骨肉瘤新辅助化疗课件

骨肉瘤新辅助化疗深圳市第六人民医院脊柱外科骨肉瘤新辅助化疗深圳市第六人民医院脊柱外科1一.骨肉瘤简介二.新辅助化疗的概念三.化疗的适应症和禁忌症四.化疗的前期工作五.化疗药物与方案六.效果评价七.化疗注意事项八.相关并发症和对策内容一.骨肉瘤简介内容2一.骨肉瘤简介骨肉瘤（osteosarcoma）是恶性程度较高的骨的原发性肿瘤，其特点是瘤细胞直接形成骨样组织，故也称为成骨肉瘤。是最常见的恶性骨肿瘤，约占恶性骨肿瘤的44.6%。好发年龄15~25岁（占75%）好发于长骨（96%），股骨下段和胫骨上段占70%-80%；50岁以上好发于扁骨及不规则骨以髂骨多见。一.骨肉瘤简介骨肉瘤（osteosarcoma）是恶性程度较3二.新辅助化疗的概念

1.何谓化疗：即用化学药物进行肿瘤的治疗2.化疗的前提：诊断明确，

化疗药物不用作诊断性治疗!●辅助化疗：是针对肿瘤原发灶被手术切除或放疗后的化疗，也称为术后或放疗后化疗。目的是消灭术后或放疗后残留的肿瘤病灶或亚临床微小转移灶，有助于减少术后或放疗后复发和转移，提高治愈率。●新辅助化疗：又称术前辅助化疗，是在手术前应用化疗使肿瘤缩小并降期，增加手术切除机会或缩小手术切除范围；同时还可消灭亚临床灶及远处微小转移灶，减少局部复发和全身转移机会。二.新辅助化疗的概念1.何谓化疗：即4新辅助化疗有以下优点：⑴化疗期间有足够的时间进行保肢手术设计；⑵化疗诱导肿瘤细胞死亡，促使肿瘤边界清晰化，易于外科手术进行；⑶有效地降低术后复发率，使得保肢手术可以更安全地进行；⑷对手术后的标本进行坏死率评估，一方面进行预后评估，另一方面根据化疗反应进行辅助化疗方案的修订，即所谓挽救化疗（salvagechemotherapy）。新辅助化疗有以下优点：⑴化疗期间有足够的时间进行保肢手术设计5骨肉瘤新辅助化疗课件6三.化疗的适应症和禁忌症适应症：（1）造血系统疾病以化疗为主要治疗手段，且可望取得较好疗效的，如白血病、多发性骨髓瘤等（2）化疗效果较好的某些实体瘤，如绒毛膜上皮细胞癌等。（3）实体瘤手术切除或局部放疗后的辅助化疗，或手术前的辅助化疗。需要局部治疗的肿瘤有：①胚胎性横纹肌肉瘤，

