住院患者风险评估表解读精编课件

住院患者风险评估

表解读住院患者风险评估

表解读患者十大安全目标的要求不良事件的频繁发生为什么要进行风险评估？学习的目的◆掌握患者风险评估制度◆学会风险评估的方法◆预防减少不良事件的发生患者十大安全目标的要求为什么要进行风险评估？学习的目的◆掌握住院患者风险评估制度1.新入院患者由当班护士对其进行首次风险评估，白天由责任护士完成，夜间由夜班护士完成，夜班护士次晨与责任护士交接，以后的评估由责任护士完成。有生命危险的患者实行先抢救后评估，以保证患者安全为原则。2.危重患者发生特殊情况，护士难以评估及处理时，应及时请示护士长，必要时可申请护理会诊，集体评估。3.根据首次评估结果确定再次评估频次，低危患者每周评估1次，中危患者每周评估2次，高危患者每天评估1次。4.手术病人术前1日评估，术日评估，术后1日评估。5.患者发生病情变化、特殊用药随时评估。6.评估结果应告知患者或其委托人，患者无法知晓的，必须告知患者家属。7.根据评估结果应采取相应的护理措施防范护理不良事件的发生。8.护理部定期监管危重患者护理风险评估工作，对检查结果定期分析，及时反馈，落实整改，保证护理质量。住院患者风险评估制度1.新入院患者由当班护士对其进行首次风险高危患者风险评估的项目包括疼痛跌倒坠床管路脱出烫伤压疮误吸走失自杀、自伤高危患者风险评估的项目包括疼痛目前我院常用的高危患者风险评估项目1.疼痛风险评估单2.跌倒风险评估单3.坠床风险评估单4.压疮风险评估单5.走失风险评估单6.自杀、自伤风险评估单其它专科风险评估的项目各科室根据需要启用（如：管路脱出、烫伤、吞咽功能等风险评估单）目前我院常用的高危患者风险评估项目1.疼痛风险评估单疼痛疼痛疼痛是一种复杂、主观的感受，是临床最常见的症状之一，也是近年来非常受重视的一个临床问题。2010年国际疼痛协会对疼痛的定义是：疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴随有现存的和潜在的症状损伤。已成为继体温、脉搏、呼吸、血压四大生命体征之后的第五生命体征，日益受到重视。而疼痛的评估则是疼痛治疗的第一步。疼痛是一种复杂、主观的感受，是临床最常见的症状之一，也是近年疼痛评分的种类、方法

疼痛评估量表共有11种，直观模拟评分表（VAS）、数字评定量表（NRS）直观性疼痛量表、长海痛尺、五指法、六点行为评分法、老年痴呆晚期疼痛评估量表、术后疼痛评分法、体表面积评分法(BARS-45)、McGill疼痛问卷（MPQ）、简化McGill疼痛问卷（SF-MPQ）目前我院采用的是长海痛尺疼痛评分法，从0分—10分，得分越高，疼痛程度越重。疼痛评分的种类、方法

疼痛程度因素分值入院评分一评5.60度不痛0

Ⅰ轻度轻微疼痛，能忍，正常生活睡眠1-3

Ⅱ中度轻度影响睡眠，需用止痛药4-6

Ⅲ重度影响食欲、睡眠，被动体位，或伴有其他症状，需用麻醉止痛剂7-107举例:患者，男，40岁，主因转移性右下腹痛1小时于2017年5月5日步入院，患者来时弯腰按腹，在家服用止痛片无效。疼痛因素分值入院评分一评5.60度不痛0Ⅰ轻度轻微疼痛，能疼痛的护理措施轻度中度重度1、解除疼痛刺激源2、心理、物理、中医疗法3、遵医嘱留陪侍人4、呼叫器的使用1、解除疼痛刺激源2、心理、物理、中医疗法3、遵医嘱留陪侍人4、呼叫器的使用5、使用止痛药物宣教1、解除疼痛刺激源2、心理、物理、中医疗法3、遵医嘱留陪侍人4、呼叫器的使用5、使用止痛药物宣教6、床边交接（1）如外伤引起的疼痛，给予止血、包扎、固定；胸腹部创伤或术后咳嗽、深呼吸引起的疼痛，应指导患者按压伤口后再咳嗽或深呼吸。（2）避免刺激性因素，保持环境安静、舒适。疼痛的护理措施轻度中度重度1、解除疼痛刺激源1、解除疼痛刺激跌倒跌倒

跌倒是老年人易发生的意外事件，是医院突发事件之一，有文献统计每年有33.3%65岁以上的老年人、50%80岁以上的老年人都经历过跌倒事件。

Morse跌倒评估量表（MorseFallScaleMFS）是由美国宾夕法尼亚大学Morse等1989年研制，并在多个国家及地区医院使用，有助于临床辨别跌倒高风险患者。Morse量表由6条项目组成，总分125分，得分越高表示发生跌倒的风险越大，＞45分为高风险，25-45分为中度危险，＜25分为低风险。跌倒是老年人易发生的意外事件，是医院突发举例：

患者，男，78岁，主因反复咳嗽、咳痰10年伴心慌、气短5年，加重6天于2018年1月18日9时51分扶入院，诊断：慢性阻塞性肺气肿急性发作期、慢性肺心病、高血压3级、心功能3级、脑梗死、胆结石、前列腺增生，患者神志清楚、精神差、双侧肢体肌力Ⅵ级，遵医嘱给予消炎、平喘、利尿、吸氧等对症治疗，呋塞米40mg入壶，近3月内未发生过跌倒，护士提醒后有时上厕所仍不叫家属。1月26日上厕所时跌倒。1曾跌倒/视觉障碍无=02病人有两个及以上诊断无=0有=15153留有静脉内置管或使用高危药无=0有=25254认知状态正常=0太自信=15155行走时需要辅助物正常/卧床=0助步器=15分156步态正常/卧床休息/轮椅=0乏力=10损伤=2010＜25分为低风险，25-45分为中度危险，＞45分为高风险95举例：1曾跌倒/视觉障碍无=02病人有两个及1、病人曾跌倒（晕厥）/视觉障碍：病人在入院前3个月或入院后曾经跌倒（晕厥）或视觉障碍评分为25分，如果没有为0分。

患者，男，78岁，主因反复咳嗽、咳痰10年伴心慌、气短5年，加重6天于2015年1月18日9时51分扶入院，诊断：慢性阻塞性肺气肿急性发作期、慢性肺心病、高血压3级、心功能3级、脑梗死、胆结石、前列腺增生，患者神志清楚、精神差、双侧肢体肌力Ⅵ级，遵医嘱给予消炎、平喘、利尿、吸氧等对症治疗，近3月内未发生过跌倒，有时上厕所不叫家属。1、病人曾跌倒（晕厥）/视觉障碍：病人在入院前3个月或入院后2、

病人有两个或两个以上医学诊断：如果病人的医学诊断超过一个为15分，没有为0分。

患者，男，78岁，主因反复咳嗽、咳痰10年伴心慌、气短5年，加重6天于2015年1月18日9时51分扶入院，诊断：慢性阻塞性肺气肿急性发作期、慢性肺心病、高血压3级、心功能3级、脑梗死、胆结石、前列腺增生，患者神志清楚、精神差、双侧肢体肌力Ⅵ级，遵医嘱给予消炎、平喘、利尿、吸氧等对症治疗，近3月内未发生过跌倒，护士提醒后有时上厕所仍不叫家属。2、

