难治性胃食管反流病的诊断和治疗-2020欧洲指南解读

难治性胃食管反流病的诊断和治疗-2020欧洲指南解读2020年12月，欧洲神经胃肠病学与动力学会（ESNM）联合美国神经胃肠病学与动力学会（ANMS）共同发布了难治性胃食管反流病的诊断和治疗共识。高达40%的疑似胃食管反流病（GERD）患者对质子泵抑制剂（PPI）治疗没有完全反应，而难治性GERD这一术语在文献中的应用并不规范。本文主要内容涉及难治性胃食管反流病的诊断和治疗并规范了难治性GERD术语的应用。难治性GERD症状、难治性GERD根据蒙特利尔共识，烧心和反流是GERD典型症状的代表，而非心源性胸痛和食道外症状（即喉或肺）是GERD非典型症状的代表。一般来说，主要典型症状的出现预示着更强效的抗反流治疗（如抗反流手术）能带来更佳的预后。尽管接受了质子泵抑制剂（PPI）治疗，但仍有多达40%的胃食管反流病（GERD）患者的症状持续。但实际上，有PPI难治性症状的大部分患者在检查中并没有找到GERD存在的证据。因此，临床医生需要注意区分难治性反流样症状、难治性GERD症状，和难治性GERD。三者的具体鉴别要点如下：a难治性反流样症状：症状可能与GERD相关，也可能与GERD无关。a难治性GERD症状：即已确诊的GERD患者的持续性症状，无论症状与反流相关与否。a难治性GERD:在接受充分的治疗后仍持续存在GERD的证据。难治性GERD的诊断算法如下图1：图1难治性GERD的诊断算法（1）若患者之前未被确诊为GERD，但患者在经过PPI治疗后仍存在反流症状，则患者应在未服用PPI的情况下接受进一步检查。（2） 除了糜烂性食管炎外，内镜还可以识别粘膜疾病，包括嗜酸性食管炎、药物性食管炎和食管扁藓等。（3） 高分辨率测压仪可以诊断贲门失弛缓症，和其他能导致食管症状的主要运动障碍。（4） 在有食管症状的患者中，功能性烧心/胸痛须满足正常酸暴露时间（＜4%）；（5） 反流高敏感患者的酸暴露时间也可正常。（6） 已确诊为GERD，且症状持续的患者应该接受PPI治疗。（7） 经PPI治疗后持续性酸反流的定义是存在B/C/D级食管炎，复发性消化性狭窄，酸暴露时间＞6%。（8） 持续的弱酸性反流定义为24小时ph阻抗监测显示反流超过80次，酸暴露时长正常。（9） 对于确诊为GERD、食管裂孔疝和持续反流的患者，ph阻抗监测不是强制性的，因为胃食管反流很可能控制不佳；只需要进行高分辨率测压检查就可以排除主要的运动障碍。（10）当酸暴露时间和反流次数正常时，很可能是功能性食管障碍合并GERD。难治性GERD的治疗酸抑制疗法（PPI）是治疗典型胃食管反流的主要手段。尽管PPI为GERD的治疗带来了革命性的改变，但它也存在一些缺点：（1） PPI在酸性环境下容易不稳定，因此大多数口服剂型为肠溶片，这使PPI吸收缓慢，发挥作用更慢；（2） 在体内需要3-5天达到稳定状态；（3） 药代动力学受到细胞色素P4502C19遗传多态性的影响；（4） PPI之间的差异可能会影响症状控制情况；（5） 即使每天给药2次，也经常出现到夜间酸突破，（6） PPI不影响GERD机制或反流事件的频率

图2难治性GERD的治疗流程图。一旦患者被确诊为难治性GERD，最初的治疗包括生活方式的改变和PPI治疗方案的优化。如果症状持续，可采取辅助药物治疗，包括短期H2受体拮抗剂（H2RA）、巴氯芬和黏膜保护剂，如海藻酸盐。没有证据表明促动力药物对难治性GERD有益处。ESNM,ANMS.ESNM/ANMSconsensuspaper:Diagnosisandmanagementofrefr