认识糖尿病课件

认识糖尿病远离糖尿病海军总医院内分泌科郭启煜国家发改委2011年04月06日认识糖尿病远离糖尿病海军总医院内分泌科郭启煜糖尿病定义糖尿病是一组以血葡萄糖（血糖）水平增高为特征的慢性代谢性疾病群。致病原因：遗传因素与环境因素长期共同作用的结果。主要问题：胰岛素分泌缺陷或/和胰岛素作用缺陷（胰岛素抵抗）。基本改变：血糖增高。糖尿病定义糖尿病是一组以血葡萄糖（血糖）水平增高为特征的慢性糖尿病定义进行性进展性疾病久病可导致全身多器官损害病情严重和应激时可发生急性代谢紊乱糖尿病定义进行性进展性疾病糖尿病：严重威胁健康的全球性流行病Source:DiabetesAtlas3rdEdition..Lastaccessed25January2007糖尿病：严重威胁健康的全球性流行病Source:Diabe中国糖尿病患病率再创新高5次全国糖尿病患病率调查显示：中国糖尿病患病率呈显著增长趋势调查年份糖尿病发病率%*仅行空腹血糖筛查WenyingYangetal.NEnglJMed2010:362:1090-1101中国2型糖尿病防治指南。中华内分泌与代谢杂志.2008;24(2)中国14省市糖尿病和代谢综合征得患病率调查中华医学会糖尿病学分会网站/page.jsp?id=15中国糖尿病患病率再创新高5次全国糖尿病患病率调查显示：中国糖糖尿病人的医疗费用成为社会主要负担美国DM医疗费约：1987年240亿美元：1998年980亿美元：2002年1320亿美元美国每年用于DM的医疗费用超过1000亿美元DM已经成为世界各国的主要卫生保健问题中国2002年17省会城市调查：DM医疗费188.2亿人民币，约占卫生事业费4%；平均普通DM病人3726元/年/人（占19%）；有并发症病人13897元/年/人（占81%）糖尿病人的医疗费用成为社会主要负担美国DM医疗费约：1987中国糖尿病治疗费用数目惊人2010年，中华医学会糖尿病学分会(CDS)、国际糖尿病联盟(IDF)联合发布一项中国糖尿病对社会经济影响研究的结果：糖尿病导致的直接医疗开支占全国医疗总开支13%，达1734亿元糖尿病患者医疗服务的使用是非糖尿病者的3-4倍病程10年以上的患者医疗开支较病程1-2年的患者高460%11%的患者全部家庭收入用于疾病治疗糖尿病患者的医疗支出是同年龄同性别无糖尿病者的9倍病程超过10年的人家庭收入的22%用于糖尿病治疗中国糖尿病治疗费用数目惊人2010年，中华医学会糖尿病学分会为什么糖尿病正在流行？InternationalDiabetesFederation.DiabetesAtlas,2ndEdition,2003

2型糖尿病遗传因素西化的生活方式肥胖为什么糖尿病正在流行？InternationalDiabe患病率急剧增加的原因遗传因素：中国人为好发人群，富裕国家华人发病率在10%以上“节约基因”学说：基因改变慢于环境因素改变患病率急剧增加的原因遗传因素：中国人为好发人群，富裕国家华人生活水平提高：膳食热量、蛋白质、脂肪来源从植物转向动物。平均寿命延长：老龄化，60岁以上者超过10％，65岁以上者超过7％。医疗条件改善：对糖尿病的警惕性、检测手段、发现率提高。患病率急剧增加的原因生活水平提高：膳食热量、蛋白质、脂肪来源从植物转向动物。患病不健康不科学的生活模式：

对糖尿病的无知。热量摄取过多。体力活动减少，导致肥胖。心理应激增多。患病率急剧增加的原因不健康不科学的生活模式：患病率急剧增加的原因麦卡效应20世纪30年代,美国营养学家麦卡完成一项著名的实验两组小鼠:一组自由进食不受任何限制一组限制热能摄取,但保证营养素摄入结果:自由进食组175天骨骼停止生长,2年半内全部死亡限食组1000后骨骼仍继续生长,普遍存活3-4年麦卡效应20世纪30年代,美国营养学家麦卡完成一项著名的实验腹型肥胖增加了T2DM的发病风险AdaptedfromCareyVJ,etal.AmJEpidemiol1997;145:614–9<7171–75.976–8181.1–8686.1–9191.1–96.3>96.324201612840T2DM的相对发病风险腰围(cm)腹型肥胖增加了T2DM的发病风险AdaptedfromC糖尿病：21世纪的跨学科难题

DiabetesObesity糖尿病：21世纪的跨学科难题DiabetesObesity糖尿病：21世纪的跨学科难题

糖尿病：21世纪的跨学科难题糖尿病偏爱哪些人糖尿病

年过40岁者有糖尿病家族史者肥胖者分娩过8斤以上大胎儿者有高血压、冠心病或血脂、血尿酸异常者有过胰腺疾病者吸烟酗酒者缺乏体力活动者糖尿病偏爱哪些人糖尿病年过40岁者有糖尿病家族史者肥胖者糖尿病的人群分布干部、知识分子、职员、离退休人员、家庭妇女较高城市高于农村。农民、牧民最低。糖尿病的人群分布干部、知识分子、职员、离退休人员、家庭妇女较T2DM患者发病越来越年轻化发展国家发展中国家WildS,etal.DiabetesCare2004;27:1047–5302040608010012014016020–4445–6465+Agegroup(years)Estimatednumberofpeoplewithdiabetes(millions)20002030T2DM患者发病越来越年轻化发展国家发展中国家WildS,发病率不均衡中国经济发达地区明显高于农村不发达地区和边远地区经济和生活水平发生巨变地区城乡结合部：北京暴富起来的穷国：瑙鲁富国里的穷人：皮马印第安人发病率不均衡中国经济发达地区明显高于农村不发达地区和边远地发病率不均衡中国农村2-3%中小城市3-4%北京上海广州10%台湾10%香港10-12%澳洲华人10-12%毛里求斯华人17%发病率不均衡中国农村2-3%糖尿病的危害巨大糖尿病死亡率增加的速度是最快的糖尿病可能是仅次于心血管疾病和癌症的第三位死亡原因全球每年有300万人死于糖尿病全球范围内,每10秒钟有1人死于糖尿病,同时2人罹患糖尿病糖尿病的危害巨大糖尿病死亡率增加的速度是最快的糖尿病有哪些危害？给患者造成生活上的不便以及肉体和精神上的痛苦。并发症对健康和生命的威胁甚至导致残废和早亡。巨大的资金和资源上的浪费。糖尿病有哪些危害？给患者造成生活上的不便以及肉体和精神上的痛糖尿病的分型1型糖尿病5％2型糖尿病90％其他特殊类型糖尿病23％妊娠糖尿病2％糖尿病的分型1型糖尿病5％1型糖尿病胰岛β细胞破坏，通常导致胰岛素绝对缺乏。发病较急，有自发酮症倾向。缓起者无。相关基因较少。