②骨肉瘤，③神经母细胞瘤，小细胞型肺癌，④卵巢癌，乳腺癌，⑤上呼吸消化道鳞癌。三.化疗的适应症和禁忌症适应症：7（4）实体瘤已有广泛或远处转移，不适于手术切除或放疗者，可考虑姑息性化疗。（5）癌性体腔积液，如胸腔、腹腔或心包腔，采用腔内注射化疗药物，常可使积液控制或消失。（6）肿瘤所致压迫，常先化疗以缩小体积，减轻症状，然后进行放疗。如压迫上腔静脉、呼吸道、脊髓或脑转移致颅内压（4）实体瘤已有广泛或远处转移，不适于手术切除或放疗者，可考8禁忌症(1)严重消瘦或已出现明显恶病质者；(2)伴有急性感染或有脓毒出血症者；(3)白细胞计数小于3000mm3，血小板计数小于7万mm3者(相对禁忌症)；(4)严重心、肝、肾疾病患者；(5)妊娠妇女应禁忌化疗。(6)KPS评分极差（Karnofsky（KPS）评分小于40分者原12床患者：经各项检查，无禁忌症禁忌症(1)严重消瘦或已出现明显恶病质者；9四.化疗的前期工作化疗前必须收集的资料:1.病人的既往史和现病史（原12床因"腰部疼痛3月，加重伴左下肢麻痛3周"入院）2.进行全面的体检（左侧腰骶部可及8×5cm肿块，波动感（＋），左坐骨神经出口压痛明显，向左侧臀部、下肢放射）3.实验室检查应包括：（1）血、尿常规检查；（2）生化检查（肝肾功能、心功能、生化、血凝、肿瘤标志物等）；（3）其它根据临床症状和体征及需要应作的实验室检查。四.化疗的前期工作化疗前必须收集的资料:10化疗的前期工作4.影像学检查应包括：X线、CT、MRI、B超及心电图（原12床患者已行相关检查）5.病理诊断：明确诊断，做化疗的前提。（患者已做病检确诊）6.机体活动状态评价（患者KPS评分大于90分）一般认为患者需要满足以下条件才能耐受化疗：包括一般状况良好（KPS评分）、血常规中性粒细胞绝对值≥1.5×109/L、血小板≥80×109/L、肝肾功能无明显异常。化疗的前期工作4.影像学检查应包括：X线、CT、MRI、B超11五.化疗药物与方案化疗药物：骨肉瘤化疗最常用的4大经典药物：①大剂量甲氨蝶呤（HD2MTX）②多柔比星（阿霉素ADM）③顺铂(CDDP)④异环磷酰胺（Ifosfamide,IFO）五.化疗药物与方案化疗药物：12①大剂量甲氨蝶呤（HD2MTX）Ⅰ.使用剂量：8～12g/m2疗效与剂量有密切关系,大剂量优于中等剂量,合适的剂量是<20岁患者12g/m2,≥20岁者8g/m2。[骨肉瘤化疗研究进展陈婧刘云霞杭州市第三人民医院肿瘤科浙江中西医结合杂志2010年第20卷第1期]Ⅱ.使用特点可归纳为:①可每周应用1次,不留后遗症;②有效率在50%左右;③水化不足或过度会增加毒性或降低疗效;④停用之后不影响其它化疗药物的应用。[前骨肉瘤化疗的几个基本问题范顺武杨迪生陶惠民叶招明临床骨科杂志浙江大学医学院1附属邵逸夫医院骨科]①大剂量甲氨蝶呤（HD2MTX）Ⅰ.使用剂量：8～12g13①治疗前1d至给药后3d,水化及碱化尿液(每日静脉补液量2000ml,5%碳酸氢钠250ml静滴及口服6～8g/d),保持尿pH>7;尿量每天在1500ml/m2左右②HD2MTX2给药:MTX6～8g/m2,加入0.9%生理盐水500ml中,连续静脉滴注6h,同一患者每次化疗间隔14d;

