神经病学总论课件

神经病学嘉应学院医学院附属医院董建新1神经病学嘉应学院医学院附属医院1第一章总论2第一章总论2神经病学的特性疾病的复杂性症状的广泛性诊断的依赖性疾病的严重性疾病的难治性3神经病学的特性疾病的复杂性3

是神经科学的一部分

神经系统(nervoussystem)

中枢神经系统(CNS)--脑&脊髓周围神经系统(PNS)--脑神经&脊神经神经病学4是神经科学的一部分神经系统(nervoussystem神经系统疾病诊断神经解剖学神经生理学神经病理学神经系统体格检查5神经系统疾病诊断神经解剖学5神经疾病的诊断步骤资料收集详细了解病史、体格检查定性诊断

根据病史、起病方式、病程、伴发症状来判断疾病的性质定位诊断

用神经解剖生理知识来分析体检所得的阳性体征，初步确定病变的部位6神经疾病的诊断步骤资料收集详细了解病史、体格检查6神经系统的区分神经系统：中枢部—中枢神经系统（脑、脊髓）周围部—周围神经系统周围神经系统中：脑神经：与脑相连、12对脊神经：与脊髓相连、31对7神经系统的区分神经系统：中枢部—中枢神经系统（脑、脊神经结构受激惹→过度兴奋(痫性发作\根性痛等)CNS急性局部严重病变引起功能相关的远隔部位神经功能短暂缺失脑休克(脑出血)脊髓休克(急性脊髓横贯性病变)高级中枢受损后低级中枢功能释放(锥体束征)正常功能减弱或缺失(偏瘫\失语)可分为四类:缺损症状休克症状释放症状刺激症状神经系统症状8神经结构CNS急性局部高级中枢正常功能可分为四类:缺损症状休脑端脑间脑小脑脑干（中脑-桥脑-延髓）9脑端脑间脑小脑脑干9大脑半球优势半球与非优势半球10大脑半球优势半球与非优势半球10额叶：主要与精神、语言和随意运动有关（躯体运动系统，书写中枢，broca区，情绪控制中枢等）顶叶：皮质感觉区，运用中枢，阅读中枢颞叶：感觉性语言中枢，听觉中枢，嗅觉中枢，边缘系统，高级神经活动调节枕叶：主要与视觉中枢有关额叶：主要与精神、语言和随意运动有关（躯体运动系统，书写中枢，broca区，情绪控制中枢等）顶叶：皮质感觉区，运用中枢，阅读中枢颞叶：感觉性语言中枢，听觉中枢，嗅觉中枢，边缘系统，高级神经活动调节枕叶：主要与视觉中枢有关11额叶：主要与精神、语言和随意运动有关（躯体运动系统，书写中枢感染性疾病血管性疾病肿瘤外伤变性和遗传病中毒先天发育异常代谢障碍其他（自身免疫、营养障碍)神经系统疾病的病因学分类12感染性疾病神经系统疾病的病因学分类12大脑半球岛叶：内脏感觉与运动边缘叶：高级神经、精神和内脏活动13大脑半球岛叶：内脏感觉与运动13病史采集完整准确的病史是确诊的必要前提&依据

病史采集应避免启发暗示,不可主观臆断准确地分析患者描述症状的真正含义有精神症状\意识障碍\智能缺陷患者需由亲属或目击者提供客观详尽的资料不要忽视阴性症状,对排除某些疾病有意义14病史采集完整准确的病史是确诊的必要前提&依据病史采集应避免现病史

发病时间起病急缓致病因素\诱因疾病进展\演变过程常见症状的性质、特点、位置、范围等

15现病史发病时间15既往史1.外伤及手术2.感染、疫苗接种3.内科疾病（高血压、糖尿病等）16既往史16个人史

患者出生\生长发育情况社会经历\职业\工作性质生活习惯与嗜好

(烟酒及用量\药物滥用等)

婚姻史冶游史饮食\睡眠规律和质量利手妇女月经史\生育史17个人史患者出生\生长发育情况17家族史

诊断神经系统遗传性疾病尤为重要,如进行性肌营养不良\遗传性共济失调等询问患者家族成员患同样疾病&分布情况注意家族中癫痫\肿瘤\周期性瘫痪\偏头痛病史18家族史诊断神经系统遗传性疾病尤为重要,如进行性18神经系统体格检查神经系统检查是神经科医生最重要的基本功可靠的神经系统体征可为临床确诊提供重要依据19神经系统体格检查神经系统检查是神经科医生最重要的基本功可靠的(1)嗜睡(somnolence)(2)昏睡(stupor)(3)昏迷(coma)1)浅昏迷:意识丧失,疼痛反应(+),角膜\光\咳嗽\吞咽&

腱反射(+),生命体征无改变2)中昏迷:疼痛反应(),四肢瘫,病理征(+);光反射等减弱,

呼吸\循环功能稳定3)深昏迷:眼球固定,瞳孔散大,光反射等消失,四肢弛缓性瘫,腱反射\病理征(),呼吸\循环\体温调节障碍

1.意识&意识障碍一般检查20(1)嗜睡(somnolence)1.意识&意识障碍一

特殊意识障碍去皮层综合征:常见于缺氧性脑病、脑炎、外伤等无动性缄默症:又称睁眼昏迷。系脑干上部和丘脑网状激活体统损害，而大脑半球及传出通路无病变。1.意识&意识障碍一般检查21特殊意识障碍1.意识&意识障碍一般检查21认知\情感\意志\行为等异常,如错觉\幻觉\妄想

