病历书写基本规范培训考核试题附答案

病历书写基本规范培训考核试题附答案1.下列婚育史描述过于简单的有：()“已婚已育”(正确答案)“未婚未育”“24岁结婚，配偶患有2型糖尿病3年，长期皮下注射胰岛素，空腹血糖控制好”育1子1女，子女均体健已婚已育，24岁结婚，育1子1女，配偶及子女均体健；2.手术清点记录应在手术结束后()完成。患者离开手术室前6小时内；24小时内；手术结束后即时完成；(正确答案)3.患者入院()小时内有主治医师首次查房记录﹙如果暂时无主治医师可以：副高以上职称医师代替主治医师首次查房﹚。8小时24小时48小时(正确答案)72小时4.下列哪项不是手术知情同意书中包含的内容()术前诊断、手术名称上级医师查房记录(正确答案)术中或术后可能出现的并发症、手术风险患方签署意见并签名+日期经治医师或术者签名+日期5.下列哪一选项关于抢救记录叙述不正确的是()指具有生病危险（生命体征不平稳）病人的抢救每一次抢救都要有抢救记录抢救成功次数：如果病人有5抢救，最后一次抢救失败而死亡，抢救成功次数为0次(正确答案)抢救成功次数：如果病人有5抢救，最后一次抢救失败而死亡，抢救成功次数为4次6.术后首次病程记录完成时限为()术后6小时术后8小时术后24小时术后即时(正确答案)7.问诊正确的是()您心前区痛放射到左肩区吗你右上腹痛反射到右肩痛吗解大便有里急后重吗你觉得主要是哪里不适(正确答案)8.下列医务人员哪些有审签院外会诊的权利()只有科主任(正确答案)经管主治医师副主任医师职称以上即可任何一位主治医师9.患者对青霉素、磺胺过敏应记录于()主诉现病史既往史(正确答案)个人史10.患者有长期的烟酒嗜好应记录于()主诉现病史既往史个人史(正确答案)11.转入记录由转入科室医师于患者转入后()小时内完成8小时24小时(正确答案)48小时6小时12.病情稳定的慢性病患者至少()天记录一次病程1天2天3天(正确答案)7天13.出院记录是对患者此次住院期间诊疗情况的总结，完成时间是在()出院前24小时内出院后24小时内(正确答案)出院后48小时内出院前48小时内14.有创诊疗操作记录应在操作完成()后书写。1小时2小时6小时即刻(正确答案)15.《手术记录》应在术后()小时内完成。患者离开手术室前(正确答案)6小时内24小时内手术结束后即时完成16.入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后多长时间完成()。24小时(正确答案)48小时36小时72小时17.死亡病例讨论记录由()主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。需由科主任(正确答案)科室的所有主任医师科室的所有副主任医师科室的所有主治医师18.急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后()到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。10分钟(正确答案)20分钟30分钟60分钟19.病程记录内容不包括()。患者病情变化情况医嘱更改不须理由(正确答案)上级医师查房意见所采取的诊疗措施及效果20.手术清点记录是指()对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。手术医师麻醉医师器械护士巡回护士(正确答案)21.下列主诉和现病史的发病时间不一致的有（

）主诉：间断排黑便1年余；现病史1年前开始出现间断排黑便；(正确答案)主诉：头晕1个月；现病史：2个月前开始出现头晕；(正确答案)主诉：四肢无力1.5年；现病史：1年余前开始出现四肢无力；(正确答案)主诉：气喘5天；现病史：5天前开始出现气喘22.下列病历书写错误的选项有()体格检查：患者神志呈昏迷状态，主观体征描述查体不配合如：腹部压痛不配合；Murphy征查体不配合等等；手术记录：行“左侧疝修补术”，手术记录描述为“取右侧...切开”(正确答案)“甲状腺肿物拟行“甲状腺切除术”，术前讨论记录表述为拟明日行“胆囊切除术”；(正确答案)股骨上段骨折，描述为“拟明日行股骨下段骨折固定术”(正确答案)23.既往史包括下列哪几项()传染病史(正确答案)粉尘接触史药物过敏史(正确答案)家族遗传病史局灶病史(正确答案)预防接种史(正确答案)24.下列哪些内容必须另立专页书写()会诊记录（即会诊单）(正确答案)麻醉记录(正确答案)3级择期手术的术前讨论记录(正确答案)阶段小结出院记录(正确答案)手术清点记录(正确答案)25.死亡病例讨论记录，需具体讨论的内容包括()疾病的诊断(正确答案)疾病的治疗(正确答案)死亡原因(正确答案)死亡诊断(正确答案)死亡时间26.知情告知书常见缺陷包括()未签署知情告知同意书(正确答案)项目填写不全/填写错误(正确答案)由未被授权者签署知情同意书(正确答案)签署授权委托书时，受托人有签名+日期，委托人未签名+日期；(正确答案)由非执业医师履行告知事宜(正确答案)27.出院诊断填写顺序的基本原则()主要治疗的疾病在前，未治疗的疾病及陈旧性疾病在后(正确答案)严重的疾病在前，较轻的疾病在后(正确答案)复杂的疾病诊断的填写，病因在前，症状在后(正确答案)产科诊断有病理情况的，后填写病理诊断。28.下列同一台手术的拟手术名称必须与术前讨论记录的手术名称一致（

