22抗心律失常药课件

所有的抗心律失常药均有导致心律失常的作用！第1页/共65页所有的抗心律失常药均有导致心律失常的作用！第1页/共65页1

心律失常，cardiacarrhythmia（心动频率、节律）缓慢型（阿托品、异丙肾上腺素）快速型（房性早搏、房性心动过速、心房纤颤、心房扑动、陈发性室上性心动过速、室性早搏、心室颤动等）第2页/共65页

心律失常，cardiacarrhythmia（心动频率、2第3页/共65页第3页/共65页3第4页/共65页第4页/共65页4Na+

K+Na+Ca+K+40mV100msec细胞膜内

细胞膜外C

离子转运机制TQSB

相应的心电图R01

234

200-20-40-60-80-100A

动作电位时相(0,1,2,3))

(静息膜电位)第5页/共65页Na+K+Na+K+40mV100msec细胞膜内细胞膜5第一节心律失常的电生理学基础一、正常心肌电生理

1、心肌细胞膜电位

静息电位

-90mv

动作电位

0相（快速除极）——Na+内流

1相（快速复极期）——K+短暂外流

2相（缓慢复极）——Ca2+和Na+（少量）内流，

K+外流

3相（快速复极末期）——K+外流

4相（静息期）

离子通道：Na+

、Ca2+

、K+通道非自律细胞——静息电位自律细胞——4相坡度第6页/共65页第一节心律失常的电生理学基础非自律细胞——静息电位自律细6第7页/共65页第7页/共65页72、快、慢反应电活动

根据0相除极速度、幅度和传导速度，分为：快反应电活动（起搏电流、Na+电流）——心脏工作肌、传导系统细胞慢反应电活动（Ca2+电流）——窦房结、房室结细胞

心脏缺血缺氧、膜电位减小，快反应细胞可表现慢反应电活动第8页/共65页2、快、慢反应电活动第8页/共65页8-300-90440123心室肌

快反应电位与慢反应电位0-40-8002344窦房结阈电位第9页/共65页440123心室肌快反应电位与慢反应电位0093、膜反应性——膜对离子的通透性

指膜电位水平与0相除极速度和幅度的关系，反映传导速度膜电位与传导速度的关系

膜电位绝对值0相上升速度动作电位振幅传导速度高

快大快低慢小慢

药物降低膜反应性——减慢传导速度第10页/共65页3、膜反应性——膜对离子的通透性第10页/共65页10第11页/共65页第11页/共65页114、动作电位时程（APD）

指0相—3相末的时间，为膜电位恢复所需时间第12页/共65页4、动作电位时程（APD）指0相—3相末的时间，为膜电位恢125、有效不应期（ERP）指膜接受刺激而不能产生全面除极化的动作电位的这段时间,反映了“膜反应性恢复时间”，与膜对Na+的通透性有关。

有效不应期（ERP）

0相——-60mv

绝对不应期(ARP)0相——-55mv

第13页/共65页5、有效不应期（ERP）第13页/共65页13第14页/共65页第14页/共65页14ERP与APD的关系（1）二者同向关系，ERP在APD内，若APD延长ERP延长（绝对延长）（2）ERP相对延长即ERP/APD

（ERP/APD）（利多卡因）第15页/共65页ERP与APD的关系（1）二者同向关系，ERP在APD内，第15二、心律失常发生的电生理学机制

1、冲动形成障碍

（1）自律性异常（）

原因：①窦房结功能障碍或潜在起搏

自律性增高

②

非自律细胞（膜电位减小至

-60mv以下）出现自律性第16页/共65页二、心律失常发生的电生理学机制第16页/共65页16自律性在心电图上主要表现为：1最大舒张电位增加，靠近阈电位。2阈电位降低，靠近最大舒张电位。3自动除极化速度增快。第17页/共65页自律性在心电图上主要表现为：第17页/共65页17第18页/共65页第18页/共65页18第19页/共65页第19页/共65页19第20页/共65页第20页/共65页20（2）后除极和触发活动