\情绪不稳\情感淡漠等通过对患者理解力\定向力\记忆力\计算力\判断力等检查,判定有否智能障碍2.精神状态一般检查22认知\情感\意志\行为等异常,如错觉\幻觉\妄想2.精神运动性失语（Broca失语）感觉性失语（Wernicke失语）混合性失语命名性失语传导性失语3.语言一般检查23运动性失语（Broca失语）3.语言一般检查23(1)屈颈试验:被动屈颈受限(颈强直)(2)克匿格征(Kernig)(3)布鲁金斯基征(Brudzinski)4.脑膜刺激征一般检查24(1)屈颈试验:被动屈颈受限(颈强直)4.脑膜刺激征一5.头部&颈部(1)头颅部(2)颈部一般检查255.头部&颈部(1)头颅部一般检查25脊柱侧弯畸形\强直\脊膜膨出棘突隆起\压痛\叩痛肌萎缩指趾发育畸形\弓形足等6.脊柱&四肢一般检查26脊柱侧弯畸形\强直\脊膜膨出6.脊柱&四肢一般检查26脑神经检查

询问有无嗅幻觉让患者闭目,闭塞一侧鼻孔,用挥发性物质(松节油\杏仁等)或香皂\牙膏\香烟等,置于受检鼻孔,令说出气味并做出比较Ⅰ.嗅神经27脑神经检查询问有无嗅幻觉Ⅰ.嗅神经27指数与手动视力表光感Ⅱ.视神经

视力表远视力近视力(1)视力脑神经检查28视力表光感Ⅱ.视神经视力表(1)视力脑神经检查28

视野:向前方正视能看到空间范围,反映周边视力常用手动法粗测,与检查者正常视野比较必要时用视野计检查Ⅱ.视神经(2)视野脑神经检查29视野:向前方正视能看到空间范围,反映周边视力Ⅱ.视神经

正常视盘圆或椭圆形边清楚,色淡红,生理凹陷清晰,动脉色红,静脉色暗,A:V=2:3

记录视盘形状大小\色泽\(视神经萎缩)\边缘(视盘水肿)等Ⅱ.视神经(3)眼底检查:正常眼底脑神经检查30正常视盘圆或椭圆形Ⅱ.视神经(3)眼底检查:正常眼底是否睑裂对称\上睑下垂\眼球前突或内陷\斜视

&同向偏斜等Ⅲ,Ⅳ,Ⅵ.动眼\滑车\外展神经(1)外观脑神经检查(2)眼球运动两眼随检查者手指(上\下\左\右)转动,

并检查辐辏有否眼球运动受限\复视&眼震31是否睑裂对称\上睑下垂\眼球前突或内陷\斜视Ⅲ,Ⅳ,Ⅵ.

瞳孔大小\形状\位置\是否对称D直径:3~4mmⅢ,Ⅳ,Ⅵ.动眼\滑车\外展神经(3)瞳孔脑神经检查

瞳孔对光反射

调节反射32瞳孔大小\形状\位置\是否对称D直径:3~4mmⅢ,ⅣⅤ.三叉神经热水冷水大头针(痛觉)棉签(触觉)(温度觉)(1)面部感觉脑神经检查(2)咀嚼肌运动(3)反射角膜反射下颌反射33Ⅴ.三叉神经热水冷水大头针棉签(触觉)(温度觉)(1)面

支配面部表情肌观察额纹\眼裂\鼻唇沟\口角是否对称让患者蹙额\皱眉\瞬目\示齿\鼓腮\吹哨等观察有无瘫痪\是否对称Ⅶ.面神经(1)面肌运动脑神经检查34支配面部表情肌Ⅶ.面神经(1)面肌运动脑神经检查34

中枢性面瘫-眼裂以下面瘫中枢性面瘫周围性面瘫Ⅶ.面神经(1)面肌运动

周围性面瘫-眼裂上\下表情肌均瘫痪脑神经检查(2)舌前2/3味觉35中枢性面瘫-眼裂以下面瘫中枢性周围性Ⅶ.面神经(1)面Rinne试验

骨导与气导比较将频率128Hz振动音叉置于受试者耳后乳突部,至骨导不能听到声音后,将音叉置于该侧耳旁,直至气导听不到声音;再检查另侧Ⅷ.位听神经(1)蜗神经骨导气导脑神经检查Weber试验

将振动的音叉置于患者额顶正中,比较双侧骨导36Rinne试验Ⅷ.位听神经(1)蜗神经骨导气导脑神经检查

冷热水试验患者仰卧,头抬起30°

灌注热水时眼震快相向同侧,冷水快相向对侧Ⅷ.位听神经(2)前庭神经脑神经检查

转椅试验:

患者闭目坐在旋转椅上头部前屈80°,向一侧快速旋转后突然停止,令患者睁眼注视远处,正常出现快相与旋转方向相反的眼震,持续约30s,15秒提示前庭功能障碍37冷热水试验Ⅷ.位听神经(2)前庭神经脑神经检查转椅试

发音有否声音嘶哑\带鼻音或完全失音嘱患者张口,观察是否悬雍垂居中\双侧腭弓对称嘱发“啊”音,观察双侧软腭抬举是否一致,悬雍垂是否偏斜啊

二者解剖与功能关系密切,常同时受累(1)运动脑神经检查Ⅸ,Ⅹ.舌咽\迷走神经38发音有否声音嘶哑\带鼻音或完全失音啊二者解剖与功能关系密

舌咽神经--舌后1/3味觉Ⅸ,Ⅹ.舌咽\迷走神经(2)感觉(3)味觉

用棉签\压舌板轻触两侧软腭&咽后壁观察有无感觉

脑神经检查(4)反射咽反射眼心反射颈动脉窦反射39舌咽神经--舌后1/3味觉Ⅸ,Ⅹ.舌咽\迷走神经(2)

让患者对抗阻力向两侧转颈&耸肩检查胸锁乳突肌\斜方肌上部肌力,比较双侧收缩力\坚实度Ⅺ.副神经脑神经检查40让患者对抗阻力向两侧转颈&耸肩Ⅺ.副神经脑神经检查40