Ⅲ.MTX的治疗方法为:Ⅲ.MTX的治疗方法为:14③甲酰四氢叶酸钙CF解救:MTX静滴后6h起解救,CF15mg/m2,每隔3h静脉注射1次,常规解救8次,然后CF12mg/m2,每隔6h肌内注射1次,常规解救6次,每隔3h静脉注射1次,并继续监测MTX血药浓度,当MTX血药浓度小于0.0454mg/L时结束解救。[骨肉瘤化疗中甲氨蝶呤血药浓度测定及影响因素分析上海交通医学院大学附属第六人民医院肿瘤科《中国癌症杂志》2007年第17卷第10期]甲酰四氢叶酸(CF)解救在MTX静脉点滴结束后4~6小时开始,给予CF8~15mg/m2静脉点滴或肌注,间隔6小时,共12次。同时至少在静脉点滴MTX24小时后开始每隔12小时监测MTX血药浓度,直至低于0.2~0.5umol/L。[辅助新化疗治疗骨肉瘤黄钢,刘剑帆,徐学政,李林勤湖南省肿瘤医院骨软科,医学信息2007年4月第20卷第4期]③甲酰四氢叶酸钙CF解救:MTX静滴后6h起解救,CF115②多柔比星（阿霉素ADM）20-60mg/m2，常规剂量为30mg/m2连续3天，3周1次。目前认为总量不宜超过450mg～550mg/m2，以免发生严重心脏毒性.。②多柔比星（阿霉素ADM）20-60mg/m2，常规剂量为16③顺铂(CDDP)使用剂量：120mg/m2，每3周1次。美国Rosen的T12方案和意大利的Bacci等的方案都建议顺铂的用药剂量为120mg/m2,前者建议顺铂静脉输入,后者认为术前化疗顺铂应动脉灌注给药、术后化疗顺铂应静脉输入。同时注意水化，使患者尿量保持在2000~3000ml/天,也可加用甘露醇利尿。[骨肉瘤化疗药物剂量强度与疗效研究进展俞秀茂综述,梅炯审校同济大学附属同济医院中国肿瘤2008年第17卷第4期]③顺铂(CDDP)使用剂量：120mg/m2，每3周1次17用法：★一般在大剂量DDP给药前先给生理盐水或葡萄糖溶解1000ml加氯释后滴注。DDP用生理盐水200ml稀释后滴注。★DDP给药前，一次给20%甘露醇125ml，DDP滴完后再用125ml，以达到利尿之目的。★一般每日液体总量3000~4000ml,输液从DDP给药前6~12小时开始，持续至DDP滴完后6小时为止；有的大剂量DDP一次给药，则连续输液3日，输液中根据尿量，每次给速尿40mg静脉冲入。来源：百度--百科用法：★一般在大剂量DDP给药前先给生理盐水或葡萄糖溶解1018④异环磷酰胺（Ifosfamide,IFO）▶使用剂量：2-3g/m2（连续5d）。意大利Bacci等的方案建议:如果术前化疗组织学反应不佳(肿瘤坏死率小于90%),术后化疗方案中应加入异环磷酞胺,其用药剂量为每天2g/m2,静脉输入,连用5d。[骨肉瘤化疗药物剂量强度与疗效研究进展俞秀茂综述,梅炯审校同济大学附属同济医院中国肿瘤2008年第17卷第4期]④异环磷酰胺（Ifosfamide,IFO）▶使用剂量：19异环磷酰胺IFO一般加注射用水50ml完全溶解后置于生理盐水或林格液500ml中静脉滴注。IFO可导致出血性膀胱炎,常需与粘膜保护剂美司纳(Mesna巯乙磺酸钠)合用，作泌尿系保护剂，每次量相当于20％（常规400mg）的异环磷酰胺量，于注射异环磷酸胺的0、4h、8h注射，每3～4周重复疗程。注意水化、碱化、利尿，保护肾脏及膀胱来源：百度-百科▶用法：异环磷酰胺IFO一般加注射用水50ml完全溶解后置于生理盐水20五.化疗药物与方案一.新辅助化疗方案:参照COSS96化疗方案：行术前化疗1周期,术后化疗4周期。第1周,阿霉素(ADM)90mg/m2持续静脉滴注48h第3周,甲氨喋呤(MTX)8~12g/m2静脉滴注6h；MTX静脉滴注结束后8h开始肌肉注射亚叶酸钙(CF)6~15mg,每6h1次,共12次第4周用药同第3周;第5周第1~2天,异环磷酰胺(IFO)3g/m2静脉滴注,美司那600mg/m2静脉注射3次/d(于IFO用药后0、4、8h)；第3天顺铂(DDP)120mg/m2持续静脉滴注72h,五.化疗药物与方案一.新辅助化疗方案:参照COSS96化21第8周用药同第5周。在确保安全的前提下,严格执行化疗药的剂量标准,保证剂量强度。应用大剂量(HD)-MTX-CF（亚叶酸钙）过程中,采用荧光免疫法测定MTX血药浓度,根据结果调整MTX用量,使MTX血药浓度0h>1000mol/L,24h<8.5mol/L,48h<1mol/L,72h<0.4mol/L,当48hMTX血药浓度>1mol/L时适当增加CF剂量及次数。来源：[骨肉瘤新辅助化疗不良反应的观察及处理杨金霞,张林

北京世纪坛医院山东医药2010年第50卷第32期]第8周用药同第5周。来源：[骨肉瘤新辅助化疗不良反应的观221.COSS96方案,通过序贯给药进行联合化疗,疗效肯定。2.但在短时间内联合应用大剂量毒副作用较强的化疗药物,可出现骨髓抑制、黏膜损害、消化道反应、肝肾功能及泌尿系损害、心脏毒性等多种不良反应,有时被迫终止化疗,甚至出现严重MTX过敏反应导致死亡3.ADM、MTX、IFO、DDP均可引起骨髓抑制,一般于化疗后1周左右出现白细胞、中性粒细胞减少,随后出现红细胞和血小板减少4.可应用粒细胞集落刺激因子(G-CSF)、促红细胞生成素(EPO)、IL-2等药物促进骨髓功能的恢复,2~3d复查血常规1次观察疗效。HD-MTX可引起严重黏膜损害,可口服康复新液及亚叶酸钙溶液予以保护COSS96方案的相关问题：1.COSS96方案,通过序贯给药进行联合化疗,疗效肯定。23方案二：北京积水潭医院方案：术前化疗4～6个疗程，其中甲氨喋呤8～12g/m2、异环磷酰胺3g/m2（连续5d）、阿霉素30mg/m2（连续3d）、顺铂120mg/m2。术后化疗以6个疗程为1个周期，进行2～3个周期，每2个周期之间间隔1～3个月，术后化疗持续1～1.5年，仍以甲氨喋呤、异环磷酰胺为主单药化疗，交替使用多柔比星和顺铂[来源：骨肉瘤的化疗中国癌症杂志2010年第20卷第2期牛晓辉，主任医师，北京积水潭医院骨肿瘤科主任]方案二：北京积水潭医院方案：术前化疗4～6个疗程，其中甲氨24方案三：该方案由甲氨蝶呤(MTX)、异环磷酰胺(IFO)及阿霉素(ADM)组成。用药顺序:第1、2周每周均给予MTX、四氢叶酸(CF),间隔1周后,再给予IFO、ADM,为1疗程,间隔2周给予第2疗程化疗。剂量:MTX:8～12g/m2,4～6h滴入,6h后应用CF15mg/m2,每6h/次,连用12次。IFO:2.0g/m2,连用5d,用药后6h应用美司那1200mg/m2;ADM:30mg/m2,连用3d。全部药物均经静脉给药。一般活检明确诊断后第11周手术。三.方案三：该方案由甲氨蝶呤(MTX)、异环磷酰胺(IFO)25方案四：该方案由顺铂(DDP)、异环磷酰胺(IFO)及阿霉(ADM)组成。用药顺序:首先给予DDP化疗,间隔1周后,再给予IFO、ADM,为1疗程,间隔2周给予第2疗程化疗。剂量:DDP:120mg/m2,4～6h滴入。IFO和ADM用药同MMIA方案。全部药物均经静脉给药。一般活检明确诊断后第9周手术。来源：不同新辅助化疗方案治疗骨肉瘤的临床观察