后除极：动作电位中继0相除极后发生的除极

特点：频率快，振幅较小，膜电位不稳定，呈振荡性波动，引起触发活动

早后除极：2相、3相中，为异常性动作电

位显著延长所致（Na+、

Ca2+内流）

迟后除极：4相中（Na+内流、Ca2+超载）

触发活动：由后除极所导致的异常冲动的发放，由前一个冲动所触发第21页/共65页（2）后除极和触发活动第21页/共65页21图23-4A早后除极和触发活动，B迟后除极和触发活动1000ms750ms80/min60/min0-900-90abc早后除极与触发活a早后除极的膜电位变化；b.早后除极引起第二个动作电位；c早后除极引起一连串触发动作电位B迟后除极与触发活a.迟后除极的膜电位变化（指示）；b.迟后除极引起的触发活动（指示）；ab第22页/共65页图23-4A早后除极和触发活动，B迟后除极和触发活动10222、冲动传导障碍（1）传导障碍——传导减慢、传导阻滞

（阿托品治疗）（2）折返激动——一次冲动下传后，又可沿环行通路返回到起源的部位，并再次激动

单次折返期前收缩

连续折返心动过速，扑动或颤动第23页/共65页2、冲动传导障碍第23页/共65页23

产生折返条件：

①解剖或生理学环形通路

②单向传导阻滞

③回路传导的时间足够长，折回的冲

动落在原已兴奋心肌的不应期之外

上面每一个条件是必要条件还是充分条件？第24页/共65页产生折返条件：上面每一个条件是必要条件还是充分条件？第24环形通路包括：

解剖性——①窦房结附近的心房肌，围绕腔静脉构成环路

②房室结附近有异常的侧支返回心房

③心室壁浦肯野纤维末稍穿入心内膜，再伸向外膜发生二支与心肌形成环路

功能性——心肌缺血传导阻滞，相邻心肌ERP长短不一

第25页/共65页环形通路包括：第25页/共65页25第26页/共65页第26页/共65页26第二节抗心律失常药的作用机制及药物分类

第27页/共65页第二节抗心律失常药的第27页/共65页27作用机制一、降低自律性

1、增加最大舒张电位

2、减慢4相自动除极速率

3、上移阈电位第28页/共65页作用机制一、降低自律性第28页/共65页28二、减少后除极和触发活动

1、减少早后除极（抑制Ca2+内流）2、减少迟后除极（抑制Ca2+、Na+内流）

第29页/共65页二、减少后除极和触发活动第29页/共65页29三、改变膜反应性（传导）

1、增加膜反应性

加快传导，取消单向传导阻滞，终止折返激动

2、降低膜反应性

单向传导阻滞变为双向传导阻滞，终止折返激动

第30页/共65页三、改变膜反应性（传导）第30页/共65页30第31页/共65页第31页/共65页31四、延长不应期，终止折返

1、延长ERP，绝对延长ERP2、缩短APD>ERP，相对延长ERP3、邻近细胞ERP趋向均一

第32页/共65页第32页/共65页32药物抗心律失常四种机制1降低自律性2减少后除极和触发活动3改变膜反应性4延长不应期，终止折返第33页/共65页药物抗心律失常四种机制第33页/共65页33抗心律失常药的分类

Ⅰ类钠通道阻滞药，阻滞钠通道程度分Ⅰa、Ⅰb、Ⅰc三个亚类

Ⅰa类适度阻钠，减慢传导，轻度阻钾延长复极奎尼丁、普鲁卡因胺

Ⅰb类轻度阻钠，传导略减慢或不变，加速复极利多卡因，苯妥英钠

Ⅰc类重度阻钠，明显减慢传导，对复极影响小氟卡尼、普罗帕酮

Ⅱ类

β-肾上腺素受体阻断药：普萘洛尔、美托洛尔

Ⅲ类延长ＡＰＤ的药物：胺碘酮、索他洛尔

Ⅳ类钙拮抗药：维拉帕米其他类腺苷

第34页/共65页抗心律失常药的分类第34页/共65页34第35页/共65页第35页/共65页35第三节抗心律失常药Ｉa类药奎尼丁（quinidine）1918生物碱（金鸡纳树皮）一、药理作用：

