昏迷病人的急诊诊断与处理

昏迷的急诊诊断与处理目录概述1昏迷的病因2昏迷的诊断3昏迷的治疗原则54昏迷的鉴别诊断概述

昏迷是最严重的意识障碍，是常见的危急重症之一，在接诊意识障碍患者时,应尽快断判是否昏迷及昏迷的程度,实行边抢救、边诊断、边治疗。既“先救命、后辨病”的急救原则。避免因延误抢救时机而造成大脑不可逆的损害,导致死亡。概述昏迷的定义：是指由于各种病因导致的高级中枢神经结构与功能活动(意识、运动和感觉)受损所引起的严重意识障碍，但生命体征（呼吸、血压、脉搏等）存在。概述

临床上判断患者是否昏迷或昏迷的程度主要是根据患者对声、触、压、疼痛等刺激，通过言语行为，运动的反应以及各种反射障碍的表现来决定，临床上常将昏迷分为三期：浅昏迷期中度昏迷期深昏迷期概述中度昏迷期深昏迷期浅昏迷期

对强烈刺激有反应,表情痛苦、呻吟或肢体的防御反射和呼吸加快。各种生理反射均存在.呼吸、血压、脉搏无明显变化。对外界各种刺激均无反应，但对强刺激或可出现防御反射。各种反射减低.呼吸变慢或增快，血压、脉搏也有改变。

对外界的任何刺激，包括强刺激均无反应。各种生理反射消失，瞳孔散大，四肢肌肉松驰，血压、脉搏、呼吸等生命体征存在，但有不同程度的障碍。概述

但因意识障碍常呈波动性和移动性,为确定其昏迷程度、评估进展、观察疗效及判断愈后。除根据临床判断外,还根据昏迷量表进行分级。概述

格拉斯哥(Glasgow)昏迷计分法：主要根据眼球活动、语言和肢体运动三大项进行评估，最高分15分、最低3分。

Glasgow-Pittsburgh昏迷计分法：在原有的基础上进行了改进和补充了4个观察项目，计7项35级，最高35分、最低7分。太田式三、三、九度评分法：主要是把觉醒水平障碍的程度分三类，每类又分三个级。但目前临床最简便、最易行的是格拉斯哥(Glasgow)昏迷计分法。概述格拉斯哥(Glasgow)昏迷量表反应功能状态得分睁眼反应有目的、自发性地4口头命令3疼痛刺激2无反应1口语反应定向正确、可对答5定向不佳4不恰当的词汇3含混的发音2无反应1运动反应服从医嘱6对疼痛刺激，局部感到痛5逃避疼痛刺激4刺激时呈屈曲反应（去皮质强直）3刺激时呈伸展反应（去大脑强直）2无反应1概述深昏迷：<8分中度昏迷：9-11分浅昏迷：12-14分正常：15分