病人有两个或两个以上医学诊断：如果病人的医学诊断超过一3、留有静脉内置管：病人正在进行静脉内治疗（留有静脉内针管）或是使用药物治疗（麻醉药、抗组胺药、抗高血压药、镇静催眠药、抗癫痫、抗痉挛药、泻药、利尿药、降糖药、抗精神病药）均评分为25分；没有为0分。

患者，男，78岁，主因反复咳嗽、咳痰10年伴心慌、气短5年，加重6天于2015年1月18日9时51分扶入院，诊断：慢性阻塞性肺气肿急性发作期、慢性肺心病、高血压3级、心功能3级、脑梗死、胆结石、前列腺增生，患者神志清楚、精神差、双侧肢体肌力Ⅵ级，遵医嘱给予消炎、平喘、利尿、吸氧等对症治疗，近3月内未发生过跌倒，有时上厕所不叫家属。3、留有静脉内置管：病人正在进行静脉内治疗（留有静脉内针管）4、

认知状态：通过询问患者是否能正确判断跌倒危险从而使自己主动提高防跌倒意识。病人非常自信，高估自己或忘记自己受限制，对护士的评估提醒漠视或表现为躁动不安、沟通障碍等均为15分；正常，量力而行评为0分

患者，男，78岁，主因反复咳嗽、咳痰10年伴心慌、气短5年，加重6天于2015年1月18日9时51分扶入院，诊断：慢性阻塞性肺气肿急性发作期、慢性肺心病、高血压3级、心功能3级、脑梗死、胆结石、前列腺增生，患者神志清楚、精神差、双侧肢体肌力Ⅵ级，遵医嘱给予消炎、平喘、利尿、吸氧等对症治疗，近3月内未发生过跌倒，护士提醒后有时上厕所仍不叫家属。4、

认知状态：通过询问患者是否能正确判断跌倒危险从而使自己

5、病人行走时需要辅助物：主要通过观察和询问患者在行走或转移时是否需要辅助来评估患者的活动能力及平衡能力，从而判断患者是否有跌倒的风险。使用丁形拐杖/手杖/学步车则评分为15分；如果病人行走不需要任何物品辅助而步态自然，或使用轮椅，或病人卧床休息不能起床活动，或由护士协助活动而不需要辅助,评分为0分。患者，男，78岁，主因反复咳嗽、咳痰10年伴心慌、气短5年，加重6天于2015年1月18日9时51分扶入院，诊断：慢性阻塞性肺气肿急性发作期、慢性肺心病、高血压3级、心功能3级、脑梗死、胆结石、前列腺增生，患者神志清楚、精神差、双侧肢体肌力Ⅵ级，遵医嘱给予消炎、平喘、利尿、吸氧等对症治疗，近3月内未发生过跌倒，护士提醒后有时上厕所仍不叫家属。5、病人行走时需要辅助物：主要通过观察和询问患者在行

6、病人步态：通过观察评估患者行走的步态来评估平衡及活动能力。正常步态或卧床休息：评分为0分，病人自然挺胸，肢体协调。乏力：病人可自行站立，但迈步时感觉下肢乏力或无力，需要辅助物品支撑；病人年龄超过70岁或存在体位性低血压均评为10分。损伤步态：病人主要表现为从椅子上站立困难，站立后低头，眼睛看地板，病人平衡差，下肢颤抖，当护士协助病人行走时发现病人关节强直，小步态或病人不抬腿或拖着脚走，下肢残疾或功能障碍，评分为20分。

患者，男，78岁，主因反复咳嗽、咳痰10年伴心慌、气短5年，加重6天于2015年1月18日9时51分扶入院，诊断：慢性阻塞性肺气肿急性发作期、慢性肺心病、高血压3级、心功能3级、脑梗死、胆结石、前列腺增生，患者神志清楚、精神差、双侧肢体肌力Ⅵ级，遵医嘱给予消炎、平喘、利尿、吸氧等对症治疗，近3月内未发生过跌倒，护士提醒后有时上厕所仍不叫家属。6、病人步态：通过观察评估患者行走的步态来评估平衡及防跌倒措施：□告知患者/家属风险性□按医嘱留陪侍人□呼叫器、床头灯宣教□光线充足，地面清洁干燥□清除病房、床旁、通道障碍□日常用品放于易取处□指导患者渐进下床法□穿舒适防滑的鞋低度危险患者□告知患者/家属风险性□按医嘱留陪侍人□呼叫器、床头灯宣教□光线充足，地面清洁干燥□清除病房、床旁、通道障碍□日常用品放于易取处□指导患者渐进下床法□穿舒适防滑的鞋□外出有专人扶持中度危险患者□告知患者/家属风险性□按医嘱留陪侍人□呼叫器、床头灯宣教□光线充足，地面清洁干燥□清除病房、床旁、通道障碍□日常用品放于易取处□指导患者渐进下床法□穿舒适防滑的鞋□外出有专人扶持□挂“警示”标识□安排带护栏的床位□加强夜间巡视△尽量将患者安置距离护士

站较近的病房

△通知医生患者的高危情况

并进行有针对性的治疗△必要时限制患者活动，

适当约束高度危险患者防跌倒措施：□告知患者/家属风险性低度危险患者□告知患者预防跌倒告知书1、当您起床时不要太猛，应先躺3分钟，起后坐3分钟，再在床沿坐3分钟，然后再下床或由家属扶下床。2、当您需要协助而家属不在，请立即通知护理人员。3、若发现地面有水渍，请告诉工作人员，并避免在有水处行走，以防摔倒。4、请将物品尽量放在柜内,以保持走道通畅。5、护士已将床栏拉起时，若需下床应先将床栏放下来。6、当您所照顾的患者有躁动不安时，请将床栏拉起，并给予约束保护。7、请您穿防滑鞋，切勿赤脚行走。8、夜间起床时，请您先打开床头灯。9、入厕时，有紧急事故请告知护理人员。10、请您向护士叙述可能导致您跌倒的原因。预防跌倒告知书1、当您起床时不要太猛，应先躺3分钟，起后坐3坠床坠床坠床评分项目因素评分例1例2年龄>70岁或<10岁11感觉+意识视/听觉异常+认知异常2精神躁动、抽搐、重度抑郁44行动需要协助（人和物）111药物利尿/镇痛/降压/降糖药11既往史有跌倒、坠床史11总分10分,≥4分提示为高危人群，需每天评估一次。

63例1：患者，男，55岁主因6天前癫痫发作摔倒致伤右耳后感染化脓于2015年2月9日入院，既往癫痫病史10年，无高血压、糖尿病、心脏病患者，2.10.4:00下床时坠床。例2：患者，男，76岁，主因头晕伴言语不利10小时于2015年2月16日16时11分扶入院，诊断：脑梗死、2型糖尿病、肺部感染，患者神志清楚、双侧肢体肌力Ⅵ级。2.7.0:30分翻身时坠床。坠床评分项目因素评分例1例2年龄>70岁或<10岁11感觉+认知认知能力是人脑加工、储存和提取信息的能力。

