低位直肠肿瘤局切治疗现状

微创精细期待更规范1崔焌辉-2012浙江省中、西医肛肠年会第一页，共三十八页。随着纤维结肠镜在临床中的广泛应用，早期大肠癌的诊断率逐渐提高，直肠肿瘤局部切除术也逐年增加。如果能够严格选择病例，部分直肠肿瘤局部切除术也可以达到传统的根治手术目的。既能保留肛门功能、又避免过度治疗(overtreatment)。2崔焌辉-2012浙江省中、西医肛肠年会第二页，共三十八页。能局切吗？怎么切？还要切嘛（根治术）？3崔焌辉-2012浙江省中、西医肛肠年会第三页，共三十八页。局切方式经肛门径路经直肠后入路（经骶部径路Kraske,经肛门括约肌径路Mason）经内窥镜入路（EMR，ESD，TEM）经腹+经会阴侧局切（如：ISR/一种零距离保肛手术,NOTES/经自然孔道手术）4崔焌辉-2012浙江省中、西医肛肠年会第四页，共三十八页。经肛门局切从所周知，优缺点也显而易见操作方便无需特殊器械，基层医院可方便开展操作范围小，最好不超过齿线上3-5cm，视野差，对各种肛门镜及扩肛机械的改良，可以扩大操作范围，提供良好的手术视野。超声刀辅助经肛门直肠肿瘤切除术（HATE）5崔焌辉-2012浙江省中、西医肛肠年会第五页，共三十八页。EMR/内镜下粘膜切除术操作简单，内镜技术要求一般，基层医院可开展对于较大扁平病变，需分块切除易残留，复发易导致标本不完整，病理诊断困难6崔焌辉-2012浙江省中、西医肛肠年会第六页，共三十八页。EMR/内镜下粘膜切除术7崔焌辉-2012浙江省中、西医肛肠年会第七页，共三十八页。ESD/内镜下粘膜剥离术

一次性准确完整切除病变组织减少复发准确的病理诊断为是否追加外科手术提供依据相对TEM，因为仅粘膜下剥离，T1期早癌不适用。且内镜技术要求高，手术时间长。8崔焌辉-2012浙江省中、西医肛肠年会第八页，共三十八页。ESD9崔焌辉-2012浙江省中、西医肛肠年会第九页，共三十八页。经肛门内镜微创手术（TEM）集内镜，腹腔镜，微创三种先进技术与一身，凡适合局部切除和治疗的各种直肠良恶性疾病，距肛缘5—20cm范围内的病灶均适于TEM。其中直肠的各种良性疾病是最佳的适应证。可以较精准的做直肠全层肠壁切除，并妥善缝合。10崔焌辉-2012浙江省中、西医肛肠年会第十页，共三十八页。TEM手术视频11崔焌辉-2012浙江省中、西医肛肠年会第十一页，共三十八页。性能卓越的手术器械12崔焌辉-2012浙江省中、西医肛肠年会第十二页，共三十八页。手术范围5-20cm13崔焌辉-2012浙江省中、西医肛肠年会第十三页，共三十八页。14崔焌辉-2012浙江省中、西医肛肠年会第十四页，共三十八页。优良的视野，足够大的空间15崔焌辉-2012浙江省中、西医肛肠年会第十五页，共三十八页。精准微创手术可以一次性完整切除病变组织，有助于术后准确的病理诊断分期为是否追加外科手术提供依据16崔焌辉-2012浙江省中、西医肛肠年会第十六页，共三十八页。经骶部径路Kraske,经肛门括约肌径路Mason，等等经骶尾骨局部切除或经括约肌局部切除都会带来一系列并发症，如吻合口瘘、伤口裂开、大便失禁和肠瘘形成等，目前大多数外科医生已经将此类技术视为历史。而对于一些较早期直肠癌的超低位保肛手术中，采用经腹+经骶径路，经腹+括约肌间入路/ISR，往往可以取得较理想的效果，甚至达到零距离保肛。17崔焌辉-2012浙江省中、西医肛肠年会第十七页，共三十八页。ISR经肛切除范围，层次18崔焌辉-2012浙江省中、西医肛肠年会第十八页，共三十八页。19崔焌辉-2012浙江省中、西医肛肠年会第十九页，共三十八页。NOTES20崔焌辉-2012浙江省中、西医肛肠年会第二十页，共三十八页。（T1）局切的困惑局切为低位直肠肿瘤治疗带来的好处是显而易见的。它对患者创伤小，术后恢复快，并发症少，住院日少，能保留肛门功能。符合现代微创外科功能外科的观念。但长期以来，早期直肠癌局切由于各自报道的疗效大相径庭而饱受争议。近年大宗长期随访的临床研究表明，早期直肠癌局切术后复发率，死亡率远比从前所认识的高。21崔焌辉-2012浙江省中、西医肛肠年会第二十一页，共三十八页。1985-2004年总共

