内科上-风湿性疾病

病历资料病史：女患，23岁，发热、皮疹、关节肿痛半年，抽搐反复发作1天查体：T39.2℃，神志清晰，查体合作，颜面可见红色斑丘疹，周身浅表淋巴结无肿大，双腕关节肿胀，压痛（+），双侧巴氏征（+）辅助检查：血常规：WBC2.6×109/L,HB116g/l,plt45×109/L尿常规：尿蛋白（+++），潜血（++）生化检查：ALT112IU/L,AST204IU/L,IgG21.2g/l,IgA5.3g/l,C30.55g/l脑电图：广泛中度异常诊断？血小板减少白细胞减少——血液蛋白尿、血尿——肾内

抽搐，癫痫——神内肝功异常——消化

皮疹

——皮肤发热

——感染风湿性疾病

（rheumaticdiseases）

第一章总论辽宁医学院附属第一医院风湿免疫科高薇主要内容风湿病学发展史概述风湿性疾病的范畴和分类病理病史的采集和体格检查实验室检查和影像学检查治疗风湿病学发展史“古老”的疾病公元前4500年美洲土著人的骨骼中发现了迄今最古老的类风湿关节炎证据在2500年前的木乃伊体内发现痛风的有力证据公元300年，古罗马皇帝颁布法律，规定对严重的关节炎患者可以免征赋税美国独立战争期间，10%的部队医院病人是风湿病患者风湿病学发展史漫长的认识过程公元前3世纪～公元18世纪：风湿病只是个模糊的概念公元18世纪～20世纪80年代：风湿病是一组全身性疾病近30年：分子生物学、免疫学、遗传学的发展开辟了风湿病学新纪元风湿病学发展史风湿病学在各国的发展历史

1928年美国最先成立美国控制风湿性疾病委员会

1988年改为美国风湿病学学会（AmericanCollegeofRheumatology，ACR）1949年欧洲抗风湿联盟（EULAR)成立1958年前苏联成立了风湿性疾病研究所。1965年亚洲太平洋地区风湿病学会联盟(APLAR)成立1985年中华医学会风湿病学分会成立

风湿病学发展史“新兴”的学科风湿病学是研究风湿性疾病的学科，是内科各专业中最年轻的一个医学分支研究起步较晚，但发展很快现状：病人多，专科医生少风湿病学发展史概述

content风湿性疾病百姓心目中的风湿病－自然界“风”、“湿”祖国医学的风湿概念－“痹证”现代医学的风湿性疾病（RheumaticDiseases）－是泛指影响骨、关节及其周围软组织，如肌肉、滑囊、肌腱、筋膜、神经等的一组疾病。概述风湿性疾病危害性病程呈慢性、反复发作，进行性加重，最终可导致残疾或死亡国外描述结缔组织病转归时称之为5“D”痛苦（fort）残废（disability）死亡（death）药物中毒（drugtoxity）经济损失（dollarlost）概述风湿性疾病的范畴和分类1983年ACR将风湿病分为10大类，近200种。弥漫性结缔组织病：

SLE,RA，SSc，pSS，PM/DM，MCTD，血管炎脊柱关节病

AS，Reiter’s，PsA，IBD退行性变OA与代谢和内分泌相关的风湿病痛风,假性痛风与感染相关的风湿病风湿热,反应性关节炎

风湿性疾病的范畴和分类6.与肿瘤相关的风湿病

原发性、继发性神经血管疾病

神经性关节病、压迫性关节病骨与软骨病变

骨质疏松、骨软化、弥漫性原发性骨肥厚非关节型风湿病

关节周围病变其他有关节症状的疾病

周期性风湿病、间歇性关节积液

风湿性疾病的范畴和分类弥漫性结缔组织病的特点属自身免疫病以血管和结缔组织慢性炎症的病理改变为基础不仅是关节病变，而有多器官、多系统受累异质性对糖皮质激素的治疗有一定反应病程大多呈慢性、反复发作，不能根治风湿科骨科皮肤科眼科耳鼻喉科口腔科呼吸内科循环内科消化内科泌尿内科神经内科血液科妇产科流行病学