认知是机体认识和获取知识的智能加工过程，涉及学习、记忆、语言、思维、精神、情感等一系列随意、心理和社会行为。认知障碍指与上述学习记忆以及思维判断有关的大脑高级智能加工过程出现异常，从而引起严重学习、记忆障碍，同时伴有失语、失用、失认、失行等改变的病理过程。认知的基础是大脑皮层的正常功能，任何引起大脑皮层功能和结构异常的因素均可导致认知障碍。精神因素引起的有：癔症、老年痴呆、狂躁症、强迫症、抑郁症、精神分裂症等，器质性病变有脑血管病、脑部肿瘤，阿托品中毒等。认知认知能力是人脑加工、储存和提取信息的能力。坠床的护理措施:□告知患者/家属风险性□呼叫器的使用宣教□物品放于易取之处□指导患者渐进下床方法□按医嘱留陪侍人□告知患者/家属风险性□呼叫器的使用宣教□物品放于易取之处□指导患者渐进下床方法□按医嘱留陪侍人□挂有“警示”标识□使用床档、约束带□床边交接高危患者低危患者坠床的护理措施:□告知患者/家属风险性□告知患者/家属风险性管路脱出4管路脱出4管路脱出评分年龄>70岁或<10岁11意识状态躁动、重度抑郁22行动自我控制差/耐受力差22沟通不配合11管道数量≥217总分7分，≥

4分

提示为高危人群，每天进行评估7例：

患者，男，71岁，主因口服3911两口，在家中未处理于2015年4月7日10时20分就诊，患者神志清楚，双瞳等大正圆，光反射灵敏，皮肤湿冷，口鼻少量白色泡沫状分泌物，呼吸蒜臭味，遵医嘱清水电动洗胃、输液、留置导尿等对症治疗。患者4月8日4时30分处于谵妄状态，5；00患者自行拔除尿管、输液管。管路脱出评分年龄>70岁或<10岁11意识状态躁动、重度抑郁管路脱出护理措施□告知患者/家属风险性□按医嘱留陪侍人□呼叫器的使用宣教□管道固定妥当□每日测量管道外露长度□告知患者/家属风险性□按医嘱留陪侍人□呼叫器的使用宣教□管道固定妥当□每班测量管道外露长度□挂“警示”标识□有效使用约束带□加强巡视□床边交接低危患者高危患者管路脱出护理措施□告知患者/家属风险性□告知患者/家属风险性烫伤5烫伤5烫伤评分年龄>70岁或<10岁11意识+感觉精神异常+感觉降低4+11自理能力需要协助11季节冬季1既往史糖尿病1总分9分，≥

4分提示为高危人群，每天进行评估举例:患者,女，77岁，主因转移性右下腹痛，加重半天2015年4月5日11时50分入院，既往体健，16时30分在连续硬膜外麻醉下行“阑尾切除术”，18时45分术毕返回病房，全身寒战遵医嘱地塞米松10mg入壶，家属加盖被服并使用热水袋保暖，致右足外侧和足底烫伤。烫伤评分年龄>70岁或<10岁11意识+感觉精神异常+感觉降烫伤的护理措施告知患者/家属风险性暖瓶定点放置保暖物品安全使用按医嘱留陪侍人呼叫器的使用挂有“警示”标识床边交接告知患者/家属风险性暖瓶定点放置保暖物品安全使用按医嘱留陪侍人呼叫器的使用低危患者高危患者烫伤的护理措施告知患者/家属风险性告知患者/家属风险性低危患压疮6压疮6压疮管理制度1.建立患者压疮登记本，护士对患者的压疮进行客观评估后，如实记录。2.无论是院外带来还是院内发生的压疮，由责任护士认真评估、记录压疮情况，及时填写《压疮报告单》，护士长签名，报护理部（紧急情况可电话报告）。3.护理部接到报告后，及时到科室查看压疮的大小、分期、判断科室采取的措施是否得当，并签署意见。压疮管理制度1.建立患者压疮登记本，护士对患者的压疮进行压疮评分压疮评分压疮发生的原因内源性因素外源性因素压疮发生的原因内源性因素压疮发生的内源性因素感觉:

感觉缺失造成机体对伤害性刺激毫无反应，肌肉和血管失去神经支配后舒缩功能丧失导致局部组织血循环障碍，缺血可使纤维蛋白溶解力下降，易致血栓形成造成组织坏死。营养:

常见于年老体弱、水肿、长期发热、昏迷、瘫痪等病人。血清白蛋白每下降1g压疮的发生率增加3倍当白蛋白值小于3.5g/L发生压疮率增加5倍

当白蛋白值小于2.5g/L时压疮的死亡率增加6倍

3.组织灌注状态：各种疾病引起的灌注不足。压疮发生的内源性因素感觉:压疮发生的内源性因素4.年龄：老年人>70岁的老年病人5.体重：肥胖者、消瘦者、营养不佳者6.体温：发热病人7.精神心理因素

：精神压抑、情绪打击可引起淋巴管阻塞，导致无氧代谢产物聚集而诱发组织损伤。压疮发生的内源性因素4.年龄：老年人>70岁的老年病人压疮---外源性因素目前公认的四种因素

压力

剪切力

摩擦力

潮湿压疮---外源性因素目前公认的四种因素压疮的预防评估1.易患人群的评估2.危险因素的评估3.易患部位的评估护理目标患者无压疮发生患者及家属获得预防压疮的知识和措施原则1、明确引发压疮的原因。2、排除或减少引发压疮的危险因素。3、根据整体病情或预后，评估临床目标，确定治疗方案。压疮的预防评估护理目标患者无压疮发生原则1、明确引发压疮的原我们医院目前用的是：Braden评估量表Braden评估量表是美国的两位博士于1987年制定的，已在世界范围内广泛使用，它包含了6大部份的内容。从感觉、潮湿、活动力、移动力、营养、摩擦力和剪刀

力6个部分对病人进行危险因素评估。总分值6--23分，分值越少，提示发生压疮的危险性越高，目前临床上认为：19--23分无危险，15--18分为低度危险，13--14分为中度危险，10--12分为高度危险，≤9分为极度危险。我们医院目前用的是：Braden评估量表Braden评分法

项目/分值4321活动经常步行偶尔步行局限于床上卧床不起活动能力不受限制轻度受限严重受限完全不能摩擦力剪切力

无无明显问题有潜在危险无感觉未受损害轻度丧失严重丧失完全丧失潮湿很少发生偶尔发生非常潮湿持久潮湿营养良好适当不足恶劣Braden评分法项目/分值4321活项目/分值4321活动能力不受限制轻度受限严重受限完全不能摩擦力剪切力

无无明显问题有潜在危险无感觉未受损害轻度丧失严重丧失完全丧失潮湿很少发生偶尔发生非常潮湿持久潮湿意识状态清醒淡漠模糊昏迷年龄<49岁49-60岁60-80岁>80岁药物使用情况使用镇静剂和胆固醇使用镇静剂使用胆固醇使用镇静剂和胆固醇循环毛细血管再关注迅速毛细血管再关注减慢轻度水肿中重度水肿营养良好适当不足恶劣压疮评估表项目/分值4321活动能力不受限制轻度受限严重受限完全不能摩压力所致压疮的多发部位压疮最多发生在受压迫和剪切力及有骨性突起部位。压疮的常见部位为：坐骨（24%）、骶尾（23%）、跟（11%）、外踝（7%）、髂前上棘（4%）压力所致压疮的多发部位压疮最多发生在受压迫和剪切力及有骨性突压疮评估环节

