第四十章泌尿系损伤课件

第四十章泌尿系损伤第四十章泌尿系损伤1目标1．了解输尿管、膀胱损伤的临床表现、诊断及急诊处理原则。2．掌握肾、尿道损伤的临床表现，熟悉其处理原则。目标1．了解输尿管、膀胱损伤的临床表现、诊断及急诊处理原则。2大纲大纲3第一节肾损伤

一、病因及病理1.病因——了解。

（1）闭合性损伤——最多见。（2）开放性损伤：弹片、枪弹、刀刃。（3）肾本身病变：肾积水、肾肿瘤、肾结核等，有时极轻微的创伤，也可造成严重的“自发性”肾破裂。（4）医疗操作损伤：肾穿刺等。第一节肾损伤一、病因及病理42.病理（1）肾挫伤：轻微，可自愈——大多数。（2）肾部分裂伤。（3）肾全层裂伤：症状明显，后果严重，均需手术治疗。（4）肾蒂损伤：大出血、休克，常来不及诊治就死亡。

2.病理（1）肾挫伤：轻微，可自愈——大多数。5（5）晚期：持久尿外渗——尿囊肿；血肿、尿外渗——组织纤维化，压迫肾盂输尿管交界处——肾积水；部分肾实质缺血、肾蒂周围纤维化压迫肾动脉——肾血管性高血压。开放性肾损伤偶可发生动静脉瘘或假性动脉瘤。（5）晚期：6二、临床表现

1.休克：严重肾裂伤、肾蒂裂伤或合并其他脏器损伤。2.血尿：肾挫伤较轻；严重肾裂伤则呈大量肉眼血尿，并有血块阻塞尿路。【注意】血尿与损伤程度不成比例，如肾蒂血管断裂、损伤性肾动脉血栓形成、肾盂广泛撕裂、输尿管断裂或凝血块阻塞时，可无明显血尿。3.疼痛：腰腹部疼痛。血液、尿液渗入腹腔或合并腹内脏器损伤时，出现全腹疼痛和腹膜刺激症状。血块通过输尿管时可出现肾绞痛。4.腰腹部包块：肾周血肿及尿外渗——局部肿胀。5.发热：血肿和尿外渗——合并感染，甚至导致肾周脓肿或化脓性腹膜炎，伴有全身中毒症状。二、临床表现1.休克：严重肾裂伤、肾蒂裂伤或合并7三、诊断

1.病史、临床表现及体检。2.血、尿常规：尿中含多量红细胞；血红蛋白与血细胞比容持续降低提示有活动性出血，白细胞增多提示有继发感染。3.特殊检查（1）B超。（2）CT——曾是首选！MRI。三、诊断1.病史、临床表现及体检。8四、治疗1.紧急治疗：纠正休克，同时明确有无合并损伤，做好手术探查的准备。

2.保守治疗（1）绝对卧床休息2～4周。肾损伤后4～6周肾挫裂伤才趋于愈合。恢复后2～3个月不参加体力劳动。（2）密切观察生命体征、血尿浓度及血红蛋白和血细胞比容。腰部包块有无增大。（3）补充血容量，必要时输血。（4）预防感染。（5）止痛、镇静和止血药。

四、治疗1.紧急治疗：纠正休克，同时明确有无合并损伤，做好93.手术治疗（1）手术指征：

①开放性肾损伤；

②严重休克经输血、输液仍不能纠正；

③合并腹内脏器损伤者；

④腰部包块逐渐增大；

⑤血尿逐渐加重，血红蛋白及血细胞比容逐渐下降。3.手术治疗10（2）手术方法——易理解。（2）手术方法——易理解。11（3）并发症的治疗：①腹膜后尿囊肿或肾周脓肿——切开引流；②恶性高血压——肾血管修复或患肾切除术；③输尿管狭窄或肾积水——成形术或肾切除术；

④持久性血尿——选择性患侧肾动脉栓塞术。（3）并发症的治疗：12第二节前尿道损伤一、病因及病理1.病因——骑跨伤。

第二节前尿道损伤一、病因及病理132.病理

（1）尿道挫伤——仅有尿道水肿和出血。（2）尿道裂伤——尿道周围血肿和尿外渗，愈合后引起瘢痕性尿道狭窄。（3）尿道完全断裂——因尿道断端退缩、分离，血肿较大，可发生尿潴留。用力排尿则发生尿外渗。2.病理（1）尿道挫伤——仅有尿道水肿和出血。14二、临床表现