风湿性疾病在我国发病并不少见，据流行病学调查以16岁以上人群为例

RA0.32%-0.36%AS0.25%SLE0.07%pSS0.3%OA50岁以上50%风湿性疾病的范畴和分类病理

风湿性疾病的病理特点疾病名称靶器官病变炎症性非炎症性骨关节炎(OA)关节软骨变性硬皮病(SSc)皮下纤维组织增生类风湿关节炎(RA)滑膜炎强直性脊柱炎(AS)附着点炎干燥综合征(SS)唾液腺炎、泪腺炎皮肌炎／多发性肌炎(DM/PM)肌炎系统性红斑狼疮(SLE)小血管炎血管炎不同大小的动静脉炎痛风(gout)关节腔炎症病理病史的采集和体格检查病史采集年龄、性别、职业、家族史受累关节：起病方式、受累部位、数目、对称与否、疼痛的性质与程度、功能状况及演变、缓解方式系统症状病史的采集和体格检查常见关节炎的特点关节RAASOA痛风SLE周围关节炎起病首发痛性质肿性质畸形演变脊柱炎和(或)偶有骶髂关节病变有缓PIP、MCP持续性,休息后加重软组织为主常见,明显影响功能对称性多关节炎偶有有缓膝、髋、踝休息后加重软组织为主部分不对称下肢大关节炎必有,功能受限有缓膝、腰、DIP活动后加重骨性肥大小部分负重关节症状明显腰椎增生,唇样变有急聚大拇趾痛剧烈,夜重红、肿、热、少见反复发作无有不定手关节或其它部位不定少见偶见无注：PIP：近端指间关节；MCP：掌指关节；DIP：远端指间关节；体格检查一般内科检查专科检查：肌肉、关节、脊柱检查（肌力、关节肿胀、压痛、畸形、功能等）系统检查：雷诺现象，骨擦音，痛风石，眼炎，皮疹、粘膜溃疡，血管杂音，皮下结节等

临床体征突出，有特征性，有时可作为诊断的指标。病史的采集和体格检查蝶形红斑26盘状红斑系统性红斑狼疮光过敏系统性红斑狼疮网状青斑系统性红斑狼疮掌指红斑眶周水肿性紫红色斑Gottron征肌炎/皮肌炎“披肩”征

“V”字征肌炎/皮肌炎硬皮病Raynaud现象硬指指端缺血性溃疡坏死硬皮病干燥综合症牛肉舌猖獗性龋齿白塞病口腔溃疡白塞病外阴溃疡眼炎白塞病结节性红斑皮肤脓疱类风湿关节炎关节梭型肿胀类风湿关节炎“天鹅颈征”、“纽扣花征”类风湿关节炎类风湿结节骨关节炎痛风发作性拇趾关节红肿热痛痛风痛风石银屑病关节炎指甲顶针样凹陷非对称性指趾关节炎实验室检查

常规检查血常规血沉尿常规C反应蛋白肝功能蛋白电泳肾功能免疫球蛋白心肌酶谱补体免疫复合物抗链球菌素“O”特异性检查自身抗体检查抗核抗体（anti-nuclearantibodies,ANA)ANA是抗细胞核抗原成份的自身抗体的总称。ANA是针对细胞核内DNA、RNA、蛋白质、脂类、酶类或这些物质的分子复合物的抗体。上述这些物质不仅存在细胞核内，也可存在于细胞浆和其他细胞器中。因此，ANA的概念已不再局限于抗核成份。用间接免疫荧光法（IIF）检测，大于1：40为ANA阳性。特异性检查ANA阳性的临床意义是结缔组织病（CTD）的筛选试验见于SLE、SS、SSc、MCTD等。肝脏病如CAH、PBC、AIH等。肺疾患原发性肺纤维化（IPF）、原发性肺动脉高压、石棉肺等。血液病淋巴瘤、骨髓瘤、ITP、AIHA等。慢性感染如肺结核、麻风、血吸虫病等。特异性检查抗双链DNA抗体（