入院时

转入时

病情发生变化时压疮评估环节压疮评估频次评分＞18分者，住院期间评估一次即可；评分15--18分者，须每周评估一次；评分13--14分者，须每周评估二次；评分10--12分者，须每日进行评估一次。＜9分者，须每班评估。压疮评估频次评分＞18分者，住压疮危险人群管理

Braden评分13--18分

按规定时间按时评估；病情变化时随时评估；床头挂警示标识；

督促或协助病人翻身；由责任组长和科室护士长进行监控。

压疮危险人群管理Braden评分13做到六勤定时翻身,减轻受压部位的压力是预防压疮最重要措施-----减压避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激促进局部血液循环增进营养的摄入、积极治疗原发病健康教育压疮发生前的预防措施比发生之后外用治疗更为重要预防措施做到六勤压疮发生前的预防措施比发生之后外用治疗更为重要预六勤勤观察勤翻身勤按摩勤擦洗勤整理勤更换六勤勤观察信息沟通指导陪护人员指导陪护人员信息沟通指导陪护人员指导陪护人员自杀、自伤7自杀、自伤7自杀概念自杀自伤行为是人类有意自我毁灭而采取伤害自身的一种行为，常导致躯体受伤，甚至造成死亡，严重威胁人类健康和社会安全。若个体已经实施自杀自伤或者已经有自杀自伤行为称之为自杀自伤倾向。自杀概念自杀自伤行为是人类有意自我毁灭而采取伤害自身的一种行自杀类型自杀意念：有自杀的想法，但未采取行动自杀企图：已准备采取行动。自杀未遂：有自杀举动，但未导致死亡结局自杀类型自杀意念：有自杀的想法，但未采取行动自杀高危人群①老年人：体衰、丧偶②青年人：完美主义，理想与现实不符，失恋③女性：婚姻不如意，丈夫有外遇④精神病患者：是精神科患者死亡的主要原因自杀高危人群①老年人：体衰、丧偶自杀自伤发生的征兆

80%的患者在实施自杀前曾表现过征兆1.有企图自杀的历史。2.家族有精神病史或自杀史。3.严重的精神症状（抑郁、幻听、妄想）。4.将自己与他人隔离。自杀自伤发生的征兆80%的患者在实施自杀前曾表现过征兆自杀自伤发生的征兆5.流露自杀意愿。

6.无理由的行为反常。7.详细安排家事。8.做自杀的物品准备。9.突然好转或拒绝治疗。自杀自伤发生的征兆5.流露自杀意愿。自杀的评估1.既往史：有企图自杀的历史和家族史2.情绪的评估：失眠、低落、无助、绝望、焦虑、激惹性、情绪不稳定3.行为评估：处理后事，安排财产，收集自杀工具，掩盖病情，情绪变得活跃。自杀案例.doc自杀的评估1.既往史：有企图自杀的历史和家族史自杀的评估

自杀原因很复杂，是心理、生理、社会因素同作用①精神疾病是自杀中最常见的原因之一。抑郁症、精神分裂症、药物依赖是自杀率较高疾病②有自杀未遂史③当时急性应激强度大④生命质量低

自杀的评估自杀原因很复杂，是心理、生理、社会因素同作用自杀的评估⑤心理压力大：心理脆弱是导致自杀的主因⑥死前有严重的人际关系冲突⑦有血缘关系的人有过自杀行为⑧朋友或熟人有自杀行为.自杀的评估⑤心理压力大：心理脆弱是导致自杀的主因1.心理护理2.早发现识别自杀的征兆3.建立良好的护患关系4.观察病情：交班时、夜间、高峰时段5.危险物品的管理自杀的防范1.心理护理自杀的防范自杀的防范6.用药的安全7.外出患者的安全8.睡眠观察：睡眠质量的好坏预示病情的转归，持续的睡眠障碍促使病情波动，复发导致自杀自杀的防范6.用药的安全自杀的防范9.帮助病人学习新的应对技巧，适时减压10.调动病人情绪11.重建支持系统，争取社会支持，社会资源缺乏是自杀的原因自杀的防范9.帮助病人学习新的应对技巧，适时减压

高发地点:

病房、卫生间、电梯口、角落处、家属接外出后高发时间：交接班、节假日、夜间

高发人群：抑郁症、精神分裂症、焦虑症癌症患者、老年病人。重点环节时段的管理高发地点:重点环节时段的管理患者有自杀倾向的护理应急预案程序1、护理人员勤巡视病房，了解患者的思想动态。发现情绪低落，有自杀倾向的患者应立即报告科主任、护士长及主管医生。科主任、护士长应立即汇报医务科、护理部，同时汇报医院保安部门，必要时根据实际情况适当增加夜间值班护士人员和保安人员。患者有自杀倾向的护理应急预案程序1、护理人员勤巡视病房，了解

患者有自杀倾向的护理应急预案程序2、发现有自杀倾向的患者应立即联系其家属，告知家属患者须有专人陪护，在家属未到达之前必须有至少一个医护人员或保安人员专人陪护。护理人员应态度和蔼，语气亲切地与患者交流，耐心细致地作好心理护理，分散其病态注意力，消除其悲观情绪。

患者有自杀倾向的护理应急预案程序2、发现有自杀倾向的患者应患者有自杀倾向的护理应急预案程序3、采取各种防范措施，尽量去除不安全因素。病室内物品严加管理，不放药品、器械、玻璃制品、绳带，易燃物、锐利物品等。对于每晚吃镇静药的患者，必须看着患者服药，服药后须检查口腔内有无药物残留，以免患者蓄积药物后一次大量服用。患者有自杀倾向的护理应急预案程序3、采取各种防范措施，尽量去患者有自杀倾向的护理应急预案程序4、对消极患者应作到心中有数，密切观察患者动态，防意外发生。尤其是在夜间、凌晨、交接班时。患者有自杀倾向的护理应急预案程序4、对消极患者应作到心中有数患者有自杀倾向的护理应急预案程序5、值班人员对患者存在的自杀倾向、所采取的预防及护理措施、治疗应详细记录，并随病历一起留档。患者有自杀倾向的护理应急预案程序5、值班人员对患者存在的自杀患者有自杀倾向的护理应急预案程序6、对于确诊为有精神疾患的患者，须尽早联系专科医院进行进一步治疗。患者有自杀倾向的护理应急预案程序6、对于确诊为有精神疾患的患案例分析5月30日，外一区收治一名截肢患者，得知病情后患者情绪非常低落，对家人及朋友表示：自己不想活了，忘记她。