于秀淳,徐明（济南军区总医院骨病科）第16卷第19期2008年10月中国矫形外科杂志方案四：该方案由顺铂(DDP)、异环磷酰胺(IFO)及阿26方案五：来源：骨肉瘤化疗研究进展汪新媛田京南方医科大学国际骨科学杂志2010年5月第31卷第3期方案五：来源：骨肉瘤化疗研究进展汪新媛田京南方医科大27六.效果评价疗效评价：①临床观察指标,临床症状是否改善,如:疼痛的缓解或消失,肿块的缩小,关节活动度的增加;②影像学表现是否体现,如:肿瘤软组织肿块缩小,软组织内成骨性改变,肿瘤边界变得清楚,有新骨形成,瘤段骨密度趋于正常,骨破坏范围可无明显缩小;③生化检测指标是否变化,如:碱性磷酸酶、癌胚抗原的下降等。六.效果评价疗效评价：28另外，骨肉瘤含有大量的基质成分，因此肿瘤的坏死和细胞的死亡不会造成明显的瘤体缩小。最可靠的方法是利用血管造影(评价肿瘤的血供情况，新生血管完全消失则提示肿瘤坏死超过90%)和定量201Tl闪烁成像(与健侧相比，如果201Tl摄取比例为4:1或更少，则提示化疗反应优良)。效果评价另外，骨肉瘤含有大量的基质成分，因此肿瘤的坏死和细胞的死亡不29七.化疗注意事项(1)有较明显的量效关系,特别是在肿瘤治疗的初期。(2)化疗后的肿瘤坏死率的高低影响患者的生存率。（肿瘤细胞坏死率的计算方法：选取计数视野,各镜野存活细胞数平均值为N。选取化疗前活检标本较有代表性的病理切片,随机抽看3个视野,计数肿瘤细胞,取其平均值M作为基数,TCNR=(1-N/M)×100%。）(3)肿瘤复发和转移出现在化疗过程中者有较差的愈后。七.化疗注意事项30(4)毒副作用的监测：化疗期间一般每周查血、尿常规2-3次/周、每周至少查肝肾功能1次、必要时增加检查次数。心脏等其他检查按需要进行。如果应用粒细胞集落刺激因子，至少应在停止用药48小时后才能开始下一周期化疗，并且在化疗药物应用期间不能给药。(4)毒副作用的监测：31(5)在治疗中必须密切观察药物的疗效与毒性，根据化疗反应类型和性质给予及时和相应的处理。在治疗过程中出现以下情况必须停药观察并采取必要的措施：1.呕吐频繁，影响进食或电解质平衡2.腹泻超过每日5次或出现血性腹泻3.血象下降：白细胞低至3.5×109/L或血小板低至8×109/L4.发热超过38℃以上（除外由肿瘤引起的发热）5.出现重要脏器的毒性，如心肌损害、药物性格肝炎、肾炎或膀胱炎、消化道出血、穿孔、化学性肺炎或肺纤维化。(5)在治疗中必须密切观察药物的疗效与毒性，根据化疗反应类型32八.主要相关并发症和对策1.肝功能损害

据临床观察,肝损害与MTX累计剂量有关,肝功能损害的发生率约55%,但大多为轻至中度,表现为血清转氨酶升高,胆汁淤积性黄疸。对策：提早加强CF解毒,并辅助以还原性谷胱酐肽保护肝细胞。化疗后3～5天内复查肝功能,若出现异常则应及时对症治疗。