1.尿道出血：即使不排尿也可见尿道口滴血。2.疼痛：会阴部。3.排尿困难或尿潴留：因尿道水肿和疼痛致括约肌痉挛，发生排尿困难；尿道完全断裂时，则可发生尿潴留。4.会阴部血肿、瘀斑：引起会阴和阴囊肿胀及蝶形血肿。5.尿外渗：并发感染，则出现脓毒血症。如开放性损伤，尿液可自皮肤、肠道或阴道创口流出，形成尿瘘。二、临床表现1.尿道出血：即使不排尿也可见尿道15三、诊断1.病史和体检。2.导尿插入导尿管，留置导尿一周以引流尿液并支撑尿道。注意：如一次插入困难，不应反复试插，以免加重创伤和导致感染。3.X线（逆行尿道造影）——尿道造影：尿道断裂时可见造影剂外溢。三、诊断1.病史和体检。16四、治疗1.不同程度尿道球部损伤的不同处理四、治疗1.不同程度尿道球部损伤的不同处理172.并发症——尿道狭窄的处理：轻者——尿道扩张；严重——经尿道内切开或切除狭窄部瘢痕组织，亦可经会阴部切口行瘢痕切除加尿道吻合术。2.并发症——尿道狭窄的处理：轻者——尿道扩张；18第三节后尿道损伤

一、病因及病理1.病因——骨盆骨折。2.病理：骨盆骨折时，尿生殖膈突然移位，使薄弱的膜部尿道撕裂，甚至

在前列腺尖端处撕断。第三节后尿道损伤一、病因及病理19二、临床表现（与前相比，不同的是更易引起休克及尿外渗范围）

1.休克：合并大出血，引起。2.疼痛：下腹部痛，局部肌紧张及压痛。3.排尿困难：急性尿潴留。4.尿道出血：尿道口仅少量血液流出或无流血。5.尿外渗及血肿：前列腺周围，可蔓延至会阴及阴囊。二、临床表现（与前相比，不同的是更易引起休克及尿外渗范围）20三、诊断1.病史和体格检查：骨盆挤压伤后出现尿潴留，应考虑后尿道损伤；

骨盆挤压及分离实验阳性；直肠指诊：可触及直肠前柔韧的血肿及压痛，有时可扪及浮动的前列腺尖端。2.X线：骨盆平片——骨盆骨折；尿道造影——后尿道有造影剂外渗。三、诊断1.病史和体格检查：21四、治疗——与前尿道损伤不同！1.紧急处理平卧位，减少搬动，以免加重损伤。积极纠正休克。不宜插入导尿管！！避免加重局部损伤及感染。尿潴留者：可行耻骨上膀胱穿刺，吸出尿液。四、治疗——与前尿道损伤不同！1.紧急处理222.手术治疗（1）早期处理——耻骨上高位膀胱造瘘：排尿困难尿潴留者，尤其是休克严重者，仅做耻骨上膀胱造瘘术，3～6个月后再行尿道重建术。不加重尿道损伤及出血，可减少感染和降低尿道狭窄及阳痿的发生率。（2）尿道会师牵引术：切开膀胱后，以金属尿道探为引导，经尿道置尿管入膀胱，并做适当牵引，缩短尿道断端的距离。目的：恢复尿道连续性，避免尿道分离形成较大的瘢痕狭窄。2.手术治疗（1）早期处理——耻骨上高位膀胱造瘘：23（3）尿道狭窄：轻者——定期做尿道扩张；严重狭窄或闭锁者，在伤后3～6个月经尿道内切开或会阴切开，行瘢痕切除及尿道端端吻合术。（3）尿道狭窄：24（4）并发症的处理：1）直肠损伤：早期立即修补，并做暂时性结肠造瘘术。

2）尿道直肠瘘：3～6个月后再施行修补术。（4）并发症的处理：1）直肠损伤：早期立即修补，25第四十章泌尿系损伤第四十章泌尿系损伤26目标1．了解输尿管、膀胱损伤的临床表现、诊断及急诊处理原则。2．掌握肾、尿道损伤的临床表现，熟悉其处理原则。目标1．了解输尿管、膀胱损伤的临床表现、诊断及急诊处理原则。27大纲大纲28第一节肾损伤

一、病因及病理1.病因——了解。

（1）闭合性损伤——最多见。（2）开放性损伤：弹片、枪弹、刀刃。（3）肾本身病变：肾积水、肾肿瘤、肾结核等，有时极轻微的创伤，也可造成严重的“自发性”肾破裂。（4）医疗操作损伤：肾穿刺等。第一节肾损伤一、病因及病理292.病理（1）肾挫伤：轻微，可自愈——大多数。（2）肾部分裂伤。（3）肾全层裂伤：症状明显，后果严重，均需手术治疗。（4）肾蒂损伤：大出血、休克，常来不及诊治就死亡。

2.病理（1）肾挫伤：轻微，可自愈——大多数。30（5）晚期：持久尿外渗——尿囊肿；血肿、尿外渗——组织纤维化，压迫肾盂输尿管交界处——肾积水；部分肾实质缺血、肾蒂周围纤维化压迫肾动脉——肾血管性高血压。开放性肾损伤偶可发生动静脉瘘或假性动脉瘤。（5）晚期：31二、临床表现