观察舌在口腔内位置\形态\伸舌偏斜\舌肌萎缩&肌束颤动Ⅻ.舌下神经脑神经检查41观察舌在口腔内位置\形态\伸舌偏斜\舌肌萎缩&肌束颤动Ⅻ.运动系统检查

观察比较双侧对称部肌肉外形\体积\肌萎缩\假肥大&分布范围

肌萎缩:下运动神经元损害&肌肉疾病假肥大(外观肥大\触之坚硬,肌力弱):见于进行性肌营养不良(腓肠肌\三角肌常见)1.肌营养42运动系统检查观察比较双侧对称部肌肉外形\体积\肌萎缩\假肥2.肌张力

肌肉松弛状态紧张度&被动运动阻力

肌张力减低:肌肉弛缓柔软,被动运动阻力减低.见于:下运动神经元病变(如多发性神经病\脊髓前角灰质炎)等肌张力增高:被动运动阻力增加,关节活动范围缩小.见于:锥体系\锥体外系病变运动系统检查432.肌张力肌肉松弛状态紧张度&被动运动阻力运动系统检查40级--完全瘫痪1级--肌肉可收缩,但不能产生动作2级--肢体能在床面上移动,不能抵抗自身重力(不能抬起)3级--肢体能抵抗重力离开床面,但不能抵抗阻力4级--肢体能作抗阻力动作,但不完全5级--正常肌力3.肌力肌力六级记录法运动系统检查440级--完全瘫痪3.肌力肌力六级记录法运动系统检查444.共济运动(1)指鼻试验运动系统检查(2)快复轮替试验(3)跟-膝-胫试验(4)闭目难立(Romberg)征454.共济运动(1)指鼻试验运动系统检查(2)快复轮替试

观察患者有无舞蹈样动作\手足徐动\肌束颤动\颤搐\肌阵挛(静止性\动作性\姿势性)震颤等出现部位\范围\程度\规律与情绪\动作\寒冷\饮酒等关系注意询问家族史5.不自主运动运动系统检查46观察患者有无舞蹈样动作\手足徐动\肌束颤动\颤搐\肌阵挛6.姿势及步态1.痉挛性偏瘫步态偏瘫步态

运动系统检查476.姿势及步态1.痉挛性偏瘫步态偏瘫步态运动系统检查46.姿势及步态2.共济失调步态小脑性共济失调步态感觉性共济失调步态步基较宽，重心不易控制，左右摇晃不稳，状如醉汉，又称“醉汉”步态。行走下肢动作沉重,高抬足,重落地,夜间走路或闭眼时加重。见于Friedreich共济失调\脊髓亚急性联合变性。运动系统检查486.姿势及步态2.共济失调步态小脑性共济失调步态感觉性共6.姿势及步态3.慌张步态肌张力增高，行走时躯体前倾，小步前冲，起步及止步均困难，双上肢协同摆动消失，见于帕金森病。慌张步态

运动系统检查496.姿势及步态3.慌张步态肌张力增高，行走时躯体前倾，小6.姿势及步态4.摇摆步态或鸭步见于进行性肌营养不良症躯干&骨盆带肌无力,导致脊柱前凸,

行走时臀部左右摇摆,状如鸭步运动系统检查506.姿势及步态4.摇摆步态或鸭步见于进行性肌营养不良症运感觉系统检查

感觉系统检查主观强,易产生误差患者闭目,检查者耐心细致,患者充分配合:

左右&近远端对比自感觉缺失部查向正常部位自肢体远端查向近端必要时重复检查避免暗示性提问51感觉系统检查感觉系统检查主观强,易产生误差51痛觉检查:大头针轻刺皮肤触觉:棉签或软纸片轻触皮肤温度觉:冷水(0˚～10˚C)&热水(40˚～50˚C)

玻璃试管分别接触皮肤,辨别冷\热觉1.浅感觉感觉系统检查52痛觉检查:大头针轻刺皮肤1.浅感觉感觉系统检查52位置觉轻捏病人的手指或足趾两侧，上下移动5°左右，让其辨别移动的方向。2.深感觉感觉系统检查振动觉将C128Hz振动音叉柄置于骨隆起处(手指\桡尺骨茎突\鹰嘴\锁骨\足趾\内外踝\胫骨\膝\髂前上棘\肋骨)询问有无振动感\持续时间,两侧对比53位置觉2.深感觉感觉系统检查振动觉53实体觉：用单手触摸放在手中的物体，说出大小、形态和名称3.复合(皮质)感觉感觉系统检查定位觉:患者闭目,用手指或棉签轻触病人皮肤让其指出受触部位图形觉患者闭目,用钝针在皮肤上画出简单图形(三角形\圆形)或1,2,3等数字让患者辨出,双侧对照54实体觉：用单手触摸放在手中的物体，说出大小、形态和名称3.反射检查反射中心C5～6(肌皮神经传导)

肘部屈曲成直角，检查者左拇指(坐位)或左中指(卧位)置于患者肘部肱二头肌腱上,右手叩击左指甲→屈肘1.深反射(1)肱二头肌反射55反射检查反射中心C5～6(肌皮神经传导)1.深反射(1)

反射中心C6～7,经桡神经传导患者上臂外展,肘部半屈,检查者托持其上臂,用叩诊锤直接叩击鹰嘴上方肱三头肌腱→前臂伸展1.深反射(2)肱三头肌反射反射检查56反射中心C6～7,经桡神经传导1.深反射(2)肱三头

反射中心C5～6,经桡神经传导患者前臂半屈半旋前位,检查时叩击桡骨下端,反射为肱桡肌收缩→肘部屈曲&前臂旋前1.深反射(3)桡反射反射检查57反射中心C5～6,经桡神经传导1.深反射(3)桡反射1.深反射(4)膝反射

反射中心L2～4,经股神经传导患者取坐位,小腿完全松弛下垂,与大腿成直角卧位:用左手托起双膝关节,使小腿屈成120°,右手用叩诊锤叩击髌骨下股四头肌腱→小腿伸展反射检查581.深反射(4)膝反射反射中心L2～4,经股神经传导

