中医筋伤课件

《中医筋伤科学》第一章总论教学目的1、掌握筋伤的临床诊断及治疗2、熟悉筋伤的定义。3、了解筋伤的病因病理。4、熟悉筋伤的分类。5、教学重点、难点：筋伤的临床诊断及治疗。

第一章总论第一节概述中医筋伤学：是研究人体筋伤病因、病机、诊断、辨证治疗和预防的一门临床学科。筋的定义筋——主要指：人体的皮肤、皮下浅深筋膜、肌肉、肌腱、腱鞘、韧带、关节囊、滑膜囊、软骨、周围神经和血管、椎间盘等非骨性、非内脏的组织。定义：凡因各种急性外伤或慢性劳损以及风寒湿邪侵袭等原因造成的人体筋的损害，统称为筋伤。“伤筋动骨”说明筋与骨的密切关系。筋的范畴：《素问.五脏生成篇》：“诸筋者，皆属于节”。“筋气之坚结者，皆络于骨节之间”。可见古人认为筋即为在关节部附着的有形之物。相当于现代医学的软组织。第二节筋伤的病因病机一、筋伤的病因（一）、外因1、外力伤害（1）直接暴力—外力直接作用于损伤部位，如挤压、挫伤等；（2）、间接暴力—损伤发生在远离外力作用的部位；多为扭伤、撕裂伤。（2）、间接暴力损伤在远离外力作用的部位，在传达力作用的部位。（3）、肌肉强烈收缩损伤在肌腱附着点，如跟腱断裂，髌韧带撕裂伤，肱二头肌长头腱断裂。（4）、持续劳损—累积性损伤。持久过度用力：某些体力工，运动员等。被迫强迫体位：与生理体位相反的工作、生活习惯。他病继发：偏瘫、畸形继发。2、风寒湿邪侵袭：痹症。伤后风湿病：损伤后感受风寒湿邪，使急性筋伤难愈，或使慢性筋伤加重。落枕、肩周炎。（二）、内因1、年龄：小儿筋膜较厚而富有韧性，不易损伤；老年人筋膜缺乏韧性，易损伤。2、体质:老年人、慢性病患者。3、解剖结构:先天畸形，发育不良，力学薄弱环节易损伤。肩关节易劳损。4、职业工种：工人、农民、运动员易损伤。二、筋伤病机1、筋伤病理（1）、急性筋伤：软组织出现细微撕裂、部分断裂或全部断裂；（2）、骨错缝：关节骨端轻微错移和滑膜的嵌顿。（3）、慢性筋伤：组织变性、增生、粘连、挛缩。伤筋的病机筋肉损伤筋断裂络脉受损气滞血瘀2．气血的病理（1）、急性筋伤：经脉受损，气血阻于脉里，或凝于脉外，形成气滞血瘀之证。（2）、开放性筋伤：经脉受损，血溢脉外，离经之血过多，可出现气虚血脱之证。（3）、慢性筋伤：表现为气虚血瘀、气血虚弱证候。病机【病理表现】

一、解剖的变化：筋裂伤、筋断、关节错隙。二、组织血肿、水肿、粘连与变性。三、骨赘形成。

【影响】

对邻近脏器的机械压迫、炎症蔓延、循环障碍 ，产生新的临床症状。病机⑴气血津液病机：伤气——外伤致人体气机运行失常气滞——气血流通发生障碍。外无肿形，自觉疼痛范围较广，痛无定处，体表无明显压痛点。气闭——气血错乱，气为血壅，气闭不宣。出现一过性晕厥，昏迷不省人事，窒息、烦躁妄动，昏睡困顿。病机气虚——全身或某一脏腑、器官、组织出现功能不足和衰退的病理现象。疲倦乏力、语声低微、呼吸、气短、胃纳欠佳、自汉、细轻无力。气脱——气随血脱，本元不固。突然昏迷，或醒后又昏迷，目闭口开，面色黄白，呼吸浅促，四肢厥冷，二便失禁，脉微弱。伤血—外力伤及经筋血脉，以致筋伤出血或瘀血停积血瘀—全身血流不畅或因溢脉外，局部有离经之血停滞。局部肿胀疼痛，痛如针刺刀割，痛点固定不移。面色晦暗、皮肤青紫，舌暗、瘀斑，脉细或湿。血虚—体内血流不足。面色不华或萎黄，关晕目眩心悸，手足发麻，心烦失眠，爪甲色淡、唇舌苍白、脉细乏力。血热—积瘀化热或肝火炽盛，血分有热。发热、口渴、心烦、舌红绛、脉数或高热昏迷，血肉腐败成脓。（三）脏腑病机肝主筋，肝血充足，则筋得濡养。脾主肌肉、四肢肉，脾健运则肌肉充养。脏腑与筋有着密切的联系，局部筋伤疾病也会影响脏腑，出现机能失调，表现出临证候。经络病机经络是运行气血，联络脏腑，沟通表里及调节各部功能的通路，有运行气血，濡养筋骨，滑利关节的作用。筋伤致经络受损，经络阻塞，气血运行不通，不通则痛则肿；筋肉失养，则筋痿。病理络脉受损：桡神经损伤——垂腕畸形。筋骨、关节病机筋的主要功能是联属关节，络缀形体，主关节运动。筋骨强壮，则关节活动正常，筋伤则活动功能障碍。病理肌肉损伤——肌挛缩。

三、筋伤的分类

（一）按受伤原因分类：

扭伤挫伤碾压伤扭伤任何关节由于旋转、牵拉或肌肉猛烈而不协调的收缩等间接暴力，使其发生超出正常生理范围的活动，会使肌肉、肌腱、韧带、筋膜或关节囊补过度牵拉，引起撕裂、关节错隙。挫伤直接暴力作用于人体引起的闭合性损伤，轻则局部血肿瘀血，重则肌肉、肌腱断裂，关节错缝或血管、神经损伤。裂伤由锐器切割或钝器打击所致皮肤及皮下组织裂开的筋伤。碾压伤钝性物体的推挤压与旋转挤压直接作用于肢体，造成皮下及深部组织为主的严重损伤，常形成皮肤的撕脱伤。（二）按受伤时间分：新鲜性筋伤（新伤）——受外力作用后发生病并立即就诊者，2~3周以内。陈旧性筋伤（陈伤）——新伤失治，日久不愈或愈后复作，2~3周以上；或持续劳损所致。

（三）按发病过程分类急性筋伤——多为突如其来的暴力所致，特点是有明显的外伤史，局部肿胀、疼痛、功能障碍明显。慢性筋伤——常由急性筋伤失治，或为持续劳损所致，特点是：病程长，局部肿胀、疼痛、功能障碍等症状缠绵不休。

（四）按受伤的程度分类1、撕裂伤：某一部位筋的部分撕裂损伤，如踝关节扭伤。2、断裂伤：某一筋的全部断裂伤，如跟腱断裂，腕关节离断。3、骨错缝：某一关节的微细错位，如腰后关节紊乱。（五）根据受伤部位皮肤或粘膜完整性受到破坏与否：1、开放性——皮肤或粘膜有创口流血，深部组织与外界环境沟通者。2、闭合性——外部无创口者。第三节、筋伤的诊断一、筋伤的临床表现1、主要症状：疼痛、瘀肿、畸形及功能障碍；2、早期（2－3d）：剧痛、肿胀；2、中期（3－4d）：肿退、皮温、痛减；4、后期（2W）：瘀肿显退，功能渐复。5、慢性伤筋演变过程不典型；2．临床表现

筋伤疾病的主要表现为：（1）疼痛：急性为刺痛、胀痛、灼痛，剧烈；慢性为酸痛、隐痛、游走痛、间歇痛。（2）肿胀：伤后3－5天达到高峰，较剧者，皮肤可出现张力性水泡。（3）瘀斑：3－5天后皮下瘀斑转为青紫，2周后瘀斑由褐色变为灰色，瘀斑大部分消失。（4）功能障碍：肿胀疼痛剧烈者，功能多有障碍；筋肉组织裂者，出现结构性功能障碍；后期功能障碍，为粘连所致。（5）畸形：肌肉、肌腱、韧带、神经断裂造成。（6）关节异常活动：韧带损伤，关节原来不能活动的方向出现活动或活动幅度增大，称关节的异常活动。3．体格检查