282例T1直肠癌回顾性分析局部复发率局切术13.2%根治术2.7%（p=0.001）22崔焌辉-2012浙江省中、西医肛肠年会第二十二页，共三十八页。2124例T1直肠癌

局部复发率局切术12.5%根治术6.9%（p=0.003）原因：T1不适合局切？病人筛选不严格？局切手术本身质量不高？23崔焌辉-2012浙江省中、西医肛肠年会第二十三页，共三十八页。更让人吃惊的结果来自Endreseth和Gopaul的研究：在所有切下来标本中竟有50%的标本切缘有肿瘤组织残留。但这些研究均是基于所有经肛局切病例，其中存在很多肿瘤切除层次不够深，切缘肿瘤残留，等不规范手术。于此相对。基于经TEM进行的早期直肠癌的局部切除研究大多获得较理想的疗效。24崔焌辉-2012浙江省中、西医肛肠年会第二十四页，共三十八页。与前面两组相对的研究（如果局切手术质量较高，结果会怎样？）

一组针对552例T1期直肠癌多中心研究局部复发率5年存活率并发症TEM6%96%4%经肛局切18%64%14%提示：严格筛选病人前提下，高质量的局切手术，可以达到与根治术相近的效果。（基层医院如何提高手术质量，值得思考）25崔焌辉-2012浙江省中、西医肛肠年会第二十五页，共三十八页。适应症良性肿瘤，大家都认同。恶性肿瘤，目前大多学者锁定在低危的，组织细胞学良好的早期直肠癌（T1N0M0）。主要依据肿瘤大小、分化程度、浸润深度，以及有无淋巴结转移。晚期不愿或不能耐受的姑息治疗。26崔焌辉-2012浙江省中、西医肛肠年会第二十六页，共三十八页。27崔焌辉-2012浙江省中、西医肛肠年会第二十七页，共三十八页。28崔焌辉-2012浙江省中、西医肛肠年会第二十八页，共三十八页。29崔焌辉-2012浙江省中、西医肛肠年会第二十九页，共三十八页。30崔焌辉-2012浙江省中、西医肛肠年会第三十页，共三十八页。有几个关系要弄清良性/恶性瘤变/癌变淋巴转移/不转移（术前评估）解剖学和肿瘤生物学基础：在结直肠粘膜中有淋巴管存在，但肿瘤细胞侵润假如不超过粘膜肌层（Tis）达到粘膜下层，不会发生淋巴道转移。2000版对结直肠癌定义作了严格规定：结肠或直肠发生的上皮恶性肿瘤，该部位肿瘤只有穿透粘膜肌层达到粘膜下层（T1）才认为是恶性。31崔焌辉-2012浙江省中、西医肛肠年会第三十一页，共三十八页。

在结直肠癌前病变中采用上皮内瘤变的观点早在1970年Morson已经提出过，但直到2000年WHO才明文规定将上皮内瘤变这一概念正式列入结直肠癌前病变。

Morson提出这个概念的原因是结直肠在解剖上黏膜层包括黏膜肌层是没有淋巴管的。因此任何在形态上具有恶性细胞特征的改变，以往称为局灶癌、原位癌或黏膜内癌的病变并不具有浸润和侵袭的能力，这类肿瘤不会转移。只要肿瘤完整摘除或切除，就没有复发的顾虑。32崔焌辉-2012浙江省中、西医肛肠年会第三十二页，共三十八页。

淋巴结转移

复发T1 0-12

0-13T2 12-28

12-44T3 36-58

20-5033崔焌辉-2012浙江省中、西医肛肠年会第三十三页，共三十八页。良好/不良组织学特征（术后评估）良好的组织病理学特征包括：小于3cm，T1，1或2级分化，无血管、淋巴管浸润，切缘阴性。不良的组织病理学特征包括：T1但大于3cm，3级分化，或血管、淋巴管浸润，或切缘阳性。34崔焌辉-2012浙江省中、西医肛肠年会第三十四页，共三十八页。结直肠肿瘤局部切除术

——术前分期估计详细的检查，准确判断病程的早晚直肠指诊(或肠镜下眼观手感诊断)直肠内B超/超声内镜增强CT或MRI35崔焌辉-2012浙江省中、西医肛肠年会第三十五页，共三十八页。术前评估直肠浸润深度正确率 评估淋巴结转移准确率T1期 总的EUS 83.3% 89.3% 58-86CT 66.6 % 86.4% 68-73.6MRI 83.3% 90% 接近上两者指诊 52.55总之EUS在早期直肠癌判断浸润深度方面明显优于CT和MRI（基层医院由于超声技术及MRI机器问题往往无法完成以上评估，这时指诊尤为重要，粘膜下注水出现抬举征，对诊断评估及治疗都有帮助，当怀疑息肉恶变时，要以恶变方式局切。）36崔焌辉-2012浙江省中、西医肛肠年会第三十六页，共三十八页。术后病理评估首先要求外科医生完整的病理标本（超声刀辅助下局切，TEM，ESD）病理医生的配合（2010年指南