人工心脏起搏器治疗课件

人工心脏起搏器治疗

2021-03-28人工心脏起搏器治疗

2021-03-281一、什么是心脏起搏器它是通过发放一定形式的电脉冲刺激心脏并使之冲动和收缩。即模拟正常的心脏的冲动形成和传导，以治疗由于某些心律失常或心脏病所致的心功能障碍的一种医用电子仪器。作用实际上是提供人造的异位兴奋灶，以代替正常的起搏点来冲动心脏。其对于心肌的兴奋性和收缩功能丧失所致的心脏停搏那么不起作用。一、什么是心脏起搏器它是通过发放一定形式的电脉冲刺激心脏并使2起搏器的历史第一部导线经由静脉植入的人工心脏起搏器(1958年)起搏器的进步起搏器的历史第一部导线经由静脉植入的人工心脏起搏器(19583起搏器的歷史起搏器的歷史4起搏器的组成脉冲发生器电极导线起搏器的组成脉冲发生器5起搏器系统由脉冲发生器及电极导线组成〔图1〕。脉冲发生器中有电池，有负责各种功能的电路等。尽管脉冲发生器体积很小，但其内部含有几万个元件，组成多种高集成电路，分别负责起搏器的各项功能。脉冲发生器埋植在胸大肌上方的皮下组织中。电极导线的顶部及体部有起搏和感知的金属电极，负责起搏器的起搏和感知功能。电极导线经周围静脉植入，放置在相应的心腔，紧贴心内膜，其尾部与脉冲发生器的连接孔相连。起搏器系统由脉冲发生器及电极导线组成〔图1〕。脉冲发生器中6起搏电极导线有单极与双极之分，单极电极导线的顶部电极〔－〕与脉冲发生器金属壳〔＋〕构成单极起搏及感知，双极电极导线的顶部电极〔－〕与体部的环状电极〔＋〕构成双极起搏及感知〔图2〕起搏电极导线有单极与双极之分，单极电极导线的顶7起搏器系统的脉冲发生器不断发出起搏脉冲，经电极导线刺激和起搏心脏。起搏时，电流由起搏电极〔阴极〕流向无关电极〔阳极〕。起搏可以是单极或双极两种形式起搏，并以不同方式组成起搏回路。刺激信号又称脉冲信号或起搏信号，代表脉冲发生器发放的有一定能量的刺激脉冲，脉冲宽度0.4~0.5ms，在心电图上表现为一个直上直下的陡直的电位偏转，有人将之称为钉样标记。应当注意刺激信号的幅度与两个电极间的距离成正比关系，双极起搏时，正负两极间距离小，刺激信号较低，在某些导联心电图上几乎看不到。单极起搏时起搏的正负两极之间距离大，刺激信号较大，有时还呈双相〔图5〕。刺激信号的另一特点是不同导联记录的刺激信号幅度上下有一定的差异。这与起搏电脉冲方向在心电图导联轴上的投影不同有关。分析起搏心电图应挑选起搏信号振幅高的导联分析。起搏器系统的脉冲发生器不断发出起搏脉冲，经电8起搏器的分类按放置时间：临时起搏器：起搏电极放置时间一般在1~2周内，最长不超过1个月。脉冲发生器置于体外永久起搏器：起搏电极长期置于心内膜下。脉冲发生器置于胸前左侧或右侧部位胸肌膜

与皮下组织之间的囊袋内。按起搏器的性能：固有频率起搏器按需型起搏器抗快速心律失常型起搏器起搏器的分类按放置时间：9根据电极导线植入的部位分成：

⑴单腔起搏器：①VVI起搏器：电极导线的头部放置在右室心尖部的肌小梁处；②AAI起搏器：电极导线头部放置在右心耳的梳状肌内。

⑵双腔起搏器：两支电极导线常分别放在右心耳〔心房〕和右室心尖部〔心室〕，进展房室顺序起搏。

⑶三腔起搏器：①双房〔左房+右房〕+右室的三腔起搏〔治疗和预防阵发性房颤〕；②右房+双室〔右室+左室〕的三腔起搏〔治疗顽固性心衰〕。

⑷四腔起搏器：双房+双室〔治疗患者同时有心衰和阵发性房颤〕

临床目前应用的起搏器99%以上都是单腔或双腔起搏器，

根据电极导线植入的部位分成：

⑴单腔起搏器：10起搏器功能特点及分代自1958年10月在瑞典斯德哥尔摩植入人类第一例永久性人工心脏起搏器至今已50余年。50年来起搏器技术开展迅速，起搏器功能日趋完善。根据起搏器功能和特点，可将人工心脏起搏器分成4代人工心脏起搏器的分代及功能第三代生理性起搏器在起搏与感知根本功能的根底上，又增加了很多生理性功能。例如频率适应性起搏功能，这一功能使起搏器的起搏功能更加接近人体正常窦房结。窦房结不仅是人体心脏的最高级频率的起搏点，而且还有良好的变时性。在机体代谢率不同时窦性心率那么有相应变化，睡眠时窦率低，活动时窦率快，这种特点称为窦房结的变时性。具有频率适应性起搏功能的生理性起搏器也有这种变时性，其通过脉冲发生器内置的感知器可以感知和了解佩带者的活动状态，随之起搏频率自动调整和变化。分代名称时间基本功能第一代固律型1958年起搏第二代按需型1967年起搏、感知第三代生理性1978年起搏、感知、各种生理功能第四代自动化起搏器1994年起搏、感知、各种生理功能、自动化功能起搏器功能特点及分代自1958年10月在瑞典斯德哥尔摩植入人11日常活动频率适应性起搏固定频率起搏正常心率150100500睡眠醒来静座走路奔跑休息心率(bpm)心率随活动量改变日常活动频率适应性起搏固定频率起搏正常心率1501005012起搏器功能及类型

随着起搏器工作方式或类型的不断增加，起搏器的各种功能日趋复杂。为便于医生、技术人员、病人间的各种交流，国际心电图会议和心脏起搏会议制订了起搏器的代码，具体见表

北美和英国起搏及心电生理学会代码〔NBG代码〕

I起搏的心腔II感知心腔III

对感知

的反应IV

程控功能频率适应V抗快速心律失常功能V:心室V:心室T:触发P:频率和/或输出简单程控P:起搏（抗心动过速）A:心房A:心房I:抑制M:频率、输出、

灵敏度、方式

等多项程控S:电击（转复/除颤）D:双腔(A+V)D:双腔(A+V)D:双重(T+I)C:通讯遥测D:双(P+S)O:无O:无O:无R:频率应答O:无S:单腔

(A或V)S:单腔

(A或V)O:无起搏器功能及类型

随着起搏器工作方式或类型的不断增加，起搏13A图：单腔VVI起搏：电极导线植入到右室心尖部，心室感知及起搏，反响方式为抑制。心电图中起搏脉冲后紧跟相应的起搏心室除极波，QRS波宽大畸形，T波与主波方向相反；B图：单腔AAI起搏：电极导线植入到右心耳，心房感知、心房起搏，反响方式为抑制。心电图中起搏脉冲后紧跟一相应的起搏心房除极波，其后跟随经房室结下传的QRS波；C图：双腔起搏器DDD起搏：电极导线分别植入到右心耳及右室心尖部，心房、心室感知+心房、心室起搏，反响方式为抑制+触发。心电图表现为双起搏脉冲后分别跟随起搏的心房除极波〔P〕和心室除极波〔S〕A图：单腔VVI起搏：电极导线植入到右室心尖部，心室感知及起14AAI型起搏器ＶＶＩ型起搏器AAI型起搏器ＶＶＩ型起搏器15双腔起搏器三腔起搏器治疗心力衰竭双腔起搏器三腔起搏器治疗心力衰竭16起搏功能正常或称有效起搏是指起搏信号后有相应的心脏除极波〔心房波或心室波〕。因各种原因〔电极脱位、电池耗竭〕等引起起搏功能障碍时，表现为仅有起搏信号，其后无相应的心脏除极波。应当注意的是，感知功能不良时，起搏信号可在自主的P波或R波后出现，有可能落在心房或心室刚除极之后的有效不应期中而不能有效的夺获，也表现为起搏信号后无相应心脏除极波。这种情况应认为是感知功能不良，不能认为是起搏功能不良。A.