作为当班护士你该作何反应？病人出现自杀倾向!案例分析5月30日，外一区收治一名截肢患者，得知病情发现患者自杀倾向时向护士长汇报同时通知主管医生通知家属，要求24小时陪护，保证患者身边有陪护作好必要的防范措施每班重点交接，掌握心理动态作好详细的护理记录确诊为精神病时，应尽快联系专科医院进行转院治疗发现患者自杀倾向时向护士长汇报同时通知主管医生通知家属，要走失8走失8目的探讨医院内老年住院患者走失的原因，并提出相应的护理对策分析与走失相关的因素采取相应的预防护理，以减少走失发生目的什么叫走失走失是指住院患者在完成住院手续后到病房至完成出院手续前，在住院期间因各种原因发生的走出、失踪事件什么叫走失走失的危害性对患者而言，因为离开医院造成延误治疗致使病情加重，在走失的过程中可能发生的不良事件（跌倒，车祸，撞伤）危及生命对家属而言，影响正常工作而花大量的时间寻找，造成老年伴侣或家属因焦虑突发疾病走失的危害性走失的危害性对医院而言，打乱了正常的医务秩序，加重医务人员的工作负担，甚至可能承担赔偿责任，造成医疗费用的损失对护理人员而言，加重了工作量，加重了心理负担，干扰了正常工作，还有可能承担应有的法律责任，造成了护理人员的大量流失走失的危害性护理对策评估走失的危险因素告知走失的高危情况宣教走失知识落实走失护理措施护理对策告知走失高危情况对存在走失高危因素的患者,与患方签署《走失高危情况告知书》告知内容包括：走失高危的原因、要求留陪护、须遵守防走失注意事项等,告知书随病历存档告知走失高危情况

宣教防走失知识责任护士向走失高危患者的陪护讲述患者走失高危的原因、不良后果、应采取的预防措施。并强化指导,直至患者陪护人员能复述防走失的具体方法预防措施：协助患者外出检查、佩戴手腕带、患者离开病区活动时应有人陪伴、并告知医护人员等宣教防走失知识落实防走失护理措施⑴护理管理方面:合理配备护理人力，加强工作力度。尤其是中夜班人员较少的时段，密切观察，及时报告，严格执行按护理级别巡视病房制度，并做好记录增加交班项目。每天早交班值班护士向医护人员通报全科走失高危患者的人数、床位号、诊断、在位情况，外出人员要有医师请假条加强检查监督。护士长每天巡视走失高危人群,检查各项预防措施是否落实到位,对宣教效果进行评价,及时反馈检查结果,督促改进存在问题落实防走失护理措施落实防走失护理措施⑵护士方面:强化病区环境介绍,病区配备警示标识

1.床头防走失警示牌2.根据要求戴上腕带（标明医院科室、姓名、床号、性别、年龄、住院号）3.不愿佩戴者可以在患者衣服口袋里放一张随身卡片（写明姓名、医院科室、家庭地址和联系电话），一旦患者走失，有助于警方或他人送患者回医院，及时的与患者家人取得联系落实防走失护理措施⑵护士方面:病人走失一旦发生走失，要冷静，及时报告，通知家属，组织医护人员和医院保卫部门相关部门共同寻找，减少危险性对于找回的患者不能一味的怪罪，做好心理护理，了解外走的原因和经过，以便护理人员进一步制定相应的防范措施病人走失强化安全意识

制定安全管理制度对于易走失患者要及时找出不安因素，制定防范措施，并强化护士管理意识，提高安全工作的预见性和预防性护士向患者及家人进行安全教育，使之掌握安全防范意识，建立良好的护患关系，减少走失发生率，提高护理质量强化安全意识

制定安全管理制度住院患者风险评估

表解读住院患者风险评估

表解读患者十大安全目标的要求不良事件的频繁发生为什么要进行风险评估？学习的目的◆掌握患者风险评估制度◆学会风险评估的方法◆预防减少不良事件的发生患者十大安全目标的要求为什么要进行风险评估？学习的目的◆掌握住院患者风险评估制度1.新入院患者由当班护士对其进行首次风险评估，白天由责任护士完成，夜间由夜班护士完成，夜班护士次晨与责任护士交接，以后的评估由责任护士完成。有生命危险的患者实行先抢救后评估，以保证患者安全为原则。2.危重患者发生特殊情况，护士难以评估及处理时，应及时请示护士长，必要时可申请护理会诊，集体评估。3.根据首次评估结果确定再次评估频次，低危患者每周评估1次，中危患者每周评估2次，高危患者每天评估1次。4.手术病人术前1日评估，术日评估，术后1日评估。5.患者发生病情变化、特殊用药随时评估。6.评估结果应告知患者或其委托人，患者无法知晓的，必须告知患者家属。7.根据评估结果应采取相应的护理措施防范护理不良事件的发生。8.护理部定期监管危重患者护理风险评估工作，对检查结果定期分析，及时反馈，落实整改，保证护理质量。住院患者风险评估制度1.新入院患者由当班护士对其进行首次风险高危患者风险评估的项目包括疼痛跌倒坠床管路脱出烫伤压疮误吸走失自杀、自伤高危患者风险评估的项目包括疼痛目前我院常用的高危患者风险评估项目1.疼痛风险评估单2.跌倒风险评估单3.坠床风险评估单4.压疮风险评估单5.走失风险评估单6.自杀、自伤风险评估单其它专科风险评估的项目各科室根据需要启用（如：管路脱出、烫伤、吞咽功能等风险评估单）目前我院常用的高危患者风险评估项目1.疼痛风险评估单疼痛疼痛疼痛是一种复杂、主观的感受，是临床最常见的症状之一，也是近年来非常受重视的一个临床问题。2010年国际疼痛协会对疼痛的定义是：疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴随有现存的和潜在的症状损伤。已成为继体温、脉搏、呼吸、血压四大生命体征之后的第五生命体征，日益受到重视。而疼痛的评估则是疼痛治疗的第一步。疼痛是一种复杂、主观的感受，是临床最常见的症状之一，也是近年疼痛评分的种类、方法

疼痛评估量表共有11种，直观模拟评分表（VAS）、数字评定量表（NRS）直观性疼痛量表、长海痛尺、五指法、六点行为评分法、老年痴呆晚期疼痛评估量表、术后疼痛评分法、体表面积评分法(BARS-45)、McGill疼痛问卷（MPQ）、简化McGill疼痛问卷（SF-MPQ）目前我院采用的是长海痛尺疼痛评分法，从0分—10分，得分越高，疼痛程度越重。疼痛评分的种类、方法

疼痛程度因素分值入院评分一评5.60度不痛0

Ⅰ轻度轻微疼痛，能忍，正常生活睡眠1-3

Ⅱ中度轻度影响睡眠，需用止痛药4-6

Ⅲ重度影响食欲、睡眠，被动体位，或伴有其他症状，需用麻醉止痛剂7-107举例:患者，男，40岁，主因转移性右下腹痛1小时于2017年5月5日步入院，患者来时弯腰按腹，在家服用止痛片无效。疼痛因素分值入院评分一评5.60度不痛0Ⅰ轻度轻微疼痛，能疼痛的护理措施轻度中度重度1、解除疼痛刺激源2、心理、物理、中医疗法3、遵医嘱留陪侍人4、呼叫器的使用1、解除疼痛刺激源2、心理、物理、中医疗法3、遵医嘱留陪侍人4、呼叫器的使用5、使用止痛药物宣教1、解除疼痛刺激源2、心理、物理、中医疗法3、遵医嘱留陪侍人4、呼叫器的使用5、使用止痛药物宣教6、床边交接（1）如外伤引起的疼痛，给予止血、包扎、固定；胸腹部创伤或术后咳嗽、深呼吸引起的疼痛，应指导患者按压伤口后再咳嗽或深呼吸。（2）避免刺激性因素，保持环境安静、舒适。疼痛的护理措施轻度中度重度1、解除疼痛刺激源1、解除疼痛刺激跌倒跌倒