八.主要相关并发症和对策1.肝功能损害33

阿霉素、甲氨喋呤和顺铂均对骨髓有不同程度的抑制作用,是导致化疗过程中被迫停药的最常见原因。其中受影响最大的是白细胞,随着用药剂量的增加,血小板和红细胞也可下降。骨髓抑制出现的时间多在化疗停药后5～7天,10～14天恢复。对策：①用药期间加强营养,补充维生素及应用生血药等支持疗法；②当白细胞低于3.0×109/L,血小板低于50×109/L应考虑停药,可予以粒细胞集落刺激因子刺激骨髓造血,少量多次输注新鲜血；③应用抗生素预防感染,使用紫外线消毒,必要时床边隔离,为患者创造一个空气清新、整洁的环境。2.造血系统毒性2.造血系统毒性34

常见的消化道反应有食欲减退、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等。甲氨蝶呤可引起口腔黏膜溃疡。呕吐较为常见。对策：①可采用中枢性止吐药物(如枢复宁、康泉等)治疗,可增加患者对化疗的耐受性；②同时嘱咐患者注意饮食调节,化疗期间多进食蛋白质、低脂肪、无刺激而易消化的食物；③给予胃肠道黏膜保护剂；④注意口腔卫生；⑤呕吐剧烈者静脉输液补充能量电解质维生素3.消化系统毒性

常见的消化道反应有食欲减退、恶心、呕吐、腹痛、腹泻354.心脏毒性

应用阿霉素达到一定剂量时可出现心肌损害,表现为心律失常、心力衰竭。阿霉素总剂量在550mg/m2以下时,心力衰竭发生率为0.1%～0.3%;超过550mg/m2,发生率可达25%～30%。对策：①临床应用时不应超过上述剂量；②定期检查心电图,如有异常,应停药；③大量甲氨喋呤时必须采用水化措施,应用利尿剂，碱化尿液,同时监测尿pH值。4.心脏毒性36谢谢！谢谢！37骨肉瘤新辅助化疗深圳市第六人民医院脊柱外科骨肉瘤新辅助化疗深圳市第六人民医院脊柱外科38一.骨肉瘤简介二.新辅助化疗的概念三.化疗的适应症和禁忌症四.化疗的前期工作五.化疗药物与方案六.效果评价七.化疗注意事项八.相关并发症和对策内容一.骨肉瘤简介内容39一.骨肉瘤简介骨肉瘤（osteosarcoma）是恶性程度较高的骨的原发性肿瘤，其特点是瘤细胞直接形成骨样组织，故也称为成骨肉瘤。是最常见的恶性骨肿瘤，约占恶性骨肿瘤的44.6%。好发年龄15~25岁（占75%）好发于长骨（96%），股骨下段和胫骨上段占70%-80%；50岁以上好发于扁骨及不规则骨以髂骨多见。一.骨肉瘤简介骨肉瘤（osteosarcoma）是恶性程度较40二.新辅助化疗的概念

1.何谓化疗：即用化学药物进行肿瘤的治疗2.化疗的前提：诊断明确，

化疗药物不用作诊断性治疗!●辅助化疗：是针对肿瘤原发灶被手术切除或放疗后的化疗，也称为术后或放疗后化疗。目的是消灭术后或放疗后残留的肿瘤病灶或亚临床微小转移灶，有助于减少术后或放疗后复发和转移，提高治愈率。●新辅助化疗：又称术前辅助化疗，是在手术前应用化疗使肿瘤缩小并降期，增加手术切除机会或缩小手术切除范围；同时还可消灭亚临床灶及远处微小转移灶，减少局部复发和全身转移机会。二.新辅助化疗的概念1.何谓化疗：即41新辅助化疗有以下优点：⑴化疗期间有足够的时间进行保肢手术设计；⑵化疗诱导肿瘤细胞死亡，促使肿瘤边界清晰化，易于外科手术进行；⑶有效地降低术后复发率，使得保肢手术可以更安全地进行；⑷对手术后的标本进行坏死率评估，一方面进行预后评估，另一方面根据化疗反应进行辅助化疗方案的修订，即所谓挽救化疗（salvagechemotherapy）。新辅助化疗有以下优点：⑴化疗期间有足够的时间进行保肢手术设计42骨肉瘤新辅助化疗课件43三.化疗的适应症和禁忌症适应症：（1）造血系统疾病以化疗为主要治疗手段，且可望取得较好疗效的，如白血病、多发性骨髓瘤等（2）化疗效果较好的某些实体瘤，如绒毛膜上皮细胞癌等。（3）实体瘤手术切除或局部放疗后的辅助化疗，或手术前的辅助化疗。需要局部治疗的肿瘤有：①胚胎性横纹肌肉瘤，