箭头所示起搏信号后无相应的心室除极波，属于起搏功能不良，第3个起搏信号除未能有效起搏外，感知功能也有问题。B.将起搏电压从1.5V程控调整到3.5V后起搏功能恢复正常

起搏功能正常或称有效起搏是指起搏信号后有相应的心脏除极波〔心17起搏心电图中，自身的心电活动〔P波或QRS波〕与其后的起搏信号之间的间期称为起搏逸搏间期，两次连续的起搏信号间的间期称为起搏间期。起搏间期与设定的起搏根本频率一致。这与心电图中结性逸搏间期与结性心律的频率间期的概念完全一样。多数情况下起搏逸搏间期与起搏间期相等，对有滞后功能的起搏器启用了滞后功能时，起搏逸搏间期比起搏间期长。滞后功能是起搏器的一种功能，是为了保护和鼓励更多的自主心律，并兼有节约电能的意义。上图：有滞后功能时，起搏逸搏间期比起搏间期长，否那么两者相等起搏心电图中，自身的心电活动〔P波或QRS波18起搏节律重整—感知正常的标志感知功能是由起搏器内含的感知器完成，该功能是指起搏器对一定幅度的自身心电活动能够检测出，并能做出相应的反响。反响的形式有两种，常见的是自身心电信号感知后抑制起搏器发放一次电脉冲，并引起起搏器节律重整。另一种不常见的是感知自身心电活动后触发起搏器发放一次起搏脉冲，但此起搏脉冲落入心脏自身除极后的有效不应期而变为无效起搏。起搏感知功能使起搏器具有按需性，患者有自身心电活动时，起搏器暂不工作或起搏脉冲不起作用。自身心电活动(窦性下传及室性期前收缩的QRS波群)被感知器正常感知后，起搏器以被感知的自身心电活动为起点，以根本起搏周期为间期，安排下一次起搏脉帅的发放，即发生了起搏节律重整。起搏节律重整19单极和双极感知示意图自身心电活动出现并被起搏器感知后，起搏器将发生一次节律重整，即以自身心电活动为起点，以原有的起搏间期发放下一次的起搏脉冲，心电图表现为正常的起搏逸搏间期。感知回路的正负极与起搏回路一样，而感知电场的大小或感知天线的空间那么相当于感知正负极间的距离。显然双极感知时的感知电场小，骨骼肌的肌电信号或其它电磁信号不易被误感知，而单极感知的电场大，容易发生肌电的误感知。上图：A.单极感知，电极导线顶部电极与脉冲发生器的金属壳组成感知回路，因感知的两极间距离大，感知天线的空间大，肌电等信号易被误感知而引发起搏心电图异常。B.双极感知，电极导线顶部电极与体部的环状电极组成感知回路，两极间距离小，感知天线的空间小，与A一样的肌电信号未被感知，起搏心电图正常

20感知灵敏度和感知平安度感知灵敏度是指感知器能够感知自身心电活动的最低幅度，常以毫伏〔mV〕为单位。例如感知灵敏度设为2mV时，那么2mV或2mV以上的自身心电活动能被感知器感知。感知灵敏度可以调整和程控。可以看出，感知灵敏度的数值越小，感知灵敏度就越高。自身心电活动幅度的实际值与起搏器感知灵敏度的比值称为感知平安度。例如自身心电活动〔P波或QRS波〕振幅为2mV，而感知灵敏度设在0.5mV，此时感知平安度为〔2mV/0.5mV〕x100%=400%。一般感知平安度在200-300%以上。感知灵敏度和感知平安度感知灵敏度是指感知器能够感知自身心电活21感知功能不良与调整起搏心电图中，每次自身心电活动出现后都能引起起搏节律重整时，那么可诊断起搏器感知功能正常，反之诊断为感知功能不良。感知功能不良是一个十分严重的情况，常可引起竞争性心脏起搏，引发快速性室性或房性心律失常，严重时可以致命。

感知功能不良能够通过提高感知灵敏度而纠正。提高感知灵敏度实际是将灵敏度数值下调，例如原来灵敏度为1.5mV，调整为1.0mV或0.5mV，感知灵敏度提高了，感知功能可恢复正常感知功能不良与调整起搏心电图中，每次自身心电活动出现后都能引22感知功能不良的调整A.自身QRS波群出现后不能引起起搏器节律重整，起搏信号照常发放，由感知功能不良引起。B.将起搏感知灵敏度从3.5mV提高到2.0mV，感知功能正常，自身QRS波群出现后，起搏器发生节律重整当起搏病人的自身心律正常存在，且频率明显高于起搏器根本起搏频率时，起搏节律会因接连而来的自身心电活动而发生不断重整，结果心电图只显示自身心电活动，而不出现起搏信号和起搏心律。记录到这种起搏心电图时说明：①自身心电活动频率高于起搏频率，起搏器暂不起搏；②起搏器感知功能正常。此时起搏心电图只能诊断“未见起搏器信号〞，而不能诊断“未见起搏器工作〞，因为起搏器的感知功能一直持续存在。

23人工心脏起搏器治疗课件24起搏治疗的适应症缓慢性心律失常预防房颤、预防和治疗长QT间期综合征的恶性室性心律失常辅助治疗肥厚梗阻型心肌病、扩张型心肌病、顽固性心力衰竭神经介导性晕厥起搏治疗的适应症缓慢性心律失常25

缓慢性心律失常起搏治疗的适应症1.伴有临床病症的任何水平的完全性或高度房室传导阻滞；2.束支-分支水平阻滞，间歇发生二度Ⅱ房室传导阻滞，有病症者；虽无病症，但在观察过程中H-V间期＞100ms者；3.SSS或AVB，心室率经常＜50次/分，有明确的临床病症，或间歇发生心室率＜40次/分；虽无病症，但有＞3秒的RR间隔；4.由于颈动脉窦过敏引起的心率减慢，心率或RR间隔到达上述标准，伴有明确病症者，起搏器治疗有效〔但血管反响所致的血压降低，起搏器不能防治〕；5.有窦房结功能障碍及/或房室传导阻滞的患者，因其他情况必须采用具有减慢心率的药物治疗时，为了保证适当的心室率，应植入起搏器。

内科学七版P224缓慢性心律失常起搏治疗的适应症1.伴有临床病症26

为了便于读者了解某一诊疗措施的价值或意义，南对适应证的建议，以国际通用的方式表达如下:I类:已证实和(或)一致公认某诊疗措施有益、有用和有效。II类:某诊疗措施的有用性和有效性的证据尚有矛盾或存在不同观点。IIa类:有关证据和(或)观点倾向于有用和有效。IIb类:有关证据和(或)观点尚不能充分说明有用和有效。III类:已证实和(或)一致公认某诊疗措施无用和无效并在有些病例可能有害，不推荐应用为了便于读者了解某一诊疗措施的价值或27中华医学会心电生理和起搏分会植入性器械工作组SSS的永久性起搏治疗适应证