4-7分预后极差，3分生存者罕见昏迷的病病因昏迷的病病因较为为复杂，，可涉及及多个学学科的一一系列疾疾病，目目前病因因分类方方法繁多多，我们们仅以颅颅内外病病变分类类法进行行简单介介绍。颅内疾病病颅外疾病病昏迷的病病因颅内疾病病：1、脑血血管病：：缺血性(大面积脑脑梗死、、脑栓塞塞，脑干干及小脑梗梗死等)出血性(脑实质出出血、脑脑干出血血、小脑脑出血、膜膜下出血血）2、颅内内占位：：各种脑肿肿瘤、脑脑囊肿等等昏迷的病病因颅内疾病病：3、颅内内感染：：乙型脑炎炎、化脑脑、流脑脑、病脑脑，脑脓脓肿、脑脑干脓肿肿及脑干干脑炎，，其它寄寄生虫所所致的脑脑系感染染等4、颅脑脑外伤：：颅内血肿肿，硬膜膜外、下下血肿，，脑挫裂裂伤5、癫痫痫：全身性强强直-阵挛性发发作昏迷的病病因颅外疾病病：1、系统统性疾病病：肝性脑病病、肺性性脑病肾性脑病病：尿毒症、透析析性脑病心性脑病：心脏停搏、心心肌梗死、严严重心律紊乱糖尿病低血糖糖昏迷内分泌疾病：：甲状腺危象、、垂体性昏迷、肾上腺危危象昏迷的病因颅外疾病：1、系统性疾疾病：物理性缺氧性性损害：中暑、CO中毒、触电、、淹溺、休克等等电解质紊乱、、水酸碱平衡衡失调2、中毒性脑损害害感染中毒：中毒性菌痢、、中毒性肺炎炎、伤寒、败血症、、Reye综合征等药物中毒：酒精、镇静安安眠药、毒品品等农药中毒昏迷的病因颅外疾病：有害气体中毒毒：一氧化碳等有害溶剂中毒毒：苯、汽油、氰氰化物等金属中毒：铅、汞等动物及植物毒毒素中毒：鱼胆、毒蛇、、河豚鱼、霉变、甘甘庶等昏迷的诊断病人来诊后病病因往往不明明，诊断需有有序的步骤，，首先要保持持呼吸道通畅畅，检查血压压、脉搏，心心电图检查，，了解基本情情况后，再进进行其它检查查。诊断主题题：是否昏迷、昏昏迷的程度及及昏迷的病因因。病史体检实验室检查昏迷的诊断病史：是诊断的重要要步骤、是症症状及病因诊诊断的依据。。通过病史采采集要达到：：1、昏迷发生的原原因、诱因2、确定昏迷前患患者的状态3、划定昏迷的原原发疾病范围围4、排除功能性疾疾病昏迷的诊断现病史：了解昏迷的地地点、时间、、状态、原因因1、发病形式式：突然(首发)、急性(1h内)、亚急性(1-2d)、慢性2、病前状态：外伤、服毒、、饮酒、动态态、静态、生活及及工作环境3、症状变化化过程：先剧烈头痛，，先发高热，先有心前前区疼痛昏迷的诊断过去史：外伤、头痛、、有无抽搐、、有无高血压压、肝肾及糖尿病病病史，有无冠冠心病史等个人史：生活史、生活活习惯、疫区区居住和有毒毒物质及放射射性物质接触触史家族史：先天性疾病、、遗传性疾病病、类似疾病病者昏迷的诊断体检：1、体温：高热见于重症症感染、脑干干出血等。而而高温下见于于中暑。体温温过低可见于于各种代谢性性疾病或中毒毒性昏迷，也也见于休克，，粘液性水肿肿与冻伤2、、脉搏搏：：脉率率减减慢慢至至每每分分钟钟40次次以以下下，，须须考考虑虑房房室室传传导导阻阻滞滞。。心心率率减减慢慢合合并并潮潮式式呼呼吸吸、、血血压压增增高高提提示示颅颅内内压压增增高高。。脉脉搏搏增增快快见见于于急急性性全全身身感感染染及及药药物物中中毒毒3、、呼呼吸吸：：明显显减减慢慢见见于于吗吗啡啡类类中中毒毒。。呼呼吸吸深深而而粗粗伴伴鼾鼾声声见见于于脑脑出出血血。。尿尿毒毒症症呼呼气气中中带带氨氨臭臭。。糖糖尿尿病病酸酸中中毒毒呼呼气气中中带带烂烂苹苹果果味味。。肝肝脑脑出出现现肝肝臭臭味味。。有有机机磷磷中中毒毒有有大大蒜蒜味味4、血血压：：严重高高血压压常见见于高高血压压脑病病、脑脑出血血等。。麻醉醉剂与与安眠眠药中中毒、、心肌肌梗死死，革革兰阴阴性杆杆菌败败血症症、慢慢性肾肾上腺腺皮质质功能能减退退症等等疾病病时血血压降降低昏迷的的诊断断体检：：5、皮皮肤与与粘膜膜：面色苍苍白见见于休休克、、尿毒毒症昏昏迷；；面色色潮红红见于于酒精精、颠颠茄类类中毒毒、中中暑、、肺性性脑病病，脑脑出血血等；；皮肤肤粘膜膜黄疸疸可见见于重重症肝肝病、、脑型型疟疾疾、败败血症症等6、脑脑膜刺刺激征征：首先表表现为为颈项项强直直，深深昏迷迷时脑脑膜刺刺激征征可不不出现现7、瞳瞳孔：：肉毒中中毒、、癫痫痫、颠颠茄类类、巴巴比妥妥类、、可待待因、、可卡卡因等等中毒毒或缺缺氧时时可见见双侧侧瞳孔孔扩大大；吗吗啡、、毛果果芸香香碱、、新斯斯的明明、有有机磷磷、苯苯胺、、水合合氯醛醛等中中毒时时瞳孔孔缩小小。