通过准确、细致的体格检查所获得的临床资料是筋伤诊断的重要依据，应根据病人的实际情况，选用相应的体格检查法。二、筋伤辨证的诊断（一）问诊1、主诉：主要症状和受伤时间。2、伤处：损伤部位的情况。3、伤势：受伤的具体过程。4、受伤时间。5、受伤原因和体位。6、寒热7、疼痛8、肢体功能情况。三、问诊筋伤病史应注意详细了解患者筋伤疾病发生发展演变过程。急性筋伤：受伤时间、原因、部位，受伤体位，伤后表现，治疗及其效果。慢性筋伤：原发因素及诱因、症状、体征变化，诊疗及其效果。（二）望诊1、望全身：神色、形态。2、望局部：畸形、肿胀、肤色、功能。3、望舌：舌质、舌苔。（三）闻诊1、关节弹响声：关节内游离体、膝关节半月板损伤。2、肌腱与腱鞘磨擦音：肌腱周围炎。3、关节磨擦音：关节面不平，关节炎。（四）切诊1、切脉2、触诊：触痛处、压痛点，触畸形，触肤温。触异常活动，触肿块。触诊方法：触摸法、挤压法、叩击法、旋转法、屈伸法。（五）筋伤检查法1、肢体测量法：关节活动度的测量。颈椎活动度：腰椎及上肢关节活动度检查下肢关节活动度检查2、神经系统检查感觉检查：触、痛、温、位置、震动觉。运动检查：肌容积、肌张力、肌力。反射检查：浅反射、深反射、病理反射3、特殊检查脊柱检查：（1）、头顶叩击试验（2）、椎间孔压迫特殊检查（3）、臂丛神经牵拉试验（4）、直腿抬高试验（5）、直腿抬高加强试验（6）、屈髋屈膝试验特殊检查（7）、屈髋屈膝试验（8）、“4”字试验（9）、床边试验特殊检查上肢检查：肩疼痛弧试验冈上肌腱断裂试验特殊检查网球肘试验特殊检查握拳尺偏试验屈腕试验特殊检查托马氏征试验单腿站立试验浮髌试验特殊检查膝关节侧向试验特殊检查膝关节抽屉试验特殊检查回旋挤压试验特殊检查研磨试验（六）筋伤的现代检查方法1、X光2、肌电图3、CT4、MRI5、实验室检查6、关节镜检查。三、伤筋的并发症1、小骨片撕脱；2、神经损伤；3、损伤性骨化；4、关节内游离体；5、骨性关节炎。6、肌肉萎缩。7、关节强直。8、关节脱位9、骨质疏松10、组织粘连第四节、筋伤的治疗一、筋伤的治疗原则（一）、筋骨并重。（二）、内外兼治。（三）、急慢各异。（四）、保健与治疗结合。二．手法治疗：（一）手法治疗的作用：功效：促进血液循环，减轻或解除组织痉挛，剥离粘连，整复关节错移的功效。

二、手法治疗（一）手法治疗的作用

1．活血散瘀，舒筋通络，消肿止痛2．调理气血，改善营养，促进组织修复3．宣通散结，松解粘连4解除肌痉挛，纠正错位，通利关节5激发经气，调节功能，平衡阴阳，促进突出物还纳。

（二）适应症：1、轻度软组织损伤及慢性劳损性疾病；2、骨关节间的微细错动；3、创伤后关节僵直、粘连及组织挛缩萎软者；4、骨关节炎而引起的肢体疼痛、活动不利者；5、骨关节可逆性畸形变。（三）禁忌症：1、急性脊柱损伤伴有脊髓损伤症状者；2、急性软骨组织损伤早期局部肿胀或淤血严重者；（三）禁忌症：3、骨关节或软组织肿瘤者；4、骨关节结核、骨髓炎、骨质疏松症等；严重的心、肺疾病患者；5、有出血倾向患者；6、严重皮肤损伤或皮肤病患者。

手法的禁忌证

7、精神病患者发作期慎用。

8、各种传染病活动期禁用。

9、妇女妊娠期或月经期慎用。

10、对手法有恐惧』动理，不愿意合作者，或身体过于虚弱、老年骨质疏松症者慎用。（四）、手法治疗手法选择：急性——推拿按摩，理顺筋络，慢性——松筋、拨络、旋转、板提手法操作：准备——放松肌肉，缓和紧张；理伤——理顺筋络，通利关节，治疗伤痛。结束——轻柔的手法，放松肢体筋肉，整理收功。2、手法操作的基本要求（1）术前了解病情，明确诊断。（2）计划施术（3）指导患者密切配合

(4）操作熟练、准确，用力适度(5)动速度先慢后快（6）根据患者体质调整操作强度、时间（7）熟悉局部解剖结构与关节正常的活动范围，避免造成不必要损伤。（8）严格掌握手法的适应证和禁忌证。四、常用手法介绍

1．摆动类手法（1）一指禅推法（2）滚法(3)揉法：指揉法、掌揉法、拳揉法、肘操法。

2．摩擦类手法（1）摩法：掌摩法、指摩法：（2）擦法：掌擦法、鱼际擦法、侧擦法（3）推法：指推法、掌推法（4）搓法3．振动类手法：抖法（四）常用手法介绍

1．摆动类手法

（1）、一指禅推法【动作要领】以拇指端或罗纹面着力于体表施术部位或穴位上。拇指自然伸直，余指的掌指关节和指间关节自然屈曲。沉肩、垂肘、悬腕，前臂主运动，带动腕关节有节律地左右摆动，使所产生的功力通过拇指端或罗纹面轻重交替、持续不断地作用于施术部位或穴位上，手法频率每分钟120～160次。【动作要领】1．沉肩2．垂肘3．悬腕4．指实掌虚5．紧推慢移手法的分化：一指禅偏峰推法的操作方法为：以拇指偏峰部着力，拇指自然伸直并内收，余指掌指部伸直。腕关节微屈或自然伸直。其运动过程同一指禅推法，惟其腕部摆动幅度较小，有时仅为旋动。一指禅屈指推法的操作方法为：拇指屈曲，指端顶于食指桡侧缘，或以罗纹面压在食指的指背上，余指握拳。以拇指指间关节桡侧或背侧着力于施术部位或穴位上。其运动过程同一指禅推法。利用拇指偏峰和指间关节进行一指禅操作的方法，名为一指禅偏峰推法和一指禅屈指推法，为一指禅推法的变化运用。【注意事项】1．一指禅推法在操作时，拇指应吸定于一点，不能随着腕部的摆动而在体表上滑动或摩擦，循经推动时，应在吸定的基础上缓慢移动。【注意事项】2．一指禅推法临床操作有屈伸拇指指间关节和不屈伸拇指批间关节两种术式，前者刺激柔和，后者着力较稳，刺激较强。【适用部位】各部位经络腧穴。【作用】主要适用于头痛、失眠、面瘫，近视，颈项强痛，冠心病，腰痛，胃脘痛，泄泻、便秘，月经不调等内、妇科疾病及关节酸痛等症。（2）、滚法拇指自然伸直，余指自然屈曲，无名指与小指的掌指关节屈曲约90°手背沿掌横弓排列呈弧面，以第五掌指关节背侧为吸点吸附于体表施术部位上。以肘关节为支点，前臂主动做推旋运动，带动腕关节做较大幅度的屈伸活动使小鱼际和手背尺侧部在施术部位上进行持续不断地滚动，频率每分钟120～160。滚法的变化由滚法变化而来，利用掌指关节和拳顶进行滚法操作名为掌指关节滚法和拳滚法，为滚法的变化运用。【动作要领】1.

肩关节放松下垂，肘关节自然屈曲约40°，上臂中段距胸壁一拳左右，腕差了放松，手指自然弯曲，不能过度屈曲或挺直。2.

操作过程中，腕关节屈曲幅度应在120°左右，使掌背部分的1/2面积（尺侧）依次接触治疗部位。3.

滚法对体表产生轻重交替的刺激，前滚和回滚时着力轻重之比为3:1。【注意事项】1.

在操作时应紧贴于治疗部位上滚动，不宜拖动或手背相对体表而空转，同时应尽量避免掌指关节的骨突部与脊椎棘突或其它部位关节的骨突处猛烈撞击。2.操作时常出现腕关节屈伸幅度不够，从而减少手背部的接触面积，使手法刺激过于生硬、不够柔和的犯错误术式，应尽可能增大腕关节的屈伸幅度。注意事项3.

临床使用时常结合肢体关节的被动运动，此时应注意两手动作要协调，被运动动要“轻巧、短促、随发随收”【适用部位】颈项、肩背、腰臀、四肢等肌肉丰厚处。【作用】滚法适用面广，为伤科、内科、妇科的(3)、揉法以手指、掌或肢体其它部位吸定于治疗部位，带动治疗部位作轻柔缓和的环旋转动手法，称为揉法。大鱼际揉法：大鱼际附着于施术部位上。以肘关节为支点，前臂作主动运动，带动腕关节摆动，使大鱼际在治疗部位上和轻缓柔和的上下、左右或轻度的环旋揉动，并带动该处的皮下组织一起运动。掌根揉法。手掌根面接触治疗部位揉动，腕关节背伸。3.