Ⅰ类

(1)SSS表现为病症性心动过缓或必须使用某些类型和剂量的药物进展治疗，而这些药物又可引起或加重心动过缓并产生病症者。

(2)因窦房结变时性不良而引起病症者。

Ⅱa类

(1)自发或药物诱发的窦房结功能不良，心率<40次/min，虽有心动过缓的病症，但未证实与所发生的心动过缓有关。

(2)不明原因晕厥，假设合并窦房结功能不良或经电生理检查发现有窦房结功能不良。

Ⅱb类

清醒状态下心率长期低于40次/min，但病症轻微。

Ⅲ类

(1)无病症的患者，包括长期应用药物所致的窦性心动过缓(心率<40次/min)。

(2)虽有类似心动过缓的病症，业已证实该病症并不来自窦性心动过缓。

(3)非必须应用的药物引起的病症性心动过缓。?心脏起搏器治疗适应症?心血管网2021-1-26文章编号W027869中华医学会心电生理和起搏分会植入性器械工作组SSS的永久性起28从临床医生的角度这局部适应证可以理解为，器质性自发或药物诱发的心动过缓〔<40bpm〕者，伴相关病症〔Ⅰ类〕或有病症未能证实因果关系〔Ⅱa〕时，都应植入起搏器。1．严重心动过缓的心率标准应当了解，2002年指南中的心动过缓的心率标准为40bpm，而1998年指南中的心率标准为35bpm,说明适应证的标准已经放宽。2．对于药物性病窦的治疗应当有一个新认识所谓药物性病窦是指因疾病的需要，必需服用一些负性变时、变频率的药物；例如：抗高血压、抗心衰、抗快速性心律失常〔阻滞剂〕等药物，而其有可能引起或加重心动过缓及病症。过去，乃至目前在中国的很多医生的概念中，当有这些不可抗拒的药物副作用时，应当停服阻滞剂这类药物，而指南已明确指出是起搏器Ⅰ类指征。3．对于伴发病症的认识临床医生对于急性心动过缓伴发的急性病症容易认识，因为病症明显与心律的关系也明显。但是对长期心动过缓伴有的慢性病症，包括患者易疲劳，脑机能减退〔失眠、记忆力减退、头晕、耳鸣等〕，容易倍误为衰老或神经衰弱。此外很多患者可能在心动过缓刚刚发生伴有一定病症；时间久之患者常能耐受，病症亦被无视，这局部人的病症应视为有病症。还应当注意心动过缓的一些等位病症，即与疲劳、头晕等病症意义相当的病症，或曰都与心动过缓密切相关的病症：例如腔隙性脑梗、心房颤抖等。作者认为年龄偏大、心率缓慢的反复腔隙性脑堵塞的患者应当植入起搏器预防再次脑梗。4．窦房结变时性功能不良而伴病症者1〕变时性功能不良的定义窦房结的变时性功能是指随机体代谢的变化，窦性心率能相应变化的功能，这是植物神经对窦房结变时调节的结果。当运动后心率不能到达或超过预测值，并到达一定程度时，称为“变时功能不良〞或称变时性异常。2〕变时性功能不全的发病率不同作者应用标准不同，发病率不同。①Rickards的资料说明，需要植入永久起搏器的患者中，约55%的人存在变时性功能不良；②Rosenqvist认为，以运动后心率<120bpm为标准，病窦患者的40%〔28%~50%〕伴有变时性不良；③另一项研究以运动后心率小于最大预测心率的80%为标准时，病窦患者58%合并变时性功能不全。3〕变时功能不良分类〔1〕变时性不全：①运动早期变时功能不全型；②运动后期变时功能不全型；③运动停顿后心率速降型。〔2〕变时性过度：运动后的心率高于预测最大心率从临床医生的角度这局部适应证可以理解为，器质性自发或药物诱发292021年ACC/AHA/HRS心脏节律异常装置治疗指南

窦房结功能异常指南明确指出,病症性心动过缓和变时功能不全,临床治疗必须用的药物导致有病症的窦房结功能异常患者必须植入永久起搏器。在清醒时心率<40次/min,有相关心动过缓的相关病症下,建议植入永久起搏器;无相关心动过缓的相关病症下,不建议植入永久起搏器。无病症者不应植入起搏器。对有不能解释的晕厥患者,临床上或电生理检查发现显著的窦房结功能异常,应考虑植入永久性起搏器。?2021年ACC/AHA/HRS心脏节律异常装置治疗指南解读?赵志宏郭继鸿?心血管病学进展?2021年29卷第4期2021年ACC/AHA/HRS心脏节律异常装置治疗指南

窦30中华医学会心电生理和起搏分会植入性器械工作组成人获得性AVB永久性起搏治疗的适应证Ⅰ类

(1)任何阻滞部位的三度和高度房室阻滞伴以下情况之一者。

①有房室阻滞所致的病症性心动过缓(包括心力衰竭)

②需要药物治疗其它心律失常或其它疾病，而所用药物可导致病症性心动过缓

③虽无临床病症，但业已证实心室停搏≥3s或清醒状态时逸搏心率≤40次/min

④射频消融房室交界区导致的三度房室阻滞

⑤心脏外科手术后发生的不可逆性房室阻滞⑥神经肌源性疾病(肌发育不良、克塞氏综合征等)伴发的房室阻滞、无论是否有病症均列为Ⅰ类适应证，因为传导阻滞随时会加重。

(2)任何阻滞部位和类型的二度房室阻滞产生的病症性心动过缓。中华医学会心电生理和起搏分会植入性器械工作组成人获得性AVB31中华医学会心电生理和起搏分会植入性器械工作组成人获得性AVB永久性起搏治疗的适应证Ⅱa类

(1)任何部位无病症的三度房室阻滞，清醒时平均心室率≥40次/min，尤其是合并心肌病和左心室功能不良。

(2)无病症的二度Ⅱ型房室阻滞，心电图表现为窄QRS波。假设为宽QRS波那么应列为Ⅰ类适应证。

(3)无病症性二度Ⅰ型房室阻滞，因其它情况行电生理检查发现阻滞部位在希氏束内或以下水平。(4)一度或二度房室阻滞伴有类似起搏器综合征的临床表现。中华医学会心电生理和起搏分会植入性器械工作组成人获得性AVB32中华医学会心电生理和起搏分会植入性器械工作组成人获得性AVB永久性起搏治疗的适应证Ⅱb类(1)合并有左心室功能不良或充血性心力衰竭病症的显著一度房室阻滞(PR间期>300ms)，缩短AV间期可能降低左心房充盈压而改善心力衰竭病症者。(2)神经肌源性疾病(肌发育不良、克塞氏综合征等)伴发的任何程度的房室阻滞，无论是否有病症，因为传导阻滞随时会加重。

Ⅲ类(1)无病症的一度房室阻滞。(2)发生于希氏束以上以及未确定阻滞部位是在希氏束内或以下的二度Ⅰ型房室阻滞。(3)预期可以恢复且不再复发的房室阻滞。中华医学会心电生理和起搏分会植入性器械工作组成人获得性AVB332021年ACC/AHA/HRS心脏节律异常装置治疗指南

成人获得性房室传导阻滞任何解剖部位的三度和严重二度房室阻滞患者,以下情况必须植入永久性起搏器。(1)出现有病症(包括心力衰竭)的心动过缓或房室阻滞导致的室性心律失常或临床治疗必须用药导致有病症时。(2)清醒时,窦律下无病症,记录到≥3s的心搏暂停,或<40次/min的逸搏心律,或房室结水平以下的逸搏心律。(3)伴有无病症的心房颤抖和心动过缓时,至少有一次心脏停搏时间≥5s。(4)房室结消融后患者。(5)心脏外科手术后,无恢复的希望。2021年ACC/AHA/HRS心脏节律异常装置治疗指南

成34(6)神经肌肉病如肌强直性肌营养不良、卡恩斯-塞尔综合征、假肥大性肌营养障碍、腓侧肌萎缩患者,有或无相关病症。任何阻滞部位的伴有病症的心动过缓的二度房室阻滞,无病症的三度房室阻滞平均心室率<40次/min或>40次/min伴有心脏增大(或左室功能异常)或阻滞在房室结以下推荐植入永久性起搏器。无心肌缺血下运动时的二度或三度房室阻滞也推荐植入永久性起搏器。逸搏心律>40次/min、无病症也无心脏扩大的永久性三度房室阻滞,His束及以下的无病症二度房室阻滞,伴有起搏器综合征表现或血流动力学异常的一度或二度房室阻滞,窄QRS波群的无病症的二度Ⅱ型房室阻滞,推荐植入永久性起搏器。对神经肌肉病无病症的任何房室阻滞(一度、二度、三度),停药可改善的药物性房室阻滞,不推荐植入永久性起搏器。无病症的一度房室阻滞,在His束上或不知阻滞部位的二度I型房室阻滞,可自己恢复且不会再发生的房室阻滞,不需植入永久性起搏器。(6)神经肌肉病如肌强直性肌营养不良、卡恩斯-塞尔综合征、假35中华医学会心电生理和起搏分会植入性器械工作组慢性双分支和三分支阻滞永久性起搏治疗的适应证Ⅰ类