反射中心S1～2,胫神经传导

(a.仰卧位)屈膝约90o,使足背屈成直角,叩击跟腱→足跖屈

(b.俯卧位)屈膝90o,检查者左手按足跖,再叩击跟腱

(c.跪位)跪于床边,足悬于床外,叩击跟腱1.深反射(5)踝反射反射检查59反射中心S1～2,胫神经传导1.深反射(5)踝反射反刺激皮肤\黏膜\角膜等引起肌肉快速收缩反应角膜\咽\软腭反射(见脑神经检查)2.浅反射反射检查60刺激皮肤\黏膜\角膜等引起肌肉快速收缩反应2.浅反射反射检

反射中心T7～12,经肋间神经传导患者仰卧,双下肢略屈曲,沿肋弓下缘(T7～8)\脐孔水平(T9～10)\腹股沟上(T11～12)由外向内轻划腹壁皮肤,引起该侧腹肌收缩\脐孔向刺激部偏移分别为上\中\下腹壁反射,肥胖者&经产妇可引不出(1)腹壁反射2.浅反射反射检查61反射中心T7～12,经肋间神经传导(1)腹壁反射2.

反射中心L1～2,经生殖股神经传导用钝针自上向下轻划大腿上部内侧皮肤该侧提睾肌收缩,睾丸上提年老体衰患者可引不出(2)提睾反射2.浅反射反射检查62反射中心L1～2,经生殖股神经传导(2)提睾反射2.

反射中心S1～2,经胫神经传导用竹签轻划足底外侧,自足跟向前至小趾根部足掌时转向内侧→足趾跖屈(3)跖反射2.浅反射反射检查63反射中心S1～2,经胫神经传导(3)跖反射2.浅反射

反射中心S4～5,经肛尾神经传导用竹签轻划肛门周围皮肤反射为肛门外括约肌收缩(4)肛门反射2.浅反射反射检查64反射中心S4～5,经肛尾神经传导(4)肛门反射2.浅

经典的病理反射提示锥体束受损检查方法同跖反射

拇趾背屈\其他趾扇形展开为(+),也称跖反射伸性2.病理反射(1)巴彬斯基(Babinski)征反射检查65经典的病理反射2.病理反射(1)巴彬斯基(BabinsChaddock征:由外踝下方向前划至足背外侧Oppenheim征:用拇指&示指沿胫骨前缘自上向下用力滑Gordon征:用手挤压腓肠肌3.病理反射(2)Babinski等位征反射检查66Chaddock征:由外踝下方向前划至足背外侧3.病理反自主神经功能检查①皮肤粘膜色泽(苍白\潮红\发绀

\红斑\色素沉着\脱失)

质地(光滑\变硬\增厚

\变薄\脱屑\干燥\潮湿)

温度(发热\发凉)

水肿\溃疡\褥疮等1.一般观察③出汗全身或局部出汗过多

\过少&无汗等②毛发&指甲多毛\少毛\局部脱毛

\指&趾甲变形松脆等67自主神经功能检查①皮肤粘膜1.一般观察③出汗②毛发&指甲6竖毛试验皮肤划纹试验卧立位实验发汗试验(碘淀粉法)2.自主神经反射自主神经功能检查68竖毛试验2.自主神经反射自主神经功能检查68腰穿&CSF检查神经影像学神经电生理EEG\EMG\NCVVEP\BAEP\SEP压力\动力学检查常规\生化CSF-IgG指数\OB细胞学特异性抗体头颅\脊柱X线平片脊髓造影CT\MRI\MRA\DSA神经系统疾病辅助检查方法69腰穿&CSF检查神经影像学神经电生理EEG\EMG\NCVSPECT&PET经颅多普勒(TCD)肌肉\神经\脑组织活体组织检查基因诊断放射性核素检查颅内血流动力学神经系统疾病辅助检查方法70SPECT&PET经颅多普勒(TCD)肌肉\神经\脑组织基因神经系统疾病的定位及定性诊断定位诊断定位诊断程序中枢性还是周围性病变分布病损水平局灶性、多灶性、播散性、系统性71神经系统疾病的定位及定性诊断定位诊断定位诊断程序中枢性还是周定位诊断感觉障碍的定位诊断感觉传导径路共同特点均经3个神经元传导2级神经元纤维交叉到对侧神经系统疾病的定位及定性诊断72定位诊断感觉障碍的定位诊断感觉传导径路共同特点均经3个神经元完全性感觉缺失分离性感觉障碍抑制症状刺激症状感觉障碍-症状分类

感觉过敏感觉倒错感觉过度感觉异常疼痛局部性\放射性\扩散性&牵涉性73完全性感觉缺失抑制症状刺激症状感觉障碍-症状分类感觉过敏7后根型单侧节段性完全性感觉障碍后角型单侧节段性分离性感觉障碍前连合型双侧对称性节段性分离性感觉障碍感觉障碍-临床表现1.末梢型2.周围神经型3.节段型74后根型感觉障碍-临床表现1.末梢型2.周围神经型3.节4.1脊髓半切综合征(Brown-Sequardsyndrome)

病变平面以下对侧痛温觉丧失同侧深感觉丧失上运动神经元瘫痪4.传导束型4.2脊髓横贯性损害病变平面以下全部感觉障碍截瘫或四肢瘫尿便障碍见于急性脊髓炎\脊髓压迫症后期感觉障碍-临床表现754.1脊髓半切综合征4.传导束型4.2脊髓横贯性损害感同侧面部\对侧偏身痛温觉减退或丧失,伴其它结构损害症状&体征,如小脑后下动脉闭塞