1.免疫介导性糖尿病

自身免疫破坏胰岛β细胞。

β细胞免疫损伤标志有：ICA、IAA、GAD65。2.特发性糖尿病

不明原因致胰岛β细胞破坏。无任何免疫机制参与证据。1型糖尿病胰岛β细胞破坏，通常导致胰岛素绝对缺乏。占DM患病人数的90%-95%左右。定义不明确。胰岛素抵抗及胰岛B细胞功能异常是T2DM发病基本环节，贯穿疾病始终，为病程进展主要促动因素。多有家族史，遗传因素复杂，尚待深入研究。多成年起病，起病缓慢。半数以上无任何症状。无自发酮症倾向，诱因下可发生。2型糖尿病占DM患病人数的90%-95%左右。2型糖尿病其他特殊类型糖尿病八类数十种，包括病因已明和各种继发性糖尿病。1.β细胞功能遗传缺陷：与β细胞功能的单基因缺陷有关。MODY、线粒体基因突变DM、其他。该病常染色体显性遗传。2.胰岛素作用的遗传缺陷：胰岛素受体基因的不同类型突变致A型胰岛素抵抗、小精灵样综合征等，脂肪萎缩性糖尿病及其他。3.胰腺外分泌病变：胰腺炎、创伤/胰腺切除术后、胰腺肿瘤、胰腺囊性纤维化、血色病、纤维钙化性胰腺病及其他。4.内分泌腺病：肢端肥大症、Cushing综合征、胰升糖素瘤、嗜铬细胞瘤、甲状腺机能亢进症、生长抑素瘤、醛固酮瘤及其他。5.药物或化学诱导：Vacor、糖皮质激素、甲状腺激素、噻嗪类利尿剂、苯妥英钠及其他。6.感染：先天性风疹、巨细胞病毒感染及其他。7.免疫介导的罕见类型：僵人综合征、抗胰岛素受体抗体及其他。8.伴糖尿病的其他遗传综合征：Down综合征、Turner综合征、Klinefelter综合征等及其他。其他特殊类型糖尿病八类数十种，包括病因已明和各种继发性糖尿病妊娠糖尿病妊娠糖尿病指在妊娠期间发生或首次发现的任何程度葡萄糖耐量异常。不包括妊娠前已知的糖尿病患者。占妊娠总数2-3%。IGT孕妇按糖尿病处理。全部用胰岛素治疗，血糖、血压达标。妊娠结束6周后，应重新评价和定型。妊娠糖尿病妊娠糖尿病指在妊娠期间发生或首次发现的任何程度葡萄2型糖尿病的病因、病理生理和结局大小血管并发症遗传因素环境因素胰岛素抵抗＋细胞缺陷高血糖/IGTHDL,小而致密LDL高血压内皮功能障碍/微蛋白尿低纤维蛋白溶解状态炎症AdaptedfromMcFarlaneS,etal.JClinEndocrinolMetab2001;86:713–718.2型糖尿病的病因、病理生理和结局大小血管并发症遗传因素胰岛素胰岛素抵抗及胰岛B细胞功能演变是T2DM病程进展的中心环节。早在血糖升高前15-20年，胰岛素抵抗就已存在。胰岛B细胞代偿分泌更多胰岛素，高胰岛素血症。胰岛B细胞功能下降，血糖升高。IGT,IFG,DM。DM诊断时，胰岛B细胞功能约为正常人50％。其后以每年4-5％的速度下降。10-15y,10%。DM诊断10-15年前胰岛B细胞功能已经开始逐渐下降。

2型糖尿病概况胰岛素抵抗及胰岛B细胞功能演变是T2DM病程进展的中心环节。胰岛素抵抗和β细胞功能衰竭是2型糖尿病的关键缺陷胰岛素抵抗遗传易感性、肥胖、西化的生活方式2型糖尿病IRβ细胞功能衰竭RhodesCJ&WhiteMF.EurJClinInvest2002;32(Suppl.3):3–13.胰岛素抵抗和β细胞功能衰竭是2型糖尿病的关键缺陷胰岛素抵抗遗胰岛素抵抗-对循环胰岛素的反应降低胰岛素抵抗葡萄糖的输出

葡萄糖的摄取葡萄糖的摄取高血糖肝肌肉脂肪组织IR胰岛素抵抗-对循环胰岛素的反应降低胰岛素抵抗葡萄糖的输出为什么β细胞功能会发生衰竭?

慢性高血糖胰岛素过度分泌以补偿胰岛素抵抗1,2循环中游离脂肪酸增高

葡萄糖毒性2胰腺脂毒性3-细胞功能衰竭1BodenG&ShulmanGI.EurJClinInvest2002;32:14–23.2KaiserN,etal.JPediatrEndocrinolMetab2003;16:5–22.3FinegoodDT&ToppB.DiabetesObesMetab2001;3(Suppl.1):S20–S27.为什么β细胞功能会发生衰竭?慢性高血糖胰岛素过度分泌以补偿β细胞衰竭是T2DM发展的主要原因

慢性高血糖症胰岛素过度代偿分泌1,2应对慢性高血糖状态循环中高浓度的游离脂肪酸糖毒性1胰腺脂毒性31.

KaiserN,etal.JPediatrEndocrinolMetab2003;16:5–222.BodenG,etal.EurJClinInvest2002;32:14–233.