②骨肉瘤，③神经母细胞瘤，小细胞型肺癌，④卵巢癌，乳腺癌，⑤上呼吸消化道鳞癌。三.化疗的适应症和禁忌症适应症：44（4）实体瘤已有广泛或远处转移，不适于手术切除或放疗者，可考虑姑息性化疗。（5）癌性体腔积液，如胸腔、腹腔或心包腔，采用腔内注射化疗药物，常可使积液控制或消失。（6）肿瘤所致压迫，常先化疗以缩小体积，减轻症状，然后进行放疗。如压迫上腔静脉、呼吸道、脊髓或脑转移致颅内压（4）实体瘤已有广泛或远处转移，不适于手术切除或放疗者，可考45禁忌症(1)严重消瘦或已出现明显恶病质者；(2)伴有急性感染或有脓毒出血症者；(3)白细胞计数小于3000mm3，血小板计数小于7万mm3者(相对禁忌症)；(4)严重心、肝、肾疾病患者；(5)妊娠妇女应禁忌化疗。(6)KPS评分极差（Karnofsky（KPS）评分小于40分者原12床患者：经各项检查，无禁忌症禁忌症(1)严重消瘦或已出现明显恶病质者；46四.化疗的前期工作化疗前必须收集的资料:1.病人的既往史和现病史（原12床因"腰部疼痛3月，加重伴左下肢麻痛3周"入院）2.进行全面的体检（左侧腰骶部可及8×5cm肿块，波动感（＋），左坐骨神经出口压痛明显，向左侧臀部、下肢放射）3.实验室检查应包括：（1）血、尿常规检查；（2）生化检查（肝肾功能、心功能、生化、血凝、肿瘤标志物等）；（3）其它根据临床症状和体征及需要应作的实验室检查。四.化疗的前期工作化疗前必须收集的资料:47化疗的前期工作4.影像学检查应包括：X线、CT、MRI、B超及心电图（原12床患者已行相关检查）5.病理诊断：明确诊断，做化疗的前提。（患者已做病检确诊）6.机体活动状态评价（患者KPS评分大于90分）一般认为患者需要满足以下条件才能耐受化疗：包括一般状况良好（KPS评分）、血常规中性粒细胞绝对值≥1.5×109/L、血小板≥80×109/L、肝肾功能无明显异常。化疗的前期工作4.影像学检查应包括：X线、CT、MRI、B超48五.化疗药物与方案化疗药物：骨肉瘤化疗最常用的4大经典药物：①大剂量甲氨蝶呤（HD2MTX）②多柔比星（阿霉素ADM）③顺铂(CDDP)④异环磷酰胺（Ifosfamide,IFO）五.化疗药物与方案化疗药物：49①大剂量甲氨蝶呤（HD2MTX）Ⅰ.使用剂量：8～12g/m2疗效与剂量有密切关系,大剂量优于中等剂量,合适的剂量是<20岁患者12g/m2,≥20岁者8g/m2。[骨肉瘤化疗研究进展陈婧刘云霞杭州市第三人民医院肿瘤科浙江中西医结合杂志2010年第20卷第1期]Ⅱ.使用特点可归纳为:①可每周应用1次,不留后遗症;②有效率在50%左右;③水化不足或过度会增加毒性或降低疗效;④停用之后不影响其它化疗药物的应用。[前骨肉瘤化疗的几个基本问题范顺武杨迪生陶惠民叶招明临床骨科杂志浙江大学医学院1附属邵逸夫医院骨科]①大剂量甲氨蝶呤（HD2MTX）Ⅰ.使用剂量：8～12g50①治疗前1d至给药后3d,水化及碱化尿液(每日静脉补液量2000ml,5%碳酸氢钠250ml静滴及口服6～8g/d),保持尿pH>7;尿量每天在1500ml/m2左右②HD2MTX2给药:MTX6～8g/m2,加入0.9%生理盐水500ml中,连续静脉滴注6h,同一患者每次化疗间隔14d;