(Wallenberg综合征)病变累及三叉神经脊束\脊束核&对侧已交叉的脊髓丘脑侧束5.交叉型感觉障碍-临床表现76同侧面部\对侧偏身痛温觉减退或丧失,伴其它结构损害症状&体脑桥\中脑\丘脑&内囊等大脑皮质感觉区分布较广局灶病变仅损及部分感觉6.偏身型7.单肢型感觉障碍-临床表现77脑桥\中脑\丘脑&内囊等大脑皮质感觉区分布较广6.偏身型7痉挛性瘫痪与弛缓性瘫痪比较2.下运动神经元瘫痪弛缓性瘫痪或周围性瘫痪下运动神经元病变所致1.上运动神经元瘫痪运动障碍痉挛性瘫痪因瘫痪肢体肌张力增高而得名78痉挛性瘫痪与弛缓性瘫痪比较2.下运动神经元瘫痪弛缓性瘫痪或周痉挛性瘫痪与弛缓性瘫痪的鉴别临床特点痉挛性瘫痪弛缓性瘫痪瘫痪分布范围较广,偏瘫\单瘫\截瘫和四肢瘫多局限(肌群为主),或四肢瘫(如GBS)肌张力增高,呈痉挛性瘫痪减低,呈弛缓性瘫痪反射腱反射亢进,浅反射消失腱反射减弱或消失,浅反射消失病理反射(+)(-)肌萎缩无,可见轻度废用性萎缩显著,早期出现肌束震颤无可有皮肤营养障碍多数无常有肌电图神经传导速度正常,无失神经电位神经传导速度减低,有失神经电位肌肉活检正常,后期呈废用性肌萎缩失神经性改变运动障碍79痉挛性瘫痪与弛缓性瘫痪的鉴别临床特点痉挛性瘫痪弛缓性瘫痪瘫痪3.锥体外体统病变的运动障碍苍白球、黑质损害：肌张力增高，运动减少及不自主的静止性震颤。新纹状体损害：肌张力减低，不自主运动增多。4.小脑系统病变的运动障碍主要表现为共济失调运动障碍803.锥体外体统病变的运动障碍苍白球、黑质损害：肌张力增高，运不同部位神经病损的临床特点（一）肌肉病变肌无力、肌萎缩、肌痛、假性肌肥大、肌强直（二）周围神经病变神经支配区的感觉、运动和自主神经障碍81不同部位神经病损的临床特点（一）肌肉病变肌无力、肌萎缩、肌痛不同部位神经病损的临床特点（三）脊髓病变1.前角病变节段性弛缓性瘫无感觉障碍2.后角病变节段性感觉障碍3.灰质前联合病变双侧节段型痛、温觉消失，触觉和深感觉存在82不同部位神经病损的临床特点（三）脊髓病变1.前角病变节段性4.中间侧柱病变5.侧索病变病变同侧肢体上运动神经元瘫痪，病变对侧痛、温觉缺失不同部位神经病损的临床特点6.后索病变自主神经功能障碍病灶水平一下深感觉障碍834.中间侧柱病变5.侧索病变病变同侧肢体上运动神经元瘫痪谢谢！84谢谢！84神经病学嘉应学院医学院附属医院董建新85神经病学嘉应学院医学院附属医院1第一章总论86第一章总论2神经病学的特性疾病的复杂性症状的广泛性诊断的依赖性疾病的严重性疾病的难治性87神经病学的特性疾病的复杂性3

是神经科学的一部分

神经系统(nervoussystem)

中枢神经系统(CNS)--脑&脊髓周围神经系统(PNS)--脑神经&脊神经神经病学88是神经科学的一部分神经系统(nervoussystem神经系统疾病诊断神经解剖学神经生理学神经病理学神经系统体格检查89神经系统疾病诊断神经解剖学5神经疾病的诊断步骤资料收集详细了解病史、体格检查定性诊断

根据病史、起病方式、病程、伴发症状来判断疾病的性质定位诊断

用神经解剖生理知识来分析体检所得的阳性体征，初步确定病变的部位90神经疾病的诊断步骤资料收集详细了解病史、体格检查6神经系统的区分神经系统：中枢部—中枢神经系统（脑、脊髓）周围部—周围神经系统周围神经系统中：脑神经：与脑相连、12对脊神经：与脊髓相连、31对91神经系统的区分神经系统：中枢部—中枢神经系统（脑、脊神经结构受激惹→过度兴奋(痫性发作\根性痛等)CNS急性局部严重病变引起功能相关的远隔部位神经功能短暂缺失脑休克(脑出血)脊髓休克(急性脊髓横贯性病变)高级中枢受损后低级中枢功能释放(锥体束征)正常功能减弱或缺失(偏瘫\失语)可分为四类:缺损症状休克症状释放症状刺激症状神经系统症状92神经结构CNS急性局部高级中枢正常功能可分为四类:缺损症状休脑端脑间脑小脑脑干（中脑-桥脑-延髓）93脑端脑间脑小脑脑干9大脑半球优势半球与非优势半球94大脑半球优势半球与非优势半球10额叶：主要与精神、语言和随意运动有关（躯体运动系统，书写中枢，broca区，情绪控制中枢等）顶叶：皮质感觉区，运用中枢，阅读中枢颞叶：感觉性语言中枢，听觉中枢，嗅觉中枢，边缘系统，高级神经活动调节枕叶：主要与视觉中枢有关额叶：主要与精神、语言和随意运动有关（躯体运动系统，书写中枢，broca区，情绪控制中枢等）顶叶：皮质感觉区，运用中枢，阅读中枢颞叶：感觉性语言中枢，听觉中枢，嗅觉中枢，边缘系统，高级神经活动调节枕叶：主要与视觉中枢有关95额叶：主要与精神、语言和随意运动有关（躯体运动系统，书写中枢感染性疾病血管性疾病肿瘤外伤变性和遗传病中毒先天发育异常代谢障碍其他（自身免疫、营养障碍)神经系统疾病的病因学分类96感染性疾病神经系统疾病的病因学分类12大脑半球岛叶：内脏感觉与运动边缘叶：高级神经、精神和内脏活动97大脑半球岛叶：内脏感觉与运动13病史采集完整准确的病史是确诊的必要前提&依据