跌倒是老年人易发生的意外事件，是医院突发事件之一，有文献统计每年有33.3%65岁以上的老年人、50%80岁以上的老年人都经历过跌倒事件。

Morse跌倒评估量表（MorseFallScaleMFS）是由美国宾夕法尼亚大学Morse等1989年研制，并在多个国家及地区医院使用，有助于临床辨别跌倒高风险患者。Morse量表由6条项目组成，总分125分，得分越高表示发生跌倒的风险越大，＞45分为高风险，25-45分为中度危险，＜25分为低风险。跌倒是老年人易发生的意外事件，是医院突发举例：

患者，男，78岁，主因反复咳嗽、咳痰10年伴心慌、气短5年，加重6天于2018年1月18日9时51分扶入院，诊断：慢性阻塞性肺气肿急性发作期、慢性肺心病、高血压3级、心功能3级、脑梗死、胆结石、前列腺增生，患者神志清楚、精神差、双侧肢体肌力Ⅵ级，遵医嘱给予消炎、平喘、利尿、吸氧等对症治疗，呋塞米40mg入壶，近3月内未发生过跌倒，护士提醒后有时上厕所仍不叫家属。1月26日上厕所时跌倒。1曾跌倒/视觉障碍无=02病人有两个及以上诊断无=0有=15153留有静脉内置管或使用高危药无=0有=25254认知状态正常=0太自信=15155行走时需要辅助物正常/卧床=0助步器=15分156步态正常/卧床休息/轮椅=0乏力=10损伤=2010＜25分为低风险，25-45分为中度危险，＞45分为高风险95举例：1曾跌倒/视觉障碍无=02病人有两个及1、病人曾跌倒（晕厥）/视觉障碍：病人在入院前3个月或入院后曾经跌倒（晕厥）或视觉障碍评分为25分，如果没有为0分。

患者，男，78岁，主因反复咳嗽、咳痰10年伴心慌、气短5年，加重6天于2015年1月18日9时51分扶入院，诊断：慢性阻塞性肺气肿急性发作期、慢性肺心病、高血压3级、心功能3级、脑梗死、胆结石、前列腺增生，患者神志清楚、精神差、双侧肢体肌力Ⅵ级，遵医嘱给予消炎、平喘、利尿、吸氧等对症治疗，近3月内未发生过跌倒，有时上厕所不叫家属。1、病人曾跌倒（晕厥）/视觉障碍：病人在入院前3个月或入院后2、

病人有两个或两个以上医学诊断：如果病人的医学诊断超过一个为15分，没有为0分。

患者，男，78岁，主因反复咳嗽、咳痰10年伴心慌、气短5年，加重6天于2015年1月18日9时51分扶入院，诊断：慢性阻塞性肺气肿急性发作期、慢性肺心病、高血压3级、心功能3级、脑梗死、胆结石、前列腺增生，患者神志清楚、精神差、双侧肢体肌力Ⅵ级，遵医嘱给予消炎、平喘、利尿、吸氧等对症治疗，近3月内未发生过跌倒，护士提醒后有时上厕所仍不叫家属。2、

病人有两个或两个以上医学诊断：如果病人的医学诊断超过一3、留有静脉内置管：病人正在进行静脉内治疗（留有静脉内针管）或是使用药物治疗（麻醉药、抗组胺药、抗高血压药、镇静催眠药、抗癫痫、抗痉挛药、泻药、利尿药、降糖药、抗精神病药）均评分为25分；没有为0分。

患者，男，78岁，主因反复咳嗽、咳痰10年伴心慌、气短5年，加重6天于2015年1月18日9时51分扶入院，诊断：慢性阻塞性肺气肿急性发作期、慢性肺心病、高血压3级、心功能3级、脑梗死、胆结石、前列腺增生，患者神志清楚、精神差、双侧肢体肌力Ⅵ级，遵医嘱给予消炎、平喘、利尿、吸氧等对症治疗，近3月内未发生过跌倒，有时上厕所不叫家属。3、留有静脉内置管：病人正在进行静脉内治疗（留有静脉内针管）4、

认知状态：通过询问患者是否能正确判断跌倒危险从而使自己主动提高防跌倒意识。病人非常自信，高估自己或忘记自己受限制，对护士的评估提醒漠视或表现为躁动不安、沟通障碍等均为15分；正常，量力而行评为0分

患者，男，78岁，主因反复咳嗽、咳痰10年伴心慌、气短5年，加重6天于2015年1月18日9时51分扶入院，诊断：慢性阻塞性肺气肿急性发作期、慢性肺心病、高血压3级、心功能3级、脑梗死、胆结石、前列腺增生，患者神志清楚、精神差、双侧肢体肌力Ⅵ级，遵医嘱给予消炎、平喘、利尿、吸氧等对症治疗，近3月内未发生过跌倒，护士提醒后有时上厕所仍不叫家属。4、

认知状态：通过询问患者是否能正确判断跌倒危险从而使自己

5、病人行走时需要辅助物：主要通过观察和询问患者在行走或转移时是否需要辅助来评估患者的活动能力及平衡能力，从而判断患者是否有跌倒的风险。使用丁形拐杖/手杖/学步车则评分为15分；如果病人行走不需要任何物品辅助而步态自然，或使用轮椅，或病人卧床休息不能起床活动，或由护士协助活动而不需要辅助,评分为0分。患者，男，78岁，主因反复咳嗽、咳痰10年伴心慌、气短5年，加重6天于2015年1月18日9时51分扶入院，诊断：慢性阻塞性肺气肿急性发作期、慢性肺心病、高血压3级、心功能3级、脑梗死、胆结石、前列腺增生，患者神志清楚、精神差、双侧肢体肌力Ⅵ级，遵医嘱给予消炎、平喘、利尿、吸氧等对症治疗，近3月内未发生过跌倒，护士提醒后有时上厕所仍不叫家属。5、病人行走时需要辅助物：主要通过观察和询问患者在行

6、病人步态：通过观察评估患者行走的步态来评估平衡及活动能力。正常步态或卧床休息：评分为0分，病人自然挺胸，肢体协调。乏力：病人可自行站立，但迈步时感觉下肢乏力或无力，需要辅助物品支撑；病人年龄超过70岁或存在体位性低血压均评为10分。损伤步态：病人主要表现为从椅子上站立困难，站立后低头，眼睛看地板，病人平衡差，下肢颤抖，当护士协助病人行走时发现病人关节强直，小步态或病人不抬腿或拖着脚走，下肢残疾或功能障碍，评分为20分。