1、奎尼丁与心肌细胞膜Na+通道蛋白结合，阻滞Na+内流

①降低自律性（4相除极速度，阈电位）

②减慢传导（0相Na+内流，0相上升速度、幅度）

③延长ERP

2、抑制Ca2+内流——负性肌力作用

3、阻滞K+通道，减少K+外流——延长APD和ERP

4、阻断α受体和M受体（静注引起低血压和心动过速）第36页/共65页第三节抗心律失常药第36页/共65页36第37页/共65页第37页/共65页37二、体内过程

吸收：生物利用度70%～80%

分布：心肌>血浆10～20倍

血浆蛋白结合率：80%

代谢：肝氧化（羟基化物仍有活性）

排泄：肾原型10%～25%

t1/2

：6h、心衰，肝肾疾病延长第38页/共65页二、体内过程第38页/共65页38三、临床应用

广谱抗心律失常药

1、预防和转复心律（心房颤动、心房扑

动、室上性和室性心动过速）

2、治疗频发性室上性和室性早博第39页/共65页三、临床应用第39页/共65页39四、不良反应：

安全范围小，个体差异大，不良反应多

1、金鸡钠反应：恶心、呕吐、耳鸣、头昏

2、心血管：低血压、心力衰竭、传导阻滞，尖端扭转型室性心动过速（奎尼丁晕厥，意识丧失，四肢抽搐、呼吸停止）心室颤动或停搏

奎尼丁晕厥治疗：异丙肾上腺素或阿托品，

心率>110次/分，补钾、镁，电复律第40页/共65页四、不良反应：第40页/共65页40五、药物相互作用苯巴比妥、苯妥英钠（药酶诱导）加速奎尼丁代谢地高辛合用（降低地高辛清除率）普萘洛尔、维拉帕米、西米替丁（减慢奎尼丁肝代谢）双香豆素、华法林（竞争与血浆蛋白结合，增加血药浓度）第41页/共65页五、药物相互作用第41页/共65页41普鲁卡因胺(procainamide)一、药理作用特点：1、作用弱于奎尼丁

2、电生理同奎尼丁（自律性，传导，延长ERP）

3、对室性心律失常较好二、临床应用

1、室性心律失常（早搏、心动过速等），快—V

给药危急病例

2、室上性心律失常不如奎尼丁第42页/共65页普鲁卡因胺(procainamide)第42页/共65页42三、不良反应

1、心脏（窦性心动过缓，房室传导阻滞）

2、血压降低

3、胃肠道（恶心、厌食）4、过敏反应（皮疹、药源性发热、WBC）5、系统性红斑狼疮综合征（长期）第43页/共65页三、不良反应第43页/共65页43Ib类药药物：利多卡因，苯妥英钠，美西律，妥卡尼电生理特点：1、轻度阻Na+

,促K+外流

2、相对延长ERP

3、选择希浦纤维和心室肌用于室性心律失常（窄谱）第44页/共65页Ib类药药物：利多卡因，苯妥英钠，美西律，妥卡尼第44页/共44利多卡因（lidocaine）1963一、药理作用

1、降低自律性（4相坡度，室颤阈值）

2、传导性

①治疗量对心室传导无影响，高浓度或细胞外高

K+（如心肌梗死），能减慢传导

②细胞外K+低时，促K+外流致超极化加快传导消除折返

3、ERP相对延长

第45页/共65页利多卡因（lidocaine）1963第45页/共65页45第46页/共65页第46页/共65页46二、体内过程

1、不口服：①首关消除（1/3入循环）

②胃刺激（恶心、呕吐）

2、静注：作用时间短（20min）

3、肝代谢（全部）——

严重肝功能不良慎用

4、急性心肌梗死产生耐受（与α1-酸性糖蛋白合，

游离药物浓度）三、临床应用

室性心律失常首选（早搏、心动过速、室颤）

心肌梗死急性期防室颤第47页/共65页二、体内过程第47页/共65页47苯妥英钠（PhenytoinSodium）一、药理作用

同利多卡因，轻抑Na+，促K+

1、自律性2、相对延长ERP

3、传导：加快房室结传导二、临床应用

1、室性心律失常

①心肌梗死、心脏手术、麻醉、电复律等引起的室性心律失常

②强心苷中毒心律失常（竞争Na+-K+-ATP酶，改善房室传导）

2、其它：抗癫痫第48页/共65页苯妥英钠（PhenytoinSodium）第48页/共6548美西律（mexiletine）

妥卡尼（tocainide）1、为利多卡因的衍生物，应用同利多卡因2、可口服，无明显首关消除3、t1/2>8h4、常用于维持利多卡因疗效第49页/共65页美西律（mexiletine）