中指揉法。4.三指揉法。5、肘揉法：【动作要领】1.

所施压力要小。2.

动作要灵活而有节律性。3.

往返移动时应在吸定的基础上进行。4.

大鱼际揉法前臂有推旋动作，腕部宜放松，而指揉法则腕关节要保持一定紧张度，掌根揉法则腕关节略有背伸，松紧适度。【注意事项】

揉法应吸定于施术部位，带动皮下组织一起运动，不能在体表上有摩擦运动。操作时向下的压力不可太大。【作用】主要适用于脘腹胀痛，胸闷胁痛，便秘，泄泻，头痛、眩晕及儿科病症等，亦可用于头面部及腹部保健。

【适用部位】大鱼际揉法主要适用于头面部、胸胁部；掌根揉法适用于腰背及四肢等面积大且平坦的部位；掌揉法常用于脘腹部；中指揉法、拇指揉法适用于全身各部腧穴，小儿推拿常用；三指揉法常用于小儿颈部。2、摩擦类手法

摩擦类手法是指以手的掌面或指面及肘臂部贴附在体表，做直线或环旋移动的一类手法。2．摩擦类手法（1）摩法：掌摩法（1）、摩法

用指或掌在体表做环形或直线往返摩动，称为摩法。分为指摩法和掌摩法两种。

【操作】

指摩法：指掌部自然伸直，食指、中指、无名指和小指并拢，以食指、中指、无名指和小指指面附着于施术部位，前臂主动运动，使指面随便同腕关节做环形或直线往返摩动。

【动作要领】1.

肩臂部放松，肘关节屈曲约40°～60°左右。2.

指摩法时腕关节要保持一定的紧张度，掌摩法时则腕部要放松。3.

摩动的速度、压力宜均匀。一般指摩法宜稍轻快，掌摩法宜稍重缓。4.

要根据病情的虚实来决定手法的摩动【注意事项】速度不宜过快，也不宜过慢；压力不宜过轻，也不宜过重。【适用部位】一身各部。以腹部位应用较多。【作用】主要用于头痛、脘腹胀满、消化不良、泄泻、便秘，咳嗽、气喘，月经不调、痛经、阳痿、遗精，外伤肿痛等病症。（2）、擦法

用指或掌贴附于体表一定部位作较快速的直线往返运动，使之摩擦生热，称为擦法。分为掌擦法、鱼际擦法和侧擦法。【动作要领】1.肩关节放松，肘关节自然下垂并内收。2.

操作时，着力部分要紧贴体表，压力适度，直线往返运行，往返的距离应尽力拉长，动作连续不断，有如拉锯状。动作要领3.

指擦法时以肘关节为支点，前臂为动力源，擦动的往返距离小。掌擦法、大鱼际擦法及小鱼际擦法均擦动的往返距离宜大。4.

透热为度【注意事项】1.

压力不可过大，也不可过小。2.

擦动时运行的线路不可歪斜。3.

不可擦破皮肤。4.

擦法操作完毕，不可再于所擦之处使用其它手法，以免造成破皮。5.

不可隔衣操作适用部位【适用部位】全身各部。指擦法接触面较小，适于颈项、肋间等部位；掌擦法接触面大，适于肩背、胸腹部大鱼际擦法适于四肢部，成以上肢为常用；小鱼际擦法适于肩背、脊柱两侧及腰骶部。【作用】擦法主要用于呼吸系统、消化系统及运动系统疾病。（3）、推法

以指、掌、拳或肘部着力于体表一定部位或穴位上，做单方向的直线或弧形推动，称为推法。成人推法以单方向直线推为主，又称平推法。1.

指推法：包括拇指端推法、拇指平推法和三指推法。2.

掌推法：以掌根部着力于施术部位。3.拳推法：手握实拳，以食指、中指、无名指及小指四指的近侧指间关的突起部着力于施术部位。4.

肘推法：屈肘，以肘关节尺骨鹰嘴突起部着力于施术部位。【动作要领】1.

着力部位要紧贴体表。2.

推进的速度宜缓慢均匀，压力要平稳适中。3.

单向直线推进。4.

拳、肘推法宜顺肌纤维走行方向推进。5.拇指端推法与拇指平推法推动的距离宜短，属推法中特例。【注意事项】1.推进的速度不可快，压力不可过重或过轻。2.不可推破皮肤。3.不可歪曲斜推。【适用部位】

全身各部。指推法适于头面部、颈项部、手部和足部，成以足部推拿为常用；掌推法适于胸腹部、背腰部和上肢部；拳推法适于背妥部及四肢部；肘推法适于背、腰部脊柱两则。【作用】主要用于头痛、腰腿痛、腰背部僵硬、风湿痹痛、软组织损伤、局部肿痛等病症。（4）、搓法

用双手掌面夹住肢体或以单手、双手掌面着力于施术部位，做交替搓动或往返搓动，称为搓法。包括夹搓法和推搓法两种。1.

夹搓法。

2.

推搓法。【动作要领】1.操作时动作要协调、连贯。

2.搓动的速度应快、而上下移动的速度宜慢。夹搓法双手用力要对称。

（4）搓法【注意事项】施力不可过重。【适用部位】夹搓法适于四肢部、胁肋部；推搓法适于背腰部及下肢后侧。【作用】主要用于肢体酸痛、关节活动不利及胸胁迸伤病症。3、振动类手法以较高的频率进行节律性的轻重交替刺激，持续作用于人体，使受术部位产生振动、颤动或抖动等运动形式，称为振动类手法。3

．振动类手法抖法抖法

用双手或单手握住受术者肢体远端，做小幅度的上下连续抖动，称为抖法。1.

抖上肢法——肩周炎抖上肢法抖动所产生的抖动波似波浪从肢体的远端传向肩部。

抖下肢法。

抖腰法（牵抖）抖腰法（牵抖）抖腰法属于复合手法，要以拔伸牵引和较大幅度的短阵性抖动相结合，使受术者腰部放松后再行抖动，要掌握好发力时机【操作方法】1.

被抖动的肢体要自然伸直，并应使肌肉处于最佳松弛状态。2.

抖动所产生的抖动波应从肢体的远端传向近端。3.

抖动的幅度要小，频率要快。【注意事项】1.

操作时不可屏气。2.

受术者肩、肘、腕有习惯性脱位者禁用。3.受术者腰部疼痛较重，腰椎滑脱症，活动受限，肌肉不能放松者禁用。【适用部位和特点】四肢部及腰部。【功效主治】

主要用于肩周炎、颈椎病、髋部伤筋、腰椎间盘突出症等，颈、肩、臂、腰、腿部疼痛性疾患。4、叩击类手法

叩击类手法，是指用手掌、拳背、手指或特制的器械有节奏的扣击拍打体表。4．叩击类手法（1）拍击法：拳击法、掌击法、指节拍法、劈法、啄法、棒击法（2）弹法拍击法

用虚掌拍打体表，称拍法，用拳背、掌根、掌侧小鱼际、指尖或桑枝棒击打体表一定部位，称为击法。

操作方法：1.拍击时动作要平稳，要使整个掌、指周边同时接触体表，声音清脆而无疼痛。【操作方法】1.拍击时动作要平稳，要使整个掌、指周边同时接触体表，声音清脆而无疼痛。2.腕部要放松。上下挥臂时，力量通过放松了的腔关节传递到掌部，使刚劲化为柔和。3.直接接触皮肤拍打时，以皮肤轻度充血发红为度。【注意事项】1.

拍击时力量不可有所偏移，否则易抽击皮肤而疼痛。2.

要掌握好适应症，对结核、肿瘤、冠心病等禁用拍法。【适用部位和特点】

常用于肩背部、腰骶部和下肢后侧。【功效主治】

主要用于腰背筋膜劳损及腰椎间盘突出症。4．叩击类手法【操作方法】1.

拳击法。2.

掌击法。3.

侧击，劈法。4.

指尖，指节击法。5.

啄法6.棒击法。拍击法

1.

拳击法2.

掌击法3.

侧击法4.

指尖击法【操作方法】1.

击打时用力要稳，要含力蓄劲，收发自如。2.击打时要有反弹感，当一触及受术部位后即迅速弹起，不要停顿或拖拉。3.

击打动作要连续而有节奏，快慢要适中。4.

击打的力量要适中，应因人、因病而异。【注意事项】1.

应避免暴力击打。2.