(1)双分支或三分支阻滞伴间歇性三度房室阻滞。(2)双分支或三分支阻滞伴二度Ⅱ型房室阻滞。(3)交替性双侧支阻滞。Ⅱa类

(1)虽未证实晕厥由房室阻滞引起，但可排除由于其它原因(尤其是室性心动过速)引起的晕厥。(2)虽无临床病症，但电生理检查发现HV间期≥100ms。(3)电生理检查时，由心房起搏诱发的希氏束以下非生理性阻滞。

Ⅱb类神经肌源性疾病(肌发育不良、克塞氏综合征等)伴发的任何程度的分支阻滞，无论是否有病症，因为传导阻滞随时会加重。Ⅲ类(1)分支阻滞无病症或不伴有房室阻滞。(2)分支阻滞伴有一度房室阻滞，但无临床病症。中华医学会心电生理和起搏分会植入性器械工作组慢性双分支和三分362021年ACC/AHA/HRS心脏节律异常装置治疗指南慢性双分支传导阻滞双分支阻滞伴有:(1)严重二度房室阻滞或间歇性三度阻滞,或有二度Ⅱ型房室阻滞,或有交替性束支阻滞,应植入永久性起搏器。(2)伴有晕厥无房室阻滞证据但除外其他原因特别是室性心动过速(VT),电生理检查HV间期≥100ms的无病症患者,电生理检查起搏诱导的非生理性His束下阻滞,建议植入永久性起搏器。(3)神经肌肉病时不推荐植入永久性起搏器。(4)无房室阻滞或相关病症时,无病症的一度房室阻滞时,不应植入永久性起搏器。2021年ACC/AHA/HRS心脏节律异常装置治疗指南慢性37中华医学会心电生理和起搏分会植入性器械工作组心肌梗死急性期后永久性起搏适应证Ⅰ类(1)急性心肌梗死后持续存在的希氏束以下的二度或三度房室阻滞。(2)房室结以下的短暂性二度或三度房室阻滞，伴束支阻滞者。如果阻滞部位不清楚那么应进展电生理检查。(3)持续和有病症二度或三度房室阻滞。Ⅱa无Ⅱb房室结水平的持续性二度或三度房室阻滞。Ⅲ类(1)不伴室内阻滞的短暂性房室阻滞。(2)伴左前分支阻滞的短暂性房室阻滞。(3)单纯左前分支阻滞。(4)持续性一度房室阻滞伴有慢性或发病时间不明的束支阻滞。中华医学会心电生理和起搏分会植入性器械工作组心肌梗死急性期后382021年ACC/AHA/HRS心脏节律异常装置治疗指南急性心肌梗死的传导阻滞:ST段抬高心肌梗死,His-Purkinje系统的持续性二度房室阻滞合并交替性束支阻滞或三度房室阻滞或His-Purkinje系统下的二度房室阻滞;一过性严重二度或三度房室结下的房室阻滞并合并有束支阻滞;持续性并有病症的二度或三度房室阻滞;必须植入永久性起搏器。房室结水平的持续性二度或三度房室阻滞,且无相关病症,不建议植入永久性起搏器。以下情况不应植入永久性起搏器:(1)房室传导正常的一过性房室阻滞;(2)孤立性左前分支传导阻滞伴有一过性房室阻滞;(3)新发现的束支传导阻滞或分支传导阻滞,无房室阻滞证据;(4)无病症的持续性一度房室阻滞伴束支传导阻滞或分支传导阻滞2021年ACC/AHA/HRS心脏节律异常装置治疗指南急性39中华医学会心电生理和起搏分会植入性器械工作组针对儿童、青少年和先天性心脏病患者心脏起搏治疗的适应证Ⅰ类

(1)二至三度房室阻滞合并有病症的心动过缓、心功能不良或低心排出量。

(2)有窦房结功能不良病症，窦房结功能不良表现为与年龄不相称的窦性心动过缓。

(3)手术后二至三度房室阻滞持续>7～14d，预计不能恢复。

(4)先天性三度房室阻滞合并宽QRS逸搏心律、复杂室性早搏及心功能不良。

(5)婴儿先天性三度房室阻滞，心室率<50～55次/min，或合并先天性心脏病，心室率<70次/min。

(6)心动过缓依赖性持续性室性心动过速(室速)，可合并或无长QT间期，起搏治疗被证明有效。

Ⅱa类

(1)慢快综合征，需长期药物治疗(地高辛除外)。

(2)先天性三度房室阻滞，1岁以上，平均心率<50次/min或有2～3s的长间歇，或因变时功能不良患儿有病症。

(3)长QT综合征合并2∶1二度房室阻滞或三度房室阻滞。

(4)无病症窦性心动过缓合并复杂器质性心脏病，静息时心率<40次/min或有>3s长间歇。

(5)先天性心脏病患者，血流动力学由于心动过缓和房室不同步受损。

Ⅱb类

(1)暂时性手术后三度阻滞，恢复窦性心律后残留室内双分支阻滞。

(2)先天性三度房室阻滞婴儿和青少年患者，其心率可承受，窄QRS波，心功能正常。

(3)青少年合并先天性心脏病，静息时心率<40次/min或有>3s长间歇但患者无病症。

(4)神经肌源性疾病伴发的任何程度(包括一度)的房室阻滞，无论是否有病症，因为传导阻滞随时会加重。

Ⅲ类

(1)手术后暂时性房室阻滞，其传导已恢复。

(2)无病症的手术后室内双分支阻滞，伴或不伴一度房室阻滞。

(3)无病症的二度Ⅰ型房室阻滞。

(4)青少年无病症的窦性心动过缓，心率>40次/min，或最长间歇<3s。中华医学会心电生理和起搏分会植入性器械工作组针对儿童、青少年402021年ACC/AHA/HRS心脏节律异常装置治疗指南儿童、青少年(<19岁)、成年先天性心脏病患者在先天性或手术后,有起搏器植入指征者包括:(1)有病症的窦性心动过缓;(2)慢快综合征;(3)严重二度或三度房室阻滞。其起搏器植入适应证同窦房结功能异常和房室阻滞。先天性心脏病患者外科手术后,严重二度或三度房室阻滞持续至少7d以上无恢复希望,先天性三度房室阻滞,伴宽QRS逸搏心律包括室性逸搏心律或心功能异常应植入永久性起搏器。指南特别指出,对婴儿先天性三度房室阻滞心室率<55次/min或先天性心脏病三度房室阻滞心室率<70次/min者,应植入永久性起搏器。抗心律失常药物导致的继发性窦性心动过缓,1岁后的先天性三度房室阻滞(平均心率<50次/min,心室停搏时间超过根底心动周期的2~3倍,或有相关病症的变时性功能异常),先天性窦性心动过缓(平均静息心率<40次/min或心室停搏时间>3s),先天性心脏病窦性心动过缓或房室失同步导致血流动力学异常,先天性心脏病外科手术后不能解释的晕厥并有一过性完全心脏阻滞并除外其他原因的晕厥,建议植入永久性起搏器(Ⅱa类推荐)。先天性心脏病手术后一过性三度房室阻滞并恢复到窦律合并双分支阻滞,儿童无病症的先天性房室阻滞或青少年有可承受的心室率窄QRS波群心功能正常的三度房室阻滞,先天性心脏病双室修复后心率<40次/min或心室停搏时间>3s的无病症窦缓者不建议植入永久性起搏器(Ⅱb类推荐)。先天性心脏病者手术后一过性无病症房室阻滞并恢复正常房室传导的患者,外科术后无病症的双分支阻滞伴或不伴一度房室阻滞且无一过性完全房室阻滞者,无病症的一度房室阻滞者,不应植入永久性起搏器。2021年ACC/AHA/HRS心脏节律异常装置治疗指南儿童41中华医学会心电生理和起搏分会植入性器械工作组颈动脉窦超敏和神经心源性晕厥永久性起搏治疗的适应证Ⅰ类