病史采集应避免启发暗示,不可主观臆断准确地分析患者描述症状的真正含义有精神症状\意识障碍\智能缺陷患者需由亲属或目击者提供客观详尽的资料不要忽视阴性症状,对排除某些疾病有意义98病史采集完整准确的病史是确诊的必要前提&依据病史采集应避免现病史

发病时间起病急缓致病因素\诱因疾病进展\演变过程常见症状的性质、特点、位置、范围等

99现病史发病时间15既往史1.外伤及手术2.感染、疫苗接种3.内科疾病（高血压、糖尿病等）100既往史16个人史

患者出生\生长发育情况社会经历\职业\工作性质生活习惯与嗜好

(烟酒及用量\药物滥用等)

婚姻史冶游史饮食\睡眠规律和质量利手妇女月经史\生育史101个人史患者出生\生长发育情况17家族史

诊断神经系统遗传性疾病尤为重要,如进行性肌营养不良\遗传性共济失调等询问患者家族成员患同样疾病&分布情况注意家族中癫痫\肿瘤\周期性瘫痪\偏头痛病史102家族史诊断神经系统遗传性疾病尤为重要,如进行性18神经系统体格检查神经系统检查是神经科医生最重要的基本功可靠的神经系统体征可为临床确诊提供重要依据103神经系统体格检查神经系统检查是神经科医生最重要的基本功可靠的(1)嗜睡(somnolence)(2)昏睡(stupor)(3)昏迷(coma)1)浅昏迷:意识丧失,疼痛反应(+),角膜\光\咳嗽\吞咽&

腱反射(+),生命体征无改变2)中昏迷:疼痛反应(),四肢瘫,病理征(+);光反射等减弱,

呼吸\循环功能稳定3)深昏迷:眼球固定,瞳孔散大,光反射等消失,四肢弛缓性瘫,腱反射\病理征(),呼吸\循环\体温调节障碍

1.意识&意识障碍一般检查104(1)嗜睡(somnolence)1.意识&意识障碍一

特殊意识障碍去皮层综合征:常见于缺氧性脑病、脑炎、外伤等无动性缄默症:又称睁眼昏迷。系脑干上部和丘脑网状激活体统损害，而大脑半球及传出通路无病变。1.意识&意识障碍一般检查105特殊意识障碍1.意识&意识障碍一般检查21认知\情感\意志\行为等异常,如错觉\幻觉\妄想

\情绪不稳\情感淡漠等通过对患者理解力\定向力\记忆力\计算力\判断力等检查,判定有否智能障碍2.精神状态一般检查106认知\情感\意志\行为等异常,如错觉\幻觉\妄想2.精神运动性失语（Broca失语）感觉性失语（Wernicke失语）混合性失语命名性失语传导性失语3.语言一般检查107运动性失语（Broca失语）3.语言一般检查23(1)屈颈试验:被动屈颈受限(颈强直)(2)克匿格征(Kernig)(3)布鲁金斯基征(Brudzinski)4.脑膜刺激征一般检查108(1)屈颈试验:被动屈颈受限(颈强直)4.脑膜刺激征一5.头部&颈部(1)头颅部(2)颈部一般检查1095.头部&颈部(1)头颅部一般检查25脊柱侧弯畸形\强直\脊膜膨出棘突隆起\压痛\叩痛肌萎缩指趾发育畸形\弓形足等6.脊柱&四肢一般检查110脊柱侧弯畸形\强直\脊膜膨出6.脊柱&四肢一般检查26脑神经检查

询问有无嗅幻觉让患者闭目,闭塞一侧鼻孔,用挥发性物质(松节油\杏仁等)或香皂\牙膏\香烟等,置于受检鼻孔,令说出气味并做出比较Ⅰ.嗅神经111脑神经检查询问有无嗅幻觉Ⅰ.嗅神经27指数与手动视力表光感Ⅱ.视神经

视力表远视力近视力(1)视力脑神经检查112视力表光感Ⅱ.视神经视力表(1)视力脑神经检查28

视野:向前方正视能看到空间范围,反映周边视力常用手动法粗测,与检查者正常视野比较必要时用视野计检查Ⅱ.视神经(2)视野脑神经检查113视野:向前方正视能看到空间范围,反映周边视力Ⅱ.视神经

正常视盘圆或椭圆形边清楚,色淡红,生理凹陷清晰,动脉色红,静脉色暗,A:V=2:3

记录视盘形状大小\色泽\(视神经萎缩)\边缘(视盘水肿)等Ⅱ.视神经(3)眼底检查:正常眼底脑神经检查114正常视盘圆或椭圆形Ⅱ.视神经(3)眼底检查:正常眼底是否睑裂对称\上睑下垂\眼球前突或内陷\斜视

&同向偏斜等Ⅲ,Ⅳ,Ⅵ.动眼\滑车\外展神经(1)外观脑神经检查(2)眼球运动两眼随检查者手指(上\下\左\右)转动,

并检查辐辏有否眼球运动受限\复视&眼震115是否睑裂对称\上睑下垂\眼球前突或内陷\斜视Ⅲ,Ⅳ,Ⅵ.

