、严格掌握研究对象的入选与排除标准

2、设立对照；

3、随机化（随机抽样与随机分组）；

4、提高应答率，减少失访；

5、使用客观、统一的标准收集资料；

6、适当采用一些调查技巧；

7、采用盲法收集资料；

8、限制；

9、匹配；10、分层；11、多因素分析四、偏倚的控制措施131第七章Meta分析

MetaananlysisMeta分析在生物医学、社会科学、心理学、教育学等领域广泛应用。Meta分析与循证医学第七章Meta分析

MetaananlysisMe132第一节Meta分析的含义什么是Meta分析(Metaanalysis)

对同一研究目的或项目有若干个；各学者在设计、对象选择、样本量、指标选择、统计方法等不尽相同；研究结果不完全一致等如何综合评价和取舍

Meta分析---------定量综合第一节Meta分析的含义什么是Meta分析(Meta133Meta分析的统计方法1、固定效应模型假设各独立研究是来自同一总体的样本，各研究的效应值只是总体参数的一次实现；各研究间的差异只由抽样误差引起；一项个体研究内部的方差与另一项个体研究内部的方差相等。Meta分析的统计方法1342、随机效应模型假定各研究来自不同的总体；各研究间的变异较大，既包括各个研究内部的方差，也包括各个体研究间的方差；每个研究有其相应的总体参数，Meta分析的合并效应值是多个不同总体参数的加权平均。2、随机效应模型135选择Meta分析的统计模型先对各研究作同质性检验（1）如各研究间无显著性差别，采用固定效应模式，主要统计方法有：Mantel-Haenszel法、Peto法、GeneralVariance-Based法。（2）如有显著性差别，采用随机效应模式，主要统计方法是DerSimonianandLaird法。选择Meta分析的统计模型136第二节Meta分析的基本步骤1、提出问题，制定研究计划2、检索相关文献3、筛选纳入文献4、提取纳入文献的数据信息5、纳入文献的质量评价6、数据的统计学处理7、敏感性分析8、结果的分析与讨论第二节Meta分析的基本步骤1、提出问题，制定研究计137流行病学培训流行病学培训138内容基本概念和理论流行病学研究方法诊断实验、临床疗效和疾病预后研究循证医学内容基本概念和理论139第一章基本概念与理论

fundamentalconceptandtheory

学科介绍分布理论病因理论流行病学宏观思维

第一章基本概念与理论

fundamentalco140第一节学科介绍

introduction流行病学是什么流行病学的作用流行病学与其他医学学科的关系流行病学的发展趋势第一节学科介绍

introduction流行病学是什么141流行病学是什么

----------

研究人群(population)中疾病与健康状况的分布(distribution)及其影响因素(influencingfactor)，并研究如何防治疾病及健康促进的策略和措施(strategyandmeasure)的科学。流行病学是什么----------研究人群(po142

流行病学研究的重要观点

1、群体观点

2、社会医学与生态学的观点

3、比较的观点

4、多病因论的观点

5、概率论的观点流行病学研究的重要观点143流行病学的作用

应用学科；重要的方法学1、人群健康、疾病消长的变化规律2、对社区和人群健康作出诊断3、用于卫生决策和评价4、完整揭示疾病自然史5、病因探索6、疾病诊断、治疗与预防及其效果评价流行病学的作用144流行病学与其他医学学科的关系流行病学的发展趋势

传染病-----慢性病-----健康状态研究方法多学科融合

流行病学与其他医学学科的关系145第二节基本概念和理论

FundamentalConceptandTheory一、疾病分布理论Distributionofdisease二、病因理论Causeofdisease三、流行病学宏观思维Epidemiologicalthinking第二节基本概念和理论

FundamentalConce146一、疾病分布理论

distributionofdisease定义地区district、时间time、人群population描述定量描述；定性描述一、疾病分布理论

distributionofdise147（一）定量描述1、发病指标（1）发病率(incidencerate)（2）罹患率(attackrate)（3）患病率(prevalencerate)（4）感染率(infectionrate)（5）续发率(secondaryattackrate)（一）定量描述1、发病指标1482、死亡指标（1）死亡率(mortalityrate)（2）病死率(fatalityrate)（3）存活率(survivalrate)2、死亡指标149（二）定性描述术语（terms）1、散发(sporadic)2、流行(epidemic)3、爆发(outbreak)（二）定性描述术语（terms）150（三）疾病分布的应用1、病因研究(studyondiseasecause)2、疾病预防与控制的策略与措施制订

(studyonstrategyandmeasureforpreventionandcontrolofdisease)

发现重点人群;

制订策略与措施;（三）疾病分布的应用1、病因研究(studyondise1511、人群分布性别sex

年龄age

职业occupation

种族ethics

行为behavior2、地区分布地理条件；行政区域；城乡

1、人群分布1523、时间分布短期波动(rapidfluctuation)

季节性(seasonally)

周期性(periodicity)

长期变异(secularchange)4、综合分布移民流行病学(migrantepidemiology)3、时间分布153二、病因理论

causeofdisease（一）病因causeofdisease-------那些能使人们发病概率增加的因子，当它们中的一个或几个不存在时，疾病频率就会下降。也称危险因素(riskfactor)

暴露（exposure）:--------指接触或具有某个研究因素二、病因理论

causeofdisease（一）病因ca154对病因的认识病因模型：三角、轮状、疾病因素、病因网例如：疾病因素模型

远因

近因社会经济因素生物学因素环境因素-----医学生物学因素-----疾病心理、行为因素（致病机制）卫生保健因素对病因的认识155寻找病因的条目指南

1、宿主病因（1）先天的：基因、染色体、性别等（2）后天的：年龄、发育、行为类型等2、环境病因（1）生物性：微生物、有毒动植物（2）物理性：辐射、振动、噪音等（3）化学性：营养素、化学药品、微量元素（4）社会性：社会、经济、文化、行为习惯寻找病因的条目指南156（二）病因推断的方法与准则

1、病因推断的基本过程形成病因假设(hypothesis)----假设检验(testing)----病因推断(inferring)

2、步骤描述性研究(descriptivestudy)----病例对照研究(case-controlstudy)----队列研究(cohortstudy)-----干预研究(interventionstudy)

两者的对应（二）病因推断的方法与准则1572、病因假设的方法穆勒准则(Mill’scannon)

求异法(methodofdifference)

求同法(methodofagreement)

共变法(methodofconcomitantvariation)

排除法(methodofresidues)2、病因假设的方法158（三）统计学关联与因果关联Associationandcausalassoci