反复发作的颈动脉窦刺激导致的晕厥，或在未用任何可能抑制窦房结或房室传导药物的前提下，轻微按压颈动脉窦即可导致超过3s的心室停搏者。

Ⅱa类

(1)反复发作晕厥，虽诱因不明，但证实有颈动脉窦高敏性心脏抑制反射。

(2)明显的有病症的神经2心源性晕厥，合并自发或倾斜试验诱发的心动过缓。

Ⅱb类

无。

Ⅲ类

(1)颈动脉窦刺激引起的高敏性心脏抑制反射，但无明显病症或仅有迷走刺激病症。

(2)反复发作昏厥、头昏或眩晕，而缺乏颈动脉窦刺激引起的心脏抑制反射。

(3)场景性血管迷走性晕厥，回避场景刺激晕厥不再发生。

中华医学会心电生理和起搏分会植入性器械工作组颈动脉窦超敏和神422021年ACC/AHA/HRS心脏节律异常装置治疗指南高敏感性颈动脉综合征和神经心源性晕厥：自发性颈动脉刺激和颈动脉按压诱导的心室停搏时间3s导致的反复性晕厥,需植入永久性起搏器。反复性晕厥,无确切的颈动脉刺激事件,高敏感性心脏抑制反响心室停搏时间>3s者,要考虑植入永久性起搏器。伴有自发缓慢性心律失常,或直立倾斜检查时的有病症的神经心源性晕厥不推荐植入永久性起搏器。颈动脉窦刺激未出现高敏感性心脏抑制反响包括无相关病症,一些特殊体位或活动能防止血管迷走性晕厥时不需要植入永久性起搏器2021年ACC/AHA/HRS心脏节律异常装置治疗指南高敏43其他疾病的起搏治疗肥厚梗阻型心肌病选DDD起搏方式〔但对无梗阻的肥厚性心肌病DDD起搏治疗无明显效益〕扩张型心肌病选DDD起搏方式长Q-T间期综合征快速心律失常ICD其他疾病的起搏治疗肥厚梗阻型心肌病选DDD起搏方式44双心室起搏治疗心衰双心室起搏治疗心衰45安置三腔起搏器治疗心力衰竭安置三腔起搏器治疗心力衰竭46双心室起搏治疗心衰充血性心衰 NY心功能III、IV级左心室明显扩大(LVD65mm)LVEF0.35完全性束支传导阻滞药物疗效不满意双心室起搏治疗心衰充血性心衰 NY心功能III、IV级47双室起搏前后QRS宽窄变化-----StimulationOn-----------StimulationOff------LeadIII起搏功能打开起搏功能关闭双室起搏前后QRS宽窄变化-----Stimu48起搏方式选择起搏方式选择49选择起搏方式时应考虑的因素心房状态房室结状态窦房结变时性反响左心功能状态选择起搏方式时应考虑的因素心房状态50选择最正确起搏方式根据上述原那么，各种病症性心动过缓可选用如下的最正确起搏方式：窦房结功能正常的完全性房室阻滞或高度及二度II型阻滞者，可选用单极VDD或DDD起搏器。假设同时有变时性反响不良者，可选用DDDR起搏器。房室传导功能正常的窦缓，可选用AAI，DDD；假设同时有变时性反响不良者可用AAIR起搏。对频发的心房颤抖、心房扑动及室上速并发窦性停搏或明显过缓者只能选用VVI或VVIR起搏方式。v双结病变者可选用DDD,DDDR起搏。选择最正确起搏方式根据上述原那么，各种病症性心动过缓可选用如51同步与非同步按照临床上的不同需要，脉冲发生器电路的构造也不一样，由此可将起搏器分为非同步型和同步型两大类。非同步型起搏器实质上是一个具有固定频率的间歇振荡器或多谐波振荡器。同步型起搏器是根据心脏的自搏情况，自动控制刺激脉冲的输出。它与自搏根本同步，可防止与自主心律发生竞争，避开容易引起心室纤颤的易损区。同步与非同步按照临床上的不同需要，脉冲发生器电路的构造也不一52心室非同步起搏〔VOO〕固定频率起搏，产生与自身节律无关的刺激。VOO模式被称为“固定频率〞的或者非同步的起搏，只有当竞争性刺激落在自身心搏后的心室绝对不应期之外时，才能夺获心室。假设自身心率快于起搏频率，出现竞争心律；假设起搏脉冲落在心室自身心动的易损期，可触发致命性心律失常。VOO模式现在已经不用了，仅在起搏器上放置磁铁进展起搏器测试时用。心室非同步起搏〔VOO〕固定频率起搏，产生与自身节律无关的刺53同步起搏器P波同步(感知心房搏动)R波同步(感知心室搏动)。感知自身心搏的电信号后，起搏器的响应方式有两种类型:触发型和抑制型。

同步起搏器P波同步(感知心房搏动)54同步触发型触发型是指起搏器感知自身心搏的电信号后，立即发放一个刺激脉冲，但此脉冲恰好与自身的搏动同时发生，即心脏处于绝对不应期，所以不能应激，使这一脉冲成为无效刺激。在这次脉冲的规定时间内，如无自身心搏发生，那么起搏器发放脉冲，刺激心脏起搏，故此型又称为触发型。同步触发型触发型是指起搏器感知自身心搏的电信号后，立即发放一55同步抑制型抑制型是指当有自身心搏出现时，起搏器对其感知并取消下一个预定脉冲的发放，而且，从自身心搏开场，重新安排起搏脉冲的发放周期。在自身心搏之后的规定时间内，如无自身心搏发生，那么起搏器发放脉冲。也就是说，当病人自身心率超过起搏器频率时，起搏器即被抑制，不发放脉冲。当自身心率低至一定数值时，起搏器方才发放脉冲、使心脏起搏。此型又称为按需型。这样既可防止发生竞争心律，又可节省起搏器的能源。同步抑制型抑制型是指当有自身心搏出现时，起搏器对其感知并取消56AAI心房起搏、心房感知抑制AAIR心房起搏、心房感知抑制、频率应答VVI心室起搏、心室感知抑制VVIR心室起搏、心室感知抑制、频率应答VDD心室起搏，心房、心室感知抑制与触发DDD房室顺序起搏、心房感知抑制与触发心室起搏、心室感知抑制DDDR房室顺序起搏、心房感知抑制与触发心室起搏、心室感知抑制、频率应答常见起搏方式AAI心房起搏、心房感知抑制常见起搏方式57心室触发型起搏〔VVT〕在感知自身心室冲动后立即释放心室刺激。VVT方式即确保起搏器发放刺激而不是抑制。现在，触发模式很少用来作为首要的起搏模式。心室触发型起搏〔VVT〕在感知自身心室冲动后立即释放心室刺激58心脏起搏方式VVI--单腔心室起搏心脏起搏方式VVI--单腔心室起搏59心脏起搏方式适应症：伴有间歇性房室传导阻滞的慢性房颤优点：系统简单，单腔单极起搏，为大多数医务人员所熟悉缺点：起搏器综合征、房颤、充血性心力衰竭发生率高，死亡率高，无频率应答功能VVI--单腔心室起搏又满意室按需起搏器，假设自身R波频率慢于起搏频率，那么起搏器按设定频率发放脉冲起搏心室。假设自身R波频率快于起搏频率，那么起搏器感知提早的R波，并取消随后的一个起搏脉冲，从感知自身R波开场重整起搏周期。VVI起搏器适应证最广，但房室不能顺序收缩，甚至产生室房逆传，使心排量降低10%-35%，易致起搏器综合征。心脏起搏方式适应症：伴有间歇性房室传导阻滞的慢性房颤VVI60心脏起搏方式AAI--单腔心房起搏心脏起搏方式AAI--单腔心房起搏61心房抑制型起搏器(AAI)与VVI方式一样，所不同的是起搏及感知都在心房内。由于心房电图小于心室电图，所以AAI起搏器需要更高的感知灵敏度。心房抑制型起搏器(AAI)与VVI方式一样，所不同的是起搏及62心脏起搏方式