FinegoodDT,etal.DiabetesObesMetab2001;3(Suppl1):S20–7功能障碍

应对高血糖的胰岛素分泌能力下降β细胞衰竭是T2DM发展的主要原因慢性高血糖症胰岛素过度代1.HolmanRR.DiabetesResClinPract1998;40(Suppl1):S21–5

2.UKPDSGroup.Diabetologia1991;34:877–90Beta-cellfunction

(%ofnormalbyHOMA)Time(years)020406080100―10―8―6―4―20246DIAGNOSIS?Pancreaticfunction=50%ofnormalUNDIAGNOSEDHOMA,homeostasismodelassessmentAdaptedfromHolman1诊断时β细胞功能仅剩下大约50％1诊断时，大约50％的T2DM病人已经合并了并发症21.HolmanRR.DiabetesResCli2型糖尿病自然病程*IFG=impairedfastingglucoseAdaptedfromInternationalDiabetesCenter(IDC)Minneapolis,Minnesota相对功能(%)肥胖

空腹葡萄糖异常*

糖尿病

未控制的高血糖

050100150200250-10-5051015202530糖尿病病史（年）血糖(mg/dL)胰岛素抵抗胰岛素水平-细胞衰竭50100150200250300350空腹血糖餐后血糖2型糖尿病自然病程*IFG=impairedfastiPolonskyKSet.alN.Engl.J.Med.19882型糖尿病患者(n=16)8006am时间10am2pm6pm10pm2am6am700600500400300200100健康对照者(n=14)胰

岛

素

分

泌

速

率pmol/min2型糖尿病患者的胰岛素分泌模式PolonskyKSet.alN.Engl.J.2型糖尿病高血糖的构成RiddleMC.DiabetesCare1990;13:676–6863002001000血浆葡萄糖浓度(mg/dl) 0600 1200 1800 2400 0600时间(小时)餐时血糖峰值空腹高血糖（肝糖输出）正常2型糖尿病高血糖的构成RiddleMC.Diabete2型糖尿病患者的动态血糖监测ShanghaiDiabetesInstitute时间血糖(mmol/l)T2DM(n=20)Non-DM(n=20)2型糖尿病患者的动态血糖监测ShanghaiDiabete糖尿病临床表现是一种慢性进行性疾病可以典型症状出现，或以并发症表现为主1型DM起病急，2型DM起病较缓代谢紊乱综合征急慢性并发症和合并症糖尿病临床表现是一种慢性进行性疾病糖尿病临床表现代谢紊乱综合征三多一少。（5年以上病史）多尿、多饮、多食体力及体重下降餐前低血糖：INS分泌与血糖不同步易发各种感染：如化脓性感染、真菌感染高血压及脂代谢紊乱视力下降：血糖波动、白内障、视网膜病变皮肤瘙痒：神经末梢糖尿病临床表现代谢紊乱综合征糖尿病诊断唯一指标是血糖。葡萄糖氧化酶法测静脉血糖。折算系数：mg/dl=mmol/l×18。糖尿病诊断唯一指标是血糖。糖尿病诊断标准空腹血糖浓度7.0

mmol/L(126mg/dl)随机血糖浓度11.1

mmol/L(200mg/dl)口服75g葡萄糖耐量试验,服糖2h后血糖11.1

mmol/L(200mg/dl)。具备以上三种情况之一即可拟诊为糖尿病。但必须在不同日重复检查后方能确诊。正常血糖:5.6

mmol/L;

7.8

mmol/L糖尿病诊断标准空腹血糖浓度7.0mmol/L(12糖耐量受损和空腹血糖受损血糖调节异常(IGR)：糖耐量受损(IGT)空腹血糖受损(IFG)餐后血糖受损(IPG)介于正常血糖和糖尿病之间的一个代谢阶段糖尿病前期糖耐量受损和空腹血糖受损血糖调节异常(IGR)：糖尿病的并发症慢性并发症大血管并发症微血管并发症神经并发症急性并发症酮症酸中毒高渗性昏迷乳酸性酸中毒低血糖昏迷糖尿病的并发症慢性并发症急性并发症随时会发生的急性并发症酮症酸中毒乳酸性酸中毒高渗性昏迷低血糖昏迷随时会发生的急性并发症酮症乳酸性高渗性低血糖长期积累发生的慢性并发症大血管并发症冠心病中风下肢动脉闭塞糖尿病足坏疽长期积累发生的慢性并发症大血管并发症冠心病中风下肢动脉闭塞长期积累发生的慢性并发症微血管并发症神经并发症肾脏病变视网膜病变感觉神经病变运动神经病变植物神经病变长期积累发生的慢性并发症微血管并发症神经并发症肾脏病变视网膜糖尿病与冠心病糖尿病患者冠心病的发生率比非糖尿病患者高2～4倍无心肌梗死病史的糖尿病患者，在未来8-10年发生心肌梗死的危险高达20％，约等同于已患心肌梗死者再发心肌梗死的危险糖尿病与冠心病糖尿病患者冠心病的发生率比非糖尿病患者高2～4欧洲心脏调查结果TheEuroHeartSurveyondiabetesandtheheart，EuropeanHeartJournal(2004)25,1880–1890313232212已确诊DMNGTIFG(6.1mmol/L)IGT新诊断DM25个国家110家医疗中心对4961例冠心病患者血糖状况进行研究欧洲心脏调查结果TheEuroHeartSurvey中国心脏调查结果（n=3513）7大城市52家三级甲等医院若不进行OGTT试验，仅依靠FPG检测，将有87.4%的糖调节异常的患者和80.5%的DM被漏诊中国心脏调查结果（n=3513）7大城市52家三级甲等医院若糖尿病冠心病患者的预期寿命为同龄人2/3糖尿病心梗后心衰发生率高于非糖尿病2倍糖尿病患者CABG、PTCA5年死亡率19%、35%糖尿病心梗比无糖尿病心梗死亡率增加6倍糖尿病患者心血管病变预后差HaffnerSMetal.EnglJMed.1998糖尿病冠糖尿病与冠心病-同源病，等危症多项大型前瞻性流行病学研究明确提示：有糖尿病但无冠心病的患者与无糖尿病但已发生心脏事件者其后心脏事件的发生率和死亡率相仿初诊糖尿病患者及全部糖尿病患者中有心血管并发症者分别占25%和50%以上，且糖尿病患者中60%-80%最终死于心血管疾病2001年ATPⅢ明确将无冠心病的糖尿病从冠心病的危险因子提升为冠心病的等危症糖尿病与冠心病-同源病，等危症多项大型前瞻性流行病学研究明确糖尿病与中风糖尿病患者发生中风的危险性是非糖尿病患者的2～4倍糖尿病与中风糖尿病患者发生中风的危险性是非糖尿病患者的2～4糖尿病足糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的15