1.休克：严重肾裂伤、肾蒂裂伤或合并其他脏器损伤。2.血尿：肾挫伤较轻；严重肾裂伤则呈大量肉眼血尿，并有血块阻塞尿路。【注意】血尿与损伤程度不成比例，如肾蒂血管断裂、损伤性肾动脉血栓形成、肾盂广泛撕裂、输尿管断裂或凝血块阻塞时，可无明显血尿。3.疼痛：腰腹部疼痛。血液、尿液渗入腹腔或合并腹内脏器损伤时，出现全腹疼痛和腹膜刺激症状。血块通过输尿管时可出现肾绞痛。4.腰腹部包块：肾周血肿及尿外渗——局部肿胀。5.发热：血肿和尿外渗——合并感染，甚至导致肾周脓肿或化脓性腹膜炎，伴有全身中毒症状。二、临床表现1.休克：严重肾裂伤、肾蒂裂伤或合并32三、诊断

1.病史、临床表现及体检。2.血、尿常规：尿中含多量红细胞；血红蛋白与血细胞比容持续降低提示有活动性出血，白细胞增多提示有继发感染。3.特殊检查（1）B超。（2）CT——曾是首选！MRI。三、诊断1.病史、临床表现及体检。33四、治疗1.紧急治疗：纠正休克，同时明确有无合并损伤，做好手术探查的准备。

2.保守治疗（1）绝对卧床休息2～4周。肾损伤后4～6周肾挫裂伤才趋于愈合。恢复后2～3个月不参加体力劳动。（2）密切观察生命体征、血尿浓度及血红蛋白和血细胞比容。腰部包块有无增大。（3）补充血容量，必要时输血。（4）预防感染。（5）止痛、镇静和止血药。

四、治疗1.紧急治疗：纠正休克，同时明确有无合并损伤，做好343.手术治疗（1）手术指征：

①开放性肾损伤；

②严重休克经输血、输液仍不能纠正；

③合并腹内脏器损伤者；

④腰部包块逐渐增大；

⑤血尿逐渐加重，血红蛋白及血细胞比容逐渐下降。3.手术治疗35（2）手术方法——易理解。（2）手术方法——易理解。36（3）并发症的治疗：①腹膜后尿囊肿或肾周脓肿——切开引流；②恶性高血压——肾血管修复或患肾切除术；③输尿管狭窄或肾积水——成形术或肾切除术；

④持久性血尿——选择性患侧肾动脉栓塞术。（3）并发症的治疗：37第二节前尿道损伤一、病因及病理1.病因——骑跨伤。

第二节前尿道损伤一、病因及病理382.病理

（1）尿道挫伤——仅有尿道水肿和出血。（2）尿道裂伤——尿道周围血肿和尿外渗，愈合后引起瘢痕性尿道狭窄。（3）尿道完全断裂——因尿道断端退缩、分离，血肿较大，可发生尿潴留。用力排尿则发生尿外渗。2.病理（1）尿道挫伤——仅有尿道水肿和出血。39二、临床表现

1.尿道出血：即使不排尿也可见尿道口滴血。2.疼痛：会阴部。3.排尿困难或尿潴留：因尿道水肿和疼痛致括约肌痉挛，发生排尿困难；尿道完全断裂时，则可发生尿潴留。4.会阴部血肿、瘀斑：引起会阴和阴囊肿胀及蝶形血肿。5.尿外渗：并发感染，则出现脓毒血症。如开放性损伤，尿液可自皮肤、肠道或阴道创口流出，形成尿瘘。二、临床表现1.尿道出血：即使不排尿也可见尿道40三、诊断1.病史和体检。2.导尿插入导尿管，留置导尿一周以引流尿液并支撑尿道。注意：如一次插入困难，不应反复试插，以免加重创伤和导致感染。3.X线（逆行尿道造影）——尿道造影：尿道断裂时可见造影剂外溢。三、诊断1.病史和体检。41四、治疗1.不同程度尿道球部损伤的不同处理四、治疗1.不同程度尿道球部损伤的不同处理422.并发症——尿道狭窄的处理：轻者——尿道扩张；严重——经尿道内切开或切除狭窄部瘢痕组织，亦可经会阴部切口行瘢痕切除加尿道吻合术。2.并发症——尿道狭窄的处理：轻者——尿道扩张；43第三节后尿道损伤

一、病因及病理1.病因——骨盆骨折。2.病理：骨盆骨折时，尿生殖膈突然移位，使薄弱的膜部尿道撕裂，甚至

在前列腺尖端处撕断。第三节后尿道损伤一、病因及病理44二、临床表现（与前相比，不同的是更易引起休克及尿外渗范围）

1.休克：合并大出血，引起。2.疼痛：下腹部痛，局部肌紧张及压痛。3.排尿困难：急性尿潴留。4.尿道出血：尿道口仅少量血液流出或无流血。5.尿外渗及血肿：前列腺周围，可蔓延至会阴及阴囊。二、临床表现（与前相比，不同的是更易引起休克及尿外渗范围）45三、诊断1.病史和体格检查：骨盆挤压伤后出现尿