适应症：窦房结功能障碍但不伴有房室和室内传导阻滞，变频功能正常优点：系统简单，单腔单极起搏，保持房室同步和房室活动的正常顺序缺点：无频率适应功能，如病人在将来发生房室传导阻滞，不能提供必要的保护AAI--单腔心房起搏又满意房按需起搏器，假设自身P波频率慢于起搏频率，那么起搏器按设定频率发放脉冲起搏心房。假设自身P波频率快于起搏频率，那么起搏器感知提早的P波，并取消随后的一个起搏脉冲，从感知自身P波开场重整起搏周期。AAI起搏器可保证房室顺序收缩，属生理性起搏。心脏起搏方式适应症：窦房结功能障碍但不伴有房室和室内传导63心脏起搏方式VVIR--频率适应型单腔心室起搏心脏起搏方式VVIR--频率适应型单腔心室起搏64心脏起搏方式适应症：伴有高度房室传导阻滞的房颤优点：系统简单，单腔单极起搏，运动时有频率适应功能缺点：起搏器综合征、房颤、充血性心力衰竭发生率高，死亡率高VVIR--频率适应型单腔心室起搏心脏起搏方式适应症：伴有高度房室传导阻滞的房颤VVIR-65心脏起搏方式AAIR--频率适应型单腔心房起搏心脏起搏方式AAIR--频率适应型单腔心房起搏66心脏起搏方式适应症：窦房结功能障碍，不伴有房室和室内传导阻滞，但变频功能不全。优点：系统简单，单腔单极起搏，保持房室同步和房室活动的正常顺序，矫正变频功能不全。缺点：静息时无房室传导阻滞，如传感器参数与自身状态不协调，那么频率增加可能导致房室阻滞。AAIR--频率适应型单腔心房起搏心脏起搏方式适应症：窦房结功能障碍，不伴有房室和室内AA67心脏起搏方式DDD--双腔起搏、感知由心房跟踪实现频率适应心脏起搏方式DDD--双腔起搏、感知68DDD模式双腔起搏，双腔感知，双腔触发抑制型起博器,又称为房室顺序收缩双腔触发抑制型起搏器即全自动起搏器。DDD起搏器能模拟人类窦房结和房室结的生理功能，按顺序起搏心房和心室，又能感知心房和心室自身的电活动。感知之后的反响方式有触发型和抑制型两种，根据电生理情况而自动选择。DDD模式双腔起搏，双腔感知，双腔触发抑制型起博器,又称为69DDD起搏器的多种功能它能根据心脏的电生理情况而自动选择和更换发放脉冲的方式。如病人有自身的心房和心室搏动，那么起搏器全部被抑制，停顿起搏脉冲的发放。如无自身的心房搏动，或心房率过缓，起搏器便发放脉冲起搏心房。起搏心房的脉冲发出之后，经过一段预定的A-V延迟性间期(约0.12—0.20s),如心室无自身搏动出现，那么起搏器发出脉冲，冲动心室,如心室有自身搏动出现，那么心室的电极感知之后，起搏器不再发出刺激心室的脉冲。如病人有心房的自身搏动，DDD起搏器感知之后可以有两种反响方式：①以抑制型的方式工作，抑制刺激心房的电脉冲的发放，从而防止发生房性节律的竞争。②心房的自身冲动发生之后，如在规定的A-V延迟时间内无自身的心室冲动发生，那么起搏器以触发型的方式工作，被触发而释放刺激心室的电脉冲，使心室起搏。DDD起搏器的多种功能它能根据心脏的电生理情况而自动选择和更70心脏起搏方式适应症：窦房结功能良好的高度房室传导阻滞。优点：保持房室同步由心房跟踪实现频率适应。

缺点：出现变频功能不全时，无频率适应功能。由起搏器介导的心动过速〔PMT〕。DDD--双腔起搏、感知，由心房跟踪实现频率适应心脏起搏方式适应症：窦房结功能良好的高度房室传导阻滞。DD71心脏起搏方式DDDR--有心房跟踪和频率适应功能的双腔起搏心脏起搏方式DDDR--有心房跟踪和频率72DDDR起搏器抑制了DDD起搏器不能自动调整起搏频率的缺点。适用于病窦综合征合并AVB及阻滞同时心房变时性反响障碍者。DDDR起搏器抑制了DDD起搏器不能自动调整起搏频率的缺点。73起搏方式的选择

起搏方式首选:AAIR次选:AAI依据心房刺激能降低房颤、栓塞、心力衰竭和死亡的发生率。窦房结功能障碍常伴有变频功能不全窦房结功能障碍+房室传导正常起搏方式的选择

起搏方式窦房结功能障碍+房室传导正常74起搏方式的选择起搏方式首选：DDIR次选：DDI依据心房起搏可稳定心房电活动，心房感知可防止心房竞争，两者都减少室上性心动过速的发生。如需用药物控制室上性心动过速，心室起搏可保护病人不受房室阻滞的影响。防止跟踪病理性室上性心动过速。心动过缓-过速综合征起搏方式的选择起搏方式心动过缓-过速综合征75起搏方式的选择

--单纯房室传导阻滞起搏方式首选：VDD/DDD依据保持房室顺序收缩，由心房跟踪实现频率适应。对于有发作性窦性心动过缓、阵发性室上速及心房过大者不适于应用单极VDD起搏房室传导阻滞起搏方式的选择

--单纯房室传导阻滞起搏方式房室传导阻76起搏方式的选择

--房室传导阻滞+慢性房颤起搏方式首选:VVIR次选:VVI依据缺乏有规那么的心房活动,就不能使心房刺激和感知。频率是参与维持心输出量的唯一要素房室传导阻滞起搏方式的选择

--房室传导阻滞+慢性房颤起搏方式房室77起搏方式的选择

--房室传导阻滞+窦房结功能障碍起搏方式首选：DDDR次选：DDIR依据双腔起搏可保持房室同步，心房感知可防止心房竞争。窦房结功能障碍常伴有心房变频功能不全，频率适应型起搏可使病人受益。房室传导阻滞起搏方式的选择