倍，占非外伤截肢原因的第

1位糖尿病足糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的15倍，占非外坏死和截肢坏死和截肢千万不能忽视糖尿病眼病糖尿病患者失明的发生率是一般人的

25倍。糖尿病眼病主要有：糖尿病视网膜病变、白内障千万不能忽视糖尿病眼病糖尿病患者失明的发生率是一般人的25警惕糖尿病肾病糖尿病肾病造成肾功能衰竭者比非糖尿病者高

17倍，糖尿病患者中有糖尿病肾病的占1/3以上警惕糖尿病肾病糖尿病肾病造成肾功能衰竭者比非糖尿病者高17复杂多样的糖尿病神经病变神经病变是糖尿病最常见的慢性并发症之一，患者中约有一半以上并发神经病变感觉神经病变运动神经病变植物神经病变肢体疼痛、麻木，有烧灼感，感觉有蚂蚁爬过全身无力肌肉萎缩肢体疼痛腹胀，腹泻、便秘交替出现直立性低血压有尿排不出来，或小便淋漓不尽阳痿不育复杂多样的糖尿病神经病变神经病变是糖尿病最常见的慢性并发症之67岁，女，糖尿病，穿带瓷片的鞋行走，引起足底大面积溃疡。47岁，男性，糖尿病，打火机丢失，行走3小时后在鞋中发现，为此他失去了大脚趾。糖尿病患者，电疗时烧伤足部皮肤，因为他没有感觉。竟不知疼痛！67岁，女，糖尿病，穿带瓷片的鞋行走，引起足底大面积溃疡。4Diabetic

RetinopathyLeadingcauseofblindnessinadults1,2DiabeticNephropathyLeadingcauseofend-stagerenaldisease3,4Cardiovascular

DiseaseStroke2-to4-foldincreaseincardiovascularmortalityandstroke5Diabetic

NeuropathyLeadingcauseof

non-traumaticlowerextremityamputations7,88/10individualswithdiabetesdiefromCVevents6Type2diabetesisassociatedwithseriouscomplications1UKProspectiveDiabetesStudyGroup.DiabetesRes1990;13:1–11.2FongDS,etal.

DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S99–S102.3TheHypertensioninDiabetesStudyGroup.JHypertens1993;11:309–317.4MolitchME,etal.DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S94–S98.5KannelWB,etal.AmHeartJ1990;120:672–676.

6GrayRP&YudkinJS.Cardiovasculardiseaseindiabetesmellitus.InTextbookofDiabetes2ndEdition,1997.BlackwellSciences.7King’sFund.Countingthecost.Therealimpactofnon-insulindependentdiabetes.London:BritishDiabeticAssociation,1996.8MayfieldJA,etal.DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S78–S79.Diabetic

RetinopathyLeadingca虽然糖尿病并发症危害严重，但我们可以预防和控制它们的发生和发展。只要患者严格控制血糖及其它危险因素，就有可能享有与健康人基本相同的寿命和生活质量。虽然糖尿病并发症危害严重，但我们可以预防和控制它们的发生和发２型糖尿病治疗原则早期治疗综合治疗严格达标长期治疗个体化２型糖尿病治疗原则早期治疗２型糖尿病控制目标2型糖尿病防治的核心问题：预防和减少心血管并发症的发生和发展，降低其致残和致死率早期全面控制心血管危险因素２型糖尿病控制目标2型糖尿病防治的核心问题：预防和减少心血管最有效的控糖手段--“五驾马车”教育运动饮食监测药物最有效的控糖手段--“五驾马车”教育运动饮食监测药糖尿病教育和心理疗法教育：增加糖尿病知识，减少无知的代价。心理：正确对待糖尿病，既来之，则安之，战略上藐视，战术上重视。糖尿病教育和心理疗法教育：增加糖尿病知识，减少无知的代价。饮食疗法合理控制总热量平衡膳食，选择多样化营养合理的食物放宽对主食类食物的限制，或减少或禁忌单糖及双糖食物。碳水化合物：50-60%限制脂肪摄入量，脂肪：25-30%，适量选择优质蛋白质，蛋白质：15-20%无机盐、维生素、膳食纤维要合理充足餐次安排要合理减轻胰岛负担维持正常体重平衡血糖控制病情饮食疗法合理控制总热量减轻胰岛负担运动疗法持之以恒：每周5次以上，每次半小时以上量力而行：避免强烈、竞争性运动。适宜心率=170-年龄带氧运动：强度适中、时间较长、有节奏的全身运动降低血糖；减肥、调脂，预防心脑血管并发症；提高身体免疫功能；使人心情开朗、精神愉快。运动疗法持之以恒：每周5次以上，每次半小时以上降低血糖；减肥药物治疗胰岛素促分泌剂磺酰脲类格列奈类胰岛素增敏剂双胍类噻唑烷二酮类-糖苷酶抑制剂胰岛素在单纯饮食及运动治疗不能使血糖维持在基本正常水平时，须及时适当选用口服降糖药或胰岛素药物治疗胰岛素促分泌剂在单纯饮食及运动治疗不能使血糖维持在基糖尿病监测血糖：根据病情及治疗情况糖化血红蛋白（HbA1c）：每2-3月1次尿常规：注意尿酮体、尿蛋白及血球血压：首诊必查，1次/3月，此次高下次再测血脂/血粘：首诊必查，1次/每年，此次高下次再测肝肾功、心电图、眼底：根据病情决定次数监控病情发展；为药物治疗提供依据；发现并发症并及时治疗糖尿病监测血糖：根据病情及治疗情况监控病情发展；为药物治疗提控糖同时遏制其他危险因素为预防并发症，在尽早和长期控制血糖的同时还应降低血压纠正血脂紊乱控制体重戒烟定期进行并发症的筛查控糖同时遏制其他危险因素为预防并发症，在尽早和长期控制血糖的２型糖尿病控制目标