桥桥脑出出血时时双侧侧瞳孔孔缩小小如针针尖但但对光光反射射保存存昏迷的的诊断断体检：：8、瘫瘫痪：：观察肢肢体的的位置置，对对疼痛痛的刺刺激反反应，，肌力力、肌肌张力力、腱腱反射射的改改变和和病理理反射射的出出现，，可确确定瘫瘫痪的的存在在9、、体体位位：：去大大脑脑强强直直表现现角角弓弓反反张张、、四四肢肢伸伸直直和和肌肌张张力力增增高高，，可可见见于于中中脑脑及及间间脑脑损损害害、、后后颅颅凹凹病病变变、、缺缺氧氧或或低低血血糖糖等等；；去皮皮质质强强直直表现为上上肢屈曲曲、下肢肢伸直，，常见于于大脑白白质、内内囊和丘丘脑病变变10、不不随意运运动及抽抽搐：有全身抽抽搐者可可见于癫癫痫，尿尿毒症、、低血糖糖、一氧氧化碳中中毒、中中毒性昏昏迷等。。扑翼样样震颤可可见于肝肝性脑病病、舞蹈蹈样运动动可见于于风湿性性脑脉管管炎昏迷的诊诊断实验室检检查1、药毒物筛筛查2、动脉血气气（怀疑疑缺氧））3、一氧化碳碳定性检检查4、快速血糖糖5、血生化检检查6、腰穿(压压力、常常规、生生化)7、EEG8、血、尿、便常规昏迷的诊诊断神经影像像学检查查意识障碍原因因较难确定，，需行头颅CT：对梗死、出出血、占位、、感染有一定定特异性。但但对早期脑梗梗死、等密度度的蛛网膜下下腔出血和脑脑干病变诊断断价值不高MRI检查对白质脑脑病、后颅凹凹病变（脑干干、小脑）或或小梗死灶诊诊断价值很高高与其它疾病鉴鉴别植物状态：1、认知功能能丧失,无意识活动,不能执行执行指令2、保持自主主呼吸和血压压3、有睡眠-觉醒周期4、不能理解和表达语言5、能自动睁眼眼或在刺激下下睁眼6、可有无目的的性眼球跟踪踪运动7、丘脑下部及及脑干功能存存在(心跳、呼吸、血压及脑干反反射)与其它疾病鉴鉴别通过症候群群：即由昏迷向向植物状态态过渡的阶阶段。临床床表现有睡睡眠觉醒周周期，觉醒醒时处于高高度抑制状状态，问话话不回答，，不能做指指令性动作作，缺乏主主动言语，，刺激后引引起肢体的的某种动作作，也可表表现情感反反应障碍,幻觉、妄想想等。病人由昏迷迷渐表现通通过综合症症时，即意意味病情好好转。与其它疾病病鉴别木僵状态：重症精神病病、老年痴痴呆、脑炎炎、脑肿瘤瘤、梅毒等等均可导致致。表现长长时间不言言不动、表表情呆板、、肌肉紧张张、对外界界刺激一般般无反应。。有睡眠觉觉醒周期，，且意识尚尚存。恢复复后可保持持回忆。与其它疾病病鉴别心因性昏迷迷:也称假昏迷迷，是强烈烈的精神创创伤导致反反应性精神神病。这些些患者即使使在昏迷的的状态下，，呼吸正常常或过度换换气，两眼眼故意紧闭闭，两侧瞳瞳孔可缩小小但是对光光反射正常常，用手捏捏病人的鼻鼻子会出现现张口呼吸吸，眼前庭庭反射正常常，肌肉张张力正常或或时紧时松松。与其它疾病病鉴别意志缺乏症症：患者处于清清醒状态并并能意识到到自己的处处境，但却却不讲话，，无自主活活动。虽然然其感觉和和运动通路路仍完整，，而且患者者对自身和和环境的记记忆仍存在在，但对刺刺激无反应应、无欲望望，呈严重重淡漠状态态，多见于于双侧额叶叶病变患者者。与其它疾病病鉴别闭锁综合征征：又称桥脑腹腹侧综合征征。常由于于基底动脉脉血栓使皮皮质脑干束束和皮质脊脊髓束双侧侧受损，导导致几乎全全部运动功功能丧失，，仅能睁闭闭眼或上下下活动眼球球，但认知知功能和感感觉完全正正常。患者者可可用用睁睁闭闭眼眼对对指指令令作作出出正正确确的的应应答答。。与其其它它疾疾病病鉴鉴别别脑死死亡亡：全脑脑所所有有功功能能不不可可逆逆转转地地停停止止。。脑死亡等同于已认认知的心心肺死亡亡标准，，但应遵从医学职业的的真实标标准和决决策原则则来应用用之。临床表现现：1.无反应状状态2.自主呼吸吸停止3.脑干反射射消失主要表现现：瞳孔孔散大、、固定、、角膜、咽反射消失失、眼脑脑反射眼眼球无任任何运动动、眼前庭反反射消失失、肌腱腱、腹壁壁反射消消失。昏迷的治治疗原则则昏迷作为为严重的的意识障障碍，不不论病因因如何，，通常代代表许多多疾病危危重期，，可致命命并使原原发病加加重。