患者，男，78岁，主因反复咳嗽、咳痰10年伴心慌、气短5年，加重6天于2015年1月18日9时51分扶入院，诊断：慢性阻塞性肺气肿急性发作期、慢性肺心病、高血压3级、心功能3级、脑梗死、胆结石、前列腺增生，患者神志清楚、精神差、双侧肢体肌力Ⅵ级，遵医嘱给予消炎、平喘、利尿、吸氧等对症治疗，近3月内未发生过跌倒，护士提醒后有时上厕所仍不叫家属。6、病人步态：通过观察评估患者行走的步态来评估平衡及防跌倒措施：□告知患者/家属风险性□按医嘱留陪侍人□呼叫器、床头灯宣教□光线充足，地面清洁干燥□清除病房、床旁、通道障碍□日常用品放于易取处□指导患者渐进下床法□穿舒适防滑的鞋低度危险患者□告知患者/家属风险性□按医嘱留陪侍人□呼叫器、床头灯宣教□光线充足，地面清洁干燥□清除病房、床旁、通道障碍□日常用品放于易取处□指导患者渐进下床法□穿舒适防滑的鞋□外出有专人扶持中度危险患者□告知患者/家属风险性□按医嘱留陪侍人□呼叫器、床头灯宣教□光线充足，地面清洁干燥□清除病房、床旁、通道障碍□日常用品放于易取处□指导患者渐进下床法□穿舒适防滑的鞋□外出有专人扶持□挂“警示”标识□安排带护栏的床位□加强夜间巡视△尽量将患者安置距离护士

站较近的病房

△通知医生患者的高危情况

并进行有针对性的治疗△必要时限制患者活动，

适当约束高度危险患者防跌倒措施：□告知患者/家属风险性低度危险患者□告知患者预防跌倒告知书1、当您起床时不要太猛，应先躺3分钟，起后坐3分钟，再在床沿坐3分钟，然后再下床或由家属扶下床。2、当您需要协助而家属不在，请立即通知护理人员。3、若发现地面有水渍，请告诉工作人员，并避免在有水处行走，以防摔倒。4、请将物品尽量放在柜内,以保持走道通畅。5、护士已将床栏拉起时，若需下床应先将床栏放下来。6、当您所照顾的患者有躁动不安时，请将床栏拉起，并给予约束保护。7、请您穿防滑鞋，切勿赤脚行走。8、夜间起床时，请您先打开床头灯。9、入厕时，有紧急事故请告知护理人员。10、请您向护士叙述可能导致您跌倒的原因。预防跌倒告知书1、当您起床时不要太猛，应先躺3分钟，起后坐3坠床坠床坠床评分项目因素评分例1例2年龄>70岁或<10岁11感觉+意识视/听觉异常+认知异常2精神躁动、抽搐、重度抑郁44行动需要协助（人和物）111药物利尿/镇痛/降压/降糖药11既往史有跌倒、坠床史11总分10分,≥4分提示为高危人群，需每天评估一次。

63例1：患者，男，55岁主因6天前癫痫发作摔倒致伤右耳后感染化脓于2015年2月9日入院，既往癫痫病史10年，无高血压、糖尿病、心脏病患者，2.10.4:00下床时坠床。例2：患者，男，76岁，主因头晕伴言语不利10小时于2015年2月16日16时11分扶入院，诊断：脑梗死、2型糖尿病、肺部感染，患者神志清楚、双侧肢体肌力Ⅵ级。2.7.0:30分翻身时坠床。坠床评分项目因素评分例1例2年龄>70岁或<10岁11感觉+认知认知能力是人脑加工、储存和提取信息的能力。

认知是机体认识和获取知识的智能加工过程，涉及学习、记忆、语言、思维、精神、情感等一系列随意、心理和社会行为。认知障碍指与上述学习记忆以及思维判断有关的大脑高级智能加工过程出现异常，从而引起严重学习、记忆障碍，同时伴有失语、失用、失认、失行等改变的病理过程。认知的基础是大脑皮层的正常功能，任何引起大脑皮层功能和结构异常的因素均可导致认知障碍。精神因素引起的有：癔症、老年痴呆、狂躁症、强迫症、抑郁症、精神分裂症等，器质性病变有脑血管病、脑部肿瘤，阿托品中毒等。认知认知能力是人脑加工、储存和提取信息的能力。坠床的护理措施:□告知患者/家属风险性□呼叫器的使用宣教□物品放于易取之处□指导患者渐进下床方法□按医嘱留陪侍人□告知患者/家属风险性□呼叫器的使用宣教□物品放于易取之处□指导患者渐进下床方法□按医嘱留陪侍人□挂有“警示”标识□使用床档、约束带□床边交接高危患者低危患者坠床的护理措施:□告知患者/家属风险性□告知患者/家属风险性管路脱出4管路脱出4管路脱出评分年龄>70岁或<10岁11意识状态躁动、重度抑郁22行动自我控制差/耐受力差22沟通不配合11管道数量≥217总分7分，≥

4分

提示为高危人群，每天进行评估7例：

患者，男，71岁，主因口服3911两口，在家中未处理于2015年4月7日10时20分就诊，患者神志清楚，双瞳等大正圆，光反射灵敏，皮肤湿冷，口鼻少量白色泡沫状分泌物，呼吸蒜臭味，遵医嘱清水电动洗胃、输液、留置导尿等对症治疗。患者4月8日4时30分处于谵妄状态，5；00患者自行拔除尿管、输液管。管路脱出评分年龄>70岁或<10岁11意识状态躁动、重度抑郁管路脱出护理措施□告知患者/家属风险性□按医嘱留陪侍人□呼叫器的使用宣教□管道固定妥当□每日测量管道外露长度□告知患者/家属风险性□按医嘱留陪侍人□呼叫器的使用宣教□管道固定妥当□每班测量管道外露长度□挂“警示”标识□有效使用约束带□加强巡视□床边交接低危患者高危患者管路脱出护理措施□告知患者/家属风险性□告知患者/家属风险性烫伤5烫伤5烫伤评分年龄>70岁或<10岁11意识+感觉精神异常+感觉降低4+11自理能力需要协助11季节冬季1既往史糖尿病1总分9分，≥

4分提示为高危人群，每天进行评估举例:患者,女，77岁，主因转移性右下腹痛，加重半天2015年4月5日11时50分入院，既往体健，16时30分在连续硬膜外麻醉下行“阑尾切除术”，18时45分术毕返回病房，全身寒战遵医嘱地塞米松10mg入壶，家属加盖被服并使用热水袋保暖，致右足外侧和足底烫伤。烫伤评分年龄>70岁或<10岁11意识+感觉精神异常+感觉降烫伤的护理措施告知患者/家属风险性暖瓶定点放置保暖物品安全使用按医嘱留陪侍人呼叫器的使用挂有“警示”标识床边交接告知患者/家属风险性暖瓶定点放置保暖物品安全使用按医嘱留陪侍人呼叫器的使用低危患者高危患者烫伤的护理措施告知患者/家属风险性告知患者/家属风险性低危患压疮6压疮6压疮管理制度1.建立患者压疮登记本，护士对患者的压疮进行客观评估后，如实记录。2.无论是院外带来还是院内发生的压疮，由责任护士认真评估、记录压疮情况，及时填写《压疮报告单》，护士长签名，报护理部（紧急情况可电话报告）。3.护理部接到报告后，及时到科室查看压疮的大小、分期、判断科室采取的措施是否得当，并签署意见。压疮管理制度1.建立患者压疮登记本，护士对患者的压疮进行压疮评分压疮评分压疮发生的原因内源性因素外源性因素压疮发生的原因内源性因素压疮发生的内源性因素感觉:

感觉缺失造成机体对伤害性刺激毫无反应，肌肉和血管失去神经支配后舒缩功能丧失导致局部组织血循环障碍，缺血可使纤维蛋白溶解力下降，易致血栓形成造成组织坏死。营养:

常见于年老体弱、水肿、长期发热、昏迷、瘫痪等病人。血清白蛋白每下降1g压疮的发生率增加3倍当白蛋白值小于3.5g/L发生压疮率增加5倍

当白蛋白值小于2.5g/L时压疮的死亡率增加6倍

3.组织灌注状态：各种疾病引起的灌注不足。压疮发生的内源性因素感觉:压疮发生的内源性因素4.年龄：老年人>70岁的老年病人5.体重：肥胖者、消瘦者、营养不佳者6.体温：发热病人7.精神心理因素

：精神压抑、情绪打击可引起淋巴管阻塞，导致无氧代谢产物聚集而诱发组织损伤。压疮发生的内源性因素4.年龄：老年人>70岁的老年病人压疮---外源性因素目前公认的四种因素

压力

剪切力

摩擦力

潮湿压疮---外源性因素目前公认的四种因素压疮的预防评估1.易患人群的评估2.危险因素的评估3.易患部位的评估护理目标患者无压疮发生患者及家属获得预防压疮的知识和措施原则1、明确引发压疮的原因。2、排除或减少引发压疮的危险因素。3、根据整体病情或预后，评估临床目标，确定治疗方案。压疮的预防评估护理目标患者无压疮发生原则1、明确引发压疮的原我们医院目前用的是：Braden评估量表Braden评估量表是美国的两位博士于1987年制定的，已在世界范围内广泛使用，它包含了6大部份的内容。从感觉、潮湿、活动力、移动力、营养、摩擦力和剪刀

力6个部分对病人进行危险因素评估。总分值6--23分，分值越少，提示发生压疮的危险性越高，目前临床上认为：19--23分无危险，15--18分为低度危险，13--14分为中度危险，10--12分为高度危险，≤9分为极度危险。我们医院目前用的是：Braden评估量表Braden评分法

项目/分值4321活动经常步行偶尔步行局限于床上卧床不起活动能力不受限制轻度受限严重受限完全不能摩擦力剪切力

无无明显问题有潜在危险无感觉未受损害轻度丧失严重丧失完全丧失潮湿很少发生偶尔发生非常潮湿持久潮湿营养良好适当不足恶劣Braden评分法项目/分值4321活项目/分值4321活动能力不受限制轻度受限严重受限完全不能摩擦力剪切力

无无明显问题有潜在危险无感觉未受损害轻度丧失严重丧失完全丧失潮湿很少发生偶尔发生非常潮湿持久潮湿意识状态清醒淡漠模糊昏迷年龄<49岁49-60岁60-80岁>80岁药物使用情况使用镇静剂和胆固醇使用镇静剂使用胆固醇使用镇静剂和胆固醇循环毛细血管再关注迅速毛细血管再关注减慢轻度水肿中重度水肿营养良好适当不足恶劣压疮评估表项目/分值4321活动能力不受限制轻度受限严重受限完全不能摩压力所致压疮的多发部位压疮最多发生在受压迫和剪切力及有骨性突起部位。压疮的常见部位为：坐骨（24%）、骶尾（23%）、跟（11%）、外踝（7%）、髂前上棘（4%）压力所致压疮的多发部位压疮最多发生在受压迫和剪切力及有骨性突压疮评估环节

入院时

转入时

病情发生变化时压疮评估环节压疮评估频次评分＞18分者，住院期间评估一次即可；评分15--18分者，须每周评估一次；评分13--14分者，须每周评估二次；评分10--12分者，须每日进行评估一次。＜9分者，须每班评估。压疮评估频次评分＞18分者，住压疮危险人群管理

Braden评分13--18分

按规定时间按时评估；病情变化时随时评估；床头挂警示标识；

督促或协助病人翻身；由责任组长和科室护士长进行监控。

压疮危险人群管理Braden评分13做到六勤定时翻身,减轻受压部位的压力是预防压疮最重要措施-----减压避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激促进局部血液循环增进营养的摄入、积极治疗原发病健康教育压疮发生前的预防措施比发生之后外用治疗更为重要预防措施做到六勤压疮发生前的预防措施比发生之后外用治疗更为重要预六勤勤观察勤翻身勤按摩勤擦洗勤整理勤更换六勤勤观察信息沟通指导陪护人员指导陪护人员信息沟通指导陪护人员指导陪护人员自杀、自伤7自杀、自伤7自杀概念自杀自伤行为是人类有意自我毁灭而采取伤害自身的一种行为，常导致躯体受伤，甚至造成死亡，严重威胁人类健康和社会安全。若个体已经实施自杀自伤或者已经有自杀自伤行为称之为自杀自伤倾向。自杀概念自杀自伤行为是人类有意自我毁灭而采取伤害自身的一种行自杀类型自杀意念：有自杀的想法，但未采取行动自杀企图：已准备采取行动。自杀未遂：有自杀举动，但未导致死亡结局自杀类型自杀意念：有自杀的想法，但未采取行动自杀高危人群①老年人：体衰、丧偶②青年人：完美主义，理想与现实不符，失恋③女性：婚姻不如意，丈夫有外遇④精神病患者：是精神科患者死亡的主要原因自杀高危人群①老年人：体衰、丧偶自杀自伤发生的征兆

80%的患者在实施自杀前曾表现过征兆1.有企图自杀的历史。2.家族有精神病史或自杀史。3.严重的精神症状（抑郁、幻听、妄想）。4.将自己与他人隔离。自杀自伤发生的征兆80%的患者在实施自杀前曾表现过征兆自杀自伤发生的征兆5.流露自杀意愿。

6.无理由的行为反常。7.详细安排家事。8.做自杀的物品准备。9.突然好转或拒绝治疗。自杀自伤发生的征兆5.流露自杀意愿。自杀的评估1.既往史：有企图自杀的历史和家族史2.情绪的评估：失眠、低落、无助、绝望、焦虑、激惹性、情绪不稳定3.行为评估：处理后事，安排财产，收集自杀工具，掩盖病情，情绪变得活跃。自杀案例.doc自杀的评估1.既往史：有企图自杀的历史和家族史自杀的评估

自杀原因很复杂，是心理、生理、社会因素同作用①精神疾病是自杀中最常见的原因之一。抑郁症、精神分裂症、药物依赖是自杀率较高疾病②有自杀未遂史③当时急性应激强度大④生命质量低

自杀的评估自杀原因很复杂，是心理、生理、社会因素同作用自杀的评估⑤心理压力大：心理脆弱是导致自杀的主因⑥死前有严重的人际关系冲突⑦有血缘关系的人有过自杀行为⑧朋友或熟人有自杀行为.自杀的评估⑤心理压力大：心理脆弱是导致自杀的主因1.心理护理2.早发现识别自杀的征兆3