良好一般不良

血浆葡萄糖mmol/L空腹：4.4-6.17.0>7.0

非空腹：4.4-8.0 10.0>10.0糖化血红蛋白％ <6.56.5-7.5>7.5

血压mmHg<130/80>130/80->160/95 <160/95 体重指数 Kg/m2

M<25M<27M27 F<24F<26F26总胆固醇mmol/L<4.5 4.56.0 HDL-cmmol/L>1.11.1-0.9<0.9 甘油三酯mmol/L<1.5<2.22.2 LDL-c计算 <2.5 2.5-4.0>4.0

这些数据来自欧洲，体重指数和血脂应在各自国家人群的正常值范围内２型糖尿病控制目标中国成人2型糖尿病HbA1c目标值建议

血糖控制目标须因人而异、分层设置HbA1c水平适用人群＜6.0%新诊断、年轻、无并发症及伴发疾病，降糖治疗无低血糖和体重增加等副作用；无须降糖药干预者；糖尿病合并妊娠；妊娠期新发现的糖尿病＜6.5%＜65岁无糖尿病并发症和严重伴发疾病；计划妊娠的糖尿病患者＜7.0%＜65岁口服药不能达标而合用或改用胰岛素治疗；≧65岁，无低血糖风险，脏器功能良好，预期生存期＞15年；接受胰岛素治疗的计划妊娠的糖尿病患者≦7.5%已有心血管疾病或心血管疾病极高危＜8.0%≧65岁，预期生存期5~15年＜9.0%≧65岁或恶性肿瘤预期生存期＜5年；低血糖高危人群；执行治疗方案困难者，如精神、智力或视力障碍等；医疗等条件过差《中国成人2型糖尿病HbA1c控制目标的专家共识》不主张笼统推荐成人2型糖尿病的HbA1c控制目标，而是根据病情分层和社会因素差异建议相对合理的HbA1c值，力争做到安全达标《中国成人2型糖尿病HbA1c控制目标的专家共识》中国成人2型糖尿病HbA1c目标值建议

血糖控制目标须因人预防糖尿病的四个要点对糖尿病无知：多懂点儿。热量摄取过多：少吃点儿。体力活动减少：勤动点儿。心理应激增多：放松点儿。预防糖尿病的四个要点对糖尿病无知：多懂点儿。祝各位健康快乐每一天!祝各位健康快乐每一天!谢谢大家!出诊时间：周二、周四上午地点：海军总医院门诊楼三楼内分泌专家诊室谢谢大家!出诊时间：周二、周四上午认识糖尿病远离糖尿病海军总医院内分泌科郭启煜国家发改委2011年04月06日认识糖尿病远离糖尿病海军总医院内分泌科郭启煜糖尿病定义糖尿病是一组以血葡萄糖（血糖）水平增高为特征的慢性代谢性疾病群。致病原因：遗传因素与环境因素长期共同作用的结果。主要问题：胰岛素分泌缺陷或/和胰岛素作用缺陷（胰岛素抵抗）。基本改变：血糖增高。糖尿病定义糖尿病是一组以血葡萄糖（血糖）水平增高为特征的慢性糖尿病定义进行性进展性疾病久病可导致全身多器官损害病情严重和应激时可发生急性代谢紊乱糖尿病定义进行性进展性疾病糖尿病：严重威胁健康的全球性流行病Source:DiabetesAtlas3rdEdition..Lastaccessed25January2007糖尿病：严重威胁健康的全球性流行病Source:Diabe中国糖尿病患病率再创新高5次全国糖尿病患病率调查显示：中国糖尿病患病率呈显著增长趋势调查年份糖尿病发病率%*仅行空腹血糖筛查WenyingYangetal.NEnglJMed2010:362:1090-1101中国2型糖尿病防治指南。中华内分泌与代谢杂志.2008;24(2)中国14省市糖尿病和代谢综合征得患病率调查中华医学会糖尿病学分会网站/page.jsp?id=15中国糖尿病患病率再创新高5次全国糖尿病患病率调查显示：中国糖糖尿病人的医疗费用成为社会主要负担美国DM医疗费约：1987年240亿美元：1998年980亿美元：2002年1320亿美元美国每年用于DM的医疗费用超过1000亿美元DM已经成为世界各国的主要卫生保健问题中国2002年17省会城市调查：DM医疗费188.2亿人民币，约占卫生事业费4%；平均普通DM病人3726元/年/人（占19%）；有并发症病人13897元/年/人（占81%）糖尿病人的医疗费用成为社会主要负担美国DM医疗费约：1987中国糖尿病治疗费用数目惊人2010年，中华医学会糖尿病学分会(CDS)、国际糖尿病联盟(IDF)联合发布一项中国糖尿病对社会经济影响研究的结果：糖尿病导致的直接医疗开支占全国医疗总开支13%，达1734亿元糖尿病患者医疗服务的使用是非糖尿病者的3-4倍病程10年以上的患者医疗开支较病程1-2年的患者高460%11%的患者全部家庭收入用于疾病治疗糖尿病患者的医疗支出是同年龄同性别无糖尿病者的9倍病程超过10年的人家庭收入的22%用于糖尿病治疗中国糖尿病治疗费用数目惊人2010年，中华医学会糖尿病学分会为什么糖尿病正在流行？InternationalDiabetesFederation.DiabetesAtlas,2ndEdition,2003

2型糖尿病遗传因素西化的生活方式肥胖为什么糖尿病正在流行？InternationalDiabe患病率急剧增加的原因遗传因素：中国人为好发人群，富裕国家华人发病率在10%以上“节约基因”学说：基因改变慢于环境因素改变患病率急剧增加的原因遗传因素：中国人为好发人群，富裕国家华人生活水平提高：膳食热量、蛋白质、脂肪来源从植物转向动物。平均寿命延长：老龄化，60岁以上者超过10％，65岁以上者超过7％。医疗条件改善：对糖尿病的警惕性、检测手段、发现率提高。患病率急剧增加的原因生活水平提高：膳食热量、蛋白质、脂肪来源从植物转向动物。患病不健康不科学的生活模式：