治治疗原则则：尽力力维持生生命体征征；进行行周密的的检查，，确定意意识障碍碍的病因因；须避避免各内内脏尤其其脑部进进一步损损害；尽尽快明确确病因，，给予早早期干预预。既对对症治疗疗和病因因治疗。。紧急处理对症治疗病因治疗昏迷的治治疗急救原则则：先救命、后辨病紧急处理理1清理呼吸吸道，保保持呼吸吸道通畅畅，防止止病人因因呕吐导导致窒息息吸氧，呼呼吸兴奋奋剂应用用，必要要时气管管切开或或插管行行人工辅辅助通气气维持有效效血循环环，给予予强心、、升压药药物，纠纠正休克克紧急处理2癫痫消化道出血严重高颅压高热血压过高或过低的调控血糖异常紧急处理昏迷的治治疗对症治疗疗颅压高：：降颅压压药物如如甘露醇醇、速尿尿、甘油等，必必要时进进行侧脑脑室穿刺刺引流等等抗感染及及控制过过高体温温控制高血血压纠正休克克：升压压药物和和中枢兴兴奋药处理伤口口：有开开放性伤伤口时应应及时止止血、扩创、缝缝合、包包扎，并并应注意意有无内脏脏出血用安定、、鲁米那那等止抽抽昏迷的治治疗病因治疗疗对于一旦旦病因得得以明确确，尽快快病因治治疗。低低血糖昏昏迷患者者应该立立即静脉脉注射葡葡萄糖溶溶液。对对水、电电解质紊紊乱的尽尽快纠正正水、电电解质紊紊乱。对对于各种种中毒患患者应该该尽快清清除毒物物，促进进毒物的的排出，，解毒治治疗等。。ThankYou!9、静夜四无邻邻，荒居旧业业贫。。12月-2212月-22Saturday,December24,202210、雨中黄叶叶树，灯下下白头人。。。08:04:1808:04:1808:0412/24/20228:04:18AM11、以以我我独独沈沈久久，，愧愧君君相相见见频频。。。。12月月-2208:04:1808:04Dec-2224-Dec-2212、故故人人江江海海别别，，几几度度隔隔山山川川。。。。08:04:1808:04:1808:04Saturday,December24,202213、乍见翻翻疑梦，，相悲各各问年。。。12月-2212月-2208:04:1808:04:18December24,202214、他乡乡生白白发，，旧国国见青青山。。。24十十二二月20228:04:18上上午08:04:1812月月-2215、比比不不了了得得就就不不比比，，得得不不到到的的就就不不要要。。。。。。十二二月月228:04上上午午12月月-2208:04December24,202216、行行动动出出成成果果，，工工作作出出财财富富。。。。2022/12/248:04:1808:04:1824December202217、做前，能够够环视四周；；做时，你只只能或者最好好沿着以脚为为起点的射线线向前。。8:04:18上午8:04上上午08:04:1812月-229、没有失败，，只有暂时停停止成功！。。12月-2212月-22Saturday,December24,202210、很多多事情情努力力了未未必有有结果果，但但是不不努力力却什什么改改变也也没有有。。。08:04:1808:04:1808:0412/24/20228:04:18AM11、成成功功就就是是日日复复一一日日那那一一点点点点小小小小努努力力的的积积累累。。。。12月-2208:04:1808:04Dec-2224-Dec-2212、世间成事，，不求其绝对对圆满，留一一份不足，可可得无限完美美。。08:04:1808:04:1808:04Saturday,December24,202213、不知香积寺寺，数里入云云峰。。12月-2212月-2208:04:1808:04:18December24,202214、意志坚强强的人能把把世界放在在手中像泥泥块一样任任意揉捏。。24十二二月20228:04:18上上午08:04:1812月-2215、楚楚塞塞三三湘湘接接，，荆荆门门九九派派通通。。。。。。十二二月月228:04上上午午12月月-2208:04December24,202216、少少年年十十五五二二十十时时，，步步行行夺夺得得胡胡马马骑骑。。。。2022/12/248:04:1808:04:1824December202217、空山山新雨雨后，，天气气晚来来秋。。。8:04:18上上午8:04上上午午08:04:1812月月