瞳孔大小\形状\位置\是否对称D直径:3~4mmⅢ,Ⅳ,Ⅵ.动眼\滑车\外展神经(3)瞳孔脑神经检查

瞳孔对光反射

调节反射116瞳孔大小\形状\位置\是否对称D直径:3~4mmⅢ,ⅣⅤ.三叉神经热水冷水大头针(痛觉)棉签(触觉)(温度觉)(1)面部感觉脑神经检查(2)咀嚼肌运动(3)反射角膜反射下颌反射117Ⅴ.三叉神经热水冷水大头针棉签(触觉)(温度觉)(1)面

支配面部表情肌观察额纹\眼裂\鼻唇沟\口角是否对称让患者蹙额\皱眉\瞬目\示齿\鼓腮\吹哨等观察有无瘫痪\是否对称Ⅶ.面神经(1)面肌运动脑神经检查118支配面部表情肌Ⅶ.面神经(1)面肌运动脑神经检查34

中枢性面瘫-眼裂以下面瘫中枢性面瘫周围性面瘫Ⅶ.面神经(1)面肌运动

周围性面瘫-眼裂上\下表情肌均瘫痪脑神经检查(2)舌前2/3味觉119中枢性面瘫-眼裂以下面瘫中枢性周围性Ⅶ.面神经(1)面Rinne试验

骨导与气导比较将频率128Hz振动音叉置于受试者耳后乳突部,至骨导不能听到声音后,将音叉置于该侧耳旁,直至气导听不到声音;再检查另侧Ⅷ.位听神经(1)蜗神经骨导气导脑神经检查Weber试验

将振动的音叉置于患者额顶正中,比较双侧骨导120Rinne试验Ⅷ.位听神经(1)蜗神经骨导气导脑神经检查

冷热水试验患者仰卧,头抬起30°

灌注热水时眼震快相向同侧,冷水快相向对侧Ⅷ.位听神经(2)前庭神经脑神经检查

转椅试验:

患者闭目坐在旋转椅上头部前屈80°,向一侧快速旋转后突然停止,令患者睁眼注视远处,正常出现快相与旋转方向相反的眼震,持续约30s,15秒提示前庭功能障碍121冷热水试验Ⅷ.位听神经(2)前庭神经脑神经检查转椅试

发音有否声音嘶哑\带鼻音或完全失音嘱患者张口,观察是否悬雍垂居中\双侧腭弓对称嘱发“啊”音,观察双侧软腭抬举是否一致,悬雍垂是否偏斜啊

二者解剖与功能关系密切,常同时受累(1)运动脑神经检查Ⅸ,Ⅹ.舌咽\迷走神经122发音有否声音嘶哑\带鼻音或完全失音啊二者解剖与功能关系密

舌咽神经--舌后1/3味觉Ⅸ,Ⅹ.舌咽\迷走神经(2)感觉(3)味觉

用棉签\压舌板轻触两侧软腭&咽后壁观察有无感觉

脑神经检查(4)反射咽反射眼心反射颈动脉窦反射123舌咽神经--舌后1/3味觉Ⅸ,Ⅹ.舌咽\迷走神经(2)

让患者对抗阻力向两侧转颈&耸肩检查胸锁乳突肌\斜方肌上部肌力,比较双侧收缩力\坚实度Ⅺ.副神经脑神经检查124让患者对抗阻力向两侧转颈&耸肩Ⅺ.副神经脑神经检查40

观察舌在口腔内位置\形态\伸舌偏斜\舌肌萎缩&肌束颤动Ⅻ.舌下神经脑神经检查125观察舌在口腔内位置\形态\伸舌偏斜\舌肌萎缩&肌束颤动Ⅻ.运动系统检查

观察比较双侧对称部肌肉外形\体积\肌萎缩\假肥大&分布范围

肌萎缩:下运动神经元损害&肌肉疾病假肥大(外观肥大\触之坚硬,肌力弱):见于进行性肌营养不良(腓肠肌\三角肌常见)1.肌营养126运动系统检查观察比较双侧对称部肌肉外形\体积\肌萎缩\假肥2.肌张力

肌肉松弛状态紧张度&被动运动阻力

肌张力减低:肌肉弛缓柔软,被动运动阻力减低.见于:下运动神经元病变(如多发性神经病\脊髓前角灰质炎)等肌张力增高:被动运动阻力增加,关节活动范围缩小.见于:锥体系\锥体外系病变运动系统检查1272.肌张力肌肉松弛状态紧张度&被动运动阻力运动系统检查40级--完全瘫痪1级--肌肉可收缩,但不能产生动作2级--肢体能在床面上移动,不能抵抗自身重力(不能抬起)3级--肢体能抵抗重力离开床面,但不能抵抗阻力4级--肢体能作抗阻力动作,但不完全5级--正常肌力3.肌力肌力六级记录法运动系统检查1280级--完全瘫痪3.肌力肌力六级记录法运动系统检查444.共济运动(1)指鼻试验运动系统检查(2)快复轮替试验(3)跟-膝-胫试验(4)闭目难立(Romberg)征1294.共济运动(1)指鼻试验运动系统检查(2)快复轮替试

观察患者有无舞蹈样动作\手足徐动\肌束颤动\颤搐\肌阵挛(静止性\动作性\姿势性)震颤等出现部位\范围\程度\规律与情绪\动作\寒冷\饮酒等关系注意询问家族史5.不自主运动运动系统检查130观察患者有无舞蹈样动作\手足徐动\肌束颤动\颤搐\肌阵挛6.姿势及步态1.痉挛性偏瘫步态偏瘫步态

运动系统检查1316.姿势及步态1.痉挛性偏瘫步态偏瘫步态运动系统检查46.姿势及步态2.共济失调步态小脑性共济失调步态感觉性共济失调步态步基较宽，重心不易控制，左右摇晃不稳，状如醉汉，又称“醉汉”步态。行走下肢动作沉重,高抬足,重落地,夜间走路或闭眼时加重。见于Friedreich共济失调\脊髓亚急性联合变性。运动系统检查1326.姿势及步态2.共济失调步态小脑性共济失调步态感觉性共6.姿势及步态3.慌张步态肌张力增高，行走时躯体前倾，小步前冲，起步及止步均困难，双上肢协同摆动消失，见于帕金森病。慌张步态

运动系统检查1336.姿势及步态3.慌张步态肌张力增高，行走时躯体前倾，小6.姿势及步态4.摇摆步态或鸭步见于进行性肌营养不良症躯干&骨盆带肌无力,导致脊柱前凸,