妥卡尼（tocainide）49普罗帕酮（propafenone）一、药理作用１、重度阻滞Na+通道

减慢传导（心房、心室、浦肯野纤维）

降低自律性（浦肯野纤维）

延长ERP（亦阻Ｋ＋通道）２、阻断β受体和Ca2+通道（轻度），可致哮喘，心

动过缓和负性肌力作用Ｉc类药－明显阻滞钠通道（广谱）第50页/共65页普罗帕酮（propafenone）Ｉc类药－明显阻滞钠通道（50第51页/共65页第51页/共65页51二、临床应用(广谱)

室性和室上性心律失常（早搏、心动过速）三、不良反应及注意事项

1、消化道：恶心、呕吐、味觉改变

2、心血管：窦性心动过缓、房室传导阻滞、低血压、心衰

3、肝肾功能不全减量、病态窦房结综合征、房室传导阻滞、支气管哮喘或慢性肺部疾病禁用第52页/共65页二、临床应用(广谱)第52页/共65页52II类β受体阻断药—普萘洛尔

儿茶酚胺：

4相Na+内流自律性

0相Ca2+内流（慢反应细胞）传导一、药理作用

1、降低自律性（窦房结、心房传导纤维、浦肯野纤维）

降低儿茶酚胺所致迟后除极

2、传导

治疗量：无作用

高浓度：减慢房室结及浦肯野纤维传导（膜稳定）

3、ERP：浦肯野纤维（治疗量APD和ERP，高浓度则延长）

第53页/共65页II类β受体阻断药—普萘洛尔第53页/共65页53二、临床应用(室上性为主)

1、窦性心动过速（运动、情绪激动、甲亢、β受体亢进）

2、室上性心律失常（房扑，房颤，阵发性室上性心动过速）

3、心肌梗死（减少心律失常发生，缩小梗死范围）第54页/共65页二、临床应用(室上性为主)第54页/共65页54III类延长动作电位时程药胺碘酮（amiodarone）一、药理作用