Ⅲ.MTX的治疗方法为:Ⅲ.MTX的治疗方法为:51③甲酰四氢叶酸钙CF解救:MTX静滴后6h起解救,CF15mg/m2,每隔3h静脉注射1次,常规解救8次,然后CF12mg/m2,每隔6h肌内注射1次,常规解救6次,每隔3h静脉注射1次,并继续监测MTX血药浓度,当MTX血药浓度小于0.0454mg/L时结束解救。[骨肉瘤化疗中甲氨蝶呤血药浓度测定及影响因素分析上海交通医学院大学附属第六人民医院肿瘤科《中国癌症杂志》2007年第17卷第10期]甲酰四氢叶酸(CF)解救在MTX静脉点滴结束后4~6小时开始,给予CF8~15mg/m2静脉点滴或肌注,间隔6小时,共12次。同时至少在静脉点滴MTX24小时后开始每隔12小时监测MTX血药浓度,直至低于0.2~0.5umol/L。[辅助新化疗治疗骨肉瘤黄钢,刘剑帆,徐学政,李林勤湖南省肿瘤医院骨软科,医学信息2007年4月第20卷第4期]③甲酰四氢叶酸钙CF解救:MTX静滴后6h起解救,CF152②多柔比星（阿霉素ADM）20-60mg/m2，常规剂量为30mg/m2连续3天，3周1次。目前认为总量不宜超过450mg～550mg/m2，以免发生严重心脏毒性.。②多柔比星（阿霉素ADM）20-60mg/m2，常规剂量为53③顺铂(CDDP)使用剂量：120mg/m2，每3周1次。美国Rosen的T12方案和意大利的Bacci等的方案都建议顺铂的用药剂量为120mg/m2,前者建议顺铂静脉输入,后者认为术前化疗顺铂应动脉灌注给药、术后化疗顺铂应静脉输入。同时注意水化，使患者尿量保持在2000~3000ml/天,也可加用甘露醇利尿。[骨肉瘤化疗药物剂量强度与疗效研究进展俞秀茂综述,梅炯审校同济大学附属同济医院中国肿瘤2008年第17卷第4期]③顺铂(CDDP)使用剂量：120mg/m2，每3周1次54用法：★一般在大剂量DDP给药前先给生理盐水或葡萄糖溶解1000ml加氯释后滴注。DDP用生理盐水200ml稀释后滴注。★DDP给药前，一次给20%甘露醇125ml，DDP滴完后再用125ml，以达到利尿之目的。★一般每日液体总量3000~4000ml,输液从DDP给药前6~12小时开始，持续至DDP滴完后6小时为止；有的大剂量DDP一次给药，则连续输液3日，输液中根据尿量，每次给速尿40mg静脉冲入。来源：百度--百科用法：★一般在大剂量DDP给药前先给生理盐水或葡萄糖溶解1055④异环磷酰胺（Ifosfamide,IFO）▶使用剂量：2-3g/m2（连续5d）。意大利Bacci等的方案建议:如果术前化疗组织学反应不佳(肿瘤坏死率小于90%),术后化疗方案中应加入异环磷酞胺,其用药剂量为每天2g/m2,静脉输入,连用5d。[骨肉瘤化疗药物剂量强度与疗效研究进展俞秀茂综述,梅炯审校同济大学附属同济医院中国肿瘤2008年第17卷第4期]④异环磷酰胺（Ifosfamide,IFO）▶使用剂量：56异环磷酰胺IFO一般加注射用水50ml完全溶解后置于生理盐水或林格液500ml中静脉滴注。IFO可导致出血性膀胱炎,常需与粘膜保护剂美司纳(Mesna巯乙磺酸钠)合用，作泌尿系保护剂，每次量相当于20％（常规400mg）的异环磷酰胺量，于注射异环磷酸胺的0、4h、8h注射，每3～4周重复疗程。注意水化、碱化、利尿，保护肾脏及膀胱来源：百度-百科▶用法：异环磷酰胺IFO一般加注射用水50ml完全溶解后置于生理盐水57五.化疗药物与方案一.新辅助化疗方案:参照COSS96化疗方案：行术前化疗1周期,术后化疗4周期。第1周,阿霉素(ADM)90mg/m2持续静脉滴注48h第3周,甲氨喋呤(MTX)8~12g/m2静脉滴注6h；MTX静脉滴注结束后8h开始肌肉注射亚叶酸钙(CF)6~15mg,每6h1次,共12次第4周用药同第3周;第5周第1~2天,异环磷酰胺(IFO)3g/m2静脉滴注,美司那600mg/m2静脉注射3次/d(于IFO用药后0、4、8h)；第3天顺铂(DDP)120mg/m2持续静脉滴注72h,五.化疗药物与方案一.新辅助化疗方案:参照COSS96化58第8周用药同第5周。在确保安全的前提下,严格执行化疗药的剂量标准,保证剂量强度。应用大剂量(HD)-MTX-CF（亚叶酸钙）过程中,采用荧光免疫法测定MTX血药浓度,根据结果调整MTX用量,使MTX血药浓度0h>1000mol/L,24h<8.5mol/L,48h<1mol/L,72h<0.4mol/L,当48hMTX血药浓度>1mol/L时适当增加CF剂量及次数。来源：[骨肉瘤新辅助化疗不良反应的观察及处理杨金霞,张林