--房室传导阻滞+窦房结功能障碍起搏方式78起搏模式选择流程图三个问题:1.有无房性快速心律失常?(能否起搏心房?)2.有无房室结功能障碍?3.有无窦房结功能障碍?起搏模式选择流程图三个问题:79起搏模式选择流程图VVI.VVIRVDDDDD.DDDRDDDR急性阵发性有病症心动过缓伴房性快速心律失常房室传导功能正常AAIRDDDRDDD.DDIwithRDR(SSS)(CSSVVS)不伴房性快速心律失常房室传导功能不良窦房结功能异常慢性持续性房室传导功能正常房室传导功能不良DDIRwithSVPVARPDDDRwithMS窦房结功能正常窦房结功能异常起搏模式选择流程图VVI.VVIRVDDDDDR急性阵发性80DDIR13%AnyDual9%NoPreference9%VVIR5%DDD5%DDDR59%美国患者选择的起搏方式86%以上的患者选择双腔方式DDIR13%AnyDual9%NoPreferen81临时起搏器常见的并发症导管移位为临时起搏器最常见的并发症心肌穿孔导管断裂穿刺并发症：皮下血肿、气胸、血胸、气栓。感染心律失常等临时起搏器常见的并发症导管移位为临时起搏器最常见的并发症82永久起搏器的并发症与置入手术有关的：①气胸和血气胸；②囊袋血肿；③误穿锁骨下动脉和误置电极线于左心室；④皮下气肿；⑤心律失常。与电极导线有关的①心肌穿孔；②电极导线损坏；③静脉血栓栓赛和闭塞；④心外肌肉收缩；⑤输出阻滞；⑥电极移位；⑦电极导线感染永久起搏器的并发症与置入手术有关的：83永久起搏器的并发症与组织损伤和炎症反响有关的①囊袋伤口破裂；②囊袋皮肤坏死；③囊袋感染。与起搏器有关的①起搏器的移位；②电池提前耗竭；③起搏器感知障碍；④起搏器奔放；⑤旋弄综合征；⑥起搏器介导性心动过速；⑦起搏器综合征。永久起搏器的并发症与组织损伤和炎症反响有关的84起搏综合症 多发生于单纯心室起搏，发生率约7% A 临床表现：心悸、气短、头晕、冷汗、低血压 B 原因： a 房室不同步，心室舒张充盈缺乏，心排血量下降。 b 房室收缩别离，心房压明显升高，反射性周围血管扩张，导致低血压 c 室房逆传，导致不良血动力学效应。起搏综合症 多发生于单纯心85手术过程只需1小时！局部麻醉静脉入路置放电极导线从头静脉/锁骨下静脉穿刺插入导管将电极送入心腔固定电极测试电极性能皮下植入起搏器制作起搏器囊袋接上起搏器缝合手术过程只需1小时！局部麻醉86术前准备根底心脏病术前应给予积极控制，使之稳定控制感染灶做好患者和家属的思想工作，使其解除顾虑，积极主动配合手术，并常规履行术前签字手续选择适宜的起搏器，并核实设备器材和配件是否完备并符合要求提检出凝血功能、血常规、肝炎九项、胸片、心脏彩超备皮、抗生素皮试、头天晚间可给安定，让病人充分休息好进入手术间后，要建立静脉通路，连接心电监测仪对精神紧张者术前可给予少量镇静剂。麻醉一般均选择局麻，除非不能配合手术的年龄太小的儿童和少数的老年人术前准备根底心脏病术前应给予积极控制，使之稳定87手术步骤及本卷须知消毒范围术中常规采用1%利多卡因局麻，但应注意用药不宜过量，防止浓度太大对窦房结和房室结传导功能产生抑制。手术步骤及本卷须知消毒范围88手术步骤及本卷须知可供导管插入的静脉共有8条，左右各4条，深浅各2对。浅静脉为头静脉和颈外静脉，深静脉为锁骨下静脉和颈内静脉。常采用的途径是头静脉切开途径及锁骨下静脉穿刺手术步骤及本卷须知可供导管插入的静脉共有8条，左右各4条，深89锁骨下静脉穿刺及导管的送入体位：患者取头低足高位，使锁骨下静脉充盈，在肩胛下垫上布巾或小枕头，使肩胛骨展开，锁骨抬高，锁骨下静脉拉长伸直，容易穿刺成功。穿刺步骤：1、穿刺点取锁骨下缘约1cm处的锁骨中点〔甚至偏外〕部位，局麻浸润至锁骨骨膜。2、用带生理盐水注射器的18号穿刺针紧贴皮肤或30度角〔病人体胖、胸厚，进针需稍深偏后，对胸壁薄或肺气肿者那么宜浅平〕向内向上方向进针，指向胸骨切迹上凹或喉结，在锁骨与第1肋骨的夹缝中探找锁骨下静脉，边进针边抽吸，是针管呈负压，当针刺入静脉即可见通畅的静脉回血涌如注射器内并有轻微的压力释放感。3、固定好针头，取下针管，从针腔中送入指引导丝，在X线透视下观察钢丝走行方向，顺序进入无名静脉、上腔静脉、右心房、和下腔静脉。此时退出穿刺针，用尖刀片于穿刺处皮肤切一小口，再用蚊式钳伸入皮下组织扩张，别离可稍深些，可减少送扩张管时的阻力。锁骨下静脉穿刺及导管的送入体位：90锁骨下静脉穿刺及导管的送入4、沿指引钢丝插入扩张管和套管，当全部进入锁骨下静脉后，让病人暂时屏住呼吸，快速将扩张管和指引钢丝拔出，只留置套管在静脉腔内，由套管腔内迅即插入起搏电极导线，一直深入到右心房〔在透视下〕，随后撕开套管并同时拔除。局部压迫止血，然后在X线透视下再插送导管。5、如果植入双腔起搏器，需同时插入两根起导管，可由三种方法：①两次锁骨下静脉穿刺法：此法发生锁骨下静脉穿刺并发症机率增加，同时第一根导管容易被随后的穿刺碰伤或损坏。②一根套管送两根导管：前提条件是套管鞘的口径必须能容纳两根导管，③双套管送两根导管技术〔保存钢丝技术〕锁骨下静脉穿刺及导管的送入4、沿指引钢丝插入扩张管和套管，当91右心室电极的放置右心室电极导管固定：一般右心室心尖部位最理想的部位，少数患者可能需置于右室流入道或流出道等其他区域。导管安置的步骤：1、操纵导管通过三尖瓣〔弯钢丝技术、直钢丝技术、转动体位法〕2、证实导管在右心室，电极头位于稳定的部位3、阈值测试符合要求4、导管保持适宜的张力右心室电极的放置右心室电极导管固定：一般右心室心尖部位最理想92右心房电极的放置1、有心耳固定技术:右心房肌平滑，缺乏肌小梁，普通部位导管难以固定，右心耳具有深凹的肌小梁构造，形成一个自然囊袋，很有利于心房电极的放置于固定，因此首选安置部位是右心耳。2、心房电极主动性固定技术螺旋电极置入〕。3、冠状静脉窦电极导管固定技术：冠状静脉窦导管插入较浅时可进展心房起搏。导管插入较深时左室起搏。右心房电极的放置1、有心耳固定技术:右心房肌平滑，缺乏肌小梁93阈值测试是置入术中非常重要、不容无视的步骤，关系到术后能否正常起搏。测试内容包括起搏阈值和感知阈值两项内容。测试工程：电压、电流、心肌阻抗、P波和R波的振幅测试时脉冲宽度应固定在0.5~0.6ms〔与将置入起搏器的脉冲宽度一样〕用稍高于病人自身频率起搏，变动输出电压强度，测定起搏阈值。心房心室起搏阈值≤1.5≤1.0感知阈值P波振幅≥2mVR波振幅≥5mV阻抗450~1000欧米伽450~1000欧米伽阈值测试是置入术中非常重要、不容无视的步骤，关系到术后能否正94电极与脉冲发生器的连接起搏阈值调试好后，电极要与脉冲器连接。连接好后，要透视确定心房及心室电极是否移位。再次测试一次起搏阈值后准备埋置脉冲发生器。电极与脉冲发生器的连接起搏阈值调试好后，电极要与脉冲器连接。95脉冲发生器的埋置埋置位置：胸前左侧或右侧的胸肌膜与皮下组织之间的囊袋内作皮下囊袋和放置脉冲发生器时要掌握以下原那么：1、应埋在皮下组织与胸肌膜之间，而不应埋在皮下组织内，否那么会影响皮肤的血运，容易造成囊袋的皮肤坏死；更不应埋在胸膜肌下，否那么可引起术后囊袋内出血及局部肌肉抽动。2、起搏器埋在囊袋内，其上缘应在皮肤切口之下2cm左右，防止高于切口或与切口平行，不让会影响切口愈合。3、囊袋不宜过紧，否那么起搏器对周围组织压迫紧，甚至磨破皮肤，是起搏器外露；但也不宜过松，以免日后起搏器发生翻转，牵拉导管移位。4、单极起搏器外壳的无关电极〔阳极〕面必须朝向皮肤，否那么可至肌肉抽搐。5、在脉冲器埋置切口缝合之前要行正位及侧位的胸片。以再次确定电极是否正确置入脉冲发生器的埋置埋置位置：96起搏器置入右房、室后正侧位X线影像起搏器置入右房、室后正侧位X线影像97起搏器电极置入在冠状窦的正侧位X线影像起搏器电极置入在冠状窦的正侧位X线影像98术后护理回病房后取平卧位，切口局部用沙袋压迫8~12小时，以防血肿。并行心电监护，以掌握起搏器的工作情况。常规给予抗生素3~5天预防感染。1~2天切口换药一次。7~8天根据愈合情况拆线。卧床2~3天后可下床活动病人下床活动后常规行X线心脏后前位与侧位影像，便术后长期随访。术后护理回病房后取平卧位，切口局部用沙袋压迫8~12小时，以99术后出院病人应注意的事项最靠近脉冲发生器的手臂只能进展轻微的活动。应防止进展伸展、提举和突然的急拉活动。在恢复过程中，逐渐增加手臂的活动。不要玩弄或移动植入在皮肤下的脉冲发生器。尽可能防止打击或撞击它。遵照医生的复诊安排。要把起搏器身份识别卡一直随身携带。如果病症没有得到改善，及时与医生联系，不要等到随访。尽量避开接近有电磁干扰〔EMI〕的地方，如在接近EMI源后感觉有病症，请于医生联系。在进展任何医学或牙科治疗或检查前，请告诉医护人员装有脉冲发生器不要进入任何贴有“起搏器患者禁入〞标志的场所术后出院病人应注意的事项最靠近脉冲发生器的手臂只能进展轻微的100起搏器禁入标志起搏器禁入标志101电磁干扰〔EMI〕引起EMI的原因：电器设备处于工作不佳状态或没有正确接地可以产生巨大能量的电气设备，如工业发电机电弧焊或电阻焊机