抑制多种离子通道：K+（主）、Na+、Ca2+通道

阻断、β受体

1、自律性：窦房结、浦肯野纤维

2、传导：房室结、浦肯野纤维（Na+、K+通道）

3、APD和ERP：心房和浦肯野纤（阻K+通道）

4、阻断α、β受体（非竞争性），松弛血管平滑肌，扩冠脉，

减少心肌耗氧量第55页/共65页III类延长动作电位时程药第55页/共65页55第56页/共65页第56页/共65页56二、体内过程

1、口服吸收慢：6～8h达峰，生物利用度

30%～40%

2、与血浆蛋白结合率95%

3、代谢排泄慢：t½数周，停药可维持4～6周三、临床应用

广谱：室性、室上性（房颤，房扑，室上性、

室性心动过速）第57页/共65页二、体内过程第57页/共65页57三、不良反应与注意事项

1、静注过快：心动过缓，房室传导阻滞，BP

2、消化道：恶心、呕吐、肝功能异常

3、角膜微粒沉着（停药可恢复）

4、甲状腺功能亢进或低下（含碘）、间质性肺炎、肺纤维化、碘过敏、房室传导阻滞

—禁用

第58页/共65页三、不良反应与注意事项第58页/共65页58维拉帕米（verapamil）一、药理作用

1、自律性（4相除期）：窦房结，房室结

2、传导（0相上升速率和振幅）：

3、APD和ERP（延长３相末段Ca2+通道恢复开放

时间）

4、消除后除极与触发活动Iv类钙通道阻滞药第59页/共65页维拉帕米（verapamil）Iv类钙通道阻滞药第59页/59二、临床用途

1、阵发性室上性心动过速首选，减慢房颤、房扑的心室率

2、心肌梗死、心肌缺血、强心苷中毒室性早博三、慎用或禁用

病态窦房结综合征，Ⅱ、Ⅲ度房室传导阻滞，心衰，心源性休克——

禁用老年人、肾功能不良——

慎用第60页/共65页二、临床用途第60页/共65页60腺苷（Adenosine）作用：激活腺苷受体

1、激活K+通道（ATP）

K+外流膜超极化自律性

2、抑制Ca2+内流应用：室上性心律失常（快速静注，起效快）延长房室结的ERP，减慢传导

抑制交感神经的兴奋性第61页/共65页腺苷（Adenosine）作用：激活腺苷受体延长房室结的ER61第四节快速型心律失常的用药原则及药物选择一、用药原则

1、先单用，后联合用药

2、以最小剂量取得满意疗效

3、先降低危险性，后缓解症状

4、注意药物的不良反应及致心律失常作用第62页/共65页第四节快速型心律失常的用第62页/共65页621）过度延长复极—早后或迟后去极—触发活动—快速型心律失常；2）过度缩短复极--ERP↓--折返激动—快速型心律失常；3）过度减慢传导—传导阻滞。药物致心律失常的原因第63页/共65页1）过度延长复极—早后或迟后去极—触发活动—快速型心律失常；63二、药物选择

1、窦性心动过速：β受体阻断或维拉帕米

2、房性早搏：

β受体阻断药、维拉帕米、地尔硫卓、I类

3、心房扑动、心房颤动：转律用奎尼丁（宜先用强心苷）、胺碘酮；减慢心室率用β受体阻断药、维拉帕米、强心苷

4、阵发性室上性心动过速：急性发作（维拉帕米、β受体阻断药、强心苷）；慢性（强心苷、奎尼丁等）

5、室性早搏：普鲁卡因胺、美西律、胺碘酮

心肌梗死急性期——利多卡因；强心苷中毒——苯妥英钠

6、阵发性室性心动过速：利多卡因、普鲁卡因胺、美西律、

胺碘酮等

7、心室纤颤：利多卡因、普鲁卡因胺

第64页/共65页二、药物选择第64页/共65页64ThankYou!ThankYou!第65页/共65页ThankYou!ThankYou!第65页/共65页65所有的抗心律失常药均有导致心律失常的作用！第1页/共65页所有的抗心律失常药均有导致心律失常的作用！第1页/共65页66

心律失常，cardiacarrhythmia（心动频率、节律）缓慢型（阿托品、异丙肾上腺素）快速型（房性早搏、房性心动过速、心房纤颤、心房扑动、陈发性室上性心动过速、室性早搏、心室颤动等）第2页/共65页

心律失常，cardiacarrhythmia（心动频率、67第3页/共65页第3页/共65页68第4页/共65页第4页/共65页69Na+

K+Na+Ca+K+40mV100msec细胞膜内

细胞膜外C

离子转运机制TQSB

相应的心电图R01

234

200-20-40-60-80-100A

动作电位时相(0,1,2,3))

(静息膜电位)第5页/共65页Na+K+Na+K+40mV100msec细胞膜内细胞膜70第一节心律失常的电生理学基础一、正常心肌电生理

1、心肌细胞膜电位

静息电位

-90mv

动作电位

0相（快速除极）——Na+内流

1相（快速复极期）——K+短暂外流

2相（缓慢复极）——Ca2+和Na+（少量）内流，

K+外流

3相（快速复极末期）——K+外流

4相（静息期）

离子通道：Na+

、Ca2+

、K+通道非自律细胞——静息电位自律细胞——4相坡度第6页/共65页第一节心律失常的电生理学基础非自律细胞——静息电位自律细71第7页/共65页第7页/共65页722、快、慢反应电活动

根据0相除极速度、幅度和传导速度，分为：快反应电活动（起搏电流、Na+电流）——心脏工作肌、传导系统细胞慢反应电活动（Ca2+电流）——窦房结、房室结细胞

心脏缺血缺氧、膜电位减小，快反应细胞可表现慢反应电活动第8页/共65页2、快、慢反应电活动第8页/共65页73-300-90440123心室肌

快反应电位与慢反应电位0-40-8002344窦房结阈电位第9页/共65页440123心室肌快反应电位与慢反应电位00743、膜反应性——膜对离子的通透性

指膜电位水平与0相除极速度和幅度的关系，反映传导速度膜电位与传导速度的关系

膜电位绝对值0相上升速度动作电位振幅传导速度高

快大快低慢小慢

药物降低膜反应性——减慢传导速度第10页/共65页3、膜反应性——膜对离子的通透性第10页/共65页75第11页/共65页第11页/共65页764、动作电位时程（APD）