行走时臀部左右摇摆,状如鸭步运动系统检查1346.姿势及步态4.摇摆步态或鸭步见于进行性肌营养不良症运感觉系统检查

感觉系统检查主观强,易产生误差患者闭目,检查者耐心细致,患者充分配合:

左右&近远端对比自感觉缺失部查向正常部位自肢体远端查向近端必要时重复检查避免暗示性提问135感觉系统检查感觉系统检查主观强,易产生误差51痛觉检查:大头针轻刺皮肤触觉:棉签或软纸片轻触皮肤温度觉:冷水(0˚～10˚C)&热水(40˚～50˚C)

玻璃试管分别接触皮肤,辨别冷\热觉1.浅感觉感觉系统检查136痛觉检查:大头针轻刺皮肤1.浅感觉感觉系统检查52位置觉轻捏病人的手指或足趾两侧，上下移动5°左右，让其辨别移动的方向。2.深感觉感觉系统检查振动觉将C128Hz振动音叉柄置于骨隆起处(手指\桡尺骨茎突\鹰嘴\锁骨\足趾\内外踝\胫骨\膝\髂前上棘\肋骨)询问有无振动感\持续时间,两侧对比137位置觉2.深感觉感觉系统检查振动觉53实体觉：用单手触摸放在手中的物体，说出大小、形态和名称3.复合(皮质)感觉感觉系统检查定位觉:患者闭目,用手指或棉签轻触病人皮肤让其指出受触部位图形觉患者闭目,用钝针在皮肤上画出简单图形(三角形\圆形)或1,2,3等数字让患者辨出,双侧对照138实体觉：用单手触摸放在手中的物体，说出大小、形态和名称3.反射检查反射中心C5～6(肌皮神经传导)

肘部屈曲成直角，检查者左拇指(坐位)或左中指(卧位)置于患者肘部肱二头肌腱上,右手叩击左指甲→屈肘1.深反射(1)肱二头肌反射139反射检查反射中心C5～6(肌皮神经传导)1.深反射(1)

反射中心C6～7,经桡神经传导患者上臂外展,肘部半屈,检查者托持其上臂,用叩诊锤直接叩击鹰嘴上方肱三头肌腱→前臂伸展1.深反射(2)肱三头肌反射反射检查140反射中心C6～7,经桡神经传导1.深反射(2)肱三头

反射中心C5～6,经桡神经传导患者前臂半屈半旋前位,检查时叩击桡骨下端,反射为肱桡肌收缩→肘部屈曲&前臂旋前1.深反射(3)桡反射反射检查141反射中心C5～6,经桡神经传导1.深反射(3)桡反射1.深反射(4)膝反射

反射中心L2～4,经股神经传导患者取坐位,小腿完全松弛下垂,与大腿成直角卧位:用左手托起双膝关节,使小腿屈成120°,右手用叩诊锤叩击髌骨下股四头肌腱→小腿伸展反射检查1421.深反射(4)膝反射反射中心L2～4,经股神经传导

反射中心S1～2,胫神经传导

(a.仰卧位)屈膝约90o,使足背屈成直角,叩击跟腱→足跖屈

(b.俯卧位)屈膝90o,检查者左手按足跖,再叩击跟腱

(c.跪位)跪于床边,足悬于床外,叩击跟腱1.深反射(5)踝反射反射检查143反射中心S1～2,胫神经传导1.深反射(5)踝反射反刺激皮肤\黏膜\角膜等引起肌肉快速收缩反应角膜\咽\软腭反射(见脑神经检查)2.浅反射反射检查144刺激皮肤\黏膜\角膜等引起肌肉快速收缩反应2.浅反射反射检

反射中心T7～12,经肋间神经传导患者仰卧,双下肢略屈曲,沿肋弓下缘(T7～8)\脐孔水平(T9～10)\腹股沟上(T11～12)由外向内轻划腹壁皮肤,引起该侧腹肌收缩\脐孔向刺激部偏移分别为上\中\下腹壁反射,肥胖者&经产妇可引不出(1)腹壁反射2.浅反射反射检查145反射中心T7～12,经肋间神经传导(1)腹壁反射2.

反射中心L1～2,经生殖股神经传导用钝针自上向下轻划大腿上部内侧皮肤该侧提睾肌收缩,睾丸上提年老体衰患者可引不出(2)提睾反射2.浅反射反射检查146反射中心L1～2,经生殖股神经传导(2)提睾反射2.

反射中心S1～2,经胫神经传导用竹签轻划足底外侧,自足跟向前至小趾根部足掌时转向内侧→足趾跖屈(3)跖反射2.浅反射反射检查147反射中心S1～2,经胫神经传导(3)跖反射2.浅反射

反射中心S4～5,经肛尾神经传导用竹签轻划肛门周围皮肤反射为肛门外括约肌收缩(4)肛门反射2.浅反射反射检查148反射中心S4～5,经肛尾神经传导(4)肛门反射2.浅

经典的病理反射提示锥体束受损检查方法同跖反射

拇趾背屈\其他趾扇形展开为(+),也称跖反射伸性2.病理反射(1)巴彬斯基(Babinski)征反射检查149经典的病理反射2.病理反射(1)巴彬斯基(BabinsChaddock征:由外踝下方向前划至足背外侧Oppenheim征:用拇指&示指沿胫骨前缘自上向下用力滑Gordon征:用手挤压腓肠肌3.病理反射(2)Babinski等位征反射检查150Chaddock征:由外踝下方向前划至足背外侧3.病理反自主神经功能检查①皮肤粘膜色泽(苍白\潮红\发绀

\红斑\色素沉着\脱失)

质地(光滑\变硬\增厚

\变薄\脱屑\干燥\潮湿)

温度(发热\发凉)

水肿\溃疡\褥疮等1.一般观察③出汗全身或局部出汗过多

\过少&无汗等②毛发&指甲多毛\少毛\局部脱毛

\指&趾甲变形