应严格掌握各种击法适用部位和适应症。【适作部位和特点】

拳击法，适于大椎、腰骶部；掌击法，适于腰臀及下肢肌肉丰厚处；侧击法，适于肩背部、四肢部；指尖击法，适于头部；棒击法，适于背腰部、下肢部。【功效主治】

击法主要用于颈腰椎疾腰椎疾患引起的肢体酸痛、麻木，风湿痹痛，疲劳酸痛，肌肉萎缩等病症。5．挤压类手法

（1）按法：指按法、掌按法、肘按法（2）拿法：三指拿法、五指拿法、弹筋（3）捏法：合指捏法（4）踩跷法（2）弹法5、挤压类手法

挤压类手法包括按压与捏拿两类手法。按压类手法是以按压的方式作用于身体的一类手法，操作时宜垂直用力，使刺激缓缓透达体内，其作用浅至肌表，深达脏腑。5．挤压类手法（1）按法：指按法、掌按法、肘按法1.

指按法宜悬腕，按压1~3秒钟。2.掌按法应以肩关节为支点，肘部伸直。3.按压的用力方向多为垂直。4.用力要由轻到重，稳而持续，使刺激充分达到肌体组织的深部。5.要有缓慢的节奏性。【注意事项】1.

指按法接触面积较小，刺激较强，常在按后施以揉法，有“按一揉三”之说，即重按一下，轻揉一下，形成有规律的按后予揉的连续手法操作（按揉）。

2.

不可突施暴力。【适用部位】

指按法适于全身各部，成以经络、穴位常用；掌按法适于背部、腰部、下肢后侧以及胸部、腹部等面积较大而又较为平坦的部位。【作用】

按法常用于头痛、腰背痛、下肢痛等各种痛症以及风寒感冒等病症。适用部位肘按压法5、拿法

用拇指和其余手指相对用力，提捏或揉捏肌肤，称为拿法。要含有揉的成分。有三指拿法、五指拿法等。5．挤压类手法拿法：三指拿法、五指拿法、弹筋【操作】

以拇指和其余手指的指面相对用力，捏住施术部位肌肤并逐渐收紧、提起，腕关节放松。以拇指同其经手指的对事力进行轻重交替、连续不断的提捏并施以揉动。【动作要领】1.

拇指和其余手指的指面着力，不能用指端内扣。

2.

捏提中宜含有揉动之力，实则拿法为一复合手法，含有捏、提、揉这三种成分。

3.

腕部要放松，使动作柔和灵活，连绵不断，且富有节奏感。拿肩法【注意事项】

拿法应注意动作的协调性，不可死板僵硬。【适用部位】

颈项部、肩部、四肢部和头部等。【作用】

拿法常用于颈椎病，四肢酸痛，头痛恶寒等症，临床应用比较广泛。（3）捏法合指捏法3、捏法

用拇指和其它手指在施术部位作对称性的挤压，称为捏法。【动作要领】

1.

拇指与其余手指要以指面着力，施力时双方力量要对称。

2.动作要连贯而有节奏性，用力要均匀而柔和。捏肩法【注意事项】1.

注意不要用指端着力。

2.

操作时注意不要含有揉的成分。【适用部位】四肢部、颈项部和头部。【作用】

捏法主要用于疲劳性四肢酸痛、颈椎病等病症。（4）、踩跷法

踩跷法用双足节律性踩踏施术部位，称踩跷法。1.

踏步式踩跷法。2.

倾移式踩跷法。3.

外八字踩跷法1.

踏步式踩跷法。2.

倾移式踩跷法。3.

外八字踩跷法【动作要领】1.

踩踏时要有节律性，呈轻踏步式，足度离开被踩部位不要过高，以身体重心能转移至对侧足部即可。以每分钟60次左右踩踏即可。2.

弹压踩踏时足尖不可离开受术者腰部。3.

以腰为轴身体前倾后移踩踏时，双足均不离开被踩踏部位。4.

踩踏的力量、次数和时间应根据受术者的体制状况和病情来掌握。【注意事项】1.

必须严格把握适应症，明确诊断。凡体质虚弱，有心、肝、肾疾患，骨质疏松及各种骨病者禁用。2.

受术者因病不能受力者禁用。3.

不可于一处过长时间踩踏。4.

推拿医师体重过重者应慎用踩跷法，一般以体重50～75kg为宜。【适用部位】

腰骶部、背部、户胛部及下肢后侧肌肉较丰厚处。【作用】

踩跷法主要用于腰椎间盘突出症，腰背筋膜劳损，头痛等病症。6、运动关节类手法

对关节做被动性活动，使其在生理活动范围内进行屈伸或旋转、内收、外展等运动，称为运动关节类手法。6．运动关节类手法(1)摇法：摇颈法、摇肩法、摇肘（膝）法、摇腕（踝）法、摇腰法、摇髋法（2）扳法扳颈椎法单人旋转复位法角度复位法侧旋提推法扳胸椎法掌推法膝顶法扳腰椎法斜扳法旋转复位法后伸扳法扳肩法（3）拔伸法腰部拔伸四肢拔伸（4）屈伸法（5）背法6．运动关节类手法(1)摇法：摇颈法、摇肩法、摇肘（膝）法、摇腕（踝）法、摇腰法、摇髋法【操作方法】1.

颈项部摇法。2.

肩关节摇法：（1）托肘摇肩法。（2）握手摇肩法。（3）大幅度摇肩法。3.

肘关节摇法。4.

腕关节摇法。5.

掌指关节摇法。使关节做被动的环转运动，称摇法。摇法

1.

颈项部摇法（1）托肘摇肩法。（2）握手摇肩法（3）大幅度摇肩法3.

肘关节摇法4.

腕关节摇法5.

掌指关节摇法6.

腰部摇法。（1）仰卧位摇腰法（2）俯卧位摇腰法（3）站立位摇腰法（4）滚床摇腰法7.

髋关节摇法8.

膝关节摇法9.

踝关节摇法（1）仰卧位摇腰法（2）俯卧位摇腰法（3）站立位摇腰法（4）滚床摇腰法7.

髋关节摇法8.

膝关节摇法9.

踝关节摇法【操作方法】1.

摇转的幅度要在人体生理活动范围内进行。应由小到大，逐渐增加。人体各关节的活动幅度不同，因此各关节的摇转幅度亦不同。2.

摇转的速度宜慢，尤其是刚开始操作时的速度要缓慢，可随摇转次数的增加及受术者的逐渐适应稍微增快速度。3.

摇动时施力要协调、稳定，除被摇的关节、肢体运动外，其它部位不应随之晃动。【注意事项】1.

不可逾越人体关节生理活动范围进行摇转。2.

不可突然快速摇转。3.

对于习惯性关节脱位者禁用摇法。4.对椎动脉型、交感型颈椎病以及颈部外伤、颈椎骨折等病症禁用摇法。【适用部位和特点】全身各关节部。【功效主治】

主要适用于各种软组织损伤性疾病及运动功能障碍等病症。（2）、扳法

使关节做被动的扳动，称为扳法。扳法为推拿常用手法之一，也是正骨推拿流派的主要手法，如应用得当，效果立验。（2）扳法扳颈椎法单人旋转复位法【操作方法】1.

颈部扳法：（1）颈部斜扳法。（2）颈椎旋转定位扳法。（3）环枢关节旋转扳法。（1）颈部斜扳法（2）颈椎旋转定位扳法（3）环枢关节旋转扳法2.

胸背部扳法。（1）扩胸牵引扳法。（2）胸椎对抗复位法。（3）扳肩式胸椎扳法。（4）仰卧压肘胸椎整复法。（1）扩胸牵引扳法（2）胸椎对抗复位法（3）扳肩式胸椎扳法3.

腰部扳法。（1）腰部斜扳法。（2）腰椎旋转复位法。（3）直腰旋转扳法。（4）腰部后伸扳法。（1）腰部斜扳法（2）腰椎旋转复位法。（3）直腰旋转扳法（4）腰部后伸扳法4.

肩关节扳法。（1）肩关节前屈扳法。（2）肩关节外展扳法。（3）肩关节内收扳法。（4）肩关节旋内扳法。（5）肩关节上举扳法。5.

肘关节扳法。6.

直腿抬高扳法。（5）肩关节上举扳法。（1）肩关节前屈扳法（2）肩关节外展扳法3）肩关节内收扳法。（4）肩关节旋内后扳法5.

肘关节扳法6.

直腿抬高扳法6.

骶髂关节扳法【操作方法】1.

要顺应、符合关节的生理功能。2.

操作时要分阶段进行。3.

扳法所施之力须为“巧力寸劲”。4.

扳动发力的时机要准，用力要适当。【注意事项】1.

不可逾越关节运动的生理范围。2.

不可粗暴用力和使用蛮力。3.

不可强求关节弹响。4.

诊断不明确的脊柱外伤及带有脊髓症状体征者禁用扳法。5.

老年人伴有较严重的骨质增生、骨质疏松者慎用扳法，对于骨关节结核、骨肿瘤者禁用扳法。【适用部位和特点】全身各关节部。【功效主治】

扳法主要用于颈椎病、落枕、环枢关节半脱位、户周炎、腰椎间盘突出症、脊椎小关节紊乱、四肢关节外伤后功能障碍等病症。（3）、拔伸法

固定关节或肢体的一端，牵拉另一端，应用对抗的力量使关节或半关节得玻伸展，称为拔伸法。【操作方法】1.

颈椎拔伸法：包括掌托拔伸法、肘托拔伸法和仰卧拔伸法三种。2.

肩关节拔伸法：包括上举拔伸法、对抗拔伸法和手牵足蹬拔伸法。3.

腕关节拔伸法。4.

指间关节拔伸法。5.

腰部拔伸法。6.

骶髂关节拔伸法。7.

踝关节拔伸法。1.

颈椎拔伸法：掌托拔伸法肘托拔伸法仰卧拔伸法2.

肩关节拔伸法：上举拔伸法对抗拔伸法手牵足蹬拔伸法3.

腕关节拔伸法。4.

指间关节拔伸法5.

腰部拔伸法6.

骶髂关节拔伸法7.

踝关节拔伸法【操作方法】1.

拔伸动作要稳而缓，用力要均匀而持续。2.

在拔伸的开始阶段，用力要由小到大，逐渐增加，拔伸到一定程度后，则需要一个稳定的持续牵引力。3.

要掌握好拔伸操作术式，根据病情轻重缓急的不同和施术部位的不同，控制好拔伸的力量和方向。【注意事项】1.

不可用突发性的暴力进行拔伸，以免千万牵拉损伤。2.

要注意拔伸的角度和方向。3.

在关节复位时不可在疼痛、痉挛较重的情况下拔伸，以免手法失败和增加病人痛苦。【适用部位和特点】全身各关节部。【功效主治】

拔伸法于骨科临床主要用于骨折和关节脱位，而推拿临床则常用于软伤性疾患和关节脱位。（5）、背法

将受术者背起以牵伸腰脊柱，称为背法。

【操作方法】

受术者站立位。术者与其背靠背站立，两足分开，与肩同宽。用两肘勾套住其两肘弯部，然后屈膝、弯腰、挺臀，将受术者反背起，使其双足离地悬空，短暂持续一段时间，利用其自身重力以牵伸其腰脊柱。然后术者臀部施力，做小幅度的左右晃动或上下抖动，以使其腰部放松。当其腰部完全处于放松状态时，做一突发性的、快速的伸膝屈臀动作，以使其脊柱突然加大后伸幅度。这一动作可连续操作3次，可辅以臀部的轻度颤抖动作。【操作方法】1.将受术者背起时，应嘱其放松身体，自然呼吸，头宜后仰，紧靠在术者背部。2.做伸膝屈髋挺臀动作时，动作要协调连贯，掌握好臀部施力的轻重，以控制受术者脊柱突然加大后伸的幅度。3.要掌握好受术者与术者的身高比例关系，以术者的臀部能着力于受术者的腰骶部为宜。正背法和侧背法【注意事项】1.

受术者的腰部持续紧张、痉挛，疼痛较著者禁用。2.

年老体弱或有较严重的骨质增生、骨质疏松及其它骨病者禁用。3.

操作时间不宜过长。4.

操作完毕时，将受术者轻轻放下。【适用部位特点】腰脊柱【功效主治】

主要用于腰椎后关节紊乱，腰椎间盘突出症，急性腰扭伤等病症。三、固定治疗固定的作用1．维持手法治疗的效果筋伤经手法治疗效果2．有利于消肿止痛、解除痉挛3．为筋伤的修复创造有利条件4．减少或避免并发症和后遗症的发生

三、固定治疗固定应注意的事项1．选择适当的固定方法和用具2．注意观察固定后肢体的血运情况3．预防压迫性溃疡的发生4．适当抬高患肢5．掌握固定的位置与固定时间6．指导患者积极练功三、固定治疗

固定方法

1．绷带固定法

2．弹力绷带固定法

3．胶布固定法

4．夹板外固定、纸板固定

5．石膏固定6牵引（4）小针刀割治：是一种新的治疗方法，具有剥离粘连、缓解痉挛、松解癍痕的功效。（5）药物封闭：在筋伤局部的压痛点、神经卡压处、病变关节腔、椎管和滑囊等处注射药液，可以起到消炎止痛、减少粘连的作用，常用的封闭药物有：利多卡因、普鲁卡因、醋酸强的松龙、地塞米松、丹参注射液、川穹注射液等药物。（6）手术疗法：对于开放性筋伤，肌腱韧带、血管、神经断裂，神经卡压、颈肩腰腿痛经非手术治疗无效者均可选用手术疗法。（7）、针灸、理疗、拨火罐。

2．内治法（1）中药：新伤当以活血散瘀、消肿止痛为法，方用复元活血汤、血府通瘀汤之类。陈伤可以活血和营、舒筋通络为法，方选温经汤、三痹汤之类。（2）西药：筋伤疼痛剧烈者，可根据患者的实际情况灵活选用止痛剂、镇定剂、肌松剂、水杨酸制剂等西药进行治疗。3。外用药物：有敷贴、搽擦、湿敷、熏洗、热熨等。急性筋伤后期和慢性筋伤宜选用舒筋活络、温经通络之药，伤科膏药、坎离砂、烫疗药等即是。急性筋伤早、中期直选用出血消肿、行瘀止痛之剂，消炎散、双柏散、跌打膏、十一方药酒等。第二章肩部筋伤

第二节冈上肌腱炎解剖:冈上肌腱冈上肌起于肩胛骨冈上窝，肌腱在喙肩韧带及肩峰下滑囊下，肩关节囊之上通过，止于肱骨大结节。其位于肩袖的顶部，是肩袖的组成部分，有悬吊上肢及协助三角肌外展的功能。解剖:冈上肌腱肩关节外展时，冈上肌腱经常受到肩峰的挤压摩擦。肩关节在静止状态时，冈上肌位则承受上肢重力的牵拉。冈上肌为长三角形双羽状肌，位于斜方肌深面，肩肿骨冈上窝内。肌肉及滑液囊喙肩韧带

三角肌岗上肌胸小肌肩峰下滑囊三角肌下滑囊肩关节的相关韧带：喙肩韧带

喙肱韧带盂肱韧带冈上肌肉：病因病理冈上肌是肩部四方力量的交叉点，当上臂外展时，冈上肌需要穿过上由肩峰、下由肱骨头构成的狭小间隙，冈上肌受到挤压或摩擦，造成劳损和变性。如轻微外伤或用力过度，局部感受风寒湿之邪，可引起肌腱炎症，并容易发生钙化。冈上肌腱受到挤压或摩擦诊断（一）、临床表现：多见于中年人，缓慢起病，常有轻微的外伤史或受凉史，肩部外侧疼痛，三角肌附着点处反射痛。（二）、检查：压痛点在肱骨大结节冈上肌止点处。“疼痛弧”：患肩外展达到60-120度范围时，出现明显疼痛，当超出这个范围时疼痛消失。（三）X线检查：少数X线见局部有钙化影“疼痛弧”X线钙化影岗上肌肌腱钙化：岗上肌键钙化，X线片上可见到钙化阴影。（四）鉴别诊断1．肩关节周围炎：肩痛以夜间明显，肩关节主动、被动活动均受限，疼痛感从患肩外展开始持续整个关节运动过程。

2．粘连性肩关节滑膜囊炎：活动开始时不痛，外展70度以上出现疼痛，随外展范围加大疼痛明显加重。

3．肩锁关节错逢：肩锁关节处隐痛不适，患侧上肢外展大于90度时出现疼痛，继续上举疼痛加重，最明显的疼痛位置是外展120一180度之间。辨证论治（一）手法治疗

1．拿法：患者端坐靠背椅上．医者先用拿法捏拿肩部、上臂部，自上而下。（一）手法治疗1．揉法：以冈上肌为重点，用拇指在局部弹拨，按摩。手法治疗理筋手法：肩部侧滚法2．牵抖法患者坐位，医者两手紧扣患肢大、小鱼际部，松臂，在向下牵引的同时，手臂用力均匀颤动数次，以疏通经络。（二）药物治疗1．内服药：急性期治宜舒筋活血、行气通络为主，方用舒筋活血汤加减。慢性期可服壮骨伸筋胶囊，每日3次，每次6粒。局部疼痛、畏寒者可取大活络丸或活血汤，体弱血虚者可取当归鸡血藤汤。

2．外用药：急性期肿痛较重时外敷白药膏，慢性期以中药烫疗药熏洗、热敷散熨患处，或天和骨通膏药外贴。（三）功能锻炼应在无痛范围内作有规律地操练，外展活动至引起疼痛为限。（四）其他疗法1．针灸疗法：取穴如天宗、肩贞、曲池等，提插、拧转至肩臂感酸痛胀麻，留针20min，可加艾灸。以疏风通络，温经散寒。局部封闭：

2．局部封闭疗法：将强的松龙25mg加1%普鲁卡因2~4ml局部痛点封闭。3、冈上肌腱钙化搔刮术第三节、肩袖损伤肩袖的组成：由冈上肌、冈下肌、肩胛下肌和小圆肌等四个肌腱组成，亦称肌腱袖、肌腱帽等。肩袖环绕着肱骨头的上端，将肱骨头纳入关节盂内，使关节稳定，并协助肩关节外展，且有旋转功能，故又名肩胛旋转袖。1、

。肩袖损伤在肩部筋伤中并不少见，随年龄的增长肩袖肌腱退变或因累积性损伤所致的肌腱变性使其变脆，弹性和伸展性降低，以至在轻微外力的作用下即可造成肩袖挫伤乃至完全性肌腱断裂。新鲜外伤性肩袖破裂容易漏诊、误治，而引起慢性肩部疼痛，导致肩部功能障碍，故应提高对本病的认识。病因病机从事需用上臂力工作的人，如举重、棒球投手等。因组织萎缩或退行性变，或跌倒时手外展着地，或手持重物肩关节突然外展而发生损伤。肩袖中冈上肌力薄弱，而承受牵扯力最大，故易破裂。分类：肩袖损伤据断裂程度可分为部分断裂和完全断裂两类，由于四个不同方向力的牵拉，即肩胛下肌向前拉，冈下肌和小圆肌向后拉，冈上肌本身向内回缩，而肢体重力向外拉，从而形成三角形裂口。分类：横形、三角形、半月形、大块诊断（一）、临床表现：多见于40岁以上的男性，如为青年必有严重的外伤史。当肩袖破裂时，患者自觉有撕裂响声。伤后疼痛多局限于肩顶，时有向三角肌止点部放射。夜间疼痛加重。局部肿胀，有皮下出血，活动受限。（二）检查：1、压痛：在肱骨大结节周围。2、弹响：肩上举和旋转时有响声。3、肌萎缩：病程久后有肌肉萎缩。4、裂隙：完全断裂者，可摸到裂隙5、关节活动异常：患臂不能外展。6、疼痛弧：肩活动在60-120度疼痛。7、患肩坠落试验：被动抬高患臂至90-120度内，撤除支持，患臂不能支撑而发生坠落。（三）X线检查关节内充气或碘油造影，肩袖破裂时，关节腔与滑膜囊相通，造影外溢。鉴别诊断：肱二头肌长头肌腱断裂肩周炎冈上肌腱炎辨证论治（一）、固定：适用于部份破裂患者。1、弹力胶带或弹力绷带“O”形外固定3周。2、皮肤牵引：仰卧位，患臂外展上举155度位皮肤胶布牵引固定2周，利于肌腱在外展低张力下愈合。（二）、手法。后期作顺肩袖肌腱走向按摩手法（三）、药物1、内服药：早期内服活血化瘀，消肿止痛方药：舒筋活血汤。后期舒筋活络方药：五加皮汤。2、外用药：早期：跌打膏外敷。后期：烫疗药外烫。（四）其他疗法1．封闭：肩袖损伤局部疼痛较剧烈的患者，在肩峰下间隙行局部封闭。2．手术疗法完全断裂或陈旧性断裂的患者，非手术治疗一般无效。若不行恰当的手术修补，势必造成肩袖性关节病，出现不同程度的关节功能障碍。临床证实，完全破裂且撕裂的范围和间距较大的病例，自愈的机会较少，应考虑手术修补。手术修补（五）功能锻炼主讲人：滕居赞肱二头肌长头腱鞘炎

第四节、肱二头肌长头腱鞘炎因肩臂急、慢性损伤、退变及感受风寒湿邪等，致局部发生炎症、粘连、增厚等病理改变，引起局部疼痛和功能障碍的一种病症，称肱二头肌长头腱鞘炎。本病是临床常见疾病之一，推拿治疗该病有较好的效果。解剖生理肱二头肌长头腱起于肩肿骨益上结节，向下越过肋骨头，穿过肱骨横韧带和肢二头肌腱鞘的伸展部，藏于结节间沟的骨纤维管内。关节囊伸入结节间沟，肌腱受滑膜包围。肱二头肌长头肌腱较长，可分为三部分。上部分称关节内部分，由肩胛骨盂上结节至结节间沟上界之间。中间部分称管内部分，走行于结节间沟内，外包裹滑膜鞘。下部分称关节外部分，由结节间沟下界至腱与肌腹的移行部。肱二头肌长头腱的关节内部分和管内部分表面均覆有一层滑膜层。滑膜层在肱二头肌长头腱盂上结节附着处附近与关节囊滑膜层移行。肱骨横韧带对固定肱二头肌长头腿和其滑膜鞘起着重要的作用。病因病机（一）急性损伤（二）慢性劳损（三）精血亏损（四）外感风寒湿邪慢性外伤性劳损：肩部经常作过度外展、外旋位活动或突然用力外展、外旋时，胸大肌或肩胛下肌的抵止部发生急慢性损伤，致使肱二头肌长头腱滑动于结节间沟内缘之上，导致磨损。主要因先天性小结节发育不良，结节间沟内侧壁坡度减小；或因中年以后，关节发生退行性变，结节间沟底部骨质增生，沟床变浅等，导致肱二头肌长头腱弛缓或延长，均可引起肌腱炎症。临床表现（－）有急、慢性损伤和劳损病史，多数呈慢性发病过程。（二）疼痛：开始表现为肩部疼痛，以后逐渐加重，最终出现肩前或整个肩部疼痛，受凉或劳累后加重，休息或局部热敷后痛减，肩部乏力。（三）肿胀：在疾病初期，除局部疼痛外，可伴有轻度肿胀。主要为急、慢性损伤性炎症引起的局部充血和水肿所致。（四）活动受限：肩关节活动受限，尤以上臂外展向后背伸和用力屈肘时明显，有时向三角肌放射。检查（一）压痛：脑骨结节间沟处压癌明显，少数患者可触及条索状物。（二）肩关节内旋试验及抗阻力试验阳性。（三）X线检查：一般无病理体征。退行性变者，可发现骨刺、骨疣等，有助于对本病的诊断。诊断

本病的主要特点是结节间沟处疼痛、肿胀及外展位时的后伸和用力屈肘时受限。此外，叶加森（Yergason）氏征阳性是诊断本病的重要依据，鉴别诊断（一）肩关节粘连：本病的主要特点是肩部广泛疼痛，且可向上、向下放射，压痛广泛和有肩关节活动受限。早期以疼痛为主，后期以肩关节功能障碍为主（同肩周炎）。（二）肱二头肌长头腱断裂：多因肱二头肌的急骤强力收缩所引起，多见于青壮年人。主要表现为肩内侧有剧烈疼痛，肘关节屈曲无力，肘屈曲时，在上臂前内侧，因部分断裂的肌纤维收缩时，可有肿物隆起。治疗（一）治疗原则：急性损伤者，宜活血化瘀，消肿止痛；慢性劳损者，宜理筋通络，松解粘连。（二）取穴及部位：肩臂部及肩髃、肩髎、肩贞、曲池、手三里等。（三）主要手法：滚、拿、按、揉、弹拨、摇及搓抖等。（四）操作方法1．滚揉肩臂法：患者坐位，医者站于患侧，一手托住患肘将肩部外展，另手先用深沉而柔和的滚法施于肩前与肩外侧，再用拿揉法施于上臂，重点在肱二头肌长腱与三角肌前部，使之放松。2．点压弹拨法：接上势，医者先用柔和的拇指弹拨法施于肱二头肌长腱的起点至结节间沟处，然后点压肩内陵、肩髃、肩贞、曲池、手三里等穴，以解痉止痛。3．运动肩臂法：接上势，医者先用双手掌挤压、按揉肩关节，然后作托肘摇肩及大幅度摇肩法，最后搓抖、牵抖上肢，结束治疗。以舒筋通络，滑利关节。注意事项（一）疼痛较剧者，施手法时应注意轻柔，治疗后应减少肩部活动。尤不宜作外展、外旋活动。（二）局部注意保暖，勿受风寒刺激，以免加重病情。（三）症状减轻或消失后，可作适当的肩部功能锻炼，使功能逐渐恢或。如摇肩、晃肩及摆肩等。活动幅度及运动量要循序渐进。按语对因肩关节脱位、肱骨外科颈骨折引起本病者，应先行复位，整复骨折，待骨痂形成后，方可进行推拿治疗。在推拿治疗中，切忌发生新的损伤。陈久性损伤所致本病者，往往可同时发生肩关节粘连，治疗中应两者兼顾。肩关节周围炎一、概述：定义：是肩关节囊及关节周围肌肉、肌腱、韧带、滑液囊的慢性非特异炎症。别名：“五十肩”“冻结肩”“漏肩风”“露肩风”“肩凝风”、“肩凝症”。特征：关节内、外粘连，肩部疼痛、肩关节活动受限。特点：初始时疼痛和僵硬缓慢加重，达到某种程度后逐渐缓解，病程2年。解剖一肩部的关节肩关节关节盂肱骨头肩关节囊肩关节及相关韧带：胸锁关节肩锁关节肩胛胸壁关节喙肩韧带喙肱韧带盂肱韧带

肩部的肌肉：主要提供动力的肌肉如胸大肌、斜方肌等。主要稳定关节的位置，兼提供动力的肌肉如冈上肌、冈下肌和肩胛下肌。稳定关节和提供动力并重的肌肉如三角肌。肩部的肌肉：肌肉及滑液囊三角肌岗上肌胸大肌三角肌下滑囊肩峰下滑囊肩周滑液囊病因病理肩关节周围软组织退行性变——轻微外伤、积累性劳损、感受风寒湿邪——组织炎症充血、水肿、渗出、纤维化——肩关节囊粘连、肌肉、韧带、肌腱粘连、滑液囊闭塞——肩关节各向活动受限。中医认为：年老体衰，肝肾亏虚，气血虚损，筋肉失于濡养，若外伤或风寒湿邪侵袭肩部，致肩部经脉不通，气血凝滞，筋肉挛缩而发生本病。临床表现

（一）、症状

1、肩周疼痛，钝痛、刀割样痛，夜间加重，，可放射至前臂或手部、颈、背部，亦可因运动加重。2、肩关节活动受限或僵硬，各向活动受限，以外展、外旋、后伸障碍最明显。（二）、体征

1．肩周压痛：多广泛压痛，部份病人局限于肩峰下滑液囊、肱二头肌长头肌腱、喙突、岗上肌附着点等处。

2．肩肱联动征：固定肩胛下角，外展患肩，外展不到90度时即有肩肿骨移动为阳性。

3．肩周肌肉萎缩：病程较长者，可见肩肿带肌萎缩，尤以三角肌萎缩明显。肩肱联动征：固定肩胛下角，外展患肩，外展不到90度时即有肩胛骨移动为阳性。检查方法1、肩关节X线照片一般无异常改变。后期可出现骨质疏松、关节间隙变窄或增宽，以及骨质增生、软组织钙化等。2、肩关节腔造影：关节囊腋窝皱襞变浅或消失，关节腔狭窄。诊断一、辨病要点

1、本病发病年龄在50岁左右。2、早期以肩周疼痛为主，进行性肩关节活动障碍，甚至完全粘连，肩外展试验时见“肩肱联动”。3、肩关节X线片常无异常改变。分期1．急性期（疼痛期）：肩部疼痛，关节活动受限（为肌肉痉挛，韧带、关节囊挛缩所致），尚有一定活动度。病期约1个月，亦可延续2－3个月。2、粘连期（僵硬期）：疼痛减轻，肩关节活动严重受限，甚者只有肩胛胸壁在活动。此期约3－6个月。3、缓解期（恢复期）：疼痛的消减或消失，肩关节的挛缩、粘连逐渐消除而恢复正常功能，6个月－1年。鉴另诊断1、肩部骨、关节、软组织：明显外伤史，可查到原发损伤疾患。2、神经根型颈椎病：颈肩臂放射痛，肩部无明显压痛点，仅有颈部疼痛和活动障碍，肩部活动无受限。臂丛神经牵拉试验阳性。颈椎间孔压迫试验阳性，颈椎X片有阳性表现。3、风湿性关节炎：肩痛涉及多关节，疼痛为游走性，肩活动不受限。活动期血沉、抗“O”值增高，抗风湿药显效。治疗一、治疗思路：1、本病可自行痊愈，但时间长，痛苦大，功能恢复不全。积极地治疗可以缩短病程。2、非手术治疗。3、肩关节练功活动很必要。二、治疗方法（一）手法治疗：1．推拿手法a、解痉法：沿于肌纤维走行方向垂直弹拨发筋按摩肩前后外侧肌肉。b、松解手法：牵拉抖动旋转肩关节，最后被动作肩外展、上举、前屈、内收、后伸动作。2、扳动手法：（撕开粘连，麻醉下进行前屈、外旋、上举，外展、外旋上举，后伸、内旋搭背。二、治疗方法一）手法治疗

1．推拿手法a、解痉法：沿于肌纤维走行方向垂直弹拨发筋按摩肩前后外侧肌肉。解痉法揉肩法搓肩法b、松解手法：牵拉抖动肩关节松解手法：外展、上举、松解手法前屈、松解手法：内收松解手法：后伸练功1、肩关节环绕练习。2、爬墙练习。3、手拉滑车。4、搓背练习。1、肩关节环绕练习。2、爬墙练习。3、手拉滑车。4、搓背练习。辨证论治

1．风寒湿阻肩部串痛、畏风恶寒，或肩部有沉重感，肩关节活动不利，复感风寒之邪痛增，得温痛缓。舌质淡，苔薄白或腻，脉弦滑或弦紧。治法：祛风散寒，通络宣痹，方药：蠲痹汤加桑枝、海桐皮。或：三痹汤、桂枝附子汤加减2．脉络瘀滞

外伤筋络，瘀血留著，肩部肿胀，疼痛拒按，或按之有硬结，肩关节活动受限，动则痛甚。舌质暗或有瘀斑，苔白或薄黄，脉弦或细涩。治法：活血化瘀，行气止痛。方药：身痛逐瘀汤。3．气血亏虚

肩部疼痛日久，肌肉萎缩，关节活动爱限，劳累后疼痛加重，伴头晕目眩，气短懒育，心悸失眠，四肢乏力。舌质淡，苔少或白，脉细弱或沉。治法：补气养血，舒筋通络。方药：黄芪桂枝五物汤加鸡血藤、当归。或：当归鸡血藤汤加减2．外用药肩关节功能障碍者，可外敷宝珍膏、伤湿止痛膏药，烫疗药、热敷散。海桐皮汤外洗。静脉用药早期可用红花针、-七叶皂甙钠、丹参针静滴。消炎镇痛药：消炎痛、布洛芬、英太青、怡美力、氯唑沙宗等。其它治疗1、封闭疗法：有抑制炎症反应，减少粘连作用。一般用强的松龙25－50mg加1％普鲁卡因10ml，每周1次，3次为1疗程。2、超短波、磁疗、中药电离子导人等方法。3、针灸疗法。预防1、加强体育锻炼，练太极拳或甩手，增加肩关节的活动。2、睡卧时应穿内衣，肩部不要外露于被外，以免肩部受寒。主讲人：滕居赞肩峰下滑囊炎定义肩峰下滑囊炎系因肩部的急、慢性损伤，炎症刺激肩峰下滑囊，从而引起肩部疼痛和活动受限为主症的一种病症，称为肩峰下滑囊炎。又名三角肌下滑囊炎。解剖生理

肩峰下滑囊位于三角肌下面与冈上肌上面，此囊分为肩峰下囊和三角肌下囊两部分。前者位于肩峰下面，后者位于三角肌的深面。两者的底部坚固地附着于冈上肌腱大结节的前方及结节间沟的表面，两者互相通连，应看做是一个整体。肌肉及滑液囊

喙肩韧带

三角肌冈上肌胸小肌肩峰下滑囊三角肌下滑囊肩周滑液囊

肩峰下部的滑囊位于肩峰下面与冈上肌止端之间。滑囊将肱骨大结节与三角肌、肩峰突隔开，其主要功能是减少脱骨大结节与肩峰及三角肌之间的磨损。肩峰下滑囊的神经支配主要有腋神经、肩胛上神经和肩胛下神经等分支支配。滑囊内含有滑液，类似一盛水的囊袋，位于相邻结构之间，起到避免相邻结构接触，并起润滑作用。肩峰下滑囊的血供主要有旋肱前、后动脉和肩胛上动脉等的分支供应。病因病机肩峰下滑囊炎可分为原发病变和继发病变二种。原发病变发生极少，大多为继发病变。临床常继发于肩峰下滑囊周围邻近组织的外伤、劳损或退变。冈上肌肌腱炎与本病的关系更为密切。这是因为冈上肌肌键在肩峰下滑囊的底部，当冈上肌肌胜发生急、慢性损伤时，滑囊也同时受损，从而继发肩峰下滑囊的非特异性炎症。解剖:冈上肌腱肩关节外展时，冈上肌腱经常受到肩峰的挤压摩擦。肩关节在静止状态时，冈上肌位则承受上肢重力的牵拉。冈上肌腱受到挤压或摩擦临床表现（一）常有肩部急、慢性损伤和劳损史。或继发于冈上肌肌腱炎等。（二）肩部疼痛：肩外侧深部疼痛，并向三角肌止点放射。疼痛一般为昼轻夜重，可因疼痛而致夜寐不安。（三）活动受限：肩关节活动明显受限，尤以外展、外旋受限更甚。检查（－）压痛：肩关节外侧肩峰下和大结节处有明显的局限性压痛。（二）肿胀：急性或由于滑囊的充血、水肿，在肩关节前方可触及肿胀的滑囊。（三）功能障碍：急性期的功能障碍多因疼痛所致；慢性期的功能障碍则因滑囊壁逐渐炎变、增厚，且与肌轴粘连所致。尤以外展、外旋为甚。（四）肌肉萎缩：早期出现冈上肌、冈下肌萎缩；晚期则三角肌也出现萎缩。（五）X线检查：早期肩关节多属阴性，晚期可见冈上肌腔内有钙盐沉着。诊断本病的主要临床特点是肩外侧深部疼痛，并向三角肌止点放射，肩关节活动受限以外展、外旋为甚。结合相关检查，一般不难明确诊断。鉴别诊断

（一）冈上肌肌膜炎：疼痛部位在肩外侧冈上肌止点处，肩关节外展的疼痛弧是诊断本病的重要依据。（二）冈上肌肌腱钙化：冈上肌键钙化，X线片上可见到钙化阴影。治疗（一）治疗原则：舒筋通络，活血止痛。（二）取穴及部位：肩井、肩髃、肩髎、臂臑及肩峰下方与大结节之间。（三）主要手法：滚、按揉、拿捏、弹拨、摇、搓抖、擦法等。（四）操作方法：1.急性期宜活血化瘀、解痉止痛，手法宜轻柔。患者坐位，医者站于患侧，用轻柔而缓慢的揉法施术于肩外侧，重点在肩峰下及三角肌部位。同时配合轻快的拿捏，以加快局部血循环，然后在三角肌及其周围用轻柔的擦法，并配合肩部小范围的活动。2．慢性期宜舒筋通络、滑利关节。患者坐位，医者站于患侧，用一手托患肢于外展位，另一手在肩关节周围用轻柔的滚法治疗，重点在肩外侧，然后用深沉而柔和的拿揉及弹拨法拿揉和弹拨变性、增厚的组织，同时配合肩部的适当活动。最后摇肩及援抖上肢。注意事项（－）急性期手法宜轻柔，切不可用力过重，以免加重滑囊损伤；慢性期手法可稍重，但在用弹拨手法时，用力也不可重滞。（二）注意局部保暖。患肩不可过分强调制动，急性期适当减少活动，慢性期则应加强适当的功能锻炼。按语从解剖特点看，冈上肌肌键在肩峰下滑囊的底部，当冈上肌肌胜发病时，势必累及肩峰下滑囊。当肩峰下滑囊炎发生时，冈上肌肌膜炎事实上早已存在。急性损伤所致的肩峰下滑囊炎，一般伤后数日才出现急性滑囊炎的症状。第三章、肘部筋伤

第二节

肱骨外上髁炎

一、概述：1、别名：网球肘、肱骨外上髁综合征、肱桡关节外侧综合征、肘外侧疼痛综合征、肱骨外上髁骨膜炎。2、定义：急慢性损伤造成肱骨外上髁周围软组织的无菌性炎症称肱骨外上髁炎。3、肱骨外上髁解剖特点：（1）、是前臂伸肌总腱附着点；（2）、有肌皮微血管、神经束分布。二、应用解剖1桡侧腕短伸肌:起自肱骨外上髁上嵴—止于第3掌骨基底部背侧—伸、外展腕关节。桡侧腕长伸肌:起自肱骨外上髁—止于第2掌骨基底部背侧—伸、外展腕关节。肱桡肌:起自肱骨外上髁—止于桡骨茎突—屈肘。应用解剖2指伸肌：肱骨外上髁—止于第2~5指的指背腱膜—伸肘、伸腕、伸指。小指伸肌：起于肱骨外上髁—止于小指指背腱膜—伸小指。尺侧腕伸肌：起于肱骨外上髁—止于第5掌骨底背面—伸腕、腕内收。应用解剖3桡侧副韧带:由肱骨外上髁向下扩展、附着于桡骨环状韧带旋后肌：起于肱骨外上髁及尺骨外侧缘的上部—止于桡骨前面上部—前臂旋后、伸肘。桡骨环状韧带:起自尺骨的桡切迹前缘、环绕桡骨头。防止桡骨小头脱出。二、病因病理1（一）、急性损伤前臂旋前时，腕关节突然背伸，桡侧腕伸肌强力收缩导致附着点部分撕裂，骨膜下出血、水肿、粘连，局部纤维组织老化、钙化，导致骨质增生，形成筋束或筋节，对肌腱造成反复刺激。病因病理2（二）、慢性劳损长期反复屈腕、旋转、伸腕伸指活动—伸肌腱牵拉刺激—外上髁处骨膜、滑膜、肌腱、慢性无菌性炎症、渗出、粘连—疼痛。久之出现下述情况：病因病理31、肱桡关节处滑膜炎症，滑膜壁增厚，突然伸腕伸肘并旋转可将滑膜嵌顿入关节腔引起此病。2、慢性劳损性炎症导致肌痉挛，挤压肌肉间炎性的血管神经束及桡神经的关节支，产生无菌性神经炎而疼痛。有人认为，压痛的原因是伸肌总腱起点内部一处或多处撕裂或重复扭伤引起的筋膜炎。病因病理4总之，本病的病理变化较复杂，常有：肌纤维在外上髁部分撕脱，关节滑膜嵌顿或滑膜炎，支配伸肌的神经分支的神经炎，环状韧带变性，肱骨外上髁骨膜炎等，局部反应多有充血、水肿渗出粘连。

中医认为，气血虚弱，风寒湿邪侵袭，瘀阻经筋，流注关节所致。（1）前臂伸肌联合腱部分撕裂（2）肱骨外上髁部骨膜无菌炎症（3）环状韧带透明性变及结构解体早期渗出血肿、炎症。中、晚期引起粘连、纤维化形成、增生等三、临床表现1、多见于成年人。

2、肘关节外侧疼痛，活动明显。

3、肱骨外上髁处压痛明显，压痛点位于环状韧带或肱桡关节间隙处，握力减弱。

4、前臂旋转功能受限，握拳旋转时受限。四、检查方法1、肱骨外上髁的抗阻力的腕背伸、前臂旋后时疼痛。2、密耳（Mill）征阳性。将肘、腕、指关节屈曲，前臂被动旋前并逐渐伸直肘关节时，肱骨外上髁部出现疼痛。

3、X线照片检查：一般正常，偶可见骨膜反应，骨赘增生，钙化影。五、诊断

1、体力劳动的青壮年人。2、有肘部急慢性损伤史。3、肱骨外上髁疼痛，持续酸痛，可向前臂、腕或上臂放射，不能提重物。五、诊断

4、肱骨外上髁为中心压痛明显，环状韧带或肱桡关节常有锐痛。5、密耳（Mill）试验阳性。6、X线摄片，可见到肱骨外上髁处有钙化阴影或骨赘增生。六、鉴别诊断

肱桡滑膜囊炎：除局部压痛外，前臂旋前旋后均受限，旋前时疼痛较剧烈，痛点位置较肱骨外上髁位置略高，压痛较肱骨外上髁炎较轻，局部可有肿胀和触痛，穿刺可抽出积液。七、治疗治疗思路：1、一般先用手法、药物等治疗。2、长期非手术治疗无效者，可行外上髁伸肌总腱剥离术等治疗。（一）、手法治疗：1、扭拨与摇揉法：拇指与余四指拿臂部，以拇指指拿上臂、肘部前臂肌肉，重点在伸肌群，然后做肘关节屈伸，前臂旋前旋后手法。目的：解除肌痉挛。2、拨筋法：拇指在痛点由外向肘窝推挤，拨动肌筋。目的：松解桡侧腕伸肌附着点。3、扳法（屈肘旋后过伸推肘法）：屈腕屈肘，前臂旋前作肘屈伸摇动，腕部的手顺势向伸肘方向扳，常闻响声。（二）、局封疗法：强的松龙25mg加1%普鲁卡因2~4ml局部痛点封闭。（三）、中药治疗：1、辨证论治：（1）、风寒阻络：肘部酸痛麻木，屈伸不利，遇寒加重，得温痛减，舌苔薄百或白滑，脉弦或浮紧。治法：驱风散寒，通络宣痹方药：防风根汤、蠲痹汤加减防风根汤：防风根白术当归姜黄黄芪蠲痹汤：羌活姜黄当归