对糖尿病的无知。热量摄取过多。体力活动减少，导致肥胖。心理应激增多。患病率急剧增加的原因不健康不科学的生活模式：患病率急剧增加的原因麦卡效应20世纪30年代,美国营养学家麦卡完成一项著名的实验两组小鼠:一组自由进食不受任何限制一组限制热能摄取,但保证营养素摄入结果:自由进食组175天骨骼停止生长,2年半内全部死亡限食组1000后骨骼仍继续生长,普遍存活3-4年麦卡效应20世纪30年代,美国营养学家麦卡完成一项著名的实验腹型肥胖增加了T2DM的发病风险AdaptedfromCareyVJ,etal.AmJEpidemiol1997;145:614–9<7171–75.976–8181.1–8686.1–9191.1–96.3>96.324201612840T2DM的相对发病风险腰围(cm)腹型肥胖增加了T2DM的发病风险AdaptedfromC糖尿病：21世纪的跨学科难题

DiabetesObesity糖尿病：21世纪的跨学科难题DiabetesObesity糖尿病：21世纪的跨学科难题

糖尿病：21世纪的跨学科难题糖尿病偏爱哪些人糖尿病

年过40岁者有糖尿病家族史者肥胖者分娩过8斤以上大胎儿者有高血压、冠心病或血脂、血尿酸异常者有过胰腺疾病者吸烟酗酒者缺乏体力活动者糖尿病偏爱哪些人糖尿病年过40岁者有糖尿病家族史者肥胖者糖尿病的人群分布干部、知识分子、职员、离退休人员、家庭妇女较高城市高于农村。农民、牧民最低。糖尿病的人群分布干部、知识分子、职员、离退休人员、家庭妇女较T2DM患者发病越来越年轻化发展国家发展中国家WildS,etal.DiabetesCare2004;27:1047–5302040608010012014016020–4445–6465+Agegroup(years)Estimatednumberofpeoplewithdiabetes(millions)20002030T2DM患者发病越来越年轻化发展国家发展中国家WildS,发病率不均衡中国经济发达地区明显高于农村不发达地区和边远地区经济和生活水平发生巨变地区城乡结合部：北京暴富起来的穷国：瑙鲁富国里的穷人：皮马印第安人发病率不均衡中国经济发达地区明显高于农村不发达地区和边远地发病率不均衡中国农村2-3%中小城市3-4%北京上海广州10%台湾10%香港10-12%澳洲华人10-12%毛里求斯华人17%发病率不均衡中国农村2-3%糖尿病的危害巨大糖尿病死亡率增加的速度是最快的糖尿病可能是仅次于心血管疾病和癌症的第三位死亡原因全球每年有300万人死于糖尿病全球范围内,每10秒钟有1人死于糖尿病,同时2人罹患糖尿病糖尿病的危害巨大糖尿病死亡率增加的速度是最快的糖尿病有哪些危害？给患者造成生活上的不便以及肉体和精神上的痛苦。并发症对健康和生命的威胁甚至导致残废和早亡。巨大的资金和资源上的浪费。糖尿病有哪些危害？给患者造成生活上的不便以及肉体和精神上的痛糖尿病的分型1型糖尿病5％2型糖尿病90％其他特殊类型糖尿病23％妊娠糖尿病2％糖尿病的分型1型糖尿病5％1型糖尿病胰岛β细胞破坏，通常导致胰岛素绝对缺乏。发病较急，有自发酮症倾向。缓起者无。相关基因较少。

1.免疫介导性糖尿病

自身免疫破坏胰岛β细胞。

β细胞免疫损伤标志有：ICA、IAA、GAD65。2.特发性糖尿病

不明原因致胰岛β细胞破坏。无任何免疫机制参与证据。1型糖尿病胰岛β细胞破坏，通常导致胰岛素绝对缺乏。占DM患病人数的90%-95%左右。定义不明确。胰岛素抵抗及胰岛B细胞功能异常是T2DM发病基本环节，贯穿疾病始终，为病程进展主要促动因素。多有家族史，遗传因素复杂，尚待深入研究。多成年起病，起病缓慢。半数以上无任何症状。无自发酮症倾向，诱因下可发生。2型糖尿病占DM患病人数的90%-95%左右。2型糖尿病其他特殊类型糖尿病八类数十种，包括病因已明和各种继发性糖尿病。1.β细胞功能遗传缺陷：与β细胞功能的单基因缺陷有关。MODY、线粒体基因突变DM、其他。该病常染色体显性遗传。2.胰岛素作用的遗传缺陷：胰岛素受体基因的不同类型突变致A型胰岛素抵抗、小精灵样综合征等，脂肪萎缩性糖尿病及其他。3.胰腺外分泌病变：胰腺炎、创伤/胰腺切除术后、胰腺肿瘤、胰腺囊性纤维化、血色病、纤维钙化性胰腺病及其他。4.内分泌腺病：肢端肥大症、Cushing综合征、胰升糖素瘤、嗜铬细胞瘤、甲状腺机能亢进症、生长抑素瘤、醛固酮瘤及其他。5.药物或化学诱导：Vacor、糖皮质激素、甲状腺激素、噻嗪类利尿剂、苯妥英钠及其他。6.感染：先天性风疹、巨细胞病毒感染及其他。7.免疫介导的罕见类型：僵人综合征、抗胰岛素受体抗体及其他。8.伴糖尿病的其他遗传综合征：Down综合征、Turner综合征、Klinefelter综合征等及其他。其他特殊类型糖尿病八类数十种，包括病因已明和各种继发性糖尿病妊娠糖尿病妊娠糖尿病指在妊娠期间发生或首次发现的任何程度葡萄糖耐量异常。不包括妊娠前已知的糖尿病患者。占妊娠总数2-3%。IGT孕妇按糖尿病处理。全部用胰岛素治疗，血糖、血压达标。妊娠结束6周后，应重新评价和定型。妊娠糖尿病妊娠糖尿病指在妊娠期间发生或首次发现的任何程度葡萄2型糖尿病的病因、病理生理和结局大小血管并发症遗传因素环境因素胰岛素抵抗＋细胞缺陷高血糖/IGTHDL,小而致密LDL高血压内皮功能障碍/微蛋白尿低纤维蛋白溶解状态炎症AdaptedfromMcFarlaneS,etal.JClinEndocrinolMetab2001;86:713–718.2型糖尿病的病因、病理生理和结局大小血管并发症遗传因素胰岛素胰岛素抵抗及胰岛B细胞功能演变是T2DM病程进展的中心环节。早在血糖升高前15-20年，胰岛素抵抗就已存在。胰岛B细胞代偿分泌更多胰岛素，高胰岛素血症。胰岛B细胞功能下降，血糖升高。IGT,IFG,DM。DM诊断时，胰岛B细胞功能约为正常人50％。其后以每年4-5％的速度下降。10-15y,10%。DM诊断10-15年前胰岛B细胞功能已经开始逐渐下降。