指0相—3相末的时间，为膜电位恢复所需时间第12页/共65页4、动作电位时程（APD）指0相—3相末的时间，为膜电位恢775、有效不应期（ERP）指膜接受刺激而不能产生全面除极化的动作电位的这段时间,反映了“膜反应性恢复时间”，与膜对Na+的通透性有关。

有效不应期（ERP）

0相——-60mv

绝对不应期(ARP)0相——-55mv

第13页/共65页5、有效不应期（ERP）第13页/共65页78第14页/共65页第14页/共65页79ERP与APD的关系（1）二者同向关系，ERP在APD内，若APD延长ERP延长（绝对延长）（2）ERP相对延长即ERP/APD

（ERP/APD）（利多卡因）第15页/共65页ERP与APD的关系（1）二者同向关系，ERP在APD内，第80二、心律失常发生的电生理学机制

1、冲动形成障碍

（1）自律性异常（）

原因：①窦房结功能障碍或潜在起搏

自律性增高

②

非自律细胞（膜电位减小至

-60mv以下）出现自律性第16页/共65页二、心律失常发生的电生理学机制第16页/共65页81自律性在心电图上主要表现为：1最大舒张电位增加，靠近阈电位。2阈电位降低，靠近最大舒张电位。3自动除极化速度增快。第17页/共65页自律性在心电图上主要表现为：第17页/共65页82第18页/共65页第18页/共65页83第19页/共65页第19页/共65页84第20页/共65页第20页/共65页85（2）后除极和触发活动

后除极：动作电位中继0相除极后发生的除极

特点：频率快，振幅较小，膜电位不稳定，呈振荡性波动，引起触发活动

早后除极：2相、3相中，为异常性动作电

位显著延长所致（Na+、

Ca2+内流）

迟后除极：4相中（Na+内流、Ca2+超载）

触发活动：由后除极所导致的异常冲动的发放，由前一个冲动所触发第21页/共65页（2）后除极和触发活动第21页/共65页86图23-4A早后除极和触发活动，B迟后除极和触发活动1000ms750ms80/min60/min0-900-90abc早后除极与触发活a早后除极的膜电位变化；b.早后除极引起第二个动作电位；c早后除极引起一连串触发动作电位B迟后除极与触发活a.迟后除极的膜电位变化（指示）；b.迟后除极引起的触发活动（指示）；ab第22页/共65页图23-4A早后除极和触发活动，B迟后除极和触发活动10872、冲动传导障碍（1）传导障碍——传导减慢、传导阻滞