MRI、放射治疗、经皮电神经刺激商店和机场使用的金属探测器和安保系统电磁干扰〔EMI〕引起EMI的原因：102起搏器置入术后病人的随访目的：检查起搏器的功能，及时发现、纠正及预防因起搏系统故障而引起的并发症测试起搏阈值及各项参数评价起搏器的电池消耗情况，预计起搏器使用时间以备择期更换起搏器对程控起搏器的病人，应根据病情调节各种参数并注意个体化，确保每个病人各种起搏参数在最正确工作水平，以最大限度延长起搏器的使用寿命治疗原发症，防止和处理并发症积累临床资料，对起搏器质量进展考核，并为改进和研制新型起搏器提供依据加强对起搏器病人及家属有关起搏器知识的宣传及教育起搏器置入术后病人的随访目的：103起搏器置入术后病人的随访技术设备的要求：适合随访需要的心电图记录仪；测定起搏间期和脉宽的仪器；与置入起搏器相配套的程控仪；包括除颤设备在内地对心肺复苏、急救设备；其它设备〔如临时起搏系统、动态心电图检查、X线检查、超声心动图、电生理检查〕。起搏器置入术后病人的随访技术设备的要求：104起搏器置入术后病人的随访随访时间：最初半年内，应每月检查一次。主要评价起搏器效果及病人病症改善情况，检查有无新的并发症并测试起搏阈值，判断及检查有无电极移位半年后，如病情稳定可三个月或半年随访一次。主要加强对原发病及其他并发症的治疗，同时检测起搏器功能，调节程控参数，使之保持在最正确状态以后每半年一次预计快到起搏器电池寿命耗竭时，应加强随访，可每月一次起搏器置入术后病人的随访随访时间：105起搏器的程控和远程程控起搏器的程控和远程程控1061.旅行埋植起搏器的患者，可以外出旅行、乘飞机、火车均可。患者应随身携带起搏器卡，以便在遇到意外情况时，进展迅速而有效的处理。起搏器卡还可以免除乘飞机前的平安检查。装入起搏器后的生活1.旅行装入起搏器后的生活1072.工作起搏器患者术后可以恢复正常工作，除非合并器质性心脏病需要休息治疗。对起搏器依赖患者应防止在强电磁场的环境下工作。装入起搏器后的生活2.工作装入起搏器后的生活1083.运动起搏器患者可从事一般性运动，不必太限制。但不要进展一些躯体接触的剧烈运动，以免直接性损伤引起电极导线断裂或起搏器损害。活动时注意不要过分使用肩臂部位。装入起搏器后的生活3.运动装入起搏器后的生活1094.电器用品家里或办公室很少有电磁干扰一般的家用电器如电视，电烤箱，微波炉等不会对起搏器有影响手机：离开起搏器15厘米以上可平安使用不要将磁铁靠近起搏器装入起搏器后的生活4.电器用品装入起搏器后的生活110防止医院电磁干扰源干扰起搏器工作电烙术经胸除颤体外冲击波碎石放射性治疗射频治疗经皮电针刺激神经仪核磁共振MRI防止医院电磁干扰源干扰起搏器工作电烙术111起搏阈值起搏器系统置入后3~6个月内的不同时期，起搏阈值将随之有不同的变化。这种阈值随时间变化的曲线呈低-高-地趋势的走向，即置入后经历一个从低很快增高再逐渐恢复降低的动态过程，临床上可分为置入即刻阈值，置入后急性期阈值和慢性期阈值。置入即刻阈值为安装永久起搏心内膜电极技术中测定的阈值和参数，临时起搏阈值≤2V，在手术中确保稳定。永久起搏器即刻阈值最低可达0.3~0.4V，平均0.5~0.6V。置入后急性期阈值为起搏器置入后早期阈值，可通过程控仪测得。通常置入后1周电流阈值多升高达2倍左右；3个月〔不超过6个月〕，增高的阈值降低到接近原水平。此后时间为慢性期阈值，一般稍高于急性期阈值，不过多是稳定的，但其并不是一成不变的终末阈值，少数病人的是随时间推移仍可逐步增高，只是变化不如置入3~6个月明显。起搏阈值起搏器系统置入后3~6个月内的不同时期，起搏阈值将随112影响起搏阈值的因素心肌因素1、纤维化和局部心肌梗死2、心内膜增厚3、药物和电解质紊乱起搏电极和电极导管1、电极成熟期2、电极的单极和双极构造3、电极外表积和形状4、电极的材料5、电极导管的绝缘外层6、激素电极7、电极导管的固定〔电极固定装置的构造、安置技术和心肌状态〕脉宽和脉冲刺激强度-脉冲间期曲线影响起搏阈值的因素心肌因素113起搏阈值的测定置入电极阈值：置入后起搏阈值：电压测定：在固定脉宽下，逐步降低输出电压至最低能起搏心脏的数值为电压阈值脉宽值的测定：在固定电压下，逐步缩短脉宽至最低能起搏心脏的数值为脉宽阈值双级或三级电压多级脉宽输出阈值测定：先选择电压并固定在适中的水平〔依起搏器而定〕，分级降低脉宽至最下起搏心脏的数值为该电压下的脉宽阈值。在根据病情，分别选择更高或更低水平电压，重复测定脉宽阈值。记录不同电压下的相应的脉宽阈值。双级或三级脉宽多级电压输出阈值测定：原理同上多级电压和脉宽输出阈值测定心房心室电压＜1.5V＜1.0V最高≤1.5V电流＜3.5mA＜2.0mA最高≤3.0mA能量≤1uJ幅度P波≥2.0mVR波≥5.0mV斜率≥0.5V/s1~4V/s起搏阈值的测定置入电极阈值：心房心室电压＜1.5V＜1.0V114起搏的安区范围由于急性期和慢性期阈值增高的问题，以及每天不同生理状态下〔睡眠、进餐、运动和医疗〕阈值可在30%~50%的范围内波动。因此，起搏输出必须成倍高于起搏阈值，依据置入时和随访期测定的起搏阈值来设定相应的起搏安区范围。置入后急性期置入后慢性期电压输出（固定的脉宽常为0.5ms)取5倍电压阈值稳定的阈值下，取2倍电压输出；不稳定者取最大输出电压脉宽输出（常为5V）0.5ms是适宜的脉宽阈值＜0.3ms时，取2倍脉宽阈值输出；0.3~0.6ms时取2~3倍脉宽阈值输出；＞0.6ms时，应取最大值脉冲宽度阈值≥0.36ms的病人去2倍阈值电压；脉宽阈值≤0.3ms的取3倍阈值电压两或三级电压多级脉宽输出3倍脉宽阈值，测得脉宽阈值时的电压乘2值稳定时，在脉宽阈值下取2倍电压两或多级脉宽多级电压输出测得电压阈值是的脉宽下取5倍电压阈值取2倍电压阈值，但不应选择高电压（＞5mV)输出多级脉宽和电压输出参考上述方法而定能量输出依赖起搏器病人取3倍或以上的阈值能量，非依赖病人取2倍阈值能量电荷阈值5倍阈值2倍阈值非激素电极可以是植入是的5倍起搏的安区范围由于急性期和慢性期阈值增高的问题，以及每天不同115人工心脏起搏器治疗课件116谢谢谢谢117人工心脏起搏器治疗

2021-03-28人工心脏起搏器治疗

2021-03-28118一、什么是心脏起搏器它是通过发放一定形式的电脉冲刺激心脏并