2型糖尿病概况胰岛素抵抗及胰岛B细胞功能演变是T2DM病程进展的中心环节。胰岛素抵抗和β细胞功能衰竭是2型糖尿病的关键缺陷胰岛素抵抗遗传易感性、肥胖、西化的生活方式2型糖尿病IRβ细胞功能衰竭RhodesCJ&WhiteMF.EurJClinInvest2002;32(Suppl.3):3–13.胰岛素抵抗和β细胞功能衰竭是2型糖尿病的关键缺陷胰岛素抵抗遗胰岛素抵抗-对循环胰岛素的反应降低胰岛素抵抗葡萄糖的输出

葡萄糖的摄取葡萄糖的摄取高血糖肝肌肉脂肪组织IR胰岛素抵抗-对循环胰岛素的反应降低胰岛素抵抗葡萄糖的输出为什么β细胞功能会发生衰竭?

慢性高血糖胰岛素过度分泌以补偿胰岛素抵抗1,2循环中游离脂肪酸增高

葡萄糖毒性2胰腺脂毒性3-细胞功能衰竭1BodenG&ShulmanGI.EurJClinInvest2002;32:14–23.2KaiserN,etal.JPediatrEndocrinolMetab2003;16:5–22.3FinegoodDT&ToppB.DiabetesObesMetab2001;3(Suppl.1):S20–S27.为什么β细胞功能会发生衰竭?慢性高血糖胰岛素过度分泌以补偿β细胞衰竭是T2DM发展的主要原因

慢性高血糖症胰岛素过度代偿分泌1,2应对慢性高血糖状态循环中高浓度的游离脂肪酸糖毒性1胰腺脂毒性31.

KaiserN,etal.JPediatrEndocrinolMetab2003;16:5–222.BodenG,etal.EurJClinInvest2002;32:14–233.

FinegoodDT,etal.DiabetesObesMetab2001;3(Suppl1):S20–7功能障碍

应对高血糖的胰岛素分泌能力下降β细胞衰竭是T2DM发展的主要原因慢性高血糖症胰岛素过度代1.HolmanRR.DiabetesResClinPract1998;40(Suppl1):S21–5

2.UKPDSGroup.Diabetologia1991;34:877–90Beta-cellfunction

(%ofnormalbyHOMA)Time(years)020406080100―10―8―6―4―20246DIAGNOSIS?Pancreaticfunction=50%ofnormalUNDIAGNOSEDHOMA,homeostasismodelassessmentAdaptedfromHolman1诊断时β细胞功能仅剩下大约50％1诊断时，大约50％的T2DM病人已经合并了并发症21.HolmanRR.DiabetesResCli2型糖尿病自然病程*IFG=impairedfastingglucoseAdaptedfromInternationalDiabetesCenter(IDC)Minneapolis,Minnesota相对功能(%)肥胖

空腹葡萄糖异常*

糖尿病

未控制的高血糖

050100150200250-10-5051015202530糖尿病病史（年）血糖(mg/dL)胰岛素抵抗胰岛素水平-细胞衰竭50100150200250300350空腹血糖餐后血糖2型糖尿病自然病程*IFG=impairedfastiPolonskyKSet.alN.Engl.J.Med.19882型糖尿病患者(n=16)8006am时间10am2pm6pm10pm2am6am700600500400300200100健康对照者(n=14)胰

岛

素

分

泌

速

率pmol/min2型糖尿病患者的胰岛素分泌模式PolonskyKSet.alN.Engl.J.2型糖尿病高血糖的构成RiddleMC.DiabetesCare1990;13:676–6863002001000血浆葡萄糖浓度(mg/dl) 0600 1200 1800 2400 0600时间(小时)餐时血糖峰值空腹高血糖（肝糖输出）正常2型糖尿病高血糖的构成RiddleMC.Diabete2型糖尿病患者的动态血糖监测ShanghaiDiabetesInstitute时间血糖(mmol/l)T2DM(n=20)Non-DM(n=20)2型糖尿病患者的动态血糖监测ShanghaiDiabete糖尿病临床表现是一种慢性进行性疾病可以典型症状出现，或以并发症表现为主1型DM起病急，2型DM起病较缓代谢紊乱综合征急慢性并发症和合并症糖尿病临床表现是一种慢性进行性疾病糖尿病临床表现代谢紊乱综合征三多一少。（5年以上病史）多尿、多饮、多食体力及体重下降餐前低血糖：INS分泌与血糖不同步易发各种感染：如化脓性感染、真菌感染高血压及脂代谢紊乱视力下降：血糖波动、白内障、视网膜病变皮肤瘙痒：神经末梢糖尿病临床表现代谢紊乱综合征糖尿病诊断唯一指标是血糖。葡萄糖氧化酶法测静脉血糖。折算系数：mg/dl=mmol/l×18。糖尿病诊断唯一指标是血糖。糖尿病诊断标准空腹血糖浓度7.0

mmol/L(126mg/dl)随机血糖浓度11.1

mmol/L(200mg/dl)口服75g葡萄糖耐量试验,服糖2h后血糖11.1

mmol/L(200mg/dl)。具备以上三种情况之一即可拟诊为糖尿病。但必须在不同日重复检查后方能确诊。正常血糖:5.6

mmol/L;