北京世纪坛医院山东医药2010年第50卷第32期]第8周用药同第5周。来源：[骨肉瘤新辅助化疗不良反应的观591.COSS96方案,通过序贯给药进行联合化疗,疗效肯定。2.但在短时间内联合应用大剂量毒副作用较强的化疗药物,可出现骨髓抑制、黏膜损害、消化道反应、肝肾功能及泌尿系损害、心脏毒性等多种不良反应,有时被迫终止化疗,甚至出现严重MTX过敏反应导致死亡3.ADM、MTX、IFO、DDP均可引起骨髓抑制,一般于化疗后1周左右出现白细胞、中性粒细胞减少,随后出现红细胞和血小板减少4.可应用粒细胞集落刺激因子(G-CSF)、促红细胞生成素(EPO)、IL-2等药物促进骨髓功能的恢复,2~3d复查血常规1次观察疗效。HD-MTX可引起严重黏膜损害,可口服康复新液及亚叶酸钙溶液予以保护COSS96方案的相关问题：1.COSS96方案,通过序贯给药进行联合化疗,疗效肯定。60方案二：北京积水潭医院方案：术前化疗4～6个疗程，其中甲氨喋呤8～12g/m2、异环磷酰胺3g/m2（连续5d）、阿霉素30mg/m2（连续3d）、顺铂120mg/m2。术后化疗以6个疗程为1个周期，进行2～3个周期，每2个周期之间间隔1～3个月，术后化疗持续1～1.5年，仍以甲氨喋呤、异环磷酰胺为主单药化疗，交替使用多柔比星和顺铂[来源：骨肉瘤的化疗中国癌症杂志2010年第20卷第2期牛晓辉，主任医师，北京积水潭医院骨肿瘤科主任]方案二：北京积水潭医院方案：术前化疗4～6个疗程，其中甲氨61方案三：该方案由甲氨蝶呤(MTX)、异环磷酰胺(IFO)及阿霉素(ADM)组成。用药顺序:第1、2周每周均给予MTX、四氢叶酸(CF),间隔1周后,再给予IFO、ADM,为1疗程,间隔2周给予第2疗程化疗。剂量:MTX:8～12g/m2,4～6h滴入,6h后应用CF15mg/m2,每6h/次,连用12次。IFO:2.0g/m2,连用5d,用药后6h应用美司那1200mg/m2;ADM:30mg/m2,连用3d。全部药物均经静脉给药。一般活检明确诊断后第11周手术。三.方案三：该方案由甲氨蝶呤(MTX)、异环磷酰胺(IFO)62方案四：该方案由顺铂(DDP)、异环磷酰胺(IFO)及阿霉(ADM)组成。用药顺序:首先给予DDP化疗,间隔1周后,再给予IFO、ADM,为1疗程,间隔2周给予第2疗程化疗。剂量:DDP:120mg/m2,4～6h滴入。IFO和ADM用药同MMIA方案。全部药物均经静脉给药。一般活检明确诊断后第9周手术。来源：不同新辅助化疗方案治疗骨肉瘤的临床观察

于秀淳,徐明（济南军区总医院骨病科）第16卷第19期2008年10月中国矫形外科杂志方案四：该方案由顺铂(DDP)、异环磷酰胺(IFO)及阿63方案五：来源：骨肉瘤化疗研究进展汪新媛田京南方医科大学国际骨科学杂志2010年5月第31卷第3期方案五：来源：骨肉瘤化疗研究进展汪新媛田京南方医科大64六.效果评价疗效评价：①临床观察指标,临床症状是否改善,如:疼痛的缓解或消失,肿块的缩小,关节活动度的增加;②影像学表现是否体现,如:肿瘤软组织肿块缩小,软组织内成骨性改变,肿瘤边界变得清楚,有新骨形成,瘤段骨密度趋于正常,骨破坏范围可无明显缩小;③生化检测指标是否变化,如:碱性磷酸酶、癌胚抗原的下降等。六.效果评价疗效评价：65另外，骨肉瘤含有大量的基质成分，因此肿瘤的坏死和细胞的死亡不会造成明显的瘤体缩小。最可靠的方法是利用血管造影(评价肿瘤的血供情况，新生血管完全消失则提示肿瘤坏死超过90%)和定量201Tl闪烁成像(与健侧相比，如果201Tl摄取比