（阿托品治疗）（2）折返激动——一次冲动下传后，又可沿环行通路返回到起源的部位，并再次激动

单次折返期前收缩

连续折返心动过速，扑动或颤动第23页/共65页2、冲动传导障碍第23页/共65页88

产生折返条件：

①解剖或生理学环形通路

②单向传导阻滞

③回路传导的时间足够长，折回的冲

动落在原已兴奋心肌的不应期之外

上面每一个条件是必要条件还是充分条件？第24页/共65页产生折返条件：上面每一个条件是必要条件还是充分条件？第89环形通路包括：

解剖性——①窦房结附近的心房肌，围绕腔静脉构成环路

②房室结附近有异常的侧支返回心房

③心室壁浦肯野纤维末稍穿入心内膜，再伸向外膜发生二支与心肌形成环路

功能性——心肌缺血传导阻滞，相邻心肌ERP长短不一

第25页/共65页环形通路包括：第25页/共65页90第26页/共65页第26页/共65页91第二节抗心律失常药的作用机制及药物分类

第27页/共65页第二节抗心律失常药的第27页/共65页92作用机制一、降低自律性

1、增加最大舒张电位

2、减慢4相自动除极速率

3、上移阈电位第28页/共65页作用机制一、降低自律性第28页/共65页93二、减少后除极和触发活动

1、减少早后除极（抑制Ca2+内流）2、减少迟后除极（抑制Ca2+、Na+内流）

第29页/共65页二、减少后除极和触发活动第29页/共65页94三、改变膜反应性（传导）

1、增加膜反应性

加快传导，取消单向传导阻滞，终止折返激动

2、降低膜反应性

单向传导阻滞变为双向传导阻滞，终止折返激动

第30页/共65页三、改变膜反应性（传导）第30页/共65页95第31页/共65页第31页/共65页96四、延长不应期，终止折返

1、延长ERP，绝对延长ERP2、缩短APD>ERP，相对延长ERP3、邻近细胞ERP趋向均一

第32页/共65页第32页/共65页97药物抗心律失常四种机制1降低自律性2减少后除极和触发活动3改变膜反应性4延长不应期，终止折返第33页/共65页药物抗心律失常四种机制第33页/共65页98抗心律失常药的分类

Ⅰ类钠通道阻滞药，阻滞钠通道程度分Ⅰa、Ⅰb、Ⅰc三个亚类

Ⅰa类适度阻钠，减慢传导，轻度阻钾延长复极奎尼丁、普鲁卡因胺

Ⅰb类轻度阻钠，传导略减慢或不变，加速复极利多卡因，苯妥英钠

Ⅰc类重度阻钠，明显减慢传导，对复极影响小氟卡尼、普罗帕酮

Ⅱ类

β-肾上腺素受体阻断药：普萘洛尔、美托洛尔

Ⅲ类延长ＡＰＤ的药物：胺碘酮、索他洛尔

Ⅳ类钙拮抗药：维拉帕米其他类腺苷

第34页/共65页抗心律失常药的分类第34页/共65页99第35页/共65页第35页/共65页100第三节抗心律失常药Ｉa类药奎尼丁（quinidine）1918生物碱（金鸡纳树皮）一、药理作用：

1、奎尼丁与心肌细胞膜Na+通道蛋白结合，阻滞Na+内流

①降低自律性（4相除极速度，阈电位）

②减慢传导（0相Na+内流，0相上升速度、幅度）

③延长ERP

2、抑制Ca2+内流——负性肌力作用

3、阻滞K+通道，减少K+外流——延长APD和ERP

4、阻断α受体和M受体（静注引起低血压和心动过速）第36页/共65页第三节抗心律失常药第36页/共65页101第37页/共65页第37页/共65页102二、体内过程

吸收：生物利用度70%～80%

分布：心肌>血浆10～20倍

血浆蛋白结合率：80%

代谢：肝氧化（羟基化物仍有活性）

排泄：肾原型10%～25%

t1/2

：6h、心衰，肝肾疾病延长第38页/共65页二、体内过程第38页/共65页103三、临床应用

广谱抗心律失常药

1、预防和转复心律（心房颤动、心房扑

动、室上性和室性心动过速）

2、治疗频发性室上性和室性早博第39页/共65页三、临床应用第39页/共65页104四、不良反应：

安全范围小，个体差异大，不良反应多

1、金鸡钠反应：恶心、呕吐、耳鸣、头昏

2、心血管：低血压、心力衰竭、传导阻滞，尖端扭转型室性心动过速（奎尼丁晕厥，意识丧失，四肢抽搐、呼吸停止）心室颤动或停搏

奎尼丁晕厥治疗：异丙肾上腺素或阿托品，

心率>110次/分，补钾、镁，电复律第40页/共65页四、不良反应：第40页/共65页105五、药物相互作用苯巴比妥、苯妥英钠（药酶诱导）加速奎尼丁代谢地高辛合用（降低地高辛清除率）普萘洛尔、维拉帕米、西米替丁（减慢奎尼丁肝代谢）双香豆素、华法林（竞争与血浆蛋白结合，增加血药浓度）第41页/共65页五、药物相互作用第41页/共65页106普鲁卡因胺(procainamide)一、药理作用特点：1、作用弱于奎尼丁

2、电生理同奎尼丁（自律性，传导，延长ERP）

3、对室性心律失常较好二、临床应用

1、室性心律失常（早搏、心动过速等），快—V

给药危急病例

2、室上性心律失常不如奎尼丁第42页/共65页普鲁卡因胺(procainamide)第42页/共65页107三、不良反应

1、心脏（窦性心动过缓，房室传导阻滞）

2、血压降低

3、胃肠道（恶心、厌食）4、过敏反应（皮疹、药源性发热、WBC）5、系统性红斑狼疮综合征（长期）第43页/共65页三、不良反应第43页/共65页108Ib类药药物：利多卡因，苯妥英钠，美西律，妥卡尼电生理特点：1、轻度阻Na+

,促K+外流

2、相对延长ERP

3、选择希浦纤维和心室肌用于室性心律失常（窄谱）第44页/共65页Ib类药药物：利多卡因，苯妥英钠，美西律，妥卡尼第44页/共109利多卡因（lidocaine）1963一、药理作用

1、降低自律性（4相坡度，室颤阈值）

2、传导性

①治疗量对心室传导无影响，高浓度或细胞外高

K+（如心肌梗死），能减慢传导

②细胞外K+低时，促K+外流致超极化加快传导消除折返

3、ERP相对延长

第45页/共65页利多卡因（lidocaine）1963第45页/共65页110第46页/共65页第46页/共65页111二、体内过程

1、不口服：①首关消除（1/3入循环）

②胃刺激（恶心、呕吐）

2、静注：作用时间短（20min）

3、肝代谢（全部）——

严重肝功能不良慎用

4、急性心肌梗死产生耐受（与α1-酸性糖蛋白合，

游离药物浓度）三、临床应用

室性心律失常首选（早搏、心动过速、室颤）

心肌梗死急性期防室颤第47页/共65页二、体内过程第47页/共65页112苯妥英钠（PhenytoinSodium）一、药理作用

同利多卡因，轻抑Na+，促K+

1、自律性2、相对延长ERP

3、传导：加快房室结传导二、临床应用

1、室性心律失常

①心肌梗死、心脏手术、麻醉、电复律等引起的室性心律失常

②强心苷中毒心律失常（竞争Na+-K+-ATP酶，改善房室传导）

2、其它：抗癫痫第48页/共65页苯妥英钠（PhenytoinSodium）第48页/共65113美西律（mexiletine）

妥卡尼（tocainide）1、为利多卡因的衍生物，应用同利多卡因2、可口服，无明显首关消除3、t1/2>8h4、常用于维持利多卡因疗效第49页/共65页美西律（mexiletine）

妥卡尼（tocainide）114普罗帕酮（propafenone）一、药理作用１、重度阻滞Na+通道

减慢传导（心房、心室、浦肯野纤维）

降低自律性（浦肯野纤维）

延长ERP（亦阻Ｋ＋通道）２、阻断β受体和Ca2+通道（轻度），可致哮喘，心

动过缓和负性肌力作用Ｉc类药－明显阻滞钠通道（广谱）第50页/共65页普罗帕酮（propafenone）Ｉc类药－明显阻滞钠通道（115第51页/共65页第51页/共65页116二、临床应用(广谱)

室性和室上性心律失常（早搏、心动过速）三、不良反应及注意事项

1、消化道：恶心、呕吐、味觉改变

2、心血管：窦性心动过缓、房室传导阻滞、低血压、心衰

3、肝肾功能不全减量、病态窦房结综合征、房室传导阻滞、支气管哮喘或慢性肺部疾病禁用第52页/共65页二、临床应用(广谱)第52页/共65页117II类β受体阻断药—普萘洛尔

儿茶酚胺：

4相Na+内流自律性

0相Ca2+内流（慢反应细胞）传导一、药理作用

1、降低自律性（窦房结、心房传导纤维、浦肯野纤维）

降低儿茶酚胺所致迟后除极

2、传导

治疗量：无作用

高浓度：减慢房室结及浦肯野纤维传导（膜稳定）

3、ERP：浦肯野纤维（治疗量APD和ERP，高浓度则延长）

第53页/共65页II类β受体阻断药—普萘洛尔第53页/共65页118二、临床应用(室上性为主)

1、窦性心动过速（运动、情绪激动、甲亢、β受体亢进）

2、室上性心律失常（房扑，房颤，阵发性室上性心动过速）

3、心肌梗死（减少心律失常发生，缩小梗死范围）第54页/共65