糖尿病病例.课件

糖尿病02级曲歌糖尿病DiabetesMellitus魏彩珍，女，63岁发现血糖高20年，恶心、呕吐间断发作3年。现病史（1）20年前患者体检，查空腹静脉血糖约为10mmol/L。

否认起病时口干、多饮、多尿及体重改变；病初达体重为67Kg（BMI26.2kg/m2）平素饮食不规律，进流食、半流食多。现病史（3）16年前出现手足麻木，伴双足针刺样疼痛。12年前出现双足发凉，无双下肢浮肿。8年前出现双眼视力减退，6年前在郑州人民医院行“激光治疗”，5年前在当地县医院行“右眼白内障”手术治疗。目前右眼视力明显低于左眼；3年前出现恶心、呕吐，对症治疗后好转。2周前再次恶心、呕吐，伴返酸、嗳气，伴黑便。现病史（4）重组人胰岛素30R早20IU、晚16IU

餐前皮下注射

血糖控制在FBG10～15mmol/L、2hPBG15～25mmol/L；

既往史：发现血压升高5年；10年前“子宫肌瘤切除史”；否认胰腺疾病史。家族史：父母以及兄弟姐妹、子女均无糖尿病。体格检查BP100/57mmHg，

Wt64Kg，Ht160cm，BMI26.2Kg/m2腰围86cm，腹型肥胖，皮肤、巩膜黄染，无满月脸及水牛背，锁骨上脂肪垫（－），无皮肤紫纹、痤疮，黑棘皮征（-）。粗测右眼视力明显下降。心肺（－），腹软，剑突下压痛阳性，无反跳痛。双下肢无浮肿，双侧足背动脉搏动减弱。双足触压觉减弱。肝功（8月27日）：Alt700U/LAST424U/l总胆红素67.9umol/LDBIL51.2umol/LIBIL16.8umol/L总胆汁酸183.9umol/L肝功（9月1日）：Alt481U/LAST448U/l肝功（9月2日）：Alt226U/LAST274U/l总胆红素95.2umol/LDBIL60.2umol/LIBIL35umol/L血肌酐（8月27日）：133umol/L血肌酐（8月31日）84umol/L血肌酐（9月2日）70.8umol/L电解质（8月27日）：血钠133mmol/l血氯94mmol/l血钾3.45mmol/lPH7.44电解质（9月2日）：血钠140mmol/l血氯99mmol/l血钾3.54mmol/l入院后治疗监测血糖胰岛素泵应用（基础率24U/D三餐前10U）血糖控制：空腹血糖6~7mmol/L，餐后6~9mmol/L。糖尿病糖尿病的症状+

随机血糖>=11.1mmol/L

或空腹血糖>=7.0mmol/L

或OGTT2h血糖>=11.1mmol/L若无症状或不典型复查上述指标，>=2次可诊断糖尿病前期空腹葡糖糖受损（impairedfastingglucose,IFG

）:空腹血糖[6.1,7.0)糖耐量减退(impairedglucosetolerance,IGT):OGTT2h血糖[7.8,11.1)注：除外应激原因，儿童标准同成人空腹血糖6.17.811.1mmol/L糖负荷后血糖７.0糖尿病诊断标准(1999-WHO)

1型与2型糖尿病的鉴别

糖耐量实验-OGTT

OGTT-Ins(C-peptide)释放试验方法：空腹采血后将葡萄糖粉83g溶解于200—300ml温开水中，5分钟内喝下，于服糖后30分、60分、120分、180分空腹取血分别检测血糖，胰岛素，C肽胰岛素释放正常人：空腹持续微量基础分泌0.5~0.8u/h,进食后胰岛素迅速大量释放，高峰在30~60min，比基础增高5~10倍，且与血糖高峰重叠。T1DM：空腹时胰岛素分泌减低，胰岛素释放程低平曲线。T2DM:空腹时可高、低或正常，服糖后胰岛素程延迟性释放反应。晚期B细胞衰竭，曲线低平。血糖慢性并发症动脉粥样硬化微血管：视网膜，肾，神经病变,皮肤病变糖尿病足感染动脉粥样硬化

冠状动脉：冠心病大脑动脉：脑栓塞或脑出血肾动脉：肾动脉硬化，高血压肢体外周动脉：肢体动脉硬化，下肢较常见，感觉异常、间歇性跛行、坏疽）糖尿病视网膜病非增殖（背景）性病变病变局限在视网膜内Ⅰ期：微血管瘤，小出血点

Ⅱ期：黄白色硬性渗出，出血

Ⅲ期：白色软性渗出，出血斑增殖性病变病变穿过视网膜进入玻璃体Ⅳ期：新生血管，玻璃体出血

Ⅴ期：纤维增生

Ⅵ期：视网膜脱离糖尿病神经病变周围神经病变

呈对称性分布，下肢较上肢严重，由远端向近端发展，进展缓慢。早期：肢端感觉异常（麻木、灼热、针刺、蚁行等，夜间和寒冷季节加重）可伴痛觉过敏，腱反射亢进。后期：肢痛，触觉和温度觉降低，震动觉减弱，反射减弱或消失，肌力及肌张力减弱，严重者可发生肌萎缩或瘫痪自主神经病变

瞳孔改变排汗异常胃肠道心血管泌尿生殖系统颅神经病变少见，可引起动眼神经和外展神经麻痹。检查：瞳孔对光反射；卧位和立位血压：站立2分钟后，收缩压下降>30mmHg；窦性心律不齐：吸气和呼气各5秒后的心率，差值<15次为异常；心率对valsalva动作的反应消失。胃排空反应：放射性核素试验餐。糖尿病皮肤病变糖尿病性水疱病糖尿病性皮肤病（胫前斑）糖尿病脂性渐进性坏死甲周的毛细血管扩张黑棘皮症（胰岛素抵抗）出疹性黄色素瘤（高TC血症）感染皮肤化脓性感染真菌感染膀胱炎和肾盂肾炎结核合并症高甘油三酯血症高血压肥胖诊断多次查空腹静脉血糖为10-15mmol/L、餐后2h为15～25mmol/L；空腹静脉GLU13.4mmol/L

患者中年起病，病初无应激因素，肥胖，病程中无明显酮症倾向，同时有高血压及高脂血症史。BMI26.2Kg/m2OGTT？否认脸变圆红，皮肤痤疮紫纹；

否认面貌改变手足增大否认怕热多汗易怒；否认皮疹；否认阵发性头晕头痛心悸；否认手足麻痹，低血钾；血K正常否认关节疼痛、口腔外阴溃疡，光过敏，口眼干、牙齿片状脱落及雷诺现象。糖尿病2型手足麻木16年，双足发凉12年，视物模糊8年余，恶心、呕吐3年血肌酐84Umol/L尿蛋白3+转氨酶升高肿瘤标志物阴性肝炎病毒阴性肝脏彩超阴性血脂：TG1.86mmol/L糖尿病植物神经病变糖尿病周围血管病糖尿病周围神经病变糖尿病视网膜病变肝损伤冠状动脉粥样硬化性心脏病

高脂血症LADA（latentautoimmunediabetesinadults）

成人隐匿性自身免疫糖尿病免疫介导性1型DM的亚型，临床表现酷似2型诊断要点：（1）20岁以后发病，“三多一少”表现明显，空腹血糖>16.5,

（2）空腹血浆C肽<=0.4nmol/L，OGTT1h和/或2hC肽<=0.8nmol/L

（3）GADA+

（4）HLA-DQB链57位为非天冬氨酸纯合子MODY(Maturity-onsetdiabetesoftheyo