7.8

mmol/L糖尿病诊断标准空腹血糖浓度7.0mmol/L(12糖耐量受损和空腹血糖受损血糖调节异常(IGR)：糖耐量受损(IGT)空腹血糖受损(IFG)餐后血糖受损(IPG)介于正常血糖和糖尿病之间的一个代谢阶段糖尿病前期糖耐量受损和空腹血糖受损血糖调节异常(IGR)：糖尿病的并发症慢性并发症大血管并发症微血管并发症神经并发症急性并发症酮症酸中毒高渗性昏迷乳酸性酸中毒低血糖昏迷糖尿病的并发症慢性并发症急性并发症随时会发生的急性并发症酮症酸中毒乳酸性酸中毒高渗性昏迷低血糖昏迷随时会发生的急性并发症酮症乳酸性高渗性低血糖长期积累发生的慢性并发症大血管并发症冠心病中风下肢动脉闭塞糖尿病足坏疽长期积累发生的慢性并发症大血管并发症冠心病中风下肢动脉闭塞长期积累发生的慢性并发症微血管并发症神经并发症肾脏病变视网膜病变感觉神经病变运动神经病变植物神经病变长期积累发生的慢性并发症微血管并发症神经并发症肾脏病变视网膜糖尿病与冠心病糖尿病患者冠心病的发生率比非糖尿病患者高2～4倍无心肌梗死病史的糖尿病患者，在未来8-10年发生心肌梗死的危险高达20％，约等同于已患心肌梗死者再发心肌梗死的危险糖尿病与冠心病糖尿病患者冠心病的发生率比非糖尿病患者高2～4欧洲心脏调查结果TheEuroHeartSurveyondiabetesandtheheart，EuropeanHeartJournal(2004)25,1880–1890313232212已确诊DMNGTIFG(6.1mmol/L)IGT新诊断DM25个国家110家医疗中心对4961例冠心病患者血糖状况进行研究欧洲心脏调查结果TheEuroHeartSurvey中国心脏调查结果（n=3513）7大城市52家三级甲等医院若不进行OGTT试验，仅依靠FPG检测，将有87.4%的糖调节异常的患者和80.5%的DM被漏诊中国心脏调查结果（n=3513）7大城市52家三级甲等医院若糖尿病冠心病患者的预期寿命为同龄人2/3糖尿病心梗后心衰发生率高于非糖尿病2倍糖尿病患者CABG、PTCA5年死亡率19%、35%糖尿病心梗比无糖尿病心梗死亡率增加6倍糖尿病患者心血管病变预后差HaffnerSMetal.EnglJMed.1998糖尿病冠糖尿病与冠心病-同源病，等危症多项大型前瞻性流行病学研究明确提示：有糖尿病但无冠心病的患者与无糖尿病但已发生心脏事件者其后心脏事件的发生率和死亡率相仿初诊糖尿病患者及全部糖尿病患者中有心血管并发症者分别占25%和50%以上，且糖尿病患者中60%-80%最终死于心血管疾病2001年ATPⅢ明确将无冠心病的糖尿病从冠心病的危险因子提升为冠心病的等危症糖尿病与冠心病-同源病，等危症多项大型前瞻性流行病学研究明确糖尿病与中风糖尿病患者发生中风的危险性是非糖尿病患者的2～4倍糖尿病与中风糖尿病患者发生中风的危险性是非糖尿病患者的2～4糖尿病足糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的15

倍，占非外伤截肢原因的第

1位糖尿病足糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的15倍，占非外坏死和截肢坏死和截肢千万不能忽视糖尿病眼病糖尿病患者失明的发生率是一般人的

25倍。糖尿病眼病主要有：糖尿病视网膜病变、白内障千万不能忽视糖尿病眼病糖尿病患者失明的发生率是一般人的25警惕糖尿病肾病糖尿病肾病造成肾功能衰竭者比非糖尿病者高

17倍，糖尿病患者中有糖尿病肾病的占1/3以上警惕糖尿病肾病糖尿病肾病造成肾功能衰竭者比非糖尿病者高17复杂多样的糖尿病神经病变神经病变是糖尿病最常见的慢性并发症之一，患者中约有一半以上并发神经病变感觉神经病变运动神经病变植物神经病变肢体疼痛、麻木，有烧灼感，感觉有蚂蚁爬过全身无力肌肉萎缩肢体疼痛腹胀，腹泻、便秘交替出现直立性低血压有尿排不出来，或小便淋漓不尽阳痿不育复杂多样的糖尿病神经病变神经病变是糖尿病最常见的慢性并发症之67岁，女，糖尿病，穿带瓷片的鞋行走，引起足底大面积溃疡。47岁，男性，糖尿病，打火机丢失，行走3小时后在鞋中发现，为此他失去了大脚趾。糖尿病患者，电疗时烧伤足部皮肤，因为他没有感觉。竟不知疼痛！67岁，女，糖尿病，穿带瓷片的鞋行走，引起足底大面积溃疡。4Diabetic

RetinopathyLeadingcauseofblindnessinadults1,2DiabeticNephropathyLeadingcauseofend-stagerenaldisease3,4Cardiovascular

DiseaseStroke2-to4-foldincreaseincardiovascularmortalityandstroke5Diabetic

NeuropathyLeadingcauseof

non-traumaticlowerextremityamputations7,88/10individualswithdiabetesdiefromCVevents6Type2diabetesisassociatedwithseriouscomplications1UKProspectiveDiabetesStudyGroup.DiabetesRes1990;13:1–11.2FongDS,etal.

DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S99–S102.3TheHypertensioninDiabetesStudyGroup.JHypertens1993;11:309–317.4MolitchME,etal.DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S94–S98.5KannelWB,etal.AmHeartJ1990;120:672–676.

6GrayRP&YudkinJS.Cardiovasculardiseaseindiabetesmellitus.InTextbookofDiabetes2ndEdition,1997.BlackwellSciences.7King’sFund.Countingthecost.Therealimpactofnon-insulindependentdiabetes.London:BritishDiabeticAssociation,1996.8MayfieldJA,etal.DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S78–S79.Diabetic

RetinopathyLeadingca虽然糖尿病并发症危害严重，但我们可以预防和控制它们的发生和发展。只要患者严格控制血糖及其它危险因素，就有可能享有与健康人基本相同的寿命和生活质量。虽然糖尿病并发症危害严重，但我们可以预防和控制它们的发生和发２型糖尿病治疗原则早期治疗综合治疗严格达标长期治疗个体化２型糖尿病治疗原则早期治疗２型糖尿病控制目标2型糖尿病防治的核心问题：预防和减少心血管并发症的发生和发展，降低其致残和致死率早期全面控制心血管危险因素２型糖尿病控制目标2型糖尿病防治的核心问题：预防和减少心血管最有效的控糖手段--“五驾马车”教育运动饮食监测药物最有效的控糖手段--“五驾马车”教育运