）术前小结(正确答案)手术记录手术知情同意书(正确答案)术后首程29.下列同一台手术的手术名称必需与手术记录的手术名称一致（

）术前讨论记录术后首程(正确答案)麻醉记录(正确答案)首页的操作记录(正确答案)出院记录(正确答案)30.下列同一台手术的主刀医师必须与手术记录的主刀医师一致：()术后首程(正确答案)麻醉记录(正确答案)首页的操作记录(正确答案)术前讨论记录31.3级择期手术的《术前讨论记录》的讨论范围可勾选下列哪几项()病区内讨论(正确答案)医师讨论手术组讨论全科讨论(正确答案)32.再入院患者，入院记录书写规范中下列哪项()不可以描述为“详见旧病历（住院号610020）既往史(正确答案)个人史(正确答案)月经和婚育史(正确答案)家族史(正确答案)现病史(正确答案)33.下列哪一些()医师可以书写《手术记录》第一助手(正确答案)第二助手管床医师主刀医师(正确答案)科主任34.《门诊电子病历》的哪一些栏目()不可以留空；处置措施（无处置措施可在嘱托栏目书写：如心内科随访、呼吸科随访、收住入院等等）；(正确答案)现病史(正确答案)既往史+个人史+婚育史+月经史；(正确答案)体格检查(正确答案)辅助检查(正确答案)诊断(正确答案)主诉(正确答案)35.手术安全核查记录需有()共同核对，并签字。手术医师(正确答案)器械护士巡回护士(正确答案)麻醉医师(正确答案)36.以下为二级手术病人病历书写不规范标准，哪些()属于单项否决：手术中变更原手术方案未体现征求患者或家属意见。(正确答案)缺术后三天内主刀医师查房记录。(正确答案)缺术前讨论记录缺主刀医师术前查看病人记录(正确答案)手术知情同意书无患方签名+日期或者缺医师签名+日期(正确答案)37.下列病历书写不规范标准，哪些()属于单项否决：缺有创操作记录（如请麻醉科会诊行气管插管术后应书写《气管插管术病程记录》(正确答案)死亡患者缺《死亡告知书》(正确答案)知情同意书医师未手写签名，患者或家属拒签未在病程中记录。(正确答案)拷贝病历导致原则性错误（如女性患者体格检查描述为“睾丸已降”）(正确答案)整份病历均由1人临摹他人签名。(正确答案)缺整页病历记录造成病历不完整（未完整归档病案室）(正确答案)38.《术前讨论记录》书写规范正确包括()四级手术必须由科主任主持；主持人需签名；(正确答案)第一助手必须参加讨论(正确答案)小结需要突出重点(正确答案)签署手术知情同意书后方可进行术前讨论参加人员应包括麻醉医师(正确答案)39.关于首次病程记录的书写要求正确的是()病例特点包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征(正确答案)初步诊断为待查应在待查下面写出临床首先考虑的疾病诊断(正确答案)诊断依据应充分提供支持疾病诊断的有力证据的汇总情况(正确答案)疾病诊断非常明确时（如癌症术后化疗），鉴别诊断可以记录“诊断明确，无需鉴别”诊疗计划是根据患者病情即刻需要进行的诊疗措施(正确答案)40.下列关于《疑难危重病历讨论记录》书写规范中描述正确的包括()责任护士须参加讨论；(正确答案)需有2名主治及以上专业技术职称的人员参加讨论（主持人除外）；(正确答案)主持人需签名；(正确答案)参加讨论人员构成需符合要求(正确答案)小结需要突出重点(正确答案)41.下达《危重通知书》或者下达病重通知医嘱应进行疑难危重病历讨论并记录（

）对(正确答案)错42.常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场。（

）对错(正确答案)43.手术记录应有主刀医师书写，特殊情况下由第一助手或者管床医师书写时，但应有主刀医师签名。（

）对错(正确答案)44.修改临时医嘱用（红）色墨水笔在医嘱上划双横线，并保留原记录清楚、可辨。审阅完成后，用（红）色墨水笔签全名，并注明（职称）及（修改时间）。（

）对错(正确答案)45.病历书写过程中出现错字时，可轻刮掩盖原来的字迹（如护理记录单）。（

）对错(正确答案)46.24小时内入院《死亡记录》应当于患者死亡前24小时内完成。（

）对错(正确答案)47.十八项核心制度规定：死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录.（

）对错(正确答案)48.主诉应能导出第一诊断（

）对(正确答案)错49.术后应连续记录三天《病程记录》（

）对(正确答案)错50.如因抢救危急患者，未能及时书写，应在抢救结束后半小时内据实补记，无需加以注明（

）对错(正确答案)51.公安、司法、人力资源社会保障、保险、医疗事故技术鉴定部门以及医保审核、仲裁、商业保险等，可复印全部病历。（

）对(正确答案)错52.《出院记录》的出院指导：如生活指导、饮食指导、复诊指导、紧急就医指导可以填写“无”，无需参照提示内容书写。（

）对错(正确答案)53.开具手术医嘱的时间应早于《术前讨论记录》的讨论时间（

）对错(正确答案)54.签署《知情同意书》的时间应早于《术前讨论记录》的讨论时间；（

）对错(正确答案)55.死亡病历的《死亡病例讨论记录》可以代替《疑难危重病例讨论记录》，无需书写《疑难危重病例讨论记录》（

）对错(正确答案)5