anti-dsDNAantibody

）以马疫锥虫为底物，用IIF检测，在SLE的阳性率为40%是SLE的标记性抗体抗体滴度的高低与SLE病情活动正相关此抗体阳性时，易罹患狼疮性肾炎抗Sm抗体

SLE（20%～30%）标记性抗体抗U1RNP抗体

MCTD（100%）SLE，SSc等抗SS-A/Ro抗体

SS（60%～76%）SLE（30%～40%）抗SS-B/La抗体

SS（50%～60%）SLE（10%～15%）抗Scl-70抗体

SSc（15%～20%）标记性抗体抗着丝点抗体

SSc局限型（80%）标记性抗体抗Jo-1抗体

PM（31%）标记性抗体目前我们实验室开展的抗ENA抗体谱特异性检查特异性检查类风湿因子（rheumatoidfactor,RF)是变性IgG刺激机体产生的一种自身抗体，分为IgM、IgG、IgA、IgE和IgD五类，其中IgMRF是主要类型。临床意义：1.在类风湿关节炎阳性率可达70%左右，但无特异性；2.其他结缔组织病和非结缔组织病也可阳性。3.正常人阳性率3%～5%。特异性检查抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)靶抗原是丝氨酸蛋白酶-3（PR3)和髓过氧化物酶（MPO)对血管炎的诊断和活动性判定有帮助抗磷脂抗体抗角蛋白抗体谱：APF、AKA、CCP等补体包括总补体（CH50)、C3、C4对SLE和血管炎的诊断、活动性及疗效判定有意义特异性检查人类白细胞抗原（HLA）脊柱关节病关系密切强直性脊柱炎，银屑病关节炎，反应性关节炎正常人特异性检查关节镜及关节液的检查诊断意义直视及活检对疾病的诊断有重要作用关节液治疗作用组织病理

狼疮带试验

系统性红斑狼疮（SLE）肾组织活检狼疮性肾炎（LN）肌活检多发性肌炎/皮肌炎（PM/DM）类风湿结节活检类风湿关节炎（RA）唇腺活检干燥综合征（SS）关节滑膜活检各种关节炎影像学检查影像学检查

X线

早期病变：软组织肿胀，近关节骨质疏松

典型病变：骨、软骨、软组织钙化，关节间隙狭窄，关节侵蚀，新骨形成，软骨下囊肿，纤维性及骨性关节强直

CT

骶髂关节炎的诊断和分级——应用广泛

MRI软组织损伤、缺血性骨坏死、骨髓炎、脊柱病

变、早期微小骨侵蚀——灵敏可靠

ECT唾液腺功能检查——对诊断SS有帮助治疗

治疗非甾体抗炎药(NSAID)糖皮质激素改变病情抗风湿药(DMARD)辅助治疗(如丙球、血浆置换)外科治疗生物制剂非甾体抗炎药

(nonsteroidalanti-inflammatorydrugs,NSAID)解热、镇痛、消肿，但不能控制病程进展作用机制：抑制环氧化酶生成而减少炎症介质产生起效快副作用：胃肠道反应，外周血细胞减少肾脏损害水钠潴留、高血压肝功能损害，过敏、耳鸣及听力下降糖皮质激素（Corticosteroids）作用机理：通过抑制白细胞的趋化作用、抗原提呈作用、细胞激活和分化作用而达到抑制T、B淋巴细胞和NK细胞的功能，抑制炎性细胞因子的产生，从而抑制免疫反应。常用氢化可的松（短效）、泼尼松、甲基泼尼松龙（中效）、地塞米松（长效）。药物特点：强有力的抗炎、抗过敏作用不能控制疾病的自然病程副作用多，且随剂量增加和疗程延长而增加糖皮质激素（Corticosteroids）改变病情抗风湿药

（diseasemodifyingantirematicdrug,DMARD)作用机理：抑制免疫反应过程中的不同环节而发挥抗风湿作用，无即刻止痛和消炎作用，